[اسعاف !] شاب مصاب برض على الصدر

أول شي ABC

يمكن هناك المزيد، لكن ما أفكر به تلقائياً:
القلب:
لانظمية مثارة بالرض
انصباب تأمور

الرئتان:
ريح صدرية (بسيطة، موترة، مصراع صدري...)
تمزق رئة
تكدم رئة -> ARDS
نادر لكن خطير: أذية رغامى/قصبات

الجهاز الهيكلي:
انكسار أضلاع، الخوف أن تؤذي الأعضاء الداخلية (المذكور أعلاه)
العمود الفقري (الرقبي، الصدري)
الحوض (حسب طبيعة حادث السير، لكن لاأهمله)

بس ممكن نعرف نوع الرض يلي أكلو؟؟
وإذا قصدك بشكل عام فممكن جاوب بشكل عام...
إصابة الصدر ممكن تأثر على جدار الصدر والقلب والرئتين بشكل أساسي..
بالنسبة للقلب ممكن يصير رض للقلب أوتمزق بعضلية القلب في حال الطلق الناري مما يمكن أن يسبب ورم دموي حول القلب (سطام قلبي)يدخل المريض بصدمة قلبية وهبوط في الضغط.
وبالنسبة للرئتين ممكن يصير مع المريض ريح صدرية بسبب حدوث كسور في الأضلاع فتضغط عالرئتين وتسبب تسرع في تنفس للمريض وغياب أصوات التنفس في الجهة المصابة.
طبعا التشخيص التفريقي واسع ويشمل أيضا إصابة الأبهر والرغامى والمري (أي مكونات المنصف) وكسور العظام وتمزق الحجاب الحاجز....

عفوا عالتكرار لأفكار بدر...
بس كنت كاتب التعليق من شي 4 ساعاتوما شفت تعليق بدر وما علقتو لسبب ما!!!

إصابات الصدر الرئيسية التي تتطلب مداخلة سريعة:

- ريح صدرية موترة tension pneumothorax
- ريح صدرية مفتوحة open pneumothorax ناتجة عن جرح كبير مفتوح في جدار الصدر
- مصراع صدري flail chest ناتج عن كسر ضلعين أو أكثر
- تكدم الرئة lung contusion ويزداد احتمال حدوث ARDS كثيراً بوجود مصراع صدري مرافق
- تدمي الصدر hemothorax غزير لأكثر من 1.5 ل
- صطام قلبي cardiac tamponade ناتج عن رض أو إصابة نافذة في القلب

تمام

الإصابة في الصدر فبفكر ب:

الرئة:
ريح صدرية بسيطة أوموترة وإذا كانت الإصابة نافذة تكون الريح الصدرية مفتوحة.
تدمي صدرأكثر 1500 مل يصبح خطير ويسبب صدمة.
مصراع صدر عند كسر أكثر من ضلعين.
انصباب جنب كارتكاس للرض.
ريح منصفية.
تكدم رئة.

القلب:
لانظميات كالتسرعات فوق البطينية أو الضربات البطينية الباكرة.
انصباب وسطام خاصة في الإصابات النافذة.
تكدم عضلة القلب.
تمزق ابهر (خصوصاَ في حوادث فقد التسارع والإصابات النافذة).

اصابات عظمية:
كسر ضلعي, كسر ترقوة, كسر بالقص, كسور بالعمود الرقبي والصدري.

الآن بعد اجراء الABC قمت بالفحص السريري ووجدت:

العلامات الحيوية:
الضغط منخفض, النبض مرتفع.

التأمل:
زرقة, صدر غير متناظر, سحب ترقوة, التنفس متسرع.

الجس:
فرقعة عظمية, مضض,الم بالجس.

القرع:
أصمية في جهة واحدة من الصدر.

طلبت صورة شعاعية وريثما تصدر: ما التشخيص الذي تستدل عليه من العلامات والأعراض السابقة؟؟

برأيي ...
ضغط منخفض مع أصمية في نصف الصدر وزرقة تقترح وجود دم بين ورقتي الجنب... وسماع صوت الفرقعة يزيد احتمال حدوث إصابة وعائية بسبب كسور في عظام الصدر...
التشخيص الأكثر احتمالا تدمي صدر ويمكن أن يكون مترافقا مع استرواح الصدر...

