تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

ما هو التدبير الأفضل لهذه السيدة التي تعاني من صداع؟


ما هو التدبير الأفضل لهذه السيدة التي تعاني من صداع؟


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

أتت سيدة إلى قسم الإسعاف تشكو من صداعٍ شديد بدأ منذ البارحة. بالفحص السريري وجد لديها درجة حرارة بمقدار 103ْF، صلابة نقرة nuchal rigidity، وخوف من الضياء photophobia. أجري لها تصوير طبقي محوري للرأس وكان طبيعياً. وكانت نتيجة البزل القطني WBCs = 1250، RBCs = 50.000.

ما هي الخطوة التالية الأفضل في تدبير هذه المريضة؟

1- تصوير الأوعية angiography.
2- Ceftraiaxone و Vancomycin.
3- Nimodipine.
4- إصمام الأوعية embolization.
5- مشابك جراحية surgical clipping.
6- إعادة إجراء الطبقي المحوري مع الحقن.
7- استشارة جراحية عصبية.

المرجع

Fischer, C. (2011) Master The Boards for USMLE Step2 CK. New York (US): Kaplan Publishing pp. 283

Dr.TH's picture
by


من القصة توجهت لنزف تحت عنكبوت (صداع شديد + علامات سحائية)
الـ CT ممكن يغفل 10% من هي النزوف، الـ CSF إيجابي للنزف
باعتقادي لازم نحدد وين النزف بتصوير الأوعية angiography.
...
بس بقي الحرارة والكريات البيض المرتفعة ما بعرف إذا بيترافقو مع نزف تحت العنكبوت ولا بوجهو لالتهاب سحايا مرافق Rolling Eyes
ما بعرف بهالحالة إذا لازم نغطي صادات بالأول ولا نساوي الأنجيو (هيك صارت ستيب تو Cool )

Dr. M's picture
Dr. M
السنة السادسة


يعني المريضة عندها وجع راس, وارتفاع درجة حرارة وصلابة نقرة ونتيجة البزل القطني1250 كرية بيضاء, شو بدي أكتر منهيك لحتى أبدأ المعالجة بالمضادات الحيوية 2.

علاء خطيب
طالب دراسات عليا


السلام عليكم..شكرا لك Dr.TH..
حرارة+صلابة نقرة+خوف من الضياء+صداع->كلها علامات مميزة(characteristic)لالتهاب السحايا..
إنت ماحكيت بالبزل عن قيم البروتين والسكر ونوع الكريات البيض المرتفعة ولونو للسائل؟؟..هلأ إذا اعتبرنا إنو قيم السكر والبروتين طبيعية إذا" عندنا التهاب سحايا عقيم (السبب غير خمجي) ع الأغلب يكون السبب بحالة المريضة الدم التالي لنزف تحت عنكبوتي ..بس الطبقي المحوري كان طبيعي مع إنو لازم يظهرلنا النزف لأنو هو الإجراء المنتخب بهيك حالة Rolling Eyes (يمكن ما بين لأنو سوي الكثافة) بس إذا كان عندنا أعراض سريرة موجهة للنزف ماراح تنفي الصورة الطبيعية للطبقي المحوري للنزف(لأنو عندنا بالبزل ارتفاع كبير بتعداد الكريات الحمر)فبهيك حالة ممكن نعملangiography مشان نكشف التشوهات الوعائية اللي سببت النزف (ع الأغلب تكون أم دم شريانية)..
نرجع من جديد إذا كان البزل في خربطة (نقصان السكر وارتفاع البروتين)ممكن بيشير هاد لالتهاب سحايا جرثومي سبب نزف تحت عنكبوتي تالي (وبهي الحالة يكون عند المريضة أرضية للنزف وعالأغلب عند مريضتنا بسبب التشوهات بالأوعية لأنو ماعندا اضطرابات تخثر) وبهي الحالة راح نبلشلا بالصادات واللي هي (الفانكومايسين والسفترياكسون)يعني الخيار التاني وهي المعالجة المثلى بحالتها لأنو نضيف أمبيسلين بس لما يكون عندنا طفل أو كبير بالسن مشان تغطيلنا الليستيريا..
هلأ النيموديبن نستعملو لما يكون عندنا نزف تحت عنكبوتي لأنو ينقص من الوفيات بس هي بالمعالجة المحافظة للنزف..
embolization بتوقع قبل مانستخدمو لازم نحدد مكان النزف وسببو بالتحديد فبتصور راح يجي بعد استقصاءات تانية فمانو الخطوة التانية بالتدبير Rolling Eyes
surgical clipping مابعرف إذا هي نفسها إعادة تصميم الأوعية اللي كان فيها تشوه وسببت النزف مثل Gamma Knife بالتشوهات الشريانية الوريدية؟؟ ..وكمان هاد بينعمل بعد مانحدد التشوهات بالأول..
إعادة الطبقي مع الحقن راح يعزز مناطق التروية الدموية بس مابعتقد إنو هو الإجراء الأفضل لأنو النزف لازم يبين ع الطبقي حتى قبل الحقن ..فبعتقد إنو نتوجه لوسيلة استقصاء تانية Rolling Eyes
الاستشارة الجراحية بتصور نفس الشي لازم تجي بعدين ..بعد مانعرف سبب النزف بالتحديد..
مابعرف يمكن خبصت كتير Rolling Eyes ..بس عنجد كانت مناقشة ممتعة Surprised وحتى لو غلطنا معليش بنتعلم لأنو أحسن طريقة لحفظ المعلومة هي مشاركتها مع غيرك Eye-wink ...تحياتي.

