تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

[إسعاف!] شاب مصاب بطعنة في الصدر!


[إسعاف!] شاب مصاب بطعنة في الصدر!


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

الزمان: 2 شباط 2011

المكان: القاهرة، ميدان التحرير

الحدث: كنت في أحد المشافي الميدانية عندما علمت بدخول بلطجية إلى الميدان على الخيول والجمال ويحملون أسلحة بيضاء وعصي!!
جاء عدد من المرضى وكان أحدهم مريضاً في الثلاثينات من عمره مصاب بطعنة في الصدر، كان مزرقاً ويبدو في حالة صدمة ، ولم يكن يستجيب لك عندما تكلمه..

قررت أن تبدأ إنقاذ حياته، ما هي الخطوات الأولية التي تقوم بها؟

المرجع

.

nafartete's picture
by
السنة السادسة


علاماته الحيوية كما ذكرت:
- وعيه فيه مشكلة
- مزرق
-قلب متسرع و نبض ضعيف نتيجة الصدمة

اول و اهم شي بعملو انو ما فكر ابدا اتشاطر و قيم السكين

بعدها:
ABC
بعدين لازم كل هدول الشغلات و بسرعة بس شو ترتيبها بالضبط حسب عدد الشباب الشغالين...
فتح وريد، فحص صدر عالسريع، صورة صدر اسعافية، هلأ اعطاء اكسجة حسب نوع اصابة الرئة....

lina's picture
lina
السنة السادسة


منبلش حسب ال ABC

Quote:
اول و اهم شي بعملو انو ما فكر ابدا اتشاطر و قيم السكين

والعلامات الحيوية بدل انو عندو صدمة بفتح خطين وريديين لتعويض الدم (كانو في نزف؟؟)

بفحص الصدر ممكن اعمل ايكو عالسريع لشوف اذا في تدمي صدر او تامور هو سبب النزف والتدبير ح يكون حسب الفحص ؟؟

the gift
السنة السادسة

Quote:
اول و اهم شي بعملو انو ما فكر ابدا اتشاطر و قيم السكين

تمام.. مريضنا جاء بطعنة فقط ولا توجد السكين في مكان الجرح
ممكن تفسرولنا ليش ما منقيم السكين في حال وجودها؟

طيب خلينا نبدأ خطوة.. كونه لا زلنا في مكان الحدث..

Quote:
ABC

طيب نبدأ بالـ Airway.. شو المفروض نساوي لمريضنا؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


حنبدأب airway لازم نظف طرق هوائية من المفرزات ونعمل تنبيب رغامى أو فتح طرق تنفسية علوية أو خزع رغامى..............(حسب المتوافر)

sausina's picture
sausina
السنة الرابعة


تحرى التهوية عن طريق (النظر، الإصغاء، والحس)، وقم بفتح الطريق الهوائي عن طريق مناورة ميل الرأس-رفع الذقن head tilt-chin lift، والتنبيب في حال توافره

the gift
السنة السادسة


طالما أنه:

Quote:
ولم يكن يستجيب لك عندما تكلمه..

معناها هو في درجة عالية من غياب الوعي >> ارتخاء العضلات وانسداد المجرى التنفسي ولو جزئياً باللسان >> مناورة ميل الرأس-رفع الذقن في حال عدم توافر أي أداة، أو وضع قنية هوائية فموية بلعومية إذا توافرت..

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
بعد ما ننظف الطريق الهوائي ..
بنعمل مناورة (LLF (Listen,Look and Feel .. لنتأكد إنو الطريق الهوائي مفتوح ..
إذا لأ .. نساوي مناورة ميل الرأس- رفع الذقن .. إذا انفتح الطريق مشي الحال .. وإلا نساوي تنبيب

تمااااام..

وفي حالة مريضنا سنكتفي بسحب المفرزات وإجراء المناورات كما في هذه الصور.. وقد فتح الطريق الهوائي بواسطتها..

