[متلازمة داون] طفل ينجو من كارثة مرورية: دكتور، انتبه!

حالة سريرية

الوصف الكامل Background

بعد حادث مروري يتضمن عدة مركبات، قدم طفل كويتي الجنسية عمره 12 سنة إلى الحوادث حيث تم نقله من قبل طاقم الاسعاف الجوي.
بالتأمل لدى المريض علامات سوء تشكل توجهك نحو تثلث الصبغي 21 (متلازمة داون). بسبب وجود الكثير من الإصابات وافدة، لا تستطيع تحديد فيما إن كان هناك أقارب ضمن المصابين و لا يوجد مصدر أخر للقصة السريرية.
الطفل غائب عن الوعي بحسب تقرير طاقم الاسعاف منذ انتشاله من الحطام. قام طاقم الاسعاف بتثبيت العنق بطوق رقبي.
تصنيف الحالة: قام طاقم الاسعاف بتصنيف المريض على أنه من التصنيف الأحمر (بحاجة لمعالجة فورية).
رصيد الرضوض لديه: 6.

A 12 years old kty boy presents to you in the ER following a RTA of multiple vehicles pileup. He was transported by air ambulance.
On quick inspection, the patient has significant dysmorphism, which is strongly suggestive of chromosome 21 trisomy (Down's Syndrome).
Due to the number of casualties being admitted, You can't tell whether there are any relatives available. no other sources of Clinical history are available.
Paramedics Report: The patient has been unconscious since evacuation. Paramedics applied a cervical collar to immobilize the cervical spine.
Triage: he was triaged as red (Immediate- needs immediate attention)
Trauma score: (RTS): 6

ما هي مقاربتك للمريض، خطوة بخطوة.

الشكوى الرئيسية CC

حادث مروري.
Road Traffic accident

القصة المرضية HPI

غير متوافرة بسبب غياب المرافقين و غياب المريض عن الوعي

الأجهزة الأخرى ROS

غير متوافرة بسبب غياب المرافقين و غياب المريض عن الوعي

السوابق المرضية الشخصية PMH

غير متوافرة بسبب غياب المرافقين و غياب المريض عن الوعي

السوابق المرضية العائلية FMH

غير متوافرة بسبب غياب المرافقين و غياب المريض عن الوعي

الوضع الصحي والاجتماعي SH

متلازمة داون مشخصة بسحنة واضحة.

الفحص السريري Clinical Exam

التأمل المبدئي: المريض مستلق على نقالة الإسعاف. جروح قطعية في الفروة و الوجه. كدمات منتشرة. طوق عنق مثبت على الرقبة.

المرجع

حالة سريرية واقعية، قسم الحوادث، مستشفى المبارك الكبير، دولة الكويت.

Tue, 2010-11-23 22:40

Buzz_LightYear

بما انو كل شي غير متوافر‎ Sad ‎
فالمقاربة كمان غير متوافرة ‎:lol:‎

Tue, 2010-11-23 23:32

(0 إعجاب)

heart beat

السنة الخامسة

يمكن ببلش بفكر بتفسير للغياب عن الوعي ممكن اعمل CT للرأس و بتعامل مع الجروح
ببدأ من الأهم

Tue, 2010-11-23 23:37

(0 إعجاب)

i-Sun

طبيب مقيم

انتبه! نتحدث عن مقاربة خطوة بخطوة Eye-wink

Quote:

بما انو كل شي غير متوافر‎Sad‎
فالمقاربة كمان غير متوافرة ‎

هذا ما أعشقه بطب الطوارئ، الناس كلها مغمى عليها. و لا أحد يخبرني ماذا أفعل سواي Very Happy

Tue, 2010-11-23 23:39

(0 إعجاب)

Buzz_LightYear

يعني مثلاً:
نبدأ بABC الإنعاش

Tue, 2010-11-23 23:43

(0 إعجاب)

i-Sun

طبيب مقيم

حلو..
كتير حلو.
المريض قدامك. شو رح تعمل.
شو قصدك ABC.
منعرف كلنا انو Airway, breathing, circulatory (cardiac).
شو رح تعمل؟
على شو رح تدور؟
بغرفة اسعاف (بدولة الكويت - أي مجهزة جيداً، و المريض كويتي، أي يحق له وصف كامل الأدوية): شو رح تعمل؟

Tue, 2010-11-23 23:47

(0 إعجاب)

Buzz_LightYear

يعني تفصيل الـABC ولا الخطوة يلي بعدها؟

Wed, 2010-11-24 00:32

(0 إعجاب)

lifespring

السنة الخامسة

تفصيل ال ABC.
الأمر ليس سهلاً!
ABC هي عبارة عن 3 أحرف قريبة (نسبياً) على لوحة المفاتيح.
في الحياة الواقعية أمام مريض محطم ينزف بغزارة في غرفة اسعاف تلقت للتو 5 حالات (في ذلك اليوم) في وقت واحد.
هذا صعب!

