تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

[إسعاف!] رجل يعاني من زلة بعد أن صدمته "عربية"!


[إسعاف!] رجل يعاني من زلة بعد أن صدمته "عربية"!


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

الزمان: 2 شباط 2011

المكان: القاهرة، ميدان التحرير

الحدث: كنت في أحد المشافي الميدانية القريبة من الميدان مساءاً، ووصل عدد كبير من المصابين بدعوى أن سيارة سوداء دهستهم وهربت
توزع الأطباء على المرضى لتحديد الحالات المهددة للحياة وطلبوا منك معاينة مريض لتقييم حالته.

النظرة الأولى:
المريض واع، يبدو مزلولا ويتنفس بشكل سريع وسطحي.
بالسؤال ذكر أن "عربية منيلة" صدمته من الجانب وأن صدره وساقه اليسرى يؤلمانه بشدة، ولا يستطيع أن يتنفس جيداً.

فوراً ABC:
الطريق التنفسي مفتوح (المريض واع أصلاً)
معدل التنفس ~30/د - أحسست أن هناك زرقة خفيفة لكن لا يمكنك الجزم في الظلام
النبض 110/د - الضغط 13/10

بالفحص السريع:
تفاجأت عند الكشف عن الصدر بحركة غريبة متزامنة مع الشهيق:

الساق اليسرى متورمة ومدماة، لكن لا يوجد نزف خطير حالياً

هل حالة المريض مهددة للحياة وتستدعي العلاج المباشر، أم ستكمل فحصك؟ لماذا؟
ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟ هل تحتاج استقصاءات أخرى للتأكيد/التقييم؟

المرجع

لاحقاً

BDH's picture
by
بعد التخرج


هلأ كونو المريض حيوياتو فيهم مشكلة معناها في مشكلة و لازم استعجل باكتشافها للتدبير المناسب..
بس ما فهمت الفيديو منيح و ما عرفت راس المصاب من رجليه Rolling Eyes Rolling Eyes ...هل الفكرة منو انو كسر اضلاع متعدد => قد حط المصراع الصدري ببالي؟؟؟

lina's picture
lina
السنة السادسة


أول شي أي جزء من المريض هادا يلي بالفيديو؟
كأنو هاد بطن المريض مو صدره؟

tarek_w's picture
tarek_w
السنة الرابعة


حركات تنفسية عجائبية>> مصراع صدري flail chest (كسور متعددة بالأضلاع جعلت جزء من جدار الصدر حر الحركة) >> عند الشهيق: تغير الحجم والضغط اللذان يجذبان الهواء لدخول الرئة يجذبان أيضا القطعة الحرة من جدار الصدر للداخل>> يزيد الضغط بالجهة المصابة >> لا يدخلها هواء كافي >> لا يحدث فيها تبادل غازي كافي وينتقل الهواء الموجود فيها إلى الرئة الأخرى ، وعند الزفير: أيضا تغير الحجم والضغط اللذان يطردان الهواء خارج الرئة أيضا يدفعان القطعة الحرة من جدار الصدر للخارج >> يخف الضغط بالجهة المصابة وتتمدد الرئة ولكن بهواء الزفير القادم من الرئة الأخرى

>>> لا يوجد تبادل غازي كافي بين الهواء والرئتين... وإنما ينتقل الهواء من رئة لأخرى أثناء الشهيق والزفير
وأيضا الألم المرافق لهذه الأذية يثبط التنفس ويجعله سطحي جدا

>>>قصور تنفسي \\حالة مهددة للحياة//
وأعراض المريض دليل على هذا

لازلنا في الـprimary survey >> ليس الوقت المناسب لإجراء المزيد من الاستقصاءات فتدبير الحالة المهددة للحياة أهم من تأكيدها في هذه المرحلة

آلية الأذية:

