تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

ثانية: رجل مصاب بشلل سفلي !!


ثانية: رجل مصاب بشلل سفلي !!


حالة سريرية

الوصف الكامل Background
A 24 years-old man becomes paraplegic after he severs his spinal cord at T1 in an automobile accident.
Chronic constipation is a problem, but he wants to be as independent as possible in its treatment. His physician advises him to distend the rectum digitally on a regular schedule to initiate the defecation reflex.

رجل بعمر 24 سنة يعاني من شلل سفلي بعد تمزق عموده الفقري عند الفقرة T1 (الصدرية الأولى) في حادث على دراجته. أصيب الرجل نتيجة لذلك بامساك مزمن، فنصحه الطبيب بأن يوسع المستقيم إصبعياً بشكل منتظم ليُبدئ نتيجة لذلك منعكسات التبرز.

كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!
Rectal distention causes which of the following in this patient?
(A) A deep breath
(B) Closure of the glottis
(C) Contraction of the internal anal sphincter
(D) Increased abdominal pressure
(E) Increase peristaltic waves
(F) Relaxation of the external anal sphincter

التمدد المستقيمي يسبب لدى المريض واحدة مما يلي؟
(أ‌) نفس عميق
(ب‌) إغلاق لسان المزمار
(ت‌) تقلص المصرة الشرجية الداخلية
(ث‌) زيادة الضغط داخل البطن
(ج‌) زيادة الموجات التمعجية
(ح‌) ارخاء المصرة الشرجية الخارجية

المرجع

Guyton, A., & Hall, J. (2006). Medical Physiology (11th ed., pp.789): Saunders
kaplan

Dr Goo's picture
by
السنة الخامسة


الجواب F

Dr_M_A
السنة الثالثة


F Rolling Eyes

AY's picture
AY
السنة الرابعة


عفواً ما انتبهت للجواب قبلي

AY's picture
AY
السنة الرابعة


عفوا كان في خطأ بالترجمة بالجواب f
راجعو اجاباتكم نتعذر Embarrased

Dr Goo's picture
Dr Goo
السنة الخامسة


بعد التعديل : أكيد جوابي خطأ Crying or Very sad لأنو ارتخاء المصرة الشرجية الخارجية إرادي ...

وبتوقع الجواب E

Dr_M_A
السنة الثالثة


E) Increase peristaltic waves

دعاء's picture
دعاء
السنة الثالثة


الجواب E

NEUTRINO's picture
NEUTRINO
السنة الثالثة


حتى لا نطول بالاجابة صحيح الجواب هو E
السبب :
أنه في الحالة الطبيعية تبدا منعكسات التبرز بمجرد دخول البراز المستقيم ذلك بفضل ضفيرة اورباخ تبدأ اشارات من الكولون الهابط إلى السيني تحفز الحركات التمعجية لزيادة تفريغ البراز في المستقيم و بعد ذلك تحدث ارتخاء المصرة الشرجية الداخلية و إذا ارتخت المصرة الشرجية الخارجية اراديا سيحدث التبرز

و الأن السؤال :
ما هي نتائج تمزق العمود الفقري على كل من ؟
المستقيم
المصرة الشرجية الخارجية
منعكس فالسالفا

Dr Goo's picture
Dr Goo
السنة الخامسة


للمستقيم تعصيبين:
1- داخلي ( ضفيرتي مايسنر وأورباخ)
2- ألياف عجزية نظيرة ودية عن طريق العصب الحوضي الحشوي (S 2,3,4)

- لدينا قطع في الشدفة T1 من النخاع وبالتالي غياب التعصيب النظير ودي للمستقيم، وبقاء التعصيب داخلي المنشأ.

في الحالة الطبيعية:

يتمدد المستقيم نتيجة ورود الطعام إليه >>> تنبيه الضفائر (مايسنر وأورباخ) >>> إثارة منعكسات تؤدي إلى: 1- إرخاء المصر الشرجية الداخلية.
2- إثارة التقلصات التمعجية في القولون النازل والسيني والمستقيم.

لكن يبقى هذا التأثير بدئي..

أما التأثير الفعلي القوي يتم عن طريق الألياف نظيرة الودية (العصب الحوضي) حيث يتم: تقوية التأثيرات السابقة: التقلصات التمعجية والاسترخاء للمصرة الداخلية.

