تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

طفل بقصة حرارة، إسهال، إقياء وعسرة تبول


طفل بقصة حرارة، إسهال، إقياء وعسرة تبول


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

طفل سنة ونصف، وزنه 10 كيلو غرام، يعاني من حرارة أقصاها 38.5 تأتي كل 4-6 ساعات منذ يومين. الحرارة الآن أصبحت أخف وتأتي بفترات متباعدة أكثر. كان لديه إقياء غير صفراوي غيرمدمى 3-4 مرات باليوم في اليومين السابقين، الآن ذهب الإقياء. كان لديه 2-3 مرات باليوم إسهال غير مدمى مائي منذ يومين. اليوم خرج مرة واحد براز غير مائي ولكن غير متماسك. اتصلت بك الأم لتشكو أن ابنها بقي 9 ساعات بدون أن يعطي بول، والآن أعطى بولاً غامقاً مع عسرة تبول. قالت أنه شرب بحدود 400-500 مل من الماء خلال الساعات العشر الأخيرة. بالفحص السريري علامات تجفاف خفيف إلى متوسط.

ما التوجه السريري؟ وما خطة التدبير؟

المرجع

حالة حقيقية

KMG's picture
by
طبيب مقيم


طيب. ما رح غش.
رح حل هالحالة كأنو اجتني عالعيادة. Eye-wink

هلق خلاصة الموجودات:
1. قصة التهاب معدة و أمعاء، في طور الشفاء.
2. شح بول.
3. بول مركز.
4. تجفاف مع عطش.

طيب، بالبداية بتوجه لتجفاف تالي للاسهال، و بعالج بتعويض السوائل إما فموياً أو وريدياً حسب الحاجة مع المراقبة ليومين، و عمرو سنة و نص بيكون التعويض 125 ميلي بالكيلو باليول.

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد


طيب.

التشخيص الأولي وتدبير التجفاف صحيح.

لكن مشكلة العسرة البولية التي عرضت من قبل الأم أعتقد انها تحتاج إلى انتباه لأنها قد تدل على التهاب بولي أولي تظاهر بالإقياء والاستفراغ أو ثانوي ناتج عن الإسهال (بالطريق الصاعد). أهمية معرفة أن هناك انتان بولي هو ضرورة معالجته بالصادات الحيوية، بينما التهاب المعدة والأمعاء غالباً لا يحتاج إلى تغطية بالصادات الحيوية. إن لإنتان البولي عند ذكر بعمر 1 ونصف أهمية خاصة وقد يستلزم استقصاءات أخرى بعد شفائه.

في هذه الحالة، هناك طريقان نتيجة الشك بالالتهاب البولي:

1. طلب تحليل بول وراسب، وفي حال ظهور نتيجة مقترحة للإنتان البولي (كريات بيض، Nitrate إيجابية، Leukocyte Esterase عالية) نقوم بوصف الصاد الحيوي.
2. وصف الصاد الحيوي بدون طلب تحليل بول وراسب.

السؤال الآخر، ما هو الصاد الحيوي المناسب في هذه الحالة، وكم مدة العلاج؟

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


هلق المتهم الرئيسي هون هو:
E.Coli
و عليه رح ابدأ بسيفالوسبورين جيل تالت، أو بنسللين ل 10 أيام.
الخيارات الأخرى: Tmp/smx (باكتريم) و Nitrofunotin.

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد


فل سنة ونصف، وزنه 10 كيلو غرام، يعاني من حرارة أقصاها 38.5 تأتي كل 4-6 ساعات منذ يومين. الحرارة الآن أصبحت أخف وتأتي بفترات متباعدة أكثر. كان لديه إقياء غير صفراوي غيرمدمى 3-4 مرات باليوم في اليومين السابقين، الآن ذهب الإقياء. كان لديه 2-3 مرات باليوم إسهال غير مدمى مائي منذ يومين. اليوم خرج مرة واحد براز غير مائي ولكن غير متماسك. اتصلت بك الأم لتشكو أن ابنها بقي 9 ساعات بدون أن يعطي بول، والآن أعطى بولاً غامقاً مع عسرة تبول. قالت أنه شرب بحدود 400-500 مل من الماء خلال الساعات العشر الأخيرة. بالفحص السريري علامات تجفاف خفيف إلى متوسط.

ما التوجه السريري؟ وما خطة التدبير؟

التشخيصين يلي ببالي:
Berger (IgA) nephropathy
OR
HUS after E.Coli infection
شوي تحت على list لانو بالعادة بكون الاسهال مو مائي , بس في بعض العالم قد يتظاهر بامائي.
OR
UTI
حسب ما بعرف قد يتظاهر UTI عند الاطفال باسهال احياناً.ولكن كمان شوي تحت على DDx list

حسب عرضك للقصة الولد اول شي جا باسهال بعدين صار عندو اعراض بولية (ومالها اعراض UTI).

سأطلب:
CBC
LDH
Urinalysis
Stool leuk
Chem 7

ما حبلش صاد ,لانو بخاف تكون HUS والUTI شوي مستبعدو , والberger ما بدو صادات .