برأيي مصراع صدري، بس ممكن ريح صدرية موترة
أهم موجه هو الفرقعة العظمية (المضض ممكن يكون بسبب الرض حتى لو ماسبب كسر أو كان نافذ)

بالنسبة لانخفاض الضغط وتسرع النبض فسببه هو نقص العود الوريدي، لأن جوف الصدر خسر ميزة الضغط السلبي

المفروض أتأكد بالصورة بمشاهدة ضلعين مكسورين أو أكثر وكل ضلع مكسور من مكانين مختلفين

توجد حالة صدمة (ضغط منخفض ونبض مرتفع) وإجهاد تنفسي (زرقة، سحب ترقوة، تنفس متسرع) وأصمية >> تدمي الصدر شديد لأكثر من 1500 مل..

ويجب البدء بالتدبير قبل وصول نتيجة صورة الصدر الشعاعية

بس المفروض يكون في طبلية وليس أصمية

صدمة في مراحلها الأولى ... ( على ما أعتقد )
تدمي الجنب ....

الآن مالحالة؟ وما التدبير المناسب؟؟

لم انتبه! مشاكل القراءة السريعة!

من الصورة: انصباب جنب لأن حدود التكثف مقعرة

العلاج:
تفجير الصدر (لا يكفي البزل خوفاً من الالتصاقات لاحقا)
تعويض صدمة نقص الحجم، إذا كان الانصباب مدمى بالدم
أكسجة المريض لتخفيف الزلة ولكن بشكل معتدل

الصورة تؤكد تشخيصنا: انصباب جنب، وأظن أنه مدمى (تدمي الصدر) ناتج عن أذية وعاء في الصدر نتيجة الرض،
ولا أعتقد أنه مصلي كارتكاس للرض لأنه يحتاج لوقت حتى يتشكل..

وأحب أن أؤكد على:

وإن كان هناك شك بالتشخيص قبل طلب صورة الصدر الشعاعية، فإن الإيكو هو المشخص الأسرع في هذه الحالة..

والتدبير:
1- الأهم هو تدبير حالة الصدمة بفتح خطين وريديين، كما يجب التفكير بنقل الدم، وأعتقد في حالتنا الأفضل وضع خط لنقل الدم وخط سوائل وريدية..
2- تفجير الصدر
3- ومن ثم تحويل المريض إلى غرفة العمليات

ملاحظة:

يمكن استخدام الدم الموجود في الصدر لنقله مرة أخرى إلى المريض نفسه، وخاصة بأن النزف يكون مستمراً ويجب تعويض الدم باستمرار..
والعملية بسيطة جداً بوصل أنبوب تفجير الصدر إلى كيس نقل دم، وبعد أن يمتلئ الكيس بالدم، يمكن وصله إلى خط وريدي..

وتسمى هذه العملية بـ auto-transfusion

تمام

لدى المريض تدمي جنب والنزف ناتج عن كسر ضلع كما هو واضح في الصورة الشعاعية.والآلية موضحة في الفيديو التالي:

الكسر أدى لصعوبة في التنفس (بسبب الألم الناتج عنه وبسبب خلل دعم جدار الصدر لعملية التنفس) >> استخدام عضلات تنفس ثانوية لدعم التنفس +زرقة.

شكل الصدر غير متناظر نتيجة الكسر.

شدفة الكسر أصابت الشريان الوربي والعلامات الحيوية دلتنا على وجود نزف غير ظاهر >> تدمي جنب.

نقوم بتفجير صدر كما في الفيديو

نفتح خطين وريدين ونقوم بتعويض المريض عن الدم النازف.

المريض الآن في حالة مستقرة ريثما يتم نقله لغرفة العمليات لإيقاف النزف.

حلو كتير!

لذلك يعد إعطاء المسكنات جزء من التدبير، ليس فقط لتسكين الألم، وإنما لتحسين التنفس!

تمام وبالايكو يبدو النزف >>

أيضاً الألم يمنع المريض من السعال وإخراج المفرزات من الصدر >> ركودة مفرزات وحدوث انتانات >> لذلك تسكين الألم هو إهم خطوة في معالجة كسور الأضلاع.