في حالتنا: يغيب التعصيب نظير الودي ويتواجد التعصيب الداخلي وبالتالي التغوط موجود لكنه ضعيف.
لذلك نصح الدكتور بتمديد المستقيم بواسطة الإصبع لكي يتم تقوية التغوط ويتم إثارة المنعكسات فيحدث التغوط.

الاحتمال الصحيح:

ج- زيادة الموجات التمعجية

مناقشة باقي الاحتمالات:

أ- تنفس عميق ... تعصيب نظير ودي وهو غائب ..
ب- إغلاق لسان المزمار أيضاً نفس السابق
ت-تقلص المصرة الشرجية الداخلية .. خطأ يحدث زيادة استرخاء للداخلية
ث- الضغط داخل البطن ... تعصيب نظير ودي غائب
ح - استرخاء الداخلية ... ما يفعله التمدد هو زيادة الاسترخاء وليس الاسترخاء بحد ذاته لذلك أعتبره خاطئاً ...

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة


جواب 2 :

المستقيم: إضعاف التقلصات التمعجية فيه + إضعاف استرخاء المصرة الشرجية الداخلية

المصرة الشرجية الخارجية: غياب التحكم بها لأنو تعصيبها من الحيائي ( الفرجي )

منعكس فالسفا: كمان غياب لأنو المسؤول ألياف نخاعية ..

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة


أنا أخطأت بشغلة منعكس فالسافا بيكون من ألياف نخاعينية مو ضروري نظيرة ودية .. أنا ماني متأكد من هي المعلومة !

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة


Embarrased كله أفكار و بقايا Nerd :
للمستقيم و الامصرة الخارجية متل ما قال الزميل أسامة

Quote:
منعكس فالسفا: كمان غياب لأنو المسؤول ألياف نخاعية ..

غياب أم ضعف ؟
النفس العميق و تقلص عضلة الحجاب الحاجز المعصبة من الحجابي ( من الرفوع الرقبية 3 ، 4 ، 5 ) لن يؤثر فيها الشلل

AY's picture
AY
السنة الرابعة


المستقيم :: غياب أو نقصان سعة التقلصات التمعجية الدافعة فيه ،، بالإضافة إلى نقصان خاصية الارتخاء الاستقبالي لجدرانه ،، ( ويمكن نقصان مقوية المصرة الشرجية الداخلية فتسترخي _ بس مو متأكد كتير _ Rolling Eyes )

المصرة الشرجية الخارجية :: تسترخي ، فيصبح التغوط لاإرادي ..

منعكس فالسافا :: يغيب ...

Dr_M_A
السنة الثالثة

Quote:
ما هي نتائج تمزق العمود الفقري على كل من ؟
المستقيم
المصرة الشرجية الخارجية
منعكس فالسالفا

جوابي النهائي بالنسبة لمنعكس فالسافا لا أكيد لن يؤثر الشلل ..... الشلل هنا سفلي و لا تدخل عضلات البطن في منعكس فالسافا
قد ينتج انخفاض في ضغط البطني ... لكن الانخفاض يكون من شلل عضلات البطن .... مو فالسافا

AY's picture
AY
السنة الرابعة

Quote:
لا تدخل عضلات البطن في منعكس فالسافا

حسب مابعرف أنو تقلص عضلات البطن جزء من منعكس فالسافا .. ولا أنا غلطان ؟Rolling Eyes

Dr_M_A
السنة الثالثة

Quote:
و الأن السؤال :
ما هي نتائج تمزق العمود الفقري على كل من ؟
المستقيم
المصرة الشرجية الخارجية
منعكس فالسالفا

