تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

[حالة إسعافية سريعة!] شاب مصاب إصابة بالغة في الصدر


[حالة إسعافية سريعة!] شاب مصاب إصابة بالغة في الصدر


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

الزمان: 2 شباط 2011

المكان: القاهرة، ميدان التحرير

الحدث: كنت في أحد المشافي الميدانية عندما علمت بدخول بلطجية إلى الميدان على الخيول والجمال ويحملون أسلحة بيضاء وعصي!!
جاء عدد من المرضى وكان أحدهم الشاب المصاب بطعنة سكين في الصدر والذي ناقشنا حالته في الحالة السابقة.

وكان هناك شاب آخر مصاب بجرح بالغ في الجانب الأيسر لجدار الصدر، قيل بأنه قد سحل تحت أقدام جمل هائج.

المريض غائب عن الوعي، وقد بدأت بتقييم حالته بتطبيق القاعدة ABC: حيث تنبين أن معدل التنفس 25/m، النبض 120/m والضغط 9/6 mmHg. وغياب للأصوات التنفسية في جهة الإصابة. وبدأت بفتح الطريق الهوائي عن طريق مناورة رفع الرأس-دفع الذقن..

ماهو تشخيص الحالة؟ ولماذا؟ وما هو التدبير المناسب؟ ولماذا؟
تذكر أنك في مشفى ميداني حيث الإمكانيات محدودة..

المرجع

.

by
بعد التخرج


Pneumothorax (hemothorax), Bülau Drainage

Dr.Syrian's picture
Dr.Syrian
طبيب مقيم


أعتقد أن التشخيص ريح صدرية مفتوحة
أغطي الجرح بضماد (بأي شي حتى لو كان يدي اذا ما كان في ادوات متوفرة لتحويل الريح لريح صدرية مغلقة)
واقوم بتفحير صدر
أعطي المريض 100% اوكسحين ضغط ايجابي عبر قناع

the gift
السنة السادسة


التشخيص : ريح صدرية مفتوحة كون الجرح النافذ كبير ...
التدبير : إغلاق مكان الجرح بأي شيء و لو مؤقتاً تمهيداً للقيام بعملية التدبير الأساسية و هي تفجير الصدر ... و لكن في حال تأخر الحصول على المعدات اللازمة للقيام بالتفجير يمكننا وضع قنية بالورب الثاني على الخط من منتصف الترقوة للجانب المصاب كإجراء احترازي مؤقت ...

MARSHAL's picture
MARSHAL
بعد التخرج


ممتاز!

دئماً كلما نجد جرح نافذ مفتوح كبير في جدار الصدر (قطره أكثر أو يساوي من ثلثي قطر الرغامى) وقد نجد حركة لحواف الجرح تدل على دخول وخروج الهواء مع حركات التنفس (كما هو مبين بالفيديو) >>> التشخيص مباشرة هو ريح صدرية مفتوحة

حسناً سؤال قبل مناقشة التدبير: ما هي الفيزيولوجيا المرضية للريح الصدرية المفتوحة؟ وما هو فرقها عن الريح الصدرية الموترة؟

والتدبير صحيح ما ذكرتوه: إغلاق الجرح + أوكسجين + تفجير صدر

لكنّ!:
1- هل نقوم بإغلاق الجرح بشكل كامل؟

2- لا يتوافر لدينا حالياً أوكسجين، لكن يتوافر لدينا قنيات هوائية وأدوات تنبيب رغامى والقناع ذو الكيس والصمام.
هل بإمكاننا استخدامهم لتقديم تهوية كافية للمصاب بريح صدرية مفتوحة؟ أم لا يمكننا كما ذكرنا في الريح الصدرية الموترة؟

3- أيضاً حالياً لا يتوافر لدينا تفجير صدر، لذلك نقوم بتأجيله لحين نقل المصاب لأقرب مشفى.
سؤال: أين نضع المفجر في هذه الحالة؟

abooofaroook
بعد التخرج


لا تواخذونا طلعت الأسئلة كثيرة Embarrased
بالتأكيد بإمكانكم الإجابة عن سؤال واحد فقط Eye-wink
وحاولوا ابحثوا عن المعلومة ولن تنسوها أبداً.. فقد تتعرضون -لاسمح الله- لمثل هذه الإصابة..

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
ما هي الفيزيولوجيا المرضية للريح الصدرية المفتوحة؟ وما هو فرقها عن الريح الصدرية الموترة؟

عندما يكون الجرح كبيراً (قطره أكثر أو يساوي من ثلثي قطر الرغامى).. فإن الهواء يدخل عبره إلى الصدر عوضاً من أن يدخل عبر الرغامى أثناء الشهيق، حيث أن الضغط السلبي في الصدر أثناء الشهيق يسحب الهواء من الفتحة التي تكون المقاومة أقل فيها، وهنا تكون الرغامى أطول من الجرح وبالتالي أكثر مقاومةً فيدخل الهواء من الجرح..
وحسب ما قرأت فممكن إذا كان للجرح صمام بحيث يدخل الهواء ولا يخرج فيمكن أن تتحول الريح إلى موترة أيضاً

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة

Quote:
1- هل نقوم بإغلاق الجرح بشكل كامل؟

لا!
نقوم بإغلاق الجرح من ثلاث جهات ليلعب دور flutter-type valve، وذلك للسماح للهواء بالخروج أثناء الزفير، وعدم السماح له بالدخول أثناء الشهيق.