بالتسبة للmanagement , حاليا بعوض سوائل.

شو مشان الولد حالياً؟؟في حرارة ؟؟ شلونو هلأ

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج

Quote:
الآن أعطى بولاً غامقاً مع عسرة تبول

هي شو صدها فيها؟؟
لانو ممكن يكون متل ما قال احمد بس شغلة pre-renal azotemia

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج


بالنسبة للصاد (اذا كان بدو الواحد يستخدم صاد) , ف Cipro بغطي كلشي خاصة اذا ما عنا شي حدد بباللنا

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج


أنا فكرت بال HUS و راح بالي لمرض كلوي محدث مناعياً، لكن بال HUS في نزوف، و تذكر: انقطاع البول بدون عطش ممكن يكون قصور كلية حاد، لكن واحد عندو انقطاع بول مع عطش، فهاد ليس قصور كلية.

بلس: أعتقد أن تغير لون البول سببوا انحلال دم عابر نتيجة انتان، و هو بذلك لا يرقى لدرجة اليرقان.

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد

Quote:
أنا فكرت بال HUS و راح بالي لمرض كلوي محدث مناعياً، لكن بال HUS في نزوف

Bleeding is seen more with TTP,the typical presentation of HUS doesn't typically present with hemorrhageز

Quote:
انقطاع البول بدون عطش ممكن يكون قصور كلية حاد، لكن واحد عندو انقطاع بول مع عطش، فهاد ليس قصور كلية.

Thirst is something subjective ,plus,if I don't drink for couple of days ,I will feel thirsty and have a pre-renal azotemia as a result of hypovolemia

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج

Quote:
شو مشان الولد حالياً؟؟في حرارة ؟؟ شلونو هلأ

اتصلت بالأم عند الساعة 5 مساء، الحرارة والإقياء والإسهال توقفوا. أكل الولد وتغذيته جيدة. البول رجع للونه الطبيعي ولا يوجد عسرة بولية بعد تعويض السوائل الفموية.

حول تفسير الأعراض الكلوية عند الطفل (شح البول وعسرة تبول oligouria + dysuria):

صراحة، التفسير الأول الذي يخطر ببالي هو تجفاف فقط بدون إنتان بولي، وسبب عسرة التبول هو تركيز البول الزائد حيث يكون غنياً بالأملاح التي قد تسبب تخريشاً بسيطاً للإحليل عند التبول قد يزعج الطفل. من يوافقني على هذه الفكرة؟ إن تحسن عسرة التبول بعد الإماهة الفموية يدعم ربما هذا الخيار.

الإنتان البولي وارد جداً، وهو يتظاهر عند الأطفال بالأعراض السابقة كلها، لذلك يعتبر طلب تحليل بول وراسب خطوة أساسية في التدبير.

أنا لا أعتقد أن HUS واردة هنا مع أنه يجب نفيها في حال وجود أعراض بولية تلت إسهال، يعني هنا لا يوجد ظواهر انحلال دم، لا يوجد nephretic syndrome واضحة، لا يوجد أعراض عصبية.

عن IgA nephropathy فأعتقد أنها تلي الإنتان بفترة أطول من يومين، يمكن أكثر من أسبوعين.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم

Quote:
نا لا أعتقد أن HUS واردة هنا مع أنه يجب نفيها في حال وجود أعراض بولية تلت إسهال، يعني هنا لا يوجد ظواهر انحلال دم، لا يوجد nephretic syndrome واضحة، لا يوجد أعراض عصبية.

تمام , انا حاطو مع الDDx
بالنسبة للاعراض العسبية فهي اكتر مع الTTP.

Quote:
عن IgA nephropathy فأعتقد أنها تلي الإنتان بفترة أطول من يومين، يمكن أكثر من أسبوعين.

لاء , تليه بعد ايام ,وبذلك تفرقها عن الPIGN والتي تليه بعد اسابيع.

Quote:
اتصلت بالأم عند الساعة 5 مساء، الحرارة والإقياء والإسهال توقفوا. أكل الولد وتغذيته جيدة. البول رجع للونه الطبيعي ولا يوجد عسرة بولية بعد تعويض السوائل الفموية.

جميل جداً.

شكرا عالحالة.

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج


الحمد لله على سلامتو Cool
بس ما جاوبتلنا الصاد و فترة العلاج..

Ahmed.AlHalabi's picture
Ahmed.AlHalabi
معيد


هلق الاعراض البولية عند الطفل بتتوافق مع انتان بالسبيل السفلي و بالتالي بدنا نستبعد iga nephropathy
صح ؟؟؟Rolling Eyes

vodoo's picture
vodoo


راجعت IgA nephropathy ووجدتها غير مناسبة للحالة بسبب أن العرض البولي الأشيع هو بول مدمى معزول بدون عسرة بولية بعد فترة قصيرة من الإنتان. ثم إن أهم الإنتانات التي تسبب IgA nephropathy هي الإنتانات التنفسية العلوية وليس إلتهاب المعدة والأمعاء.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+