شابة تشكو من ألم بطني وإقياء مع ترفع حروري

بفصل بالشكوى الرئيسية::
مكان الألم؟
شكله؟
منذ متى بدأ؟
على ماذا يسوء/ يتحسن؟

طيب بعد السؤال عن الألم...اسأل عن الحرارة
اديه درجة الحرارة؟؟
في عرواءات؟
درجة الحرارة بتزداد ليلا؟
في تعرق؟

بسأل عن الاقياء ونمطه

بالنسبة لمكان الألم فقد أشارت المريضة إلى مكانه وكان في الربع الأيمن العلوي من البطن .....
بدأ منذ اليوم صباحاً ...
ازداد الألم بشكل خفيف بعد الطعام ...

بالنسبة للحرارة فهي غير مقيسة ...
ولم تأتي الحرارة في الأيام السابقة ليلاً ...

تسألها عن مكان الوجع بالضبط ؟
بما أن الخانم. نعنوعة فهل سبق لها أن نقلت دم من قبل؟؟
عندن بالعيلة شي مرض وراثي ..ثالاسيميا..
عضتها شي حشرة من فترة قريبة؟؟
بربوا عندن شي كلب ولا قطة؟
حدا من عندن بالبيت صار معو متلها؟؟
اخر شي ؟؟كيف كانت نفسيتها هالايام؟؟ليكون صايرلها اضطرابات تحويلية

بتاكل شي أكل ملوث ؟؟بتشري من مية بردى؟؟

عملتو معمول هالسنة؟
بالعادة بتعملو عجوة اكتر وللا فستق؟
صباح العيد بتاكلو فول نابت؟
----
كل عام وانت وابو سعيد وبنتو بخير
خافض حرارة ومسكن ألم و تراجع بعد العيد

لأ ليس لديها سوابق نقل دم أبداً ...

لا , لا يوجد عندهم أي مرض وراثي ...

لا مطلقاً ... وما عندون لا كلاب ولا قطاط .... الآنسة نعنوعة كتير بتخاف منهم وما بتقرب على هالكائنات ....

مروقة على الآخر ودايماً مبسوطة ... وما عندها سيرة غير الحديث عن رحلتها السياحية التي قضتها في آسيا في الفترة الماضية وتعرفت فيها على ملكة جمال الصين وقضوها عزايم طول الرحلة ....

أم سعيد عصبت وقالت : يا دكتور مو شايفينا بيتنا بالمالكي وأكلنا من أفخر المطاعم شلون بتقول أكل ملوث يعني ....

وإنت بخير .... بس إذا صرلها شي للمحروسة نعنوعة ما بتعرف شو بيعمل فيك أبوها ...بيسكرلك عيادتك وبينقلها من المالكي لدوما مدري داريا ..ما بعرف أنو منون.....

بدأت بالفحص السريري ووجدت ما يلي :
كان واضحاً أن المريضة لديها ترفع حروري ....
كما لاحظت أن لديها يرقان ..
الكبد كان متضخماً ومؤلماً بالجس ...

هل هناك أسئلة أخرى تحب أن تسأل عنها ؟؟؟ ما هي التشاخيص التفريقية التي قد تخطر على بالك ؟؟؟
وما الخطوات التي تريد فعلها ...؟؟

الحالة الاجتماعية: متزوجة/لا.
الدورة الشهرية
---
بتدرس/بتشتغل؟
وفي حال بتشتغل شو بتشتغل؟
---
سوابق مرضية او جراحية.
---
ادوية بتاخدها
---
حتى لو بالمالكي...شو اكلة من يومين؟
---
لون الاقياء.
---
في اسهال او لا؟
---
لون البراز؟

انتشار الألم؟
لون البول والبراز؟
--
بطلب عيار البيلروبين المرتبط والعادي.
--

مبدئياً اختبارات وظائف الكبد AST, ALT

الحالة الاجتماعية : غير متزوجة ..
وهي طالبة جامعية ... ليس لديها عمل ...
الدورة الشهرية منتظمة أي لم تقطعها أبداً وتأتي في موعدها ...

