تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

4th year: ENT cases >>>>>>>let’s discuss them together


4th year: ENT cases >>>>>>>let’s discuss them together

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته Surprised
عطلة سعيدة أيها الحكماء، لابد وأن الجميع قد اشتاق للمادة الشيقة والممتعة_الأذنية_ لذلك سنتناقش بإذن الله في هذه المشاركة بمجموعة من الحالات السريرية هذا وضمن أسبوعنا العلمي الحافل.
لذلك اربطوا الأحزمة قبل أن ننطلق Eye-wink .....ها قد انطلقنا Surprised
بسم الله Surprised

by
السنة السادسة


الحالة الأولى Very Happy :
جاء رجل عمره 33 سنة إلى العيادة.


الشكوى الرئيسية: هي شعوره بأن الدنيا تدور من حوله.

ما هو التشخيص التفريقي؟؟ وما هي الأسئلة التي تحب توجيهها للمريض للوصول إلى التشخيص Surprised؟؟

primrose
السنة السادسة


السلام عليكم
كتشخيص تفريقي هناك الكثير من الحالات:
دوار الوضعة الاشتدادي السليم، دوار منيير، التهاب العصب الدهليزي، ورم عصب ثامن.................

الأسئلة:
البدء (مفاجئ حاد ، مزمن)
المدة (دقائق ، ساعات ، أيام ، مزمن)
الوقت (صباحي ، مسائي)
التطور (مترق، يأتي ويذهب)
هل ترافق مع نقص سمع.......................................

i-Sun's picture
i-Sun
طبيب مقيم


أول شي بما انه الدنيا عم تدور فيه معناتا دوار (vertigo).. مو عدم توازن أو خفة رأس أو أي شي تاني

أضيف للتشخيص التفريقي للدوار..
قصور وظيفة دهليزية، نقص تروية، أدوية، أسباب عصبية مركزية

نسأله أيضاً
هل هناك أعراض أخرى مرافقة؟؟ ألم؟ غثيان؟ غياب عن الوعي؟
سوابق مرضية دوائية عائلية تحسسية جراحية؟ Cool

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


تمااااااااام Eye-wink
بالنسبة للتشخيص التفريقي فيمكن إيجازه بالشكل التالي:

بالعودة إلى مريضنا Surprised

فها هو يقول بأن الدوار يأتي مترافقاً مع نقص في السمع على شكل نوبات تستمر قرابة الساعة ثم تزول بينما يكون وضعه طبيعياً بين النوبات.
كما لا يوجد أي وقت محدد لهذه النوبات بل ويتذمر المريض من كون هذه النوبات قد توقظه من نومه أحياناً!!
ويشكو المريض أيضاً من طنين وحس ثقل بالأذن إضافةً للغثيان والإقياء الذي يترافق مع النوبة لكن دون غياب عن الوعي.
أما السوابق فلا يوجد أي سوابق ذات أهمية في حالتنا لدى المريض.

على ضوء الأعراض التالية ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً برأيك؟؟

A-دوار الوضعة الاشتدادي السليم Benign positional vertigo
B-التهاب الدهليزLabyrinthitis
C-داء مينيرMenier’s disease
D-ورم العصب السمعي Acoustic neuroma.

primrose
السنة السادسة


c داء منيير

i-Sun's picture
i-Sun
طبيب مقيم

Quote:
C-داء مينيرMenier’s disease
kandy's picture
kandy
بعد التخرج


C

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


C-داء مينير Menier’s disease

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


ممتاااااز Surprised

  • الجواب الصحيح هو الخيار C داء مينير Meniere’s disease وهو متلازمة Syndrome تتظاهر بنوبات متكررة

    من الدوار Vertigo+نقص السمع الحسي العصبي Hearing loss +الطنينTinnitus ، بالإضافة إلى مجموعة من الأعراض المرافقة كحس ثقل بالأذن والغثيان والإقياء والتعرق وغيرها أثناء النوبة، بينما لا يعاني المريض بين النوبات من أعراض أو مشاكل المرض.

    وإليكم هذه الدرةSurprised الثلاثي المميز لداء منيير

    • لمحة تاريخية Shocked: وُصف داء مينير Meniere’s disease لأول مرة عام 1861 من قبل الطبيب الفرنسي Prosper Meniere
    • السبب: بالرغم من أن السبب الأساسي غير معروف تماماً، لكن يعتقد الباحثون بأن داء مينير يحدث نتيجةً لاضطراب توازن السائل ضمن الأذن الداخلية وهذا ما يعرف بالاستسقاء أو الموه Hydrops

      ففي أثناء النوبة يرتفع ضغط سائل اللمف الباطن إما نتيجة زيادة إفرازه أو نقص امتصاصه، وعند ارتفاع الضغط لدرجة كبيرة يتمزق غشاء رايسنر مما يسبب امتزاج اللمف الباطن واللمف الظاهر ويعتبر هذا الخليط بمثابة مادة سامة لأجهزة السمع والتوازن مما يؤدي إلى أعراض داء مينير من الدوار ونقص السمع وغيرها...