ولا يجوز إجراء تنبيب في حالة مريضنا (لسبب يتعلق بنوع الصدمة سنعرفه بعد قليل)

.
ننتقل إلى الـ B: Breathing فوراً، وهو الأهم بالنسبة لنا حيث أن الرض هو في الصدر وقد يكون مهدداً للوظيفة التنفسية

والسؤال الآن,
كيف نقيم الوظيفة التنفسية؟

وما هي الأذيات الناتجة عن رض في الصدر والمهددة للحياة, والتي يجب البحث عنها في التقييم الأولي للتنفس؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


نقيم الوظيفة التنفسيةب (تأمل- الجس الاضغاء وغازات الدم وCXR ............

sausina's picture
sausina
السنة الرابعة


يمكن أولا يجب إغلاق الفتحة بجدار الصدر بأي شكل من الأشكال حتى لو بلاصق بلاستر لمنع دخول الهواء تحت تأثير الضغط السلبي

m-sh's picture
m-sh
السنة الخامسة


نقيم التنفس بوضع الأوكسيمتري الاصبعي(مقياس الأكسجة) كونه طريقة سريعة بالإضافة لإصغاء الصدر مع المقارنة بين الجانبين حيث أن غياب الأصوات التنفسية في جهة الطعنة مضافا له انحراف المنصف (نتحراه بجس الرغامى فوق القص ) باتجاه الجهة السليمة يوجهنا إلى وجود استرواح صدر موتر tension pneumothorax ‎
وهي حالة مهددة للحياة تدبيرها الأولي هو بإدخال إبرة سرنغ قياس كبير في الورب الثاني على الوجه الأمامي للصدر

m-sh's picture
m-sh
السنة الخامسة


نقيم الوظيفة التنفسية بالفحص السريري (الزرقة، معدل التنفس إذا وجد أصلاً، الإصغاء...)، pulsoxymeter، غازات الدم الشريانية
الأذيات المخيفة: ريح صدرية موترة، ريح صدرية مفتوحة، انصباب جنب شديد (بإصابة شريان كبير مثل تحت الترقوة مثلا)

BDH's picture
BDH
بعد التخرج

Quote:
نقيم الوظيفة التنفسية ب (تأمل- الجس الاضغاء وغازات الدم وCXR ............

ممتااااااز Surprised لكن لنرتب الخطوات حسب المتوافر لدينا في أرض الحدث Eye-wink :

نبدأ إذاً بفحص سريري سريع من أجل وضع تشخيص مبدئي: (طبعاً كل الخطوات السابقة وإلى الآن يجب أن تكون سريعة جداً يعني خلال ثوان لا أكثر!)

-التأمل: نراقب حركة الهواء، معدل التنفس، وجود زرقة، انزياح الرغامى (عن الخط الناصف)، توسع الأوردة الوداجية، توسع الصدر غير المتناظر، جروح الصدر مفتوحة، استخدام عضلات التنفس الثانوية (زلة).

-الإصغاء: الأصوات التنفسية (هل هي مزدادة، ناقصة أم غير مسموعة).

-القرع: للبحث عن أصمية (عند حلول سائل محل الهواء) أو فرط وضاحة (عند زيادة الهواء).

-الجس: هل يوجد مصراع صدري؟ هل هناك هواء تحت الجلد؟

في مريضنا وجدنا ما يلي:

- التأمل: الصدر الأيمن أكبر قليلاً من الأيسر، علامات زلة تنفسية واضحة.
- الإصغاء: غياب الأصوات التنفسية في نصف الصدر الأيمن.
- القرع: فرط وضاحة في نصف الصدر الأيمن.
- الجس: ليس هناك موجودات ذات أهمية.

Quote:
الأذيات المخيفة: ريح صدرية موترة، ريح صدرية مفتوحة، انصباب جنب شديد (بإصابة شريان كبير مثل تحت الترقوة مثلا)

تماااام! إذاً وجدت رض على الصدر>>> يجب أن أبحث عن:

- ريح صدرية موترة Tension pneumothorax.
- ريح صدرية مفتوحة Open pneumothorax.
- مصراع صدري Flail chest (ناتج عن كسر ضلعين أو أكثر).
- تكدم الرئة Lung contusion.
- تدمي الصدر Hemothorax غزير لأكثر من 1.5 ل.
- سطام قلبي Cardiac tamponade.

إذاً لابد الآن بعد الفحص السريري واعتماداً على أعراض المريض أننا قد عرفنا الأذية التي أصابته!