ليس هناك أي سوابق مرضية تذكر ... ولا حتى جراحية ...
لا تتناول أي دواء سواء بوصفة طبية وصفها الطبيب ...و لا حتى أدوية من تلقاء نفسها (over the counter)...

منذ ثلاثة أيام ولغاية اليوم تناولت طعامها في المنزل مع جميع أفراد عائلتها .... ولم يصب أي أحد منهم مثلها ...

لا يوجد إسهال ... ولون البراز طبيعي ....

الألم لا ينتشر ... يتوضع كما قلت سابقاً بالمراق الأيمن ...
لون البراز طبيعي ...لكن في الأيام الماضية لاحظت تغير بلون البول ....صار لونه غامق ...

حسناً سأعطيكم نتائج الاختبارات التي ستطلبوها مني فقط . ... لكن أي اختبار طلبتموه أو ستطلبوه ...أخبروني عن السبب ....
لماذا قمتم باختياره ....؟ ماذا يفيدكم ؟؟

بدي قلها روحي عيدي 4 تيام بعدين تعي

عندي شك أنو تكون آكلة من نفس المحل يلي آكلة منو Nafartete من كم يوم

تغير لون البول
ضخامة كبد
يرقان
، مشاكل بيليروبين ...اطلب معايرة المباشر والعادي...حتى نحدد بشكل اوضح مكان المشكلة الكبدية

منطلبلها أنزيمات الكبد والفوسفاتاز القلوية
طبعا بنطلبن لأنو عندها مضض بالكبد وضخامة ...يعني لعل وعسى يكون معا يرقان=وهصوصي انو لون البول متغير
وكمان سرعة تثفل و تعداد بيض وصيغة..لأنو واضح انو عندها مشكلة التهابية
بالمناسبة بدي أسألها آكلة شي هاليومين شوندر او m ,m

I do not like this sentence. Let's be more professional in discussing this very interesting case

Thank you

والله أنا برأيي المتواضع ونتيجة خبرتي بهالحياة...
بتكون هالولية النعنوعة التشتوشة آخدة شوية برد بالليل ومأثر على بطنها نتيجة التقلب الحراري ما بين الليل والنهار ونتيجة عدم التدفئة الجيدة للبطن...
أنا من جهتي بعطيها مضاد للتشنج spasmocolonase مع خافض للحرارة في حال استمرت معها وضلت مرتفعة...
بعدين في حال استمرت معها الحالة بشوف بعدين شو ممكن ساوي...
معافية انشالله يا بنتي...

حسناً إليكم التالي طلبنا تحليل عينة من البول وكانت النتيجة >>> العديد من الأسئلة التي أريد مساعدتكم للإجابة عليها ....

بتحليل عينة البول الذي كان لونه غامقاً بشكل ملحوظ وجدنا:
1) بيلروبين .
(إنتو حددولي شو نوعه مقترن أم غير مقترن) ؟؟؟ بتقدروا تحزروا شو ؟؟ وهل من الطبيعي نشوف بيلروبين بالبول أم لا ؟؟؟ وليش ؟؟

2) وجدنا أيضاً اليوروبيلينوجين (urobilinogen) كان مزداداً كثيراً ....
كيف يصل هذا المركب عادة للبول؟؟ بتتذكر سيرة حياتو ...احكيلنا ياها؟ وليش ممكن يرتفع ؟؟؟

======================================
بناء على ما وجدنا في تحليل البول هل بإمكانك استنتاج معلومة تفيدك للتشخيص أو ربما تجعلك تستبعد بعض الأسباب.. أم لا ؟؟

بانتظار إجاباتكم ريثما تصلنا نتائج اختبار وظائف الكبد ...

المشكلة ليست بالحرارة والألم البطني وحسب .... بل ظهر لدينا موجودات جديدة تستدعي الانتباه والتشخيص الصحيح...
اليرقان والضخامة الكبدية المؤلمة ....الق نظرة مجددة على الحالة ... و اعطينا رأيك

البيليروبين في البول مباشر
وذلك لأنه هو الذي يعطي اللون الغامق للبول
ولأ اللامباشر غير ذواب في الماء و مابيقدر يطلع بالبول لإنه غير قابل للاطراح بالكلية