إليكم بداية،
التحقق من A: أقوم بتفحص الفم و الأسنان. أبحث عن اسنان مكسور، لسان مقلوب داخل الفم، قيء أو حطام داخل الفم.

إنتبه حكيم: مريضي لديه داون و عمره 12 سنة. نعرف أن بسط الرقبة و تقريب الفك السفلي إلى الأمام هي أحد الخطوات الأساسية في الإنعاش و تأمين الطريق التنفسي (A)، لكن الوضع هنا خاص!

طيب، بالتأمل لا يوجد اسنان مكسورة، لا يوجد انقلاب لسان نحو الخلف، لم يقم الطبيب ببسط الرقبة و لا بازالة طوق العنق (لأنو طبيب فهمان).

الخطوة التالية: B.
في الإسعاف، ما هي الخطوات للتأكد ان آلية التنفسي سليمة؟

Wed, 2010-11-24 00:41

(0 إعجاب)

Buzz_LightYear

إذا المريض بيقدر يحكي فالـbreathing تمام ومنتقل للخطوة يلي بعدها
وإذا كان ما عم يحكي/ غير واعي منتأمل ومنجس ومنسمع لنتحرى التنفس بسرعة وإذا كان تمام مننتقل للخطوة يلي بعدها
إذا كان في تسرع منحطه ببالنا أثناء الخطوات التالية لنعمله اللازم
بس إذا كان معدل التنفس قليل أو ما في تنفس فالخطوة التالية هي CPR

Wed, 2010-11-24 01:13

(0 إعجاب)

lifespring

السنة الخامسة

جميل. عدد لنا lifespring خطوات فحص التنفس.

- المريض كان لا يتنفس بشكل طبيبعي.
- لا يمكن عد مرات التنفس من تأمل الصدر.
- اصغاء الصدر:
Weak air entry with noisy breathing sounds.
عند توفر وحدات و معدات مخصصة، يوضع المريض على oxymeter و هذا يحل النزاع كله!
SpO2: 83.
الطبيب قرر أنه من الأفضل أن يتم تنبيبه.
ما هي الخطوة التالية..

إنتبه حكيم: مريضي لديه داون و عمره 12 سنة. نعرف أن بسط الرقبة و تقريب الفك السفلي إلى الأمام هي أحد الخطوات الأساسية في الإنعاش و التنبيب لكن الوضع هنا خاص!

Wed, 2010-11-24 01:18

(0 إعجاب)

Buzz_LightYear

خزع رغامى

Wed, 2010-11-24 02:59

(0 إعجاب)

Tariq1987

بعد التخرج

Patency of the upper airway is usually difficult after a patient with Down's syndrome loses consciousness, reflecting the short neck, small mouth, narrow nasopharynx, and large tongue characteristic of these patients . Furthermore, in this patient, it seemed difficult to maintain mask ventilation during anesthesia since it was necessary to transfer her to the other rooms for these examinations. On the other hand, conventional tracheal intubation appears to be impossible in patients with atlantoaxial instability, as they require
immobility of the cervical spine; maintaining the head in the classic 'sniffing position' for the tracheal intubation appears to confer a significant risk of compressing the spinal cord and/or the vertebral arteries.

الحل : Laryngeal Mask Airway
أنا كنت متذكر إنو مريض داون تنبيبو صعب، من الأذنية، بس شو كان السبب اللسان و لا المفصل الأطلسي المحوري، كنت نسيان،فاستأنست بالمقال المرفق.

على ذكر التبيب، بتذكر كمان مرضى الReumatoid Arthritis كمان ممكن يصير عندن مشاكل بنفس المفصل وقت التنبيب، هي من عند الدكتورة سلوى الشيخ كما أذكر، الشيء بالشيء يذكر لا أكثر.
____________________________
أحمد إذا الحالة واقعية أخبرنا عنها أكثر i.