تمزق النخاع عند مستوى الفقرة الصدرية الأولى T1 أي عند مستوى الشدفة النخاعية T1 أيضاً في هذه المنطقة من النخاع .. أي تحافظ الأعصاب الرقبية
الشوكية عملها وكل ما تحتها لا يعمل ..
المستقيم : تغيب تأثيرات التعصيب الخارجي (العصب الحوضي) عن المستقيم ويبقى فقط تأثير التعصيب داخلي المنشأ (مايسنر وأورباخ) وبالتالي
تنقص الفعالية الحركية في المستقيم لأن الضفيرة الداخلية لا تستطيع تأدية هذه الفعاليات الحركية كما في حال وجود التعصيب الخارجي ..
كم تنقص خاصية الارتخاء الاستقبالي في المستقيم ..
المصرة الشرجية الخارجية: بما أن هذه المصرة تتلقى أليافاً من قشر الدماغ (الواعي) عبر المادة البيضاء للنخاع الشوكي فتنعدم قدرة هذه المصرة تقريباً
على التقلص والانغلاق ويبقى لديها القليل من هذه الخاصة لأنها تكون متأصلة فيها ..
منعكس فالسافا: يضعف هذا المنعكس كثيييييييييراً نظراً ل :
-شلل بعض ألياف من بعض العضلات التي تساعد في التنفس العميق (كالألياف السفلية للصدرية الكبيرة) وبعض العضلات البطنية والعضلات بين
الأضلاع .
-شلل أغلب العضلات البطنية التي يؤدي تقلصها لرفع الضغط داخل جوف البطن ..

theprince's picture
theprince
السنة الثالثة


مناورة فالسافا ..

طيب العصب الحجابي موجود ...

عضلات البطن ... شلل

عضلات القفص الصدري .. شلل

النتيجة .. موجودة بشكل ضعيف أو غائبة .. هلق شوية تانية بجرب بقطع النخاع عند T1 .. Laughing out loud

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة


Evil Evil لا تذكروني ...
من دون شي أنا كل هالتوزيع لهلأ ما قتنعت فيه Exclamation متل ما شفتو ما فينا ناخد فيزيو و نستوعبها و نستعب القسم السريري منها من دون ما ناخد المعلومات التشريحية تبعها Exclamation
على كلٍ مو هون مكان النق أكيد Nerd
ـــــــــــــــــــــــــــ
بكتاب الفيزيو تبعنا أنا فهمت لا تدخل عضلات البطن في مناورة فالسافا Rolling Eyes .... ( فهم شخصي لم أرها في مرجع أو حتى أسمعها من الدكتور )
( اعتماداً على كتاب الفيزيو فتقلص العضلات البطنية بسبب سيالات من قشر الدماغ ... أما مناورة فالسافا هي مختلفة عن تقلص عضلات البطن فقط أخذ نفس عميق ) ( مناورة فالسافا تسهم في رفع الضغط البطني + تقلص العضلات البطنية تسهم أيضاً )
أنا أصلاً من لما أخدناها كمان عم اسأل حالي إذا عضلات البطن تدخل أم لاء confused

باختصار شديد : أنا فهمت أن مناورة فالسافا فقط تدخل فيها عضلة الحجاب الحاجز و عضلات الأضلاع الخارجية و العضلات الشهيقية الإضافية ( الأخمعية و القترائية )

و بذلك سيضعف عمل المناورة <--- مازال عمل عضلة الحجاب الحاجز ( تعصيبها من الفروع الرقبية 3 ، 4 ، 5 ) + مازال عمل الأخمعيات ( تعصيبها من الفروع الأمامية الرقبية ) + شلل العضلات الوربية ( تعصيبهم صدري )
و بذلك جوابي النهائي الآن هو يضعف عملها Nerd ( لأنو نسيت العضلات الوربية قبل شوي Embarrased )

بلال : لحق قول الجواب قبل ما غير رأيي مرة تانية Laughing out loud عم أمزح أكيد Cool
الحالة رااااااائـــــعــــة .... متل ما قلتوا فيها ربط كبير ..... و صداع كتير Crying or Very sad

AY's picture
AY
السنة الرابعة

Quote:
مازال عمل الأخمعيات و القترائية ( تعصيبها من الفروع الأمامية الرقبية )
AY's picture
AY
السنة الرابعة

Quote:
أ- تنفس عميق ... تعصيب نظير ودي وهو غائب ..