      Dilated membranous in Meniere ’s dieaese(Hydrops).....................................Normal menbranous labyrinth

    • مناقشة الخيارات الأخرى:

      -الخيار A دوار الوضعة الاشتدادي السليم: ربما من الصعب التفريق بينه وبين داء مينير وهنا يجب القيام بالاختبارات التي تثبت علاقة الدوار بتغيرات الوضعة لنفي داء مينير ولكن( BPV(Benign positional vertigo لا يترافق عادة مع نقص في السمع أو طنين.

      -الخيار B التهاب الدهليز: هو مشابه لداء مينير، لكن الأشخاص الذين يعانون من التهاب الدهليز الحاد يشكون من ألم في الأذن،
      و لا يكون الاضطراب متكرراً(أي لا يكون على شكل نوبات)، وهو عادة تالي لإصابة بعدوى فيروسية أو بالنكاف.

      -الخيار D ورم العصب السمعي: ربما يسبب دوار وطنين، لكن الأعراض تكون مترقية ومتواصلة، بالإضافة لوجود أعراض عصبية أخرى
      وعندها نطلب المرنان MRI scan لتأكيد التشخيص.

    • ولتوضيح هذه الفروقات لنرى هذا الجدول:

primrose
السنة السادسة


والآن كيف سنقوم بتدبير مريضنا المصاب بداء مينيرSurprised؟؟

primrose
السنة السادسة


غالباً يكفي حمية خفيفة الملح.. وممكن نعطي بيتا هيستدين، مدرات.. لنخفف الضغط بالأذن

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


عذراً على السؤال السخيف - بس أنا ما درست أذنية لسا !!!- Embarrased Embarrased

التهاب الدهليز يكون الألم به مستمر؟ مو primrose??
Embarrased Crying or Very sad

Dr-Nour's picture
Dr-Nour

Quote:
التهاب الدهليز يكون الألم به مستمر؟

التهاب الدهليز Labyrinthitis:
يتظاهر بالأعراض التالية:
-الأعراض الرئيسية: الدوار، الغثيان، الإقياء، فقدان التوازن.
-الأعراض الأخرى: صداع متوسط الشدة، طنين ونقص في السمع.
وتستمر هذه الأعراض أيام أو أسابيع، كما أنه غالباً يأتي بعد عدوى فيروسية أو إصابة بالنكاف أو بالزكام.
وتسوء هذه الأعراض بتحريك الرأس أو بالوقوف أو بالدوران أو بالنظر للأعلى.

primrose
السنة السادسة

Quote:
غالباً يكفي حمية خفيفة الملح.. وممكن نعطي بيتا هيستدين، مدرات.. لنخفف الضغط بالأذن

و بالحالات المستعصية الشديدة جدا مع عدم القدرة عاى القيام بالوظائف الحياتية و التي لا تستجيب للحمية ولا للدواء يمكن اللجوء لتخريب العصب الدهليزي عن طريق حقن مواد و عحسب ما بتذكر كالجنتامايسين

willy_wonka's picture
willy_wonka
السنة الخامسة


تمااااااااامEye-wink

بدايةً الهدف من معالجة داء مينير هو التحكم بالدوار العرض الأكثر تعطيلاً عن الأعمال اليومية!!

لمعالجة النوبة الحادة:
يستخدم ال diazepam الذي يخفف القلق، كما يستخدم meclizine الذي يخفف من شعور الدوار وغيرها من الأدوية...

أما المعالجة طويلة الأمد:
فينصح المريض باتباع مجموعة من النصائح أهمها حمية قليلة الملح والمدرات.
حيث يجب تحديد الوارد من الملح بما يقدر ب 1200-1400 ملغ/ باليوم، بالإضافة إلى المدرات مثل :dyazide or hydrochlorothiazide

وبالنهاية هل نلجأ للعلاج الجراحي؟؟
تذكر الدراسات أن 80% من المرضى يستجيبون للعلاج الدوائي والحمية، وفقط 20% من المرضى يفشل لديهم العلاج الدوائي، وعندها يمكن اللجوء للتداخل الجراحي.
ومن العمليات المتبعة:
-خزع كيس اللمف الباطن Endolymphatic sac surgery.

-عملية قطع العصب الدهليزي vestibular nerve section, مع المحافظة على الوظيفة السمعية.