غالبا السبب يرقان انسادي
بنطلب الفوسفاتاز القلوية مشان نشوف اذا في يرقان انسدادي
وبعدين بنطلب أيكو للكبد والطرق الصفراوية لأنو غالبا في حصاة يا بالطرق الصفراوية او بالمرارة عملتها هاليرقان
و على ضوء النتائج بتصرف
في سؤال كنت سائله و هو هل اكلت شوندر او سمارتيز لانو كان ممكن يكون تلون البول منها ومالو علاقة بالحالة...بس هلأ أنا متأكد من اتو هي مو اكله هيك شي او عالاقل مو عالشي يللي صبغ البول
ننتظر النتيجة

بناءاً على ما سبق أنا بقول أنو هالنعنوعة التشتوشة معها فقر دم بشكل مبدئي...
بدي CBC+Hematocrite...
وبعدين منشوف شو ممكن نساوي...
بس ملاحظة:
أنت فحصتي شي إزا في شي زرقة أو أحمر فاتح تحت الجفن أو تحت الأظافر ولا كان اللون طبيعي؟؟
ولا هالنعنوعة ما اتحملت أنو تلقيها لتقلبي الجفن وكانت لح تموت وقت حاولتي؟؟؟

Please stop referring to the patient with derogatory terms like
نعنوعة
This is not professional and can interfer with he quality of care and respect that you should always provide to your patient whether they are from Malki or anywhere else. If you patients starts to feel that they don't have you attention and care they will never come back to you .

تماااام ...
البيلروبين الذي ظهر معنا في تحليل عينة البول هو حتماً مباشر (لأنه ذواب وقابل للإطراح في البول) على عكس غير المباشر الذي لا يمكن إطراحه في البول ..
وفي الأحوال العادية عند الشخص الطبيعي لا يظهر البيلروبين في البول ...إلا حين وجود عائق أو مشكلة في مسيره واستقلابه ...
فبعد أن يتم يستلم الكبد البيلروبين غير المباشر المحمول إليه بواسطة الألبومين يتم اقترانه مع حمض الغلوكورنيك ليطرح في الصفراء ويصل للأمعاء وهناك وبفعل الفلورا المعوية وتأثيرها عليه نحصل على :
urobilinogen الذي يتم عليه إعادة امتصاص قسم منه بالدوران البابي ليصل بعدها للدوران العام >>> الكلية >>> البول .
القسم المتبقي منه في الأمعاء وبفعل الفلورا أيضاً يتحول للستيركوبيلنوجين ويطرح مع البراز .

الشكل التالي يلخص ما سبق :

إذاً من الطبيعي أن يتواجد لدينا urobilinogen في البول لكن عند مريضتنا كان مزداداً كثيراً ...
طبعاً وبكل تأكيد يبقى الوقت مبكراً للتشخيص ريثما نعرف نتائج اختبار وظائف الكبد :

لكن نقطة للنقاش وللتفكير :
willy_wonka رجحت السبب الانسدادي ...لو كان السبب انسدادياً فما هو المنطقي أن تجد urobilinogen مزداداً أم ناقصاً ؟؟؟؟ (تذكر دورته وكيف يصل للبول)...

بعد أخذ عينة من الدم وتحليلها لمعرفة وظائف الكبد وصلتنا النتائج التي كنتم تنتظروها لتساعدكم في فهم ما يجري عند مريضتنا ..
ها هي بين يديكم ....ماذا استنتجتم منها ... وإلام وجهتكم .... ؟؟

فكروا بصوت عالٍ ...

النتائج :

بس أنا كان قصدي اليليروبين هو يللي يزيد بالبول وقت بصير في انسداد ...و وظيفة الكبد لساتها سليمة بصير عنا انتاج بيليروبين مباشر مع عدم تصريف بسبب الانسداد ...قام هالبيليروبين بيطلع من الكبد عبر الدم و بينشر بالجسم و بترتفع نسبته عن الطبيعي و بينطرح بالبول
بس بما أنوانتي عم تقولي أن اليوروبيلينوجين موجود بالبول ( حتى لو أنو مو مرتفع كتير ) بينفي اليرقان الانسدادي
ممم عنا ارتفاع بانزيمات الكبد و البيليروبين معناها الاذية لى مستوى الكبد بحد ذاته