الآن:
- ما هي الأذية الأكثر احتمالاُ عند مريضنا؟؟ وكيف نقوم بتدبيرها إسعافياً؟؟
- وما هو نوع الصدمة وما سببها؟؟ واعتماداً على ذلك، لماذا لا نقوم بالتنبيب منذ البداية؟؟
"وبسرعة أوي أصل الواد ده لسا في عز شبااااااااابو Eye-wink"

primrose
السنة السادسة


برأيي الأذية الأكثر احتمالاً : ريح صدرية مفتوحة و باعتقادي هي الأخطر كون الطعنة أدت إلى انفتاح الجنب على الوسط الخارجي و لتدبيرها بشكل إسعافي يجب إغلاق هذه الفتحة و لو مؤقتاً بلاصق , بلاستر .....
الصدمة باعتقادي نزفية لأنه تم استهداف أوعية كبيرة بالصدر ....
هذا كل ما لدي الآن ... لي عودة ....

MARSHAL's picture
MARSHAL
بعد التخرج


- ريح صدرية موترة: ممكنة
- ريح صدرية مفتوحة: ممكنة
- مصراع صدري: لا، لأنه كما ذكرت يحتاج كسر ضلوع = رض كليل
- تكدم الرئة: لا، تحتاج رض كليل
- تدمي الصدر: لا، بسبب فرط الوضاحة، ممكن يكون هناك تدمي صدر خفيف وحصول سوية سائلة غازية، لكن حتما ليس غزير وبالتالي ليس النزف هو السبب
- سطام قلبي: هممم، لتحقيق الثلاثية: هل هناك انتباج وداجي؟ انخفاض أصوات قلب؟

بانتظار السطام، السؤال: ريح موترة أم مفتوحة؟ أنظر إلى الجرح، كبير أم صغير... طعنة سكين أميل لكونها صغيرة وبالتالي ريح صدرية موترة

بكلا الحالتين:
الصدمة نوعها قلبي المنشأ، بسبب ارتفاع الضغط داخل جوف الجنب مما يضغط على القلب (مثل السطام)
+ صدمة توزعية، لأن الضغط السلبي لجوف الجنب (الذي خسرناه) له دور كبير في العود الوريدي

أعتقد لا ننبب لأن الرئة قد تكون مصابة -> الهواء يخرج من الأسناخ إلى جوف الجنب -> نزيد الطين بلة!

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


وجود رض نافذ + زلة تنفسية + غياب أصوات تنفسية أيمن + فرط وضاحة أيمن >> ريح صدرية

يبقى نحدد نوعها
بالتأكيد ليست بسيطة لأن حالة المريض متقدمة
ولا أعتقد أنها مفتوحة لأن وقتها يجب أن يكون الجرح كبير جداً ولا أعتقد أن طنعة السكين كذلك
لذلك غالباً هي موترة..

التدبير الأفضل هو تفجير الصدر
بس هو احنا في الميدان وما منقدرش نقوم بتفجير الصدر هينا في الخيمة
لذلك نقوم بغرز إبرة قياس كبير في الصدر في منتصف الورب الثاني الأيمن

والتنبيب مضاد استطباب مطلق في الريح الصدرية المتوترة للسبب الذي ذكره بدر
وأعتقد ليس فقط التنبيب.. كل وسائل التنفس المساعد (التنفس فم لفم أو فم لقناع أو القناع ذو الكيس) تعد مضاد استطباب هنا لسبب نفسه؟!

abooofaroook
بعد التخرج


التشخيص الاكثر احتمالا هو استرواح صدر موترةtension pnumothorax وليست مفتوحة لأن الجرح صغير (لأنه لكي يكون مفتوح يجب أن يكون جرح نافذ واسع في جدار الصدر يتجاوز قطره ثلثي قطر الرغامى.
التدبير المنقذ للحياة هو وضع إبرة ثخينة في الورب الثاني على الخط منتصف الترقوة في جهة الاصابة بحيث تصل الى جوف الجنب فينقلب الاسترواح الموتر الى غير موتر ويزول الضغط الايجابي وتزول الاعاقة الوريدية وتغيب الصدمة والزرقة
أما نوع الصدمة فهو بالتأكيد صدمة قلبية المنشأ وذلك لأن انخماص الرئة بشدة وانحراف المنصف للجهة المقابلة وبالتالي الضغط على العود الوريدي مما يؤدي لإعاقته مما يخفض النتاج القلبي مسببا صدمة قلبية المنشأ...
ولا نقوم بالتنبيب منذ البداية لأن الاعراض تشير الى ريح صدرية موترة وبالتالي التنبيب مضاد استطباب مطلق لذلك يكون تفجير الصدر هو التدبير النهائي والمنقذ للحياة Eye-wink