Wed, 2010-11-24 09:51

(0 إعجاب)

Green Wave

طيب الآن بعد تأمين الطريق الهوائي ممكن أن ننلاحظ النبض والضغط (مثلا إذا كان النبض متسارع والضغط منخفض نشك بوجود صدمة بنقص حجم فإذا كان لايوجد جروح نازفة خاجية هذا يدل على نزوف داخلية نحتاج أن نبحث عنها لتدبيرها )

Wed, 2010-11-24 19:17

(0 إعجاب)

S-D-S

السنة الخامسة

مؤنس:
أحسنت!
عند تنبيب مرضى داون هناك الكثير من الاعتبارات:
1- الرغامي لديهم أصغر قطراً و يجب استخدام انبوب رغامي أصغر بمقاسين.
[المصدر: Down syndrome: analysis of airway size and a guide for appropriate intubation. Shott SR.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10764002 PMID: 10764002 [PubMed - indexed for MEDLINE]]

Quote:

Abstract
OBJECTIVES/HYPOTHESIS: The purpose of this study is to prospectively evaluate the airway size of children with Down syndrome (DS). Previous studies have observed an increase in postintubation stridor in children with DS. Anesthetic literature suggests using a smaller endotracheal tube in children with DS, but more specific recommendations are not offered. With this study, recommendations are presented for the appropriate endotracheal tube size to use in children with DS undergoing intubation.

STUDY DESIGN: A prospective, nonrandomized study was performed on a cohort of 42 children with DS and 32 control subjects. Sizing of the airway was assessed through measurement of an air leak around the endotracheal tube at intubation. The size of the airway was also evaluated through measurements of the tracheal diameter at the "tracheotomy point" on magnetic resonance imagine (MRI) studies of the head and neck which were performed on a group of children with DS. These were compared with normative values of the tracheal diameter in children.

METHODS: The proper size of endotracheal tube in a population of children with DS and in a group of normal controls was determined. The "proper size" of an endotracheal tube was defined as that size of tube which allowed an audible air leak around the tube between 10 and 30 cm of H2O pressure. Anesthetic technique was controlled and identical for all study subjects. Participants had no previous history of airway compromise, stridor, or previous intubation. Weight and age were recorded and evaluated for their influence on the results. A retrospective evaluation was made of MRI studies of the neck that were performed on children with DS. Using measurement techniques described by Reed et al., the tracheal diameters at the "tracheostomy point" were compared with normative values for children. Measurements were both obtained by the author and confirmed by a pediatric radiologist.

RESULTS: Using this prescribed method to determine the proper size of endotracheal tube, the control group used endotracheal tubes that were predicted from established anesthesia charts and formulas. However, children with DS required endotracheal tubes at least two sizes smaller. Age was found to be a more reliable factor in predicting the endotracheal tube size. A table of endotracheal tube sizes for intubation in children with DS is presented. Evaluation of the tracheal diameter at the tracheotomy point revealed that children with DS have a smaller trachea when compared with control children. It is not only the subglottis that is smaller; the tracheal diameter as well must be assumed to be of a smaller diameter in children with DS.

CONCLUSIONS: Children with DS have smaller airways than other children. This is because of an overall decrease in the diameter of the tracheal lumens. Initial intubation of a child with DS should be performed with an endotracheal tube at least two sizes smaller than would be used in a child of the same age without DS, to avert potential trauma to the airway.

2- يعتبر عدم ثبات المفصل الأطلسي المحوري أحد اختلاطات متلازمة داون، لكنه ليس مضاد استطباب للتنبيب الاسعافي، حيث يمكن ان يجرى لكن بحذر كبير:

Quote:

Emergency intubation of people with Down syndrome should be performed with extreme care and minimal manipulation of the neck, mostly if the condition of the AAI is unknown

المصدر:

http://emedicine.medscape.com/article/1180354-followup

حول تحت الخلع في المفصل الأطلسي المحوري لدى مرضى داون:
http://emedicine.medscape.com/article/1180354-overview

طبعاً مؤنس الحالة حقيقية:
تم طلب فني أشعة للحصول على صورة فورية جانبية للعمود الرقبي.
لم تظهر الصورة تحت خلع مفصل أطلسي محوري (الإنزياح للأمام للفقرة رقبية 1 على 2 أقل من 3 مم).
تم نقل المريض لغرفة الانعاش لإجراء التنبيب و لم يتسن لي متابعته بعدها.

Wed, 2010-11-24 21:56

(0 إعجاب)

Buzz_LightYear

صورة طبيعية للعمود الرقبي:

لاحظ تراكب الفقرة الأولى على الثانية.

This radiograph shows the normal relationships between the anterior arch of C1 and the odontoid bone, and the odontoid bone and the posterior arch of C1

انزياح خفيف للفقرة الأولى على الثانية لدى مريضة داون عمرها 28 سنة.
لا يوجد أعراض عصبية.

Wed, 2010-11-24 22:15

(0 إعجاب)

Buzz_LightYear