تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

مناقشة صور الصدر الشعاعية CXR... تفضلوا...


مناقشة صور الصدر الشعاعية CXR... تفضلوا...

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته...
أهلاً بكم في رحلة صور الصدر الشعاعية Very Happy
ولنضع الخطوط الأساسية في هذه الدراسة:

I.التقنية Technique

  • الوضعية Positioning:
  • الفحص القياسي للصدر يتألف من: صورة خلفية أمامية PA وصورة جانبية Lateral

    _الصورة الخلفية الأمامية: تجرى ووجه المريض يتجه نحو الفيلم وعلى بعد مقداره 6 أقدام عن أنبوب الأشعة، الهدف من هذه المسافة هو التقليل من تأثير تباين الإشعاع، ومن التضخيم للبنى القريبة من أنبوب الأشعة.


    بينما في الصورة الأمامية الخلفية يأخذ الصدر شكلاً مختلفاً، حيث يتضخم ظل القلب لأنه من الأعضاء الأمامية، ونلاحظ زيادة تراكب ظل الكتفين على الصدر فيها.

    بعد التعرف على الوضعيات للنتقل ونرى تأثير هذه الوضعيات على صور الصدر البسيطة:


    على اليمين صورة PA بوضعية الوقوف وعلى اليسار صورة AP لمريض مستلقي، وكما نلاحظ بالصورة الأمامية الخلفية التضخيم الحاصل للقلب، وزيادة عرض المنصف.

    لذلك نلاحظ أن الأساس في صور الصدر أن تكون PA والمريض واقف، لأن الصور AP أقل فائدة، وتطبق عادةً عند المرضى المتعبين جداً غير القادرين على النهوض من الفراش والوقوف.

    _ الصورة الجانبية Lateral decubitus position: تعتبر هذه الوضعية مهمة ومفيدة لتقدير حجم انصباب الجنب، ولمعرفة فيما إذا كان انصباب الجنب حر أو محجّب.

    تظهر هذه الصورة الوضعية التي يأخذها المريض في الصورة الجانبية اليمنى.

    تظهر هذه الصورة حالة انصباب جنب متحرك (بالأسهم الحمراء).

  • الشهيق Inspiration:
  • يجب أن يُفحص المريض بحالة شهيق كامل، وهذا يساعد كثيراً في تحديد إذا ما كان هنالك أية تغيرات في الساحة الرئوية.
    ويجب أن يكون الحجاب الحاجز بمستوى الأضلاع الخلفية 8 - 10، أو بمستوى الأضلاع الأمامية 5- 6 في الشهيق الجيد.

    على اليمين تظهر صورة صدر بحال الشهيق الجيد، وعلى اليسار تظهر بحالة الشهيق الضعيف.

  • النفوذية Penetration:
  • تعتبر النفوذية ضرورية في صورة الصدر، في الصورة الجيدة تظهر المسافات بين الفقرية الصدرية بضعف من خلال ظل القلب.

    على اليمين تظهر صورة ناقصة النفوذية، أما على اليسار فتظهر صورة زائدة النفوذية.

  • التناظر Rotation:
  • ويتم تقييمه بتحديد فيما إذا كانت المسافة بين رأسي الترقوتين والناتىء الشوكي لإحدى الفقرات الصدرية متساوية.

  • التوجه Orientation:
  • من المهم جداً تحديد اليمين من اليسار على صورة الصدر الشعاعية، وهنا لانعتمد على ظل القلب لأنه ليس من الضروري أن يكون دائماً على اليسار، وهنا قد يساعدنا قوس الأبهر والحجاب والحاجز كما من المفترض أن يكون مكتوب على صورة الصدر الشعاعية اليمين من اليسار.

    II.التشريح Anatomy

  • الفصوص والشقوق Lobes and Fissures:
  • بالصورة الخلفية الأمامية، الشق الصغير يفصل ما بين الفص المتوسط والفص العلوي بالرئة اليمنى، وأحياناً لايُرى جيداً، أما الشقوق الكبيرة لاترى عادةً بشكل واضح لأننا ننظر إليها بشكل غير مباشر.
    وهذه الصور توضح المكان المفترض للشقوق.

  • المنصف والرئتين Mediastinum and Lungs:
  • .....................

    ......................