Quote:
هل بإمكاننا استخدامهم لتقديم تهوية كافية للمصاب بريح صدرية مفتوحة؟ أم لا يمكننا كما ذكرنا في الريح الصدرية الموترة؟

السبب التي جعلنا نبتعد عن استخدام التنبيب ووسائل التهوية الأخرى في الريح الصدرية الموترة هو "لمنع مفاقمة الصدمة القبلية الانسدادية"
وبالنظر للريح الصدرية المفتوحة فهي أيضاً تسبب صدمة قبلية preload، وبالتالي أتوقع فإن استخدام هذه الوسائل سيزيد الضغط داخل الصدر وسيفاقم الصدمة.

primrose
السنة السادسة


سؤال بعد إذنكم : كيف يعني إغلاق الجرح من 3 جهات ؟

و هل الريح الصدرية المفتوحة تسبب مفاقمة الصدمة القبلية مثل الموترة ، وكيف ؟ إزا الجرح كبير و بالتالي ليس له صمام ؟؟ صح ولا شو ؟؟Rolling Eyes

Dr-Nour's picture
Dr-Nour

Quote:
أين نضع المفجر في هذه الحالة؟

حسبما أذكر نضعه بالورب الثالث أو الرابع على الخط الآبطي المتوسط للجهة المصابة ..

MARSHAL's picture
MARSHAL
بعد التخرج

Quote:
عندما يكون الجرح كبيراً (قطره أكثر أو يساوي من ثلثي قطر الرغامى).. فإن الهواء يدخل عبره إلى الصدر عوضاً من أن يدخل عبر الرغامى أثناء الشهيق، حيث أن الضغط السلبي في الصدر أثناء الشهيق يسحب الهواء من الفتحة التي تكون المقاومة أقل فيها، وهنا تكون الرغامى أطول من الجرح وبالتالي أكثر مقاومةً فيدخل الهواء من الجرح..

تماماً، ولذلك يحدث نقص تهوية وأكسجة، بسبب دخول الهواء وخروجه من الجرح بدلاً عن الرغامى..
وفرقها عن الموترة أن الهواء يتحرك بحرية بين الوسط الخارجي والصدر، بينما في الموترة فإن الهواء الداخل للصدر يحتبس فيه، ولذلك >>

Quote:
نقوم بإغلاق الجرح من ثلاث جهات ليلعب دور flutter-type valve، وذلك للسماح للهواء بالخروج أثناء الزفير، وعدم السماح له بالدخول أثناء الشهيق.

تماماً، لأنه إغلاق الجرح بشكل كامل يحول الريح الصدرية المفتوحة لموترة..

Quote:
سؤال بعد إذنكم : كيف يعني إغلاق الجرح من 3 جهات ؟


ضع قطعة شاش معقمة أو أي شيء آخر إن لم بتوافر الشاش المعقم، والصقه على الجرح من ثلاث جهات فقط.. واضح؟

abooofaroook
بعد التخرج


عفواً انتبهت الآن لجواب MARSHAL سابقاً:

Quote:
و لكن في حال تأخر الحصول على المعدات اللازمة للقيام بالتفجير يمكننا وضع قنية بالورب الثاني على الخط من منتصف الترقوة للجانب المصاب كإجراء احترازي مؤقت

كما هو واضح فإن غرز الإبرة في منتصف الورب الثاني غير مفيد في الريح الصدرية المفتوحة، لأنه كما ذكرنا الهواء يخرج بحرية من الجرح دون الحاجة لإبرة..

والآن بانتظار أجوبة أخرى للأسئلة Eye-wink :

Quote:
2- لا يتوافر لدينا حالياً أوكسجين، لكن يتوافر لدينا قنيات هوائية وأدوات تنبيب رغامى والقناع ذو الكيس والصمام.
هل بإمكاننا استخدامهم لتقديم تهوية كافية للمصاب بريح صدرية مفتوحة؟ أم لا يمكننا كما ذكرنا في الريح الصدرية الموترة؟
Quote:
و هل الريح الصدرية المفتوحة تسبب مفاقمة الصدمة القبلية مثل الموترة ، وكيف ؟ إزا الجرح كبير و بالتالي ليس له صمام ؟؟ صح ولا شو ؟؟
abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
لا يتوافر لدينا حالياً أوكسجين، لكن يتوافر لدينا قنيات هوائية وأدوات تنبيب رغامى والقناع ذو الكيس والصمام.
هل بإمكاننا استخدامهم لتقديم تهوية كافية للمصاب بريح صدرية مفتوحة؟ أم لا يمكننا كما ذكرنا في الريح الصدرية الموترة؟

اعتقد نعم يمكننا، في الريح الصدرية المفتوحة لن "يتجمع" ضغط زائد ولن تتفاقم الأذية.