تذكير مبسط لآلية التنفس:

lifespring
السنة الخامسة

Quote:
بس ما فهمت الفيديو منيح و ما عرفت راس المصاب من رجليه
Quote:
أول شي أي جزء من المريض هادا يلي بالفيديو؟
كأنو هاد بطن المريض مو صدره؟

in such time & place ^_* , resuscitation is more vital than capturing a professional video ^_*
lifespring
السنة الخامسة

Quote:
هل حالة المريض مهددة للحياة وتستدعي العلاج المباشر، أم ستكمل فحصك؟ لماذا؟

باعتبار vital signs غير سوية , و حركة جدار الصدر غير طبيعية أبداً فحتماً نحن بحاجة لعلاج إسعافي فوري ..
لكن كيف يمكن التأكد من حدوث مصراع صدري مثلاً .؟؟

MARSHAL's picture
MARSHAL
بعد التخرج


صورة صدر بوضعيتين. ما سأقوم بفعله هو حسب شدة الكسر.
هناك طريقتان لتدبير الموضوع:
1. مسكن قوي أو حصار الحزمة العصبية (حقن كحول ضمن الحزمة) للأضلاع المكسورة و 2 واحد فوق و واحد تحت. و بعدين راحة بالسريرة اذا كان الكسر مو كبير.
2. تنبيب و منفسة و تثبيت جراحي بصفائح لو كان الكسر كبيراً / هناك خطورة لثقب الرئة.

في الغالب تكفي الأول. الأمر كما قلت يعتمد على ال Displacement للقطعة المكسورة، و تأثيرها على التنفس.

كسور الأضلاع غير المتبدلة - أي كسر في الضلع دون تبدله و دون تشكل Flail chest يكفيها التدبير رقم 1. يحدث الزلة التنفسية غالباً بسبب الألم أكثر من التأثير الفيزيائية للقطعة المتبدلة من جدار الصدر.

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد


عظييييم Surprised

Quote:
أول شي أي جزء من المريض هادا يلي بالفيديو؟
كأنو هاد بطن المريض مو صدره؟

هممم، رقبة المريض وطرف كتفه تظهر أيمن وأسفل الصورة. ولا أظن أن بطنا يستطيع الحركة هكذا!

مالدى المريض يسمى حركات تنفسية عجائبية paradoxical chest movements وهي دائماً حالة خطيرة تحتاج إلى الاهتمام المباشر بسبب القصور التنفسي الحاصل.
التشخيص التفريقي للحركات العجائبية ليس واسعاً، وبقصة مختصرة يمكنك التوجه للسبب؛

كما ذكرتم، لدى المريض مصراع صدري flail chest
يتشكل المصراع عندما تنفصل قطعة من جدار الصدر عن باقي الجدار، وله شكلان:
1- مصراع جانبي: ضلعان أو اكثر مكسوران في مكانين أو أكثر (قد يحدث انخلاع تمفصل عظمي غضروفي بدلا عن الكسر)
2- مصراع أمامي: كسر/انخلاع مفصل على جانبي القص

الآلية المرضية شرحتها lifespring بشكل جميل ووافي اعلاه Eye-wink

تشخيص المصراع الصدري سريري وليس صعباً، لكنه حالة مهددة للحياة يجب البحث عنها دائماً في حالات الصدمة غير النافذة والشديدة!

نحتاج للتقييم: pulse oximeter، غازات دم شريانية وصورة صدر بسيطة + هناك واحد آخر يحتاجه المريض، ما هو!؟
ولا داع لاستقصاءات تأكد التشخيص لأنه سريري

أرسلت المريض إلى عيادة قريبة أجريت فيها غازات الدم وصور الصدر،
عادت كالتالي:
SaO2 - 92%
PO2 - 78 mm Hg
PCO2 - 48 mm Hg
pH - 7.4
HCO3- 23 mEq/L

وصورة الصدر:

د.أحمد استبق الأحداث وذكر علاج كسور الأضلاع بشكل عام...على كل:
ما الخطوات التي ستتخذها في المشفى الميداني (تخيل الموقف)؟
هل يحتاج مريضنا لاستشفاء؟
ما الخطورة الخفية في حالة المصراع الصدري (ابحث عنها في صورة الصدر)؟

BDH's picture
BDH
بعد التخرج

Quote:
رقبة المريض وطرف كتفه تظهر أيمن وأسفل الصورة. ولا أظن أن بطنا يستطيع الحركة هكذا!