يعني قصدك التنفس سطحي ولا عميق؟

Quote:
ما هي نتائج تمزق العمود الفقري على كل من ؟
المستقيم
المصرة الشرجية الخارجية
منعكس فالسالفا

النخاع الشوكي, فزلكة علمية لا أكثر Nerd

1- التعصيب الداخلي يبقى موجودا, لكني لم أفهم لم سيؤثر القطع على العصب الحوضي, أليس مركز المنعكس في النخاع الشوكي تحت مستوى القطع؟ و بالتالي لن يؤثر على عمل العصب الحوضيExclamation Rolling Eyes
2- سيلغى أي تعصب يعصبها> ستفقد فاعليتها التقلصية.
3- أظن من الأصح تسميتها "مناورة فالسالفا": أؤيد هذا القول بعد الرجوع للكتاب:

Quote:
و بذلك سيضعف عمل المناورة <--- مازال عمل عضلة الحجاب الحاجز ( تعصيبها من الفروع الرقبية 3 ، 4 ، 5 ) + مازال عمل الأخمعيات ( تعصيبها من الفروع الأمامية الرقبية ) + شلل العضلات الوربية ( تعصيبهم صدري )
NEUTRINO's picture
NEUTRINO
السنة الثالثة


بعد البحث عن مناورة فالسالفا وفيم تستخدم, لقيت شغلة بلا طعمة إنها تنحط بسياق الهضمية بهالمكان,Rolling Eyes
حتى بغايتون مو مذكورة, و أصلا المذكور بكتابنا مفشكل:
" أخذ نفس عميق مع إغلاق لسان المزمار"
بينما المناورة هي:
" أخذ نفس عميق, ثم الزفير مع إغلاق لسان المزمار( أو إغلاق الأنف و الفم) "

و فائدته الفعلية مو هون أبدا.confused

NEUTRINO's picture
NEUTRINO
السنة الثالثة


قصدك على دورها بنتاج القلب؟

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة

Quote:
- التعصيب الداخلي يبقى موجودا, لكني لم أفهم لم سيؤثر القطع على العصب الحوضي, أليس مركز المنعكس في النخاع الشوكي تحت مستوى القطع؟ و بالتالي لن يؤثر على عمل العصب الحوضي

خطر ببالي هالشي غيث .. بس اذا كان قطع النخاع أو إصابته لايؤثر لماذا أصيب الرجل بالإمساك؟؟!!!Rolling Eyes

theprince's picture
theprince
السنة الثالثة


هناك منكم من أقترب من الاجابة متل اسامة و محمود و برنس و منكم من ابتعد قليلا Nerd

الجواب:

إن تمزق النخاع الشوكي عند أي شدفة من شدفاته سيؤدي إلى فقدان الاتصال بين قشر المخ الواعي و بقية أنحاء الجسم المرتبطة تحت منطقة القطع اي أنi سؤدي لفقد الحركة الرادية والحس ونظير الودي المتعلق بالعصب الحوضي فقط لأن العصب المبهم ياتي من جذع الدماغ مباشرة

و الأن الجابة عن تأثيرات تمزق النخاع الشوكي عند المريض

المستقيم (أو الكولون القاصي كاملا) : كما جاوب معظمكم يؤدي لغياب الدعم العصبي من الجملة العصبية الذاتية (نظيرة الودية في العصب الحوضي) وبالتالي ستضعف الحركات التمعجية و التي أصبحت تحت تأثير الجملة العصبية الداخلية فقط
كما ستؤدي إلى غياب خاصية الارتخاء الاستقبالي للمستقيم نتيجة لقطع العصب الحوضي المفرزة نهاياته ل NO و و هذا التمدد و الارتخاء هو المسؤول عن بدء منعكسات التغوط وهذا أحد أسباب ظهر الامساك لدى المريض و لذلك نصح الطبيب مريضع بتوسيع المستقيم إصبعيا أو الحقن الشرجية

المصرة الشرجية الخارجية : إن التعصيب الجسمي لها عن طريق العصب الفرجي يقوم بارخائها اراديا لذلك فقدان التحكم الرادي بها سيؤدي إلى فقدان القدرة على ارخائها و لذلك ظهر الامساك أيضا

مناورة أو منعكس فالسالفا :
و التي هي عبارة عن أخذ نفس عميق و تقلص عضلات جدار البطن الأمامية مع إغلاق لسان المزمار و كل ذلك لزيادة الضغط داخل البطن لتخفيف التزوي الحاد بين الكولون السيني و المستقيم و تساعد في تفريغ أكبر للبراز إلى المستقيم
لذلك فإن قطع النخاع الشوكي سيحول دون وصول الاشارات الواردة الحسية إلى باحة الاحساس في قشر المخ و بالتالي لن يشعر برغبة بالتغوط و لن يبدأ منعكس فالسالفا أي فقد الاتصال الحسي
Eye-wink

مازال النقاش مستمرا لأنكم أفدتوني كتير بهاد النقاش Surprised

Dr Goo's picture
Dr Goo
السنة الخامسة

Quote:
قصدك على دورها بنتاج القلب؟

تماما, بالإضافة لمعادلة الضغط على جانبي غشاء الطبل( أو بشكل أدق فتح قناة أوستاش, حسب ما أذكر).