    III.تفسير صورة الصدر Interpretation

    كيف تقرأ صورة الصدر؟

    1- تأكد أولاً من الهوية الشخصية للمريض؛ الاسم، العمر، الجنس، هل لديه صور قديمة؟
    2- تكنيك الصورة؛ الوضعية، الشهيق، النفوذية، التناظر، التوجه.
    3- الرغامى: هل هي على الخط الناصف، أم منحرفة؟ هل توجد كتلة؟
    4- الساحة الرئوية: هل هناك كثافة أو ظلال غير طبيعية؟ لا تنس أن ترى الزاوية الضلعية الحجابية
    5- الأوعية الرئوية: هل هناك ضخامة في الأوردة أو الشريان الرئوي؟
    6- السرة الرئوية: هل هناك كتل أو ضخامة عقد لمفاوية؟
    7- القلب: نقيس المنسب القلبي الصدري، ويجب أن يكون أقل من 1:2.
    8- محيط المنصف: عرضه؟ وهل هناك كتل؟
    9- الجنب: هل هناك انصباب؟ تكلسات؟ تسمك؟
    10- الحجاب الحاجز: مرتفع؟ هل هناك هواء تحته؟
    11- العظام: آفات عظيمة أو كسور؟
    12- النسج الرخوة، ولا تنسَ أن تنتبه لاستئصال الثدي.
    13- وفي الصور المأخوذة في العناية المشددة، تعرف على الأنابيب الموضوعة للمريض، وانتبه لاحتمال وجود ريح صدرية.

    IV. الإمراضية Pathology
    أهم التغيرات المرضية التي قد نراها في صورة الصدر:

    1- الانخماص Atelectasis
    يمكن أن ينخمص فص من الرئة أو الرئة بكاملها، بسبب وجود عائق يسد الطرق الهوائية.
    وبما أن مكان الانخماص يصبح فارغاً => تنحرف الرغامى والمنصف نحو جهة الانخماص ويرتفع الحجاب الحاجز نحو الأعلى.
    ويظهر مكان الانخماص بشكل كثافة بيضاء.

    2- ذات الرئة Pneumonia
    تتجمع الجراثيم والقيح مكان الهواء وينتج لدينا كثافة بيضاء، يمكن أن تكون فصيصية، فصية، خلالية، أو منتشرة.
    يمكن أن تترافق مع انصباب جنب مرافق لذات الرئة.

    3- الانصباب Effusion
    تتغيم الزاوية الضلعية الحجابية، ويظهر على شكل سطح مقعر يسمى خط داموازييه. يمكن أن يغطي الساحة الرئوية كلها.
    كما وينحرف المنصف نحو الجهة المقابلة لجهة الانصباب.

    4- الريح الصدرية Pneumothorax
    هي وجود هواء داخل جوف الصدر وخارج الرئتين، يظهر الهواء بلون أسود ويكون خالياً من العلامات الوعائية.
    في الريح الصدرية الموترة ينحرف المنصف للجهة المعاكسة لجهة الريح الصدرية.
    قد نرى سوية سائلة غازية وعندها يكون لدينا hydropneumothorax

    5- النفاخ الرئوي Emphysema
    كبر حجم الرئتين hyperinflation (يمكن أن نعد أكثر من 6 أضلاع أمامية)، تسطح في الحجابين الحاجزين، فقاعات هواء bullae

    6- السل Tuberculosis
    يشاهد بشكل: تكهفات، ضخامة عقد سرية، تليف، تكلسات في العقد، انصباب جنب.

    6- عقيدة رئوية وحيدة solitary pulmonary nodule
    يمكن أن تكون: سرطان رئة، نقائل، خراجة، ذات رئة، حبيبوم.

    7- ضخامة عقد سرية Hilar adenopathy
    يمكن أن تكون: التهابية (ساركوئيد)، تنشؤية (لمفوما، سرطان قصبات، نقائل)، إنتان (سل).

    وبالنهاية هذه صورة صدر PA توضح البنى الأساسية على صورة الصدر لدى فتاة سليمة Very Happy :

    ونراكم في النقاش بإذنه تعالى Eye-wink

by
السنة السادسة


جزيت خيرا ...

cert's picture
cert
السنة الخامسة


بسم الله نبدأ... Surprised

نذكركم أن النقاش سيكون فاتراً، أي بوضع حالة سريرية واحدة برأس كل ساعة، ليتم نقاشها خلال ساعة كاملة

_______

الحالة الأولى:

سيدة بعمر 35 سنة، تشكو من سعال مزمن منتج منذ عدة سنوات. تم إجراء صورة صدر لها، ماذا ترى في الصورة؟ وما التشخيص الذي تتوجه له؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