^______________________________^
هممم هممم هممم
Nerd
|
V
shut

lifespring
السنة الخامسة

Quote:
هناك واحد آخر يحتاجه المريض، ما هو!؟

تصوير مقطعي (طبقي محوري ) CT scan ؟

Quote:
ما الخطوات التي ستتخذها في المشفى الميداني (تخيل الموقف)؟

تثبيت الصدر لمنع تحرك الأضلاع ( بس ما بعرف الآلية )
فتح وريد

Quote:
هل يحتاج مريضنا لاستشفاء؟

إذا في خطر على حياته إن دخل المشفى فهي غير ضرورية في حال تثبيت الكسر بشكل جيد خارجيا وعدم تدهور حالة المريض .

Quote:
ما الخطورة الخفية في حالة المصراع الصدري (ابحث عنها في صورة الصدر)؟

تدمي الصدر ؟!
إصابة وعاء دموي بالأضلاع المكسورة ؟ !
ومن الممكن أيضا إصابة الرئة وحدوث ريح صدرية .

المحور
بعد التخرج

Quote:
هناك واحد آخر يحتاجه المريض، ما هو!؟

أعتقد ct scan كما ذكر الزميل ....وذلك لكشف وجود أي أذية رئوية ....

Quote:
ما الخطوات التي ستتخذها في المشفى الميداني (تخيل الموقف)؟

هلأ عحسب ذاكرتي من الجراحة الصدرية .....وسادة أو قماشة او اي شي لسد مكان المصراع و نجعل المريض يضجع على نفس الجانب المصاب ( لحماية الصدر من دخول مزيد من الهواء ) هي كإسعاف اولي
بعد وصوله عالمشفى نفوم باعطاؤه اوكسجين و نجري له تفجير صدر ..طبعا و نفحص الرئة التي من الممكن ان تكون اصيبت بالاضلاع المكسورة

Quote:
هل يحتاج مريضنا لاستشفاء؟

أعتقد ذلك يمكن عنده ريح صدرية يمنى ...ربما بسبب اصابة الرئة اليمنى بالاضلاع المكسورة

Quote:
ما الخطورة الخفية في حالة المصراع الصدري (ابحث عنها في صورة الصدر)؟

.ممممممم ممكن اعاقة العود الوريدي للقلب و بالتالي توقف القلب , انخماص الرئة او اصابتها و حدوث ريح صدرية ...

Quote:
إذا في خطر على حياته إن دخل المشفى فهي غير ضرورية

فيها وجهة نظر

willy_wonka's picture
willy_wonka
السنة الخامسة

Quote:
هلأ عحسب ذاكرتي من الجراحة الصدرية .....وسادة أو قماشة او اي شي لسد مكان المصراع و نجعل المريض يضجع على نفس الجانب المصاب ( لحماية الصدر من دخول مزيد من الهواء ) هي كإسعاف اولي

المصراع مختلف عن أذيات الصدر النافذة...

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد

Quote:
ما الخطوات التي ستتخذها في المشفى الميداني (تخيل الموقف)؟

- من تحليل غازات الدم يوجد قصور تنفسي لكن غير متقدمة >> نعطي أوكسجين 100% عن طريق قناع (وكان الأفضل البدء بإعطاء الأوكسجين حتى قبل إجراء هذا التحليل الذي يمكن القيام به بعد وصول المريض إلى المشفى، لأن كل مصراع صدري يترافق مع قصور تنفسي)

- والألم أيضاً يعيق التنفس >> التسكين أمر أساسي هنا وجزء من التدبير
- فتح خط وريدي..
- أيضاً تثبيت المريض ومنع حركته لكي لا تتقدم حالة الكسر..

