أنشئ حساباً
سجل عبر فيسبوكحالة سريرية
لمحة تاريخية .!!!!!!
كانت إمبراطورية روسيا القيصرية من أكبر دكتاتوريات العالم حتى أوائل القرن العشرين. اشتهرت بنظام قمع بوليسي مرعب واجه جميع الحركات التي قامت إلى أن ظهرت الحركة البلشفية التي استطاعت الانتصار على القيصرية في عام 1917بعد صراع مرير و هزيمة الامبراطورية أمام ألمانيا في الحرب العالمية الأولى ..!!!
....................................
الزمان : تشرين الأول من عام 1917 في عهد القيصر نيقولا الثاني آخر قياصرة أسرة آل رومانوف .
المكان : روسيا القيصرية – مدينة سانت بطرسبورغ – جناح الإسعاف من مستشفى بطرس الأكبر .
الحدث : مظاهرة عمّالية كبيرة بالمدينة نظّمتها عدة أحزاب بروليتاريّة . قامت الشرطة الروسية بالاعتداء على المظاهرة و تفريقها بالقوة . بدأ نقل الجرحى و المصابين . وصل إلى جناح الإسعاف بعد ساعة تقريباً أحد الشبان محمولاً على نقالة برفقة بعض الرجال . الشاب بعمر 23 عاماً . يعمل في أحد المصانع . أصيب خلال المظاهرة و سقط على الأرض متعثّراً أثناء هروبه من هجوم الشرطة .افترض أن الجناح يتميّز بتقانة عصريّة و مجهّز بكامل المعدات الحديثة و المتطورة .
كان المريض واعياً و يشكو من آلام في ظهره و قدميه .
• العلامات الحيوية :
T = 35,6 C ( 96,10 F )
P = 106 per minute
BP = 110 \ 88 mmHg
RR = 24 per minute
GCS = 15
• لوحظت عدة رضوض و سحجات على الرقبة , الكتفين , البطن و القدمين .
• جدار الصدر غير مؤلم بالجس مع أصوات تنفسية طبيعية فوق كلا الساحتين الرئويتين .
• البطن مؤلم قليلاً بالجس . الحوض مستقر و طبيعي .
• بالنسبة للأذية العظمية , يوجد تورم شامل و ألم بالجس في الفخذ الأيمن .
• بإجراء أولي للـ CBC تبيّن :
WBCs = 14800 cells \ mml
Hb = 11,2 g \ dl
Hct = 34,4%
• FAST : وجود سائل حر في جيب مورسون . لم تظهر أية شذوذات أخرى .
1- ما هي الخطوات التالية بمقاربة المريض ؟ و هل تقتضي حالة المريض تدابير إسعافية ؟
Case Files Emergency Medicine ( بتصرف )
- Login to post comments
عندي عدة استفسارت عن المعطيات بس رح أقتصر على وحدة لانو الباقي ممكن من خلال النقاش يبينوا ؟؟
هل تم فحص قدرة المريض على تحريك الساق أو هل لوحظ أي علامة تدل على إصابة العصب الوركي كهبوط القدم مثلاً ؟؟؟
هل النبض المحيطي في القدم مجسوس أم لا ؟؟
لون القدم هل هو شاحب أو مزرق أو محمر ؟؟؟
بداية ً طالما ان المريض وصل للمشفى بعد ساعة تقريبا ً من الإصابة وهو واعي
فإذن نستطيع أن ننفي أي اذيات أبهرية أو ما يتعلق بالقلب والدماغ والنخاع الشوكي لأنها مميتة خلال دقائق من الإصابة
أيمكننا طلب اختبار "غازات الدم الشريانية " ؟
أولا أضع له قناع اكسجين لأنو شكلو عنده صدمة (يعني الحالة أسعافية)
بفتح خطين وريدين فورا، وببلش دعم بالسوائل (saline 0.9%) بينما أعرف زمرة دمه (cross and match) لأنه حسب الـCrit لازمه
طبعا مشان ما أعطيه دم من طرف، ويخسره من طرف تاني! لازم حدد مصدر النزف:
إما من الكبد: أعتقد حسب كمية السائل الحر، بكمل بالاستقصاءات
أو من الشريان الفخذي: بالفحص السريري وفحص نبض الطرف الموافق
شو هاد ؟
مباشرة بلش بABCDE
A حسب RR وفحص الصدر تمام .......