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


بالاسعاف هيك مريض منعاملو التهاب سحايا و ما مننتظر عليه بإبرة الروز

2- Ceftraiaxone و Vancomycin.

The Crash's picture
The Crash
طالب دراسات عليا


حلو كتير Surprised

بيت القصيد من الحالة هو التمييز بين التهاب السحايا والنزف تحت العنكبوتي.

تتشابه أعراض وعلامات التهاب السحايا مع أعراض وعلامات النزف تحت العنكبوتي، لكن الأخير يتميز بـ 1- قصة حادة أكثر 2- غياب الوعي (طبعاً ليس بالضرورة)

الـ CT لم يقدم معلومات إضافية، ومتل ما ذكر معاذ أنه في نسبة تصل لـ10% من حالات النزف تحت العنكبوتي لا تشخص بالطبقي المحوري، والتشخيص الأكيد هو بالبزل القطني.

قالت د. نور اني ما ذكرت قيم البروتين والسكر ولون العينة، وهاد صحيح، والسبب أنه بناءً على المعلومات الواردة: (WBCs، RBCs) منقدر نميز بين الحالتين وهي النقطة 3 للتمييز بين النزف تحت العنكبوتي والتهاب السحايا واللي طرحت الحالة لإيصال فكرتها.

بالحالة الطبيعية: تحتوي عينة الـCSF على (1) كرية بيضاء مقابل (500 - 1000) كرية حمراء
النسبة بين الـWBCs، والـRBCs تبقى ثابتة في حالة النزف تحت العنكبوتي، بينما تزداد لحساب الـWBCs في التهاب السحايا

تعداد الكريات الحمر بالعينة: 50.000 فإذا كان لدى المريضة نزف تحت عنكبوتي ستبقى النسبة ثابتة --> تعداد الكريات البيض يجب ألا يتعدى 50 - 100 بينما هو 1250 أي أن الحالة هي التهاب سحايا والجواب الأنسب هو 2 مثل كما ذكرتم
(خلينا متذكرين انه لحتى نقرر نزف تحت عنكبوتي أو التهاب سحايا نرجع للنسبة، لأنه متل ما لاحظتوا وجود تعداد عالي للكريات الحمراء لا يعني فوراً نزف)
في التهاب السحايا عموماً ارتفاع الـWBCs هو اللي بوجهنا لضرورة المعالجة بالصادات الحيوية (> 1000 عدلات --> Vancomycin + Ceftriaxone + Steroids)

بالنسبة لتصوير الأوعية فاستخدامه بيتم بعد إثبات النزف تحت العنكبوتي، ونسبة الـ5 - 10% كسلبيةكاذبة على الـCT بتكشفها نتيجة البزل القطني

الـNimodipine يستخدم لإنقاص خطورة الاحتشاء التالي للنزف تحت العنكبوتي
الـ embolization أفضل من الـ clip لإغلاق أمهات الدم النازفة

Quote:
surgical clipping مابعرف إذا هي نفسها إعادة تصميم الأوعية اللي كان فيها تشوه وسببت النزف مثل Gamma Knife بالتشوهات الشريانية الوريدية؟؟