-عملية بضع التيهlabyrinthectomy
وفيها يتم إزالة كافة الأغشية من الأذن.
وبعد إجراء كلا عمليتي* قطع العصب الدهليزي وبضع التيه* يشعر المريض بالدوار لأيام أو أسابيع ريثما يبدأ الدماغ بالمعاوضة.

-عملية حقن الجنتاميسين في الأذن Intratympanic gentamicin therapy عبر ال microwick
يتم فيه حقن محلول مضاد حيوي والذي يعتبر كمادة سامة للخلايا المشعرة الدهليزية (خلايا مستقبلات التوازن).
ويتم هذا الإجراء في العيادات الخارجية، ويعتبر فعالاً في السيطرة على الدوار المرتبط بداء مينيير، ولكن معدل فقدان السمع المرتبط بهذا الإجراء أعلى من عملية خزع كيس اللمف الباطن ولكن السيطرة على الدوار تكون فيه أفضل.

بنهاية هذه الحالة شكراً لمشاركتكم جميعاً Very Happy وإليكم هذا الرابط Surprised

primrose
السنة السادسة


الحالة الثانية: Surprised

جاء شاب عمره 27 سنة إلى العيادة يشكو من ألم في أذنه اليمنى خلال اليومين السابقين ونقص سمع.

وذكر أن هذا الألم قد أصابه بعد 3 أيام من شفائه من خمج تنفسي علوي

بالفحص السريري، وجدنا ما يلي:

  • غشاء الطبل محمر ومنتبج

  • نقص في حركة غشاء الطبل
  • اختبار رينيه سلبي في الأذن اليمنى
  • عند وضع رنانة على منتصف الجبهة يسمع الصوت بشكل أفضل في الأذن اليمنى
  • الحرارة 39.1

    ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


السلام عليكم
غالباً التهاب أذن وسطى مصلي (انصبابي) Serous Otitis Media

i-Sun's picture
i-Sun
طبيب مقيم


ألم+ محمر- حرارة مرتفعة- بعد خمج = خمج بالأذن
غشاء طبل منتبج وسليم- ونقص سمع توصيلي= بالأذن الوسطى

إذن أنا أفكر بالتهاب أذن وسطى حاد

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


التهاب اذنوسطى حاد قيحي انتقل للآذن بسبب الخمج التنفسي العلوي

willy_wonka's picture
willy_wonka
السنة الخامسة


نسيت موضوع الحرارة العالية
أعتقد التهاب أذن وسطى حاد قيحي

i-Sun's picture
i-Sun
طبيب مقيم


تمام.. إذاً هو التهاب أذن وسطى حاد، وهو يحقق المعايير الثلاثة لتشخيصه، وهي:

1- أعراض أذنية حادة
2- علامات انصباب في الأذن الوسطى (غشاء منتبج، نقص في حركيته، أو مفرزات من الأذن)
3- علامات التهاب أذن وسطى (ألم، احمرار)

يحدث التهاب الأذن الوسطى الحاد عادةً كاختلاط لخمج تنفسي علوي فيروسي، حيث تسبب المفرزات والالتهاب انسداداً نسبياً في نفير أوستاش،

في الحالة الطبيعية، تمتص مخاطية الأذن الوسطى الهواء، ويتم تعويضه عن طريق النفير أوستاش، فإذا انسد النفير فإن ذلك سيسبب ضغط سلبي ضمن جوف الأذن الوسطى، وهذا الضغط سوف يسحب السائل الخلالي ويتشكل انصباب، ثم تنمو الجراثيم في هذا السائل..

والآن: ما هي العوامل المسببة؟؟ وما التدبير لمريضنا؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


أشيع مسبب للبالغ (مريضنا 27 سنة) هو المكورات الرئوية

منبلش amoxicillin أو Augmentin
إذا كتير كتير متدايق ومو مستحمل حالو >> نبزل السائل أونضع قنية هوائية في غشاء الطبل

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


أشيع المسببات العقديات الرئوية
التدبير في حال كانت الأعراض مبهمة هو المراقبة
لكن في مريضنا التشخيص واضح والحرارة مرتفعة >> صاد حيوي واسع الطيف متل amoxicillin

abooofaroook
بعد التخرج


بس أهم شي ما ننسى نتعامل مع سبب قدوم المريض
علينا أن تعامل مع الألم بالشكل المناسب

i-Sun's picture
i-Sun
طبيب مقيم


تمام Eye-wink

أشيع العوامل المسببة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد هي:
المكورات الرئوية، المستدمية النزلية، الموراكسيلا

أما عن التدبير فكما نعلم المرض محدد لذاته (self-limiting)، لكن التوصيات الحالية تقوم على إعطاء الصادات من أجل تجنب الاختلاطات (كالتهاب الخشاء)

وأفضل الصادات هو الأموكسيسلين كما تفضلتم

بالإضافة للمعالجة العرضية التي تشمل المسكنات وخافضات الحرارة

أما البزل فنقوم به في الحالات التالية (المصدر e-medicine)

Consider tympanocentesis in (1) children who are immunosuppressed or immunocompromised, (2) neonates with AOM (they are more likely to have an unusual or more invasive pathogen), (3) patients in whom antimicrobial therapy has failed and who continue to experience local or systemic signs of sepsis, and (4) patients who have had a complication of AOM in conjunction with attempts to recover the etiological agent from other sites (eg, cerebrospinal fluid, blood).