B(ممكن اعمل صورة صدر أو غازات دم)......للتأكد
C واضح وجود نزف حسب CBC.........
D واعي.......
E بحط قثاطر وريدية
لم يتم التأكيد على فحص الفخذ يا هاني ... مجرّد معلومات في سياق حصول إصابة متوقّعة في حادث كهذا ..
اعذريني إن قلت لك بأن هذا الكلام خاطئ تماماً ... و لكني أشكرك لهذه اللفتة و سأبيّن لك السبب لاحقاً في سياق النقاش ...
ذلك يتوقّف على قيمة نسبة إشباع الدم من الأكسجين و كما تلاحظين فإن هذا الفحص لم يتم إجراؤه .
كي لا تبقى غامضة ... فقط سأخبرك بأنه يعني " التقييم الموجّه بالإيكو " و سنشرح استخدامه لاحقاً ..
تفكير منطقي بدر و آلاء .... بانتظار مشاركة أوسع ...
هلأ بس سؤال استخدمنا التقييم الموجه بالايكو وهو بيعطي فكرة عن وجود سائل حر داخل البطن و الكبد والطحال(يعني أعضاء مصمتة) اذا فيا نزف ولا لأ............؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟
سأجيب بشكل مبدئي آلاء لأننا سنشرح استخداماته لاحقاً
من أبرز استعمالات الـ FAST هو كشف وجود سائل حر داخل البطن و هو من أكثر الاستقصاءات المتّبعة ...طبعاً هناك بعض الحالات و الاستثناءات التي سنأتي على ذكرها لاحقاً ..
بفتح خطين وريديين مع تعويض سوئل ودم إن أمكن مع قثطرة بولية وحساب الصادر البولي كي نتجنب القصور الكلوي الحاد وبعدها بفوتو عال XR إذا مافي كسور بنتقل فوراً للCT
بس سؤال البطن بالجس كيفو … لين ؟ متقفع؟متنفس؟
إصابة القلب والإصابة العصبية قاتلة خلال 1 إلى 15 دقيقة من بدء الحادث لذلك كلامها صحيح على ما أعتقد جواد
أقصد إصابة الأبهر
بالنسبة لتعليقي عالحالة ...
طبعاً بعد اللي حكاه بدر ...
طالما أنو المريض واعي (غلاسكو 15) لذلك لا بد من التأكيد على أهمية كسر الفخذ لأن الحادث الذي يحدث كسر في عظم طويل كعظم الفخذ بالدرجة الأولى أو عظم العضد هو حادث حتماً شديد وحتماً سنرى عند هذا المريض مشاكل ليست ببسيطة ثم لا بد من نقل هكذا مصاب للمشفى ..
أقوم بفحص الفخذ عصبياً والتأكد من النبض المحيطي كما ذكرت سابقاً وإن كان طبيعياً
ننتقل إلى الفحوص المتممة لتحري إصابات البطن لكن لي تعليق بسيط هنا : أحد الجراحين في امريكا ذكر أنهم قاموا بدراسة على الإيكو وتبين معهم أن فعاليته في كشف إصابات الصدر "صفر" "وفقاً لروايته ووفقاً لما أتذكر" لذلك CXR هي الأفضل هنا لمعرفة إن كان هناك إصابات بالصدر أم لا ..
نعم حتماً للسبب الذكر ذكرته منذ قليل "هذه الفكرة هامة أرجو ان يتم التركيز عليها"
طبعاً كل منكم اقترب من الحقيقة بشكل أو بآخر
طبعاً هذه هي المقاربة الأولى و حالة المريض إسعافية بسبب اضطراب العلامات الحيوية عند المريض و التدابير الإسعافية يجب أن تتخذ بشكل فوري كما شرح BDH و black_black
تماماً .. و عند تأخر اختبارات التصالب يمكننا البدء بنقل دم -O
سيتبيّن لك العكس يا هاني لاحقاً ...
كلام جميل ... بالرغم من أنه قد لا يمت للسؤال مباشرة ..
بالنسبة للشريان الفخذي فالفحص السريري كان سلبياً .. على اي حال دعونا منها الآن ..
الفحص الطبيعي تماماً فقط ألم بالجس ..
انتظر السؤال التالي إذاً ...