أرى كثافة في الثلث السفلي للرئتين، وتكثف للسرتين

الكثافة تغيم الحافة اليمنى للقلب، لكن المنسب القلبي الصدري تحت 50% حتماً

هناك ارتسامات وعائية، وأرى القصبات واضحة في الرئة اليسرى

أشك بذات رئة لانموذجية أولاً
وربما إمراضية لمفاوية

BDH's picture
BDH
بعد التخرج

Quote:
وأرى القصبات واضحة في الرئة اليسرى

جميل.. على ماذا يدل هذا؟

مساعدة: انظروا للصورة من مسافة بعيدة قليلاً

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


يلا لنجرب....لنشوف هالكم شهر شو فادونا
الصورة متناظرة....النفوذية مقبولة
الحاوي.....لايوجد كثافات جنبية ...الزاويتان الضلعيتان الحجابيتان حرتان.المحتوى..تسطحخفيف في قبة الحجاب الأيمن ..القلب والمنصف....
هلأ نجي للجد...فرط تهوية في قمتي الرئتين -بس لو كانت الصورة أكبركانت أوضح كان وضح إذا في نسيج رئوي أولا لاء)).....قد تكون فقاعات هوائية رئوية وقد تكون فرط تهوية +علامات توسع قصبي في القاعدتين (خاصة قاعدة الرئة اليسرى )

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم


ولو اني ما بظن انها فقاعات لأنه مافي نسيج رئوي مضغوط حولها ...
على كا بالربط مع السريريات بظنها توسع قصبي

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم

nafartete wrote:
Quote:
وأرى القصبات واضحة في الرئة اليسرى

جميل.. على ماذا يدل هذا؟

علامة السكة!
إذن توسع قصبات، وبالبحث عن ظلال حلقية أعتقد الآن أن هذا هو التشخيص

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


تغيم قبة الحجاب اليسرى بالكثافة يعني أفة في الفص السفلي الايسر ،،

السرتين : الطبيعي أن تكون مقعرتين و اليسرى أعلى من اليمنى بما لا يزيد عن 1.5سم،، فالصورة ____> there is abnormality

الارتسامات القصبية في الرئة اليسرى قد تدل على توسع قصبي؟

جيانا's picture
جيانا
السنة السادسة


ماشاء الله Smiling ما لحقنا .. مو فاتر هالنقاش شايفتو حار Smiling

جيانا's picture
جيانا
السنة السادسة


تمام Eye-wink

تظهر صورة الصدر وجود ارتشاحات خاصةً في الفص المتوسط الأيمن، والفص السفلي الأيسر

ويدلنا وجود ظلال بشكل الخاتم، وبشكل سكة القطار tramlines على أن الطرق الهوائية متوسعة ومتسمكة الجدران.. وهذا -بالإضافة للصورة السريرية- يرجح وجود توسع قصبات Bronchiectasis

طيب كيف نؤكد التشخيص النهائي لمريضتنا؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


ببساطة....بطلب لها صورة طبقي محوري....

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم


تمام...أطلب CT.

primrose
السنة السادسة


تمام..

وهذه الصورة تؤكد لنا التشخيص:

والـCT أكثر حساسيةً لتوسع القصبات من CXR الذي لا يكشف إلا الحالات المتقدمة, كما هي حالة مريضتنا

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


الحالة الثانية:

-اضغط على الصورة لحجم أكبر-

رجل في الثمانين من العمر يعاني من حرارة، سعال منتج، نفث دموي ونقص وزن.
هذه صورة صدر بسيطة له. مالموجودات التي تراها؟ ماالتشخيص التفريقي للموجودات؟ وأي تشخيص ترجحه في ضوء الصورة السريرية؟

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


الرغامى منحرفة نحو اليمين, مدفوعة إما بواسطة كتلة؟؟ (عند قوس الأبهر), أو فقاعات؟؟
فقاعات هوائية في قمة الرئة
هناك ارتشاحات في الرئة اليمنى
يبدو القلب معلقاً..

أعتقد أن التشخيص نفاخ رئوي Rolling Eyes

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة

Quote:
أعتقد أن التشخيص نفاخ رئوي

هل تتماشى مع أعراض المريض؟

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


توصيف الصورة
ضخامة المنصف قد تكون عقدية أو تخفي آقةكتلية...انحراف الرغامى نحو الأيمن...
بالنسبة للنسيج الرئوي...هناك ظلال دخنية منتشرة في الساحتين الرئويتين + كهوف في قمتي الرئتين!!
أظنها حالة tb دخني قد تخفي وراءها آفة كتلية بالمنصف
الموجودات قد تعطي أما فقاعات قديمة أو خراجات