Quote:
هل يحتاج مريضنا لاستشفاء؟

المريض وضعه مستقر كما يبدو
لذلك يبقى فقط إصلاح الكسر: إذا كان صغير فقط راحة بالسرير ولا داع للمشفى، إذا كان كبير يجب إصلاحه بعملية جراحية..

Quote:
ما الخطورة الخفية في حالة المصراع الصدري (ابحث عنها في صورة الصدر)؟

تكدم الرئة؟؟ شائعة الحدوث مع المصراع الصدري بسبب الرض الكليل الشديد..
وهي غير موجودة في الصورة الشعاعية لمريضنا؟ وبكل الأحوال فهي عادة تحتاج لساعتين بعد الرض حتى تظهر في الصورة الشعاعية..

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
رقبة المريض وطرف كتفه تظهر أيمن وأسفل الصورة. ولا أظن أن بطنا يستطيع الحركة هكذا!

مممممممم .....

Quote:
وسادة أو قماشة او اي شي لسد مكان المصراع و نجعل المريض يضجع على نفس الجانب المصاب ( لحماية الصدر من دخول مزيد من الهواء ) هي كإسعاف اولي

هلق هو هون المريض ما معه ريح صدرية عالأغلب لأن الأذية غير نافذة والجلد مغلق،
بظن أنو الأنسب هو:

Quote:
تثبيت الصدر لمنع تحرك الأضلاع ( بس ما بعرف الآلية )
tarek_w's picture
tarek_w
السنة الرابعة


صح الظاهر أني خربطت بين الريح الصدرية والمصراع الصدريEmbarrased يعني لازم نثبت المريض بس كمان مابعرف كيف
بس ممكن يصير مع المريض ريح صدرية لو الاضلاع عملة أذية للرئة....يعني الهواء يدخل من مجرى التنفس مو من جدار الصدر

willy_wonka's picture
willy_wonka
السنة الخامسة

Quote:
نحتاج للتقييم: pulse oximeter، غازات دم شريانية وصورة صدر بسيطة + هناك واحد آخر يحتاجه المريض، ما هو!؟

نحتاج لإجراء CT-scan لتقييم الإصابات الأخرى داخل الصدر (الرئة، المنصف)

Quote:
ما الخطوات التي ستتخذها في المشفى الميداني (تخيل الموقف)؟

تثبيت منطقة الأذية لتخفيف الألم من جهة، ومعاكسة الآلية الإمراضية التي تعيق التنفس من جهة أخرى

يمكن وضع قطعة ثياب مثلاً في منطقة الأذية، مع الضغط عليها، أو تثبيتها بجدار الصدر (دون إعاقة حركته) أو ربما تنييم المريض على الجهة المصابة ووضعها تحت منطقة الأذية

Quote:
هل يحتاج مريضنا لاستشفاء؟

قد يحتاج المريض للدعم التنفسي (بسبب الأذية الرئوية)، ويجب التأكد من عدم وجود أذيات مرافقة أخرى
ويجب تقييم الحالة، هل تحتاج إلى إصلاح جراحي أو لا

Quote:
ما الخطورة الخفية في حالة المصراع الصدري (ابحث عنها في صورة الصدر)؟

كدمة الرئة (أنا شايفها موجودة بالصورة عمر Rolling Eyes ) وسوء التهوية، والقصور التنفسي الذي قد ينجم عنها أخطر من المصراع الصدري بحد ذاته

IMMORTAL's picture
IMMORTAL
السنة الخامسة


شكرا جزيلا لكم جميعاً Surprised سألخص أجوبتكم هنا إضافة لبعض المعلومات وتصحيح بعض الأخطاء:

الاستقصاء الذي يحتاجه المريض هو صورة شعاعية بسيطة لساقه!
معكم الحق 100% بالاهتمام بالشكوى المهددة للحياة، لذلك أجلنا الاستقصاء لما بعد استقرار حالته (واستقرار الوضع طبعاً)

لو طور المريض صدمة غير واضحة السبب، أو كان لديه شكوى أخرى، كألم صدري طاعن، أو نزف هضمي علوي وقتها فعلا الاستقصاء الأفضل في رضوض الصدر الكليلية هو CT scan وممكن لو كان لدينا الرفاهية helical CT scan

إذا الخطوات عند تشخيص المصراع الصدري:
1- تقييم الإصابة، غازات الدم الشريانية وصورة الصدر (قمنا بها)
2- خط وريدي ومسكنات قوية
إذا لم تكفه نقوم بحصار حزمة العصب (كما الصورة A أدناه)؛ والهدف ليس إراحة المريض فقط، وإنما لتحسين الوظيفة التنفسية
3- تثبيت الكسر خارجياً
الأمثل بأربطة (كما في الصورة B أدناه)، ممكن وسادة أو نجعل المريض يستلقي على المصراع ولكن بعد التسكين لأنها مؤلمة بشدة
4- الحماية من المضاعفات
شائعة! مثل تكدم الرئة، الريح الصدرية، تدمي الجنب، أذية الرئة في الكسور المتبدلة...

نرسله للمشفى إذا:
1- الكسر يحتاج للتثبيت جراحياً
2- استطباب للتنبيب والتهوية بالضغط الإيجابي positive-pressure ventilation، وهي:
> علامات قصور تنفسي شديد (من الأعراض الصارخة أو غازات الدم)
> الصدمة
> 3 إصابات مرافقة أو أكثر
> إصابة الرأس الشديدة
> مرض رئوي آخر
> كسر 8 أضلاع أو أكثر
> مريض أكبر من 65 سنة

الخطورة هي أذية الرئتين أو المنصف، والأذية الشائعة المرافقة للمصراع هي تكدم الرئة
يظهر تكدم الرئة على صورة الصدر بشكل كثافة غير واضحة الحدود، مفردة وحيدة أو متعددة متوزعة، بعد 1-2 ساعة من الصدمة.
لن أدخل في تكدم الرئة، لكن ببساطة هو "الورم الدموي hematoma الخاص بالرئة"، يساهم في القصور التنفسي، وعلاجه الفوري:
- تسكين المريض أيضاً
- أكسجين داعم
- العلاج الفيزيائي لاحقاً

لدى مريضنا، غازات الدم تنفي القصور الشديد وصورة الصدر تظهر كسر 7 أضلاع لديه وتكدم الرئة (الكثافات المنتشرة)
لا داع لإرساله للمستشفى، لذلك اكتفينا بتسكينه وإعطاءه اكسجين داعم، وقمنا تثبيت الكسر خارجياً. كما قمنا بتثبت الساق خارجياً.

ويسعدني إخباركم أنه تم إلقاء القبض على متسبب الحادث وتتم محاكمته حالياً Very Happy

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


حالة رائعة Surprised

Quote:
ويسعدني إخباركم أنه تم إلقاء القبض على متسبب الحادث وتتم محاكمته حالياً

Cool

the gift
السنة السادسة


شكرا للجميع .......
بس تكدم رئة ماعرفت كيف منميزه على صورة شعاعية؟؟؟؟؟؟

sausina's picture
sausina
السنة الرابعة

Quote:
يظهر تكدم الرئة على صورة الصدر بشكل كثافة غير واضحة الحدود، مفردة وحيدة أو متعددة متوزعة، بعد 1-2 ساعة من الصدمة.

صورة عالية الدقة تظهر تكدم الرئة اليسرى

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+