السؤال الثاني :
2- ما هو العضو البطني المرجّح أكثر من غيره ليصاب في هذه الحالة و لماذا ؟ و ما هو الاستقصاء الأبرز الذي يساعد في كشف أذيته ؟
منتناقش فيها لاحقاً لكن
العضو البطني الأكثر اصابة في البطن هو الكبد والطحال "هيك بتذكر"
نستقصيه بالايكو
حدد هاني ... الكبد أما الطحال ..؟؟؟
In blunt trauma, the spleen, and in penetrating trauma, it is the liver. The small bowel is the
most commonly injured abdominal hollow viscus.
Exactly ..... so you have to decide ....Is it blunt or penetrating ...?????
إذا بعد ما هرب اجا الاسعاف بسرعة واخدوه بيكون blunt أما اذا اجا كم واحد من الشباب الطيبة قبل الاسعاف بدها تكون penetrating ... على كل حال الموقف سيفرض نفسه والتفريق سيبدو بوضوح لكن أرجح أن تكون blunt
بما أن تعداد الكريات البيض 14800 "كما هو مرفق مع القصة "فهو مرتفع (طالما أن مجاله بين 4500-10000)
فهو تشخيص ممكن أن يوجهنا على أنه إصابة طحالية
وأيضا ً الحدود الطبيعية ل هيماتوكريت Hct للرجال =40-54 % >> وهنا بحالتنا 34 % منخفضة
وأيضاً الحدود الطبيعية ل الهيموغلوبين Hb للرجال =13-17 >> وهنا بحالتنا 11 منخفضة
فأيضا ً هي دليل لرض طحالي
رض طحالي.للأسباب ارتفاع WBC ,انخفاض Hct .Hb .كما أنه تشكل سائل ممكن يكون كيس كاذبة.......وهو أكثر الاصابات في الرضوض المغلقة....
In penetrating trauma.there is a connection between periton and outdoors.but blunt is not.I think .
مقاربة رائعة و تفكير أروع ....
تماماً... واضح أن المريض تعرّض لرض كليل بدليل الفحص السريري الذي لم يظهر جروح او أذيات طاعنة و بالرض الكليل يعتبر الطحال العضو الأكثر تعرضاً للأذية و التي ستسبب النزف و هبوط الضغط و تسرع النبض و هذا ما لاحظناه في استعراض العلامات الحيوية للمريض ...
إلى أنه حتى الآن لم يجب أحد على الشق الأخير من السؤال :
كيف نستقصي هذا العضو ؟
و أريد من آلاء توضيح :
و ترقبوا السؤال الأخير ...
لأنه اذا نرض الطحال حتتشكل كيسات كاذبة طحالية.........(بس يمكن ما فينا نتحرى عنن مباشرة).
في رضوض الكليلية نسبة اصابة طحال أعلى شي بعدين الكبد بعدين الكلية.......
نستقصي العضو بالايكو.......يمكن Fast عطانا فكرة........
CT
جميل .... يبدو أن السادة الكرام ليس لهم اطلاع على الاستقصاءات .. لا مشكلة ... طبعاً نستقصي عن إصابة الطحال باستخدام الـ CT scan كما قال black_black طبعاً تصوير الطبقي المحوري للبطن هو اختبار لتقييم البطن عند المرضى الذين يعانون من أذية بطنية كليلة هامة و المستقرين هيموديناميكياً .
OK.....
......................
بقي لدينا سؤال واحد ( اتحمّلونا )
3- كيف يتم تدبير حالة الرض البطني هذه .؟؟ بغض النظر عن الإصابة العظمية ..
فبناء ً على هذه الجملة ...
طالما أنها اعراض لفقدان كمية من حجم الدم ...
أتذكر بأن هناك قاعدة ذهبية لتقرير ضرورة العمل الجراحي أم لأ :
- إذا كان المريض يعاني من إصابات داخلية ليست بالكبيرة و تحسن وضعه بعد الإنعاش بالسوائل فهنا لا يوجد داع للعمل الجراحي.
- إذا كان المريض يعاني من إصابات داخلية كبيرة، و لم تتحسن العلامات الحيوية لديه بالإنعاش بالسوائل، فهنا تعد الجراحة مطلبا ضرورياً.
فهنا أظن يأتي أهمية دعم السوائل كما تفضل الدكتور BDH