ما بظن نفسهم، هي صورة للـ clip Eye-wink

----
سؤالين عالسريع:

أ- العامل الممرض الأشيع في التهاب السحايا هو:

1- E coli
2- العقديات الرئوية
3- النيسريات السحائية
4- الليستريا
5- الفيروسات

ب- العامل الأكثر حساسية لالتهاب السحايا في عينة السائل الدماغي الشوكي هو: (سلبيته تنفي الإصابة)

1- انخفاض السكر
2- ارتفاع البروتين
3- ارتفاع الكريات الحمراء
4- ارتفاع الكريات البيضاء
5- لون السائل

Dr.TH's picture
Dr.TH


بالنسبة للسؤال الأول هو العقديات الرؤية لأنو هي الأشيع خارج فترة الوليد..لأنو الليستريا بتصيب أكتر شي عند المضعفين مناعيا(الوليد والكبار بالسن)..
بالنسبة للسؤال التاني بعتقد هو رقم 4 ارتفاع الكريات البيض هو الأمتر نوعيةوفائدة(انخفاض السكر وارتفاع السكر لوحدن مالن نوعيات)..والكريات البيض تكون بالآلاف وعلى حساب المعتدلات بالإنتانات الجرثومية وتكون ارتفاع متوسط بالمئات بالإصابات الفيروسية (وهون تكون على حساب اللمفاويات)وبداء لايم والسل والسفلس والفطور.

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


بالنسبة للسؤال الأول هو العقديات الرؤية لأنو هي الأشيع خارج فترة الوليد..لأنو الليستريا بتصيب أكتر شي عند المضعفين مناعيا(الوليد والكبار بالسن)..
بالنسبة للسؤال التاني بعتقد هو رقم 4 ارتفاع الكريات البيض هو الأمتر نوعيةوفائدة(انخفاض السكر وارتفاع السكر لوحدن مالن نوعيات)..والكريات البيض تكون بالآلاف وعلى حساب المعتدلات بالإنتانات الجرثومية وتكون ارتفاع متوسط بالمئات بالإصابات الفيروسية (وهون تكون على حساب اللمفاويات)وبداء لايم والسل والسفلس والفطور.

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


عفوا" مابعرف ليش عم يطلع التعليق مرتين..هلأ بفهم من كلامك دكتور بحالتنا عندنا تعداد الكريات الحمر 50,000 ومع هالشي مااعتبرنا إنو عندنا نزف ..إنت قلت إنو لازم تكون النسبة ثابتة ..بس سؤالي لأنو رقم نوصل لحتى ممكن نقول إنو عندنا نزف مع ثبات النسبة؟؟
وشكرا" إلك مرة أخرى ع المعلومات القيمة..تحياتي.

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة

Quote:
بس سؤالي لأنو رقم نوصل لحتى ممكن نقول إنو عندنا نزف مع ثبات النسبة؟؟

صراحة رجعت قرأت المعلومة من اكتر من مصدر، بعتقد الصياغة بالمرجع اللي حطيت منه الحالة عملت شوية إشكال

ذكر المرجع أنه تعداد الـWBCs عند المريضة تجاوز "النسبة الطبيعية" لـ (1) كرية بيضاء مقابل كل (500 - 1000) كرية حمراء

"النسبة الطبيعية" أنا فهمتها خطأ على انها "النسبة بالعينة الطبيعية" بينما هي النسبة الطبيعية في حال النزف

- العينة الطبيعية من الـCSF تحتوي على (0 - 5) كريات بيضاء في الحالة الطبيعية و (0) كرية حمراء بالـ مل

- هلأ إذا كان في نزف تحت عنكبوتي فلازم تبقى النسبة بينهم بحسب اللي ذكرته من قبل (1) لكل (500 - 1000)

- في حال كانت الـWBCs أعلى --> التهاب سحايا

وبالتالي ما في Borderline محدد .. إذا كانت النسبة ثابتة فهو نزف تحت عنكبوتي
آسف مرة تانية عالخطأ Embarrased .. وشكراً عالسؤال لأنه تصححت المعلومة بهالطريقة Eye-wink