بلال: توضيحات رائعةVery Happy , و خاصة في منعكس فالسالفا.

لكني لم أقتنع بعد بتأثير القطع على العصب الحوضي, لذا سأسأل:
ما علاقة العصب الحوضي بالمراجز الدماغية العليا؟

حسب ما أعرف, المهاد مسؤول عن التحكم بالجملة الودية و نظيرة الودية. لكن هل يكفي ذلك؟ فعمل الجملتين موجود, أم دور المهاد فهو التنسيق فقط.

أرجو أن توضحوا ليEye-wink

NEUTRINO's picture
NEUTRINO
السنة الثالثة


https://www.hakeem-sy.com/main/node/41765
لزيادة التوضيح إليكم هذه الدرة Very Happy

و يمكنكم العودة لمرجع غايتون في آخر فقرة للجهاز الهضمي يتكلم فيها عن إصابات العمود الفقري و التبرز Eye-wink

غدا سأتابع النقاش معكم حول هذا الموضوع
شكرا لمشاركتم

Dr Goo's picture
Dr Goo
السنة الخامسة


بعد تفكير طويل طلعت بمايلي:

مناورة فالسالفا تحدث بشكلين(في الحالة الطبيعية):

- إرادي: نستطيع في أي وقت إجراء مناورة فالسالفا.
- انعكاسي: أثناء عملية التغوط.

كمثال على هذه الأخيرة، عملية المضغ: في الحالة خراج عملية المضغ نستطيع إرخاء الفك السفلي إرادياً، لكن أثناء عملية المضغ يحدث ذلك بشكل انعكاسي.

يعني قطع النخاع الشوكي بحالتنا رح يأدي لغياب التنظيم الانعكاسي لمناورة فالسالفا أثناء عملية التغوط + إضعاف العملية أثناء حدوثها إرادياً (بسبب شلل عضلات البطن + عضلات جدار الصدر)

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة

Quote:
بعد تفكير طويل طلعت بمايلي:

تماما, وصلت لنفس النتيجة.Very Happy
هي بالنسبة لفالسالفا, أما بالنسبة لدور العصب الحوضي, فلي عودة غدا.Eye-wink

NEUTRINO's picture
NEUTRINO
السنة الثالثة

Quote:
هي بالنسبة لفالسالفا, أما بالنسبة لدور العصب الحوضي, فلي عودة غدا.Eye-wink

يبدو أنو رح نوصل لنفس النتيجة ... كمان أعود غداً Eye-wink

Dr.Lacrymosa
السنة الثالثة


ما توصلت إليه بالنهاية:
سؤال بلال كان بالتحديد:

Quote:
ما هي نتائج تمزق العمود الفقري على كل من ؟
المستقيم

وهذا ما أربكني, لأن التفسير الذي أتى به هو جواب للسؤال التالي:

Quote:
ما هي نتائج تمزق العمود الفقري على كل من ؟
التغوط

أو على الأقل هذا ما أظنه صحيحا, فقطع النخاع بالتأكيد لن يؤثر على العصب الحوضي, لأنه و كما هو واضح من الصورة المرفقة,
أن المنعكس ضمن الشدف السفلية من النخاع, و بالتالي لن يتأثر المستقيم بحد ذاته,
لكن التأثير سيكون على منعكس التغوط, وذلك لانعدام الشعور بالرغبة بالتغوط.

سؤالي الآن:
ورد في كتابنا:
"تكون منعكسات التغوط تلقائية عند حديثي الولادة و من أصيبوا بقطع النخاع الشوكي لغياب التحكم الإرادي"
ماذا بعد الإمساك المزمن؟ لو فرضنا أن الرجل لم يقم بتحريض المستقيم إصبعيا, ما الذي سيحدث؟ إلى أي درجة سيبقى الغائط محصورا؟

NEUTRINO's picture
NEUTRINO
السنة الثالثة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+