----------

طيب احتمال آخر للحالة.... في حال وجدنا لدى مريضنا عند قدومه الصورة التالية.. ما هو التدبير؟؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة


السلام عليكم.....
تأخرت معرفتي بفتح موضوع كهذا لأن المشكلة في منتديات حكيم عدم وجود لائحة لآخر المواضيع تحصيلاً للردود.. حتى جائتني رسالة دعوة من بعض الأعضاء الكرام.. فدخلت ووجدت أن الشباب والشابات هنا لم يقصروا ولم يوفروا جهداً لإغناء الموضوع من كافة جوانبه..

أرجو للجميع التوفيق.. ولا بأس أن تسمحوا لي بمراقبتكم هنا عن كثب.. وإن وجدت لدي ما يغني الموضوع فأرجو من الله تعالى أن يوفقني لطرحه بالشكل المناسب..

Remi's picture
Remi


أهلاً بك دكتور نورت Very Happy

Quote:
تأخرت معرفتي بفتح موضوع كهذا لأن المشكلة في منتديات حكيم عدم وجود لائحة لآخر المواضيع تحصيلاً للردود

تستطيع ذلك من هنا: https://www.hakeem-sy.com/main/recent

وسؤال: ذكر أن 20% من مرضى داء منيير لا يستجيون للعلاج الدوائي ويحتاجون لعلاج جراحي، وذكرت عدة إجراءات جراحية.. أي اجراء هو الأكثر استعمالاً؟؟ أم أن الأمر نسبي؟؟
-------

بالنسبة لجواب الحالة: انثقاب غشاء طبل وضوحاً.. أعرف أنه غالباً المعالجة محافظة بالتسكين وحماية الأذن من الماء.. ولا أدري إن كان يحتاج لجراحة هنا؟

abooofaroook
بعد التخرج


أهلاً أهلاً دكتور Surprised

الجواب:
المريض لديه انثقاب في غشاء الطبل (tympanic membrane perforation (TMP: (مركزي وحوافه منتظمة)
عندها يكون العلاج محافظ غالباً في حال كان (نقص السمع قليل جداً ودون وجود قصة مرضية لعدوى متكررة في الأذن)
مع الانتباه للنقاط التالية:

-تجنب القطرات الأذنية الحاوية على gentamicin, neomycin sulfate, or tobramycin

-تجنب تعريض الأذن للماء (للتخفيف من السيلان الأذني من الانثقاب).

-ممكن أن نعطي الصادات الحيوية الجهازية أحياناً للتخفيف من السيلان مثل: trimethoprim-sulfamethoxazole, amoxicillin

طيب إذا مامشي الحال بالمعالجة المحافظة ممكن نعمل عملية تبع ورق السجائر Shocked أو عملية ترقيع غشاء الطبل بالنسيج الشحمي من فصيص الأذن.

primrose
السنة السادسة


مبدأ العلاج:

1- احم الأذن
2- نشف الأذن
3- رقع الأذن

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


جميل.. شكراً لكم..

أضيف على ما ذكرتم:

Quote:
-تجنب تعريض الأذن للماء (للتخفيف من السيلان الأذني من الانثقاب).

خصوصاً مع وجود الصابون (إذا كان الثقب صغيراً فيمكن أن يمنع التوتر السطحي للمياه دخولها للأذن، ومع وجود الصابون فإنه يخفف التوتر السطحي ويزيد خطر دخول الماء للأذن). لذلك ننصح المريض بوضع قطنة مدهونة بالفازلين على الأذن إذا أراد الاستحمام.

- ولتخفيف آلامه نعطيه مسكنات طبعاً

- أما المداخلات الجراحية فنلجأ لها عند وجود نقص سمع شديد، وهذا الترقيع برقعة مأخوذة من اللفافة الصدغية مثال عليها:

---------

طيب الآن
نعود الى مريضنا الذي عالجناه بالأموكسيسلين (دون انثقاب غشاء الطبل)

بعد أسبوعين عاد المريض يشكو من استمرار نقص السمع لديه، لكن دون ألم.

بالفحص السريري: غشاء الطبل منتبج، لا يوجد احمرار، ونقص السمع من النوع التوصيلي

ما هو سبب هذه المشكلة؟ وما التدبير؟

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+