الفكرة في الريح الصدرية المفتوحة هي فروق الضغط

بالحالة الطبيعية: الضغط داخل جوف الجنب كما نعلم سلبي أثناء الشهيق، وتقريباً صفر أثناء الزفير
بالريح الصدرية المفتوحة: يتساوى الضغط في جوف الجنب مع الهواء الخارجي، فيصبح تقريباً صفر، وكأن الرئة منخمصة في زفير دائم

عند تهوية المريض بتنبيب الرغامى واستخدام القناع، أنا أرفع الضغط أكثر من الطبيعي فتتفتح الأسناخ معاكسة الضغط صفر في جوف الجنب

Quote:
و هل الريح الصدرية المفتوحة تسبب مفاقمة الصدمة القبلية مثل الموترة ، وكيف ؟ إزا الجرح كبير و بالتالي ليس له صمام ؟؟ صح ولا شو ؟؟

بناءاً على ما ذكرت أعلاه، لا لا تتفاقم
ففي لحظة انفتاح جوف الجنب على الخارج -بشكل كاف- تتساوى الضغوط وتنخمص الرئة. سيضغط الهواء على القلب ولكن لن تتفاقم بعد ذلك.
ما يتفاقم هو نقص التهوية، لأن الريح عملياً "ألغت كلياً" إحدى الرئتين

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


abooofaroook + BDH

شكراً جزيلاً لكما .. وضحت الصورة Eye-wink

Dr-Nour's picture
Dr-Nour


تماااااااااااااام

قد تبدو الريح الصدرية المفتوحة أنها حالة بالغة وخطرة، لكن الحقيقة أن الريح الصدرية الموترة هي الأكثر خطراً على حياة المريض! لماذا؟ لأنه من اسمها "موترة" فهي تضغط على القلب والأوردة مسببة صدمة "انسدادية كما ذكرنا في الحالة السابقة..

حيث ينقلب ضغط جوف الصدر في الريح الصدرية الموترة من سلبي إلى إيجابي >> لذلك أي استخدام لوسائل التنفس المساعد سيسبب زيادة هذا الضغط وتفاقم الحالة.. أما في حال الريح الصدرية المفتوحة فإن ضغط جوف الصدر سيكون مساوياً للضغط الجوي، وسيبقى كذلك عند استخدام وسائل التنفس المساعد..

لذلك نعم يمكن استخدام وسائل التنفس المساعد ذات الضغط الإيجابي (تنبيب، القناع ذو الكيس...) لكن بحذر تام من خطر تحول الريح الصدرية المفتوحة إلى موترة!

بقي سؤال أخير:

Quote:
أين نضع المفجر في هذه الحالة؟

يمكن وضعه بإحدى مكانين:
- نضعه في الجرح نفسه! على أن نقوم وقتها بإغلاقه بشكل تام ومن جميع الجهات، لتخرج الريح الصدرية عن طريق المفجر فقط!
- أو أن نضعه بمكانه الاعتيادي (الورب الخامس، الخط الابطي الأمامي) أيضاً بعد إغلاق الجرح بشكل كامل..

بعض المراجع تفضل الطريقة الأولى وبعضها تفضل الطريقة الثانية..

abooofaroook
بعد التخرج


والآن بعد أن قمنا بإغلاق الجرح من ثلاث جهات + دعم التهوية والتنفس عن طريق القناع ذو الكيس والصمام
>> وصلت سيارة الإسعاف لتوصل المريض إلى المشفى >> نقوم بما يلي وكالعادة:

• تفجير الصدر
• إعطاء الأوكسجين

• إعطاء مسكنات الألم، الصادات، مضادات الكزاز
• مراقبة العلامات الحيوية (النبض، الضغط، التنفس..)

• تحويل المريض بأسرع وقت إلى غرفة العمليات لفتح الصدر واكتشاف أي أذية وإصلاحها، وإغلاق الجرح..

انتهت الحالة Eye-wink بانتظار مشاركة أوسع في الحالة القادمة غداً مساء إن شااااااء الله Surprised

abooofaroook
بعد التخرج


شكراً عمر ...Eye-wink

MARSHAL's picture
MARSHAL
بعد التخرج


Shocked Shocked Shocked Shocked Shocked

Dr.RAGHAD-E's picture
Dr.RAGHAD-E
السنة الأولى


كتير حلو...يعطيكم العافية..
بس بما انو ما صحلي شارك معكم....
هاتوا اهم 3 فروق بين الصورتين:

lina's picture
lina
السنة السادسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+