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم


المهم بالربط مع السريرات....tb مع تكهفات

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم

Quote:
هل تتماشى مع أعراض المريض؟

نسيت الأعراض! Nerd
الصورة السريرية + وجود التكهفات بالقمة => توجه نحو السل أكثر

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


تمام Eye-wink

تظهر صورة الصدر ارتشاحات في الفصوص العلوي مع تكهفات

التكهفات (أو الأجواف) في صورة الصدر بشكل عام:

- ذات الجدران الرقيقة (<5مم): تميل لأن تكون انتانية وعلى رأس أسبابها المتفطرة السلية (ثم العنقوديات، الكليبسلا واللاهوائيات)
- ذات جدران ثخينة (>10مم): تدخل كارسينوما شائكة الخلايا في التشخيص بشكل أساسي (إضافة للاحتشاء الرئوي، داء ويغنر، وعقيدات روماتوئيدية)

رجحنا السل الفعال لأنه يحب الفصوص العلوية عادة، فنؤكد التشخيص بتلوين القشع بتسيل نلسون والزرع بوسط لوفنشتاين جونسون. وفعلاً عادت النتائج إيجابية .

Quote:
الرغامى منحرفة نحو اليمين

الرغامى تنحرف بشكل طبيعي لدرجة ما نحو الأيمن، يمكن أن نعتبرها طبيعية هنا

Quote:
أما فقاعات قديمة أو خراجات

الخراجات تعطي مستويات سائلة-غازية Eye-wink

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


الحالة الثالثة:

-اضغط على الصورة لحجم أكبر-

رجل بعمر 67 سنة، مدخن، يشكو من سعال منتج، ولديه نقص وزن.

ماذا ترى على صورة الصدر؟ وما التشخيص الذي تتوجه له؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة

Quote:
لرغامى تنحرف بشكل طبيعي لدرجة ما نحو الأيمن، يمكن أن نعتبرها طبيعية هنا

confused Shocked

loloslayer's picture
loloslayer
طالب دراسات عليا

Quote:
Hالخراجات تعطي مستويات سائلة-غازية

agree 100%
لكن لما نذكر تشخيص تفريقي لآفة مدورة في الصدر يجب ذكر الخراجات...Eye-wink

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم

Quote:
Hالخراجات تعطي مستويات سائلة-غازية

agree 100%
لكن لما نذكر تشخيص تفريقي لآفة مدورة في الصدر يجب ذكر الخراجات...Eye-wink

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم

Quote:
لخراجات تعطي مستويات سائلة-غازية

مداخلة صغيرة:
الخراجات تعطي سوية سائلة غازية عندما تنفتح على القصبات (وبالتالي عندما يدخل الهواء إليها)... وليس من الضروري أن تظهر هذا المنظر قبل ذلك...

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


بالنسبة للحالة الثالثة:
ضخامة في السرتين الرئويتين قد تكون على حساب العقد اللمفاوية السرية مع كثافة متوضعة في الفص المتوسط للرئة اليمنى ذات حواف غير واضحة مع تنخر في مركزها..
بإضافة أعراض المريض الخباثة هي أول ما نفكر به...
من الممكن كاحتمال أقل أن تكون تدرن...

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

Quote:
مع كثافة متوضعة في الفص المتوسط للرئة اليمنى

عفواً كاستفسار صغير بس
قصدك الرئة اليسرى مو؟ Rolling Eyes

loloslayer's picture
loloslayer
طالب دراسات عليا

loloslayer wrote:
Quote:
مع كثافة متوضعة في الفص المتوسط للرئة اليمنى

عفواً كاستفسار صغير بس
قصدك الرئة اليسرى مو؟ Rolling Eyes

الحق معك ..أنا آسف...
القسم المتوسط من الساحة الرئوية اليسرى.....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

loloslayer wrote:
Quote:
لرغامى تنحرف بشكل طبيعي لدرجة ما نحو الأيمن، يمكن أن نعتبرها طبيعية هنا

confused Shocked

سأتأكد منها مرة أخرى بإذن الله

شكراً د.أراميس ود.فؤاد على مداخلتكما المفيدة Surprised

الحالة الثالثة:
تكثف بالسرتين الرئويتين وخاصة اليمنى
ارتسامات وعائية قاعدية متناظرة
أشك بريح صدرية (غير واضحة تماما بالنسبة لي) لكن لا ألم صدري!

هناك "شكل" فقاعة في الفص المتوسط الأيسر، أرجح الخباثة
أطلب CT للتأكد

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


ما تركتلنا شي نحكيه د.فؤاد
....Cool

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+