Dr.TH's picture
Dr.TH


الشكر إلك دكتور ..إنت اللي دورت ع المعلومة..وأكيد الغلط يعلمنا أكتر مما يعلمنا النجاح Eye-wink Eye-wink ..
صراحة اللي خلاني شك هو إنو بالحالة الطبيعية إنو لازم يكون عندنا (0)كرية حمراء وهاد الشي كمان لازم يكون بالتهاب السحايا..صراحة اللي لهلأ ماني فهمانتو إنو ليش مااعتبرنا إنو التهاب سحايا تالي لنزف أو نزف تالي لالتهاب سحايا؟؟..ولا يكون بهي الحالتين لازم نبلش بالصادات مادام عندنا أعراض حادة(حرارة,صلابة نقرة,اصداع..)وبعد الحالة الحادة ممكن ندور على سبب النزف؟؟
وشكرا إلك حكيم مرة تانية..حلاوة العلم لما ندور عليه ونتناقش في ..تحياتي لك..في حفظ الله وتوفيقه.

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


الشكر إلك دكتور ..إنت اللي دورت ع المعلومة..وأكيد الغلط يعلمنا أكتر مما يعلمنا النجاح Eye-wink Eye-wink ..
صراحة اللي خلاني شك هو إنو بالحالة الطبيعية إنو لازم يكون عندنا (0)كرية حمراء وهاد الشي كمان لازم يكون بالتهاب السحايا..صراحة اللي لهلأ ماني فهمانتو إنو ليش مااعتبرنا إنو التهاب سحايا تالي لنزف أو نزف تالي لالتهاب سحايا؟؟..ولا يكون بهي الحالتين لازم نبلش بالصادات مادام عندنا أعراض حادة(حرارة,صلابة نقرة,اصداع..)وبعد الحالة الحادة ممكن ندور على سبب النزف؟؟
وشكرا إلك حكيم مرة تانية..حلاوة العلم لما ندور عليه ونتناقش في ..تحياتي لك..في حفظ الله وتوفيقه.

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


شكراً تحسين معلومة جديدة وحلوة
مشان السؤال الأول:
يختلف الشيوع حسب العمر:
العقديات الرئوية أشيع بمرحلة 6 أشهر - 6 سنوات وفوق الستين سنة.
النيسريات السحائية هي لأشيع من عمر 6 سنوات إلى الـ 60 سنة.
السؤال التاني:
أتوقع الكريات البيضاء دائمأً مرتفعة والشكل المرتفع حسب السبب، عديدات النوى بالجرثومي واللمفاويات في الفطري والفيروسي والـ tb.
السكر يكون طبيعي بالتهاب السحايا الفيروسي، البروتين أيضاً قد يكون طبيعي بالفيروسي.
الكريات الحمراء واللون لا نستطيع الاعتماد عليهما.

Dr. M's picture
Dr. M
السنة السادسة

Quote:
صراحة اللي لهلأ ماني فهمانتو إنو ليش مااعتبرنا إنو التهاب سحايا تالي لنزف أو نزف تالي لالتهاب سحايا؟؟

دورت بالـHarrison، emedicine، dynamed ما لقيت أي ربط بين التهاب السحايا والنزف تحت العنكبوتي ضمن الأسباب أو عوامل الخطورة أو الاختلاطات (للأسف كنت بدي دور كمان بالـUptoDate بس النسخة اللي عندي وقفت)

حتى بالـAseptic meningitis مو ذاكرين فيها النزف تحت العنكبوتي

النزف بمعظم حالاته: إما تمزق أم دم دماغية او نتيجة لتشوهات شريانية وريدية، بالإضافة لوجود عوامل خطورة متل الرض أو ارتفاع التوتر الشرياني أو التدخين .. بس حسب اللي قرأته ما في ربط مع التهاب السحايا كسبب أو نتيجة للنزف (حتى الدم المفروض يكون عقيم، وبفرض عمل تخريش للسحايا ما حتكون النتيجة 1250 كرية بيضاء بالـ مل لأنه الدم عقيم أساساً وما حيأدي لنتيجة مماثلة لالتهاب سحايا جرثومي)

بالنسبة لوجود الدم بالتهاب السحايا (يعني إذا اخدناها بالعكس: التهاب السحايا كسبب للنزف):

قرأت بالفيويولوجيا المرضية لالتهاب السحايا وما وجدت أنه بينتج عنها نزف (بصريح العبارة) رغم إنها بتشمل الـ3 طبقات بما فيها المسافة تحت العنكبوتية. طيب شو سبب وجود 50.000 كرية حمراء؟ لازم نضع إشارات استفهام أكيد، بس صراحةً ما توصلت لنتيجة، ممكن يكون نتيجة البزل بحد ذاته انه ابرة البزل أدت لنزف احد الشرايين الصغيرة واختلط الدم مع العينة، وتمييز هالشي عن النزف تحت العنكبوتي أنه بالنزف تحت العنكبوتي تعداد الكريات ما رح يطرأ عليه تغيير بعد فترة إذا عملنا بزل مرة تانية.

هي الصورة بتوضح الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب السحايا ( ما عندي فكرة واضحة تماماً إذا المذكور عن الـ cell injury and death، أو الـVasogenic edema أو Cytotoxic edema اللي مذكورين بالمخطط إذا بيشملوا جميع أنواع الخلايا عصبية/دبقية/جدر الأعية أو مقتصرة فقط على الخلايا العصبية لأنهم ما ذكروا بوضوح إذا الكريات الحمراء حتتسرب نتيجة لذلك وبالتالي ممكن نفسر وجودها) بس من نفس مصدر الصورة كاتبين انه ما في كريات حمراء بالعينة.


--
حابب أكد مرة تانية على فكرة النسبة الطبيعية: هي النسبة الموجودة بالدم --> نزف
--
بالنسبة للسؤال الثاني: ليكون أكثر دقة (مع أنه حسب كلام Fischer ما ميز بين أنواع التهاب السحايا) خلينا نضيف التهاب سحايا "جرثومي" .. بتغيروا رأيكم Eye-wink ؟ مع التأكيد على أنه اللي بدي ياه هو الحساسية مو النوعية.

Dr.TH's picture
Dr.TH


يعطيك العافية دكتور عم نعزبك معنا ..صراحة أنا قاريتا بالcumar & clark إنو ممكن يصير التهاب سحايا لاسباب غير خمجية متل الدم بعد النزف تحت العنكبوتي والخلايا الخبيثة بالأورام..بس مابعرف متل ماذكرت لازم يكون عقيم يعني الكريات البيض لازم ماتكون مرتفعة كل هالأد؟؟مابعرف إذا ممكن يكون دخل شي تاني ع الخط Rolling Eyes
وكمان قارية بنفس المرجع إنو ممكن يسبب التهاب السحايا (وهون يكون ع الأغلب جرثومي)نزف تحت عنكبوتي بس هاد لما يكون عند المريض أرضية للنزف (يعني تشوهات شريانية وريدية أو أم دم شريانية مجهرية)مانا مكشوفة قبل تحرضت بالالتهاب..
هلأ إذا عدلت السؤال خليتو جرثومي أكيد مارح غير رأيي بالعكس رح صر علي لأنو أكتر شي مميز بالتهاب السحايا الجرثومي هو الارتفاع الكبير بالكريات البيض (بتكون بالآلاف)..والله أعلم.
تحياتي Surprised

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


وارد يكون في اختلاف بين المراجع
بالنسبة للنزف بعد التهاب السحايا فحسب اللي فهمته أنه هو حالة خاصة .. فالأصل أنه ما ينتج نزف .. والله أعلم
طيب بالنسبة للأسئلة:

Quote:
بالنسبة للسؤال الأول هو العقديات الرؤية لأنو هي الأشيع خارج فترة الوليد

صحيح .. العقديات الرئوية هي السبب الأشيع لالتهاب السحايا المكتسب في المجتمع
بفترة الوليد: صحيح الليستريا شائعة وعادة منضيف Ampicillin على البروتوكول العلاجي بس الأشيع منها بهالمرحلة هو Streptococcus group B

Quote:
النيسريات السحائية هي لأشيع من عمر 6 سنوات إلى الـ 60 سنة.

لو صغرنا المجال .. هي أشيع عند اليافعين adolescents Eye-wink
--
السؤال الثاني: المشعر الأكثر حساسية لالتهاب السحايا الجرثومي هو ارتفاع البروتين
ونقلاً عن emedicine:
http://emedicine.medscape.com/article/232915-workup#aw2aab6b5b8

Quote:
No cell count result can exclude bacterial meningitis. Typically thousands of PMNs, but may be less dramatic or even normal

--
Dr. M، علاء خطيب، Noor Alsaid، The Crash
شكراً على المشاركة Very Happy

Dr.TH's picture
Dr.TH
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+