Noor Alsaid's picture
Noor Alsaid
السنة السادسة


Quote:
هل هناك انتباج وداجي؟ انخفاض أصوات قلب؟
لا يوجد انتباج وداجي [*] وليس هناك انخفاض بأصوات القلب
Quote:
وجود رض نافذ + زلة تنفسية + غياب أصوات تنفسية أيمن + فرط وضاحة أيمن >> ريح صدرية

يبقى نحدد نوعها
بالتأكيد ليست بسيطة لأن حالة المريض متقدمة
ولا أعتقد أنها مفتوحة لأن وقتها يجب أن يكون الجرح كبير جداً ولا أعتقد أن طنعة السكين كذلك
لذلك غالباً هي موترة..
تمااااااام Surprised

• تذكر!:

Quote:
لكي يكون مفتوح يجب أن يكون جرح نافذ واسع في جدار الصدر يتجاوز قطره ثلثي قطر الرغامى.

وهنا الجرح ليس بهذا الحجم، وبالتالي مريضنا لديه ريح صدرية موترة، وهي حالة مهددة للحياة!

ودلوقتي بعد ما عرفنا ايه اللي حصل للواد ده.. عايزين نلحقو قبل ما يروح في ستين داهية Nerd

• إذاً التدبير:

Quote:
وضع إبرة ثخينة في الورب الثاني على الخط منتصف الترقوة في جهة الاصابة بحيث تصل الى جوف الجنب فينقلب الاسترواح الموتر الى غير موتر ويزول الضغط الايجابي وتزول الاعاقة الوريدية وتغيب الصدمة والزرقة

تمام.. وقد فعلنا ذلك لمريضنا.. وقد ارتاح المريض وزالت أعراضه
ثم نصنع صمام وحيد الاتجاه يسمح بخروج الهواء ولا يسمح بدخوله بواسطة إصبع قفار مطاطي.. كما في الفيديو التالي:

• الآن نأتي لتفسير آلية الصدمة التي ألمت بمريضنا..

Quote:
الصدمة نوعها قلبي المنشأ، بسبب ارتفاع الضغط داخل جوف الجنب مما يضغط على القلب (مثل السطام)
+ صدمة توزعية، لأن الضغط السلبي لجوف الجنب (الذي خسرناه) له دور كبير في العود الوريدي

الصدمة في الريح الصدرية الموترة هي عبارة عن صدمة انسدادية Obstructive shock وسببها أن الهواء يدخل إلى جوف الجنب ولا يخرج منه فيقوم بالضغط على المنصف وإعاقة العود الوريدي، وبما أن الأوردة هي الأكثر تأثراً بهذا الانضغاط بسبب مرونتها، وهذا ما ينقص الحمل القبلي preload وبالتالي ينقص النتاج القلبي ويدخل المريض بحالة صدمة.

أما الصدمة التوزعية فهي تنتج في العادة عن التوسع الوعائي المحيطي في حالات كالصدمة الإنتانية أو الصدمة العصبية.. ولا أعتقد بوجودها في الريح الصدرية الموترة، هل هناك رأي آخر؟

ولتكتمل الصورة في أذهاننا لنلقي نظرة على هذه الصورة

• لماذا لا نقوم بالتنبيب؟
لأن القيام بالتنبيب في حال وجود ريح صدرية موترة سيزيد الضغط داخل الصدر (سواء وجدت أذية في الرئة أم لم توجد)، وهذا ما سيفاقم انضغاط الأوردة وبالتالي يفاقم الصدمة!

[*] ليس من الضروري وجود انتباج وداجي في الريح الصدرية الموترة وحيدة الجانب!

الآن!:
الخطوة التالية هي C: Circulation كيف تتوقعون أن تكون الحالة الدورانية لدى مريضنا بعد إزالة الضغط بالإبرة؟ وهل تحتاج تدبير؟؟
ومن ثم، يجب أن ننقل المريض إلى المشفى، ماذا نفعل أثناء ذلك في سيارة الإسعاف؟ وبعد ذلك فور وصولنا للمشفى؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


بما ان المريض حالته مستقرة بعد تدبير الريح الصدرية فلا اظن أن الحالة تحتاج تدبير إلا إذا ما اتحسن فبعمل تفجير صدر بالمشفى (ممكن إذا ما اتحسن تكون الصدمة كمان ناتجة عن النزف؟؟؟)
هلأ بالسيارة بحط قناع اوكسجين(بقدر قيس اشبع الاكسجين بسيارة الاسعافRolling Eyes ) وبفتح خطين وريديين مشان عوض الدم النازف

the gift
السنة السادسة

Quote:
بما ان المريض حالته مستقرة بعد تدبير الريح الصدرية فلا اظن أن الحالة تحتاج تدبير.
هلأ بالسيارة بحط قناع اوكسجين وبفتح خطين وريديين مشان عوض الدم النازف
Quote:
وبعد ذلك فور وصولنا للمشفى؟

المريض لايزال يعاني من ريح صدرية وكل ما فعلناه هي تحويلها من موترة إلى عادية فهو بحاجة لتفجير صدر وصورة بسيطة لتقيم وضعه.
إضافة للصادات للوقاية من انتان الجرح ومسكنات.

NoRmy's picture
NoRmy
السنة الخامسة


بما أن أعراض المريض قد زالت >> أعتقد أن الصدمة "الانسدادية" لديه قد زالت..

أما لو لم تكن أعراض المريض قد زالت عندها أشك بوجود سبب آخر مشترك للأعراض هو صدمة نقص الحجم الناتجة عن نزف طعنة السكين..

بكل الأحوال أقوم -وبالتزامن مع الخطوات السابقة- بإيقاف النزف وإغلاق الجرح بقطع شاش معقمة بالبوفيدون..

Quote:
هلأ بالسيارة بحط قناع اوكسجين وبفتح خطين وريديين مشان عوض الدم النازف

وأقوم بتسكين المريض أيضاً بترامادول وريدي مثلاً..

وفي المشفى:

Quote:
المريض لايزال يعاني من ريح صدرية وكل ما فعلناه هي تحويلها من موترة إلى عادية فهو بحاجة لتفجير صدر وصورة بسيطة لتقيم وضعه.
abooofaroook
بعد التخرج


تمااااام Surprised
إذاً الدوران طبيعي عند مريضنا، لأننا فرغنا الهواء >>> فزالت الصدمة.

Quote:
أما لو لم تكن أعراض المريض قد زالت عندها أشك بوجود سبب آخر مشترك للأعراض هو صدمة نقص الحجم الناتجة عن نزف طعنة السكين..

تماماً، وفي حالتنا فقد عاد الضغط الدموي إلى الحدود الطبيعية.. وبالتالي ليس هناك داعي للتدبير

في الطريق إذا توفرت المعدات, أو فور الوصول للمشفى, يجب القيام بالخطوات التي ذكرتموها، وكتلخيص لها:

• إعطاء مسكنات الألم، الصادات، مضادات الكزاز
• إعطاء الأوكسجين إن لزم (كما قالت gift نقوم بقياس إشباع الأوكسجين)
• مراقبة العلامات الحيوية (النبض، الضغط، التنفس..)
• إغلاق الجرح
• ومن ثم إعادة الفحص السريري دورياً

وفي المشفى التدبير النهائي هو:
إجراء صورة صدر وتفجير الصدر من أجل تفريغ كل الهواء، فكما ذكرتم:

Quote:
المريض لايزال يعاني من ريح صدرية وكل ما فعلناه هي تحويلها من موترة إلى عادية

ويبقى المفجر حتى تتحقق شروط إزالته، وهي:
• انتشار الرئة على الصورة الشعاعية لصدر
• عدم خروج الهواء في الزجاجة
• خروج سائل أقل من 100مل /24 ساعة

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


يعطيكم العافية! حالة رائعة وشائعة جداً في حالتنا.. فأي طلق ناري بالصدر قد يسبب ريح صدرية موترة..

فقط أحب أن أضيف ملاحظتين هامتين:
- تشخيص الريح الصدرية الموترة يكون سريرياً قبل وصول نتيجة صورة الصدر الشعاعية..
وأشيع الأعراض المشخصة: تسرع نبض، انخفاض ضغط، وغياب أصوات تنفسية في جهة الإصابة..

- عند غرز الإبرة في منتصف الورب الثاني يجب سماع واستشعار تدفق الهواء كما يحصل عن "تنفيس دولاب منتفج"..
وإن لم يحصل ذلك يجب الشك بعدم صحة التشخيص، أو الشك بعدم وصول الإبرة إلى جوف الجنب..

abooofaroook
بعد التخرج
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+