تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

EBM PEARLS: Aortic Stenosis & Diuretics


EBM PEARLS: Aortic Stenosis & Diuretics

Fischer said 9 years ago that we use diuretics in all valvular diseases (he talked about MS, MR, AS, AR). you can assure that by watching the video #4, minutes: (8,32 – 8,52), (9,42 – 9,52).

I think all students who are preparing for USMLE step2 are still watching that edition of video.

On hakeem we made a discussion about aortic stenosis. and actually I relied on that information and asked about it, but I don’t know if it is still true or not especially that the treatment of choice in aortic stenosis is surgery.

My question on hakeem was about drugs that improve the murmur in aortic stenosis. I believe that diuretics can improve the murmur, but are they indicated in those patients? Do they delay the onset of symptoms?

SO, I have to assure that by searching the medical literature.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

First of all, we usually write an appropriate PICO. and my PICO was:

P( problem, patient ): patients with aortic stenosis.
I( Intervention ): diuretics.
O( outcome ): delaying symptoms.

It is "therapy", so we have to search in Cochrane. The Cochrane library ,, advanced search ,, systematic reviews or DARE or RCTs.

I searched for: "aortic stenosis" AND "diuretics" AND "delaying symptoms". But didn’t get the search I’m looking for even when I typed just: “aortic stenosis” AND “diuretics”. I tried many strategies, but with no benefit. So the last choice was PubMed.

PubMed home ,, clinical queries. I didn’t find a result in systematic reviews, but found one in RCTs.

the MeSH also didn’t give me results.

The full text for the previous article wasn’t for free, so I applied to SAMS and they helped me with that.
SO, let’s appraise the article:

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

The four steps in critical appraisal for therapeutic article are: RVRA

1- R= relevance: to see if the article is relevant, we should read the title and the abstract:
The title is:

Quote:
A randomized trial of the aldosterone-receptor antagonist eplerenone in asymptomatic moderate-severe aortic stenosis.

The abstract ,, the background:

Quote:
The aim of the study is to determine whether the selective aldosterone-receptor antagonist eplerenone delays onset of left ventricular (LV) systolic dysfunction or reduces LV hypertrophy in asymptomatic patients with moderate to severe aortic stenosis. Effects of eplerenone on LV diastolic function and progression of valve stenosis were also evaluated.

From the title & the abstract --> the article is relevant.

--------------------
--------------------

2- V= validity: if the article is valid, it should start well, run well and finish well.

Start well: we should check the 3 Cs: control group, concealed randomization, comparability of groups.

- Control group:

Quote:
Sixty-five asymptomatic patients with a peak aortic valve velocity N3.0 m/s and normal LV function were
randomized double blind to eplerenone, 100 mg daily (n = 33), or placebo (n = 32) for a median of 19 (interquartile range 15
to 25) months.

That’s mean there were treatment and control groups.

- Concealed randomization:

Concealment: they didn’t frankly mention if there was concealment or not. They just said:

Quote:
Subjects were randomized by internet or telephone to the Green Lane Coordinating Center (Auckland, New Zealand).

randomization & double blinding:

Quote:
After completing the baseline assessments, subjects were randomized doubleblind to eplerenone, 50 mg (1 tablet/d), or matched placebo provided by Pfizer (New York, NY).

- Comparability of groups: both treatment & control groups were similar at baseline assessment, the P value for age, sex, BMI, heart rate, medications .. etc, didn’t show statistically significant difference between treatment & control. You can check the schedule in page#4

--> the article started well.

Run well: we should check the 2nd 3 Cs: co-intervention, contamination, compliance.

- Co-intervention:

Quote:
Other medications were at the discretion of the patient's usual doctors.

Quote:
Cardiac medication, hospital admissions, and possible adverse effects of medication were documented.

- Contamination: they didn’t mention anything about it –> there was no contamination.

- Compliance: not all patients were compliant. The figure 1 shows that 4 patients withdrew from treatment group, and 2 patients withdrew from control group. (one from each group because of non cardiac death).

--> the article maybe didn’t run well.

Finish well: we should check the 3rd 3 Cs: complete follow up, correct outcome measurement, credible analysis (ITT).

- Complete follow up: not all patients were able to be followed up (the withdrawers)

- Correct outcome measurement:

Quote:
A clinical outcome committee reviewed all clinical data blind to treatment allocation and study investigations to decide whether symptomatic deterioration because of aortic stenosis had occurred.

- Credible analysis:

Quote:
For subjects who withdrew from the study, a final assessment was performed, and all assessments before study withdrawal are included in the analysis.

--> the article finished well.

--------------------
--------------------

3- R= results: although they said:

Quote:
Sensitivity analysis excluding and including influential patients did not change study results.

We have to assure that:

The study shows that there was no benefit from eplerenone --> best case scenario:

EER (Experimental Event Rate) = 13\33 = 39%
CER (Control Event Rate) = 12\32 = 37%
ARR (Absolute Risk Reduction) = 39 - 37 = +2
RR (Relative Risk) = 39\37 = 105%
RRR (Relative Risk Reduction) = 100 - 105 = -5%

So, the results were true, even in best case scenario --> there is no benefit from eplerenone in aortic stenosis.

notes:

- The study was too small to reliably evaluate effects of eplerenone on clinical outcomes.
- the study talked about aldosterone-receptor antagonist, not all diuretics
- any criticism is welcomed

finally, many thanks to research team Surprised

AttachmentSize
aortic%20stenosis[1].pdf255.16 KB
Dr.TH's picture
by


مشكور تحسين
جاري القