تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

مقاربة وتدبير رضوض البطن


مقاربة وتدبير رضوض البطن

مقدمة وإحصائيات:
تشكل رضوض البطن 15 – 20 % من مجمل وفيات الرضوض ويعد النزف أبرز أسباب الوفاة بعد الرض مباشرة في حين تعود أسباب الوفيات اللاحقة إلى اختلاطات الرضوض ومنها الخمج. وبالمقابل فإن 85 – 90% من الأذيات البطنية يمكن تدبيرها بشكل أفضل بطرق غير جراحية.
تشكل الرضوض الناجمة عن العنف 6% من الوفيات في العالم المتقدم بينما تشكل حوالي 13% من الوفيات في العالم النامي.

تصنيف الأذيات الرضّية حسب الأسباب:
يمكن تصنيف جميع أشكال الرضوض والأذيات المختلفة تحت عنوانين:
- الرضوض النافذة Penetrating Trauma: وهو كل رض يؤدي إلى اتصال جوف البطن مع الوسط الخارجي، وتشمل الأذيات الطاعنة بالأدوات الحادة (شفرة، مقص، مشرط، سكين...) وجروح الطلق الناري وجروح شظايا القذائف وجروح الانفجارات وشظاياها..
- الرضوض الكليلة Blunt Trauma: وهو كل رض لا يؤدي إلى اتصال جوف البطن مع الوسط الخارجي، وتشمل حوادث السقوط، الحوادث المرورية، حوادث العمل، إصابات اللعب والرياضة..

آليات الحدوث والفيزيولوجيا المرضية:
- أولاً: الرضوض الكليلة
1- حوادث الاصطدام: وتشكل الآلية الأشيع لحدوث الرضوض الكليلة وتعرض كل الأعضاء البطنية للإصابة. تشمل آليات رضوض البطن قوى الضغط، التمزيق والشد مؤدية لإصابة الأعضاء الصلدة (الكبد، الطحال...) والأعضاء المجوّفة (كالسبيل الهضمي...)
2- حركة الأعضاء داخل الجسم: والمقصود به حركة الأعضاء بتأثير التسارع تشيع الإصابة بشكل خاص في المناطق الانتقالية بين الأعضاء المثبتة والأعضاء المتحركة كالمساريقا أو الأمعاء الدقيقة..
3- السقوط من مرتفع: تتعلق خطورة هذا الرض بالارتفاع وسطح السقوط وما إذا سبب كسراً أم لا. تعتبر أذية الأعضاء داخل البطنية نادرة في هذه الحالات. وفي حال حصولها فإن تمزق و انفجار الأعضاء المجوّفة يعد أشيعها. أذيات خلف البرتوان تحدث بتأثير انتقال القوة إليها من الهيكل المحوري والتي تترافق مع نزف خطير خلف البرتوان. تحدث أذيات الأعضاء الصلدة فيما لو سقط المريض على خاصرته.

- ثانياً: الرضوض النافذة
1- الجروح الطاعنة: الأدوات الحادة تسبب أذية مباشرة أثناء اختراقها للجسم إلى أن الفحص السريري الخارجي غالباً ما يؤدي إلى عدم كشف أذية داخلية أو تحديد مسار هذه الأذية بالجسم. افترض دائماً حصول أذية بطنية بأي جرح طاعن بالخاصرة أو بالقسم السفلي للصدر أو بالحوض أو بالظهر حتى يثبت العكس.
2- جروح الطلق الناري و الشظايا: كنت قد طرحت هذا الموضوع بشكل مفصّل في عدة مناقشات سابقة. انظر: آليات الأذية في جروح المقذوفات و آليات أذية الانفجارات.

التظاهرات السريرية:
يمكن لمرضى رضوض البطن اليافعين أن يفقدوا 50 – 60% من دمهم دون أن تظهر عليهم أية أعراض سريرية. إن الألم البطني، التمدد و الطبلية قد لا تحصل بدون أن يحدث لدى المريض فقد هام وخطير للدم داخل البطني. أكثر من 35% من مرضى الرضوض الكليلة يبدون فحصاً سريرياً بدئياً سلبياً للبطن ثم يظهر لديهم لاحقاً أذية داخل بطنية هامة تتطلب فتح بطن استقصائي لذلك فإن الفحوص المنهجية و الشاملة ضرورية جداً في مقاربة وتدبير مريض الرضوض.

- إصابات الأعضاء الصلدة:
وتظهر أعراضها و علاماتها بسبب فقد الدم. يتطور لدى المرضى عادة انخفاض ضغط، تسرع قلب، تخليط ذهني عند فقد أكثر من 30% من الدم. من الجدير ذكره أنه في الرضوض الكليلة يعتبر الطحال أشيع عضو يصاب بالبطن أما في الرضوض النافذة فيعتبر الكبد. يمكن لأذيات الرضوض الكليلة أن تنزف ببطء دون تتظاهر بدئياً باضطرابات هيموديناميكية أو علامات برتوانية لتتظاهر لاحقاً ببدء مفاجئ وصاعق لصدمة نقص حجم.

- إصابات الأحشاء المجوّفة:
وتتظاهر بفقد دم و تلوّث البرتوان. ومع ذلك تعتبر الأحشاء المجوّفة أقل عرضة للإصابة من الأحشاء الصلدة كما تعد الأمعاء الدقيقة أكثر الأحشاء المجوّفة تعرضاً للإصابة. إن ثقب المعدة، الأمعاء أو الكولون يؤدي لفقد كمية قليلة من الدم كالذي يحدث في إصابة مساريقية مصاحبة بالإضافة للعرض الهام البارز وهو الدفاع البطني.

- إصابات خلف البرتوان:
يمكن لإصابات كورم دموي صغيرخلف البرتوان أن يتظاهر بألم بطني بالرغم من أن الأعراض و العلامات قد تكون غائبة مبدئياً.
الأورام الدموية في جدار العفج ممكن أن تؤدي لانسداد مخرج الأمعاء والذي يتظاهر بألم بطني وغثيان وإقياء. تمزق العفج عادة يكون أحد إصابات خلف البرتوان خاصة في الرضوض الكليلة. ويتظاهر تمزق العفج بألم بطني، حمى، ألم بالجس بالرغم من أن هذه الأعراض تأخذ ساعات أو أيام لتصبح واضحة سريرياً.
يمكن لأذية البنكرياس أن تتظاهر ببضعة أعراض لاحقاً دون أن تكون هناك علامات شعاعية، حيوية أو مجهرية. كما أن تصوير CT يمكن أن يكون طبيعياً بدايةً. إن تسرب الأنزيمات البنكرياسية الفعالة يمكن ان يؤدي إلى هضم ذاتي لخلف البرتوان وما يتبع ذلك من غزو جرثومي يؤدي لخراج خلف البرتوان.

- إصابات الحجاب الحاجز:
تعتبر غير شائعاً تقريباً لكنها مع ذلك صعبة التشخيص. تتراوح الأعراض من استقرار هيموديناميكي بدون تظاهرات سريرية إلى صدمة خطيرة. الأعراض الحادثة تعتمد إجمالاً على درجة انزياح الأعضاء البطنية إلى جوف الصدر. يعتبر ضيق التنفس، الزلة الاضطجاعية والألم الصدري من أشيع الأعراض.

المقاربة الأولى لمريض الرضوض:
تعتمد الخطوة الأولى في مقاربة أي حالة إسعافية هي إجراء قياس فوري للعلامات الحيوية للمريض كما أن ترتيب سلم أولويات الإصابات يعتبر أمراً في غاية الأهمية مع الحرص على إعادة تقويم الحالة العامة في حال تم العثور على مزيد من الموجودات السريرية وإعادة ترتيب الأولويات بناء على هذا الأساس.
يعتمد التقييم الفوري للمرضى على القاعدة الشهيرة: ABCDE [للمزيد انظر هنا]
A - Airway: التأكد من سلامة الطرق الهوائية هو الإجراء الأهم ويتضمن جميع المناورات والإجراءات الإسعافية (رفع الذقن، تنبيب الرغامى...)
B – Breathing: عبر إجراء فحص سريع لتقييم الطرق الهوائية وفي حال أذيتها اتخاذ تدابير مناسبة كالتهوية الآلية والمنفسة...
C – Circulation: تحديد وجود نزوف ومعالجتها وفتح خطين وريدين على الأقل لتعويض السوائل ولسحب عينات الفحوص والاختبارات الدموية والحيوية.
D – Disability: في حال الأذية العصبية باستخدام سلم غلاسكو.
E – Exposure: فحص سريري شامل مع القيام بالإجراءات البسيطة السريعة كتركيب القثاطر الوريدية والبولية، أنبوب NG...

الاستقصاءات المتممة:
بالنسبة للرضوض الكليلة فإن أبرز الأدوات التشخيصية المتّبعة هي:
• التقييم الموجه بالإيكو FAST
• التصوير الطبقي المحوري CT scan
• غسيل البرتوان التشخيصي DPL
أما بالنسبة للرضوض النافذة فيمكن اتباع:
• التقييم الموجّه بالإيكو FAST
• التصوير الطبقي المحوري CT scan
• الفحوص و الاختبارات الدموية

- التقييم الموجه بالإيكو The Focused Abdominal Sonography for Trauma:
هذا الاختبار هو اختبار سريع غير مؤلم وحساس لتعريف وتمييز السائل الداخل بطني.

- غسيل البرتوان التشخيصي Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL):
الفائدة الكبرى لـ DPL هي معدل حساسية أعلى من 95% لتمييز النزف داخل البرتواني. ولأن هذه التقنية غازية وراضة كما أنها تفشل في تحديد مصدر النزف فإن استخدامها قد قل خاصة بعد أن أصبح الـ FAST إجراءً روتينياً.

- التصوير الطبقي المحوري Computed Tomography (CT) scanning:
يلعب الـ CT scan دوراً كبيراً في تقرير تدبير أذية الطحال والكبد والكلية دون اللجوء إلى العمل الجراحي.

التدبير:
يمكن إيجاز آلية تدبير مرضى رضوض البطن بالنقاط الخمسة الآتية:
1- أي مريض لديه عدم استقرار هيموديناميكي أو علامات التهاب برتوان بعد رض بطني يتطلب فتح بطن استقصائي.
2- الفحص السريري الدقيق هو العنصر الأكثر أهميّة في تقييم مريض الرضوض.
3- فحص FAST سلبي لا ينفي إصابة داخل برتوانية مهمة.
4- مراقبة مريض الرضوض هو عملية فاعلة يتضمن الفحوص السريرية المتسلسلة وتصوير إيكو مكرر للبطن.
5- تصوير الطبقي المحوري هو الوسائل الأكثر موثوقية لتقييم رضوض البطن في المريض المستقر هيموديناميكياً.
لتدبير رضوض البطن الكليلة : انظر المخطط
لتدبير رضوض البطن النافذة : انظر المخطط

المرجع: 
Williams, N., Bulstrode, C., & Oconnell, R. (2008). Bailey and Love's Short Practice of Surgery (25th ed.): Hodder Arnold.
Markovchick, V., Pons, P., & Bakes, K. (2011). Emergency Medicine Secrets (5th ed., pp. 11-27): Elsevier.
Tintinalli, J., Stapczynski, S., David Cline, Ma, J., Cydulka, R., & Meckler, G. (2010). Tintinalli Emergency Medicine (7th ed.): McGraw-Hill.
MARSHAL's picture
by
بعد التخرج


Eye-wink

Surgeon90's picture
Surgeon90
السنة الرابعة


مفيدة جدا ً Surprised

Green-Foreigner's picture
Green-Foreigner
بعد التخرج


يسلمون Surprised

ETERNITY's picture
ETERNITY


ThanX........

sausina's picture
sausina
السنة الرابعة


مفيدة وعملية Very Happy

abooofaroook
بعد التخرج


معلومات قيمة Surprised
يعطيكم ألف عافية!

primrose
السنة السادسة


فعلا معلومات قيّمة ..
شكرا جزيلاًVery Happy

spring rose's picture
spring rose
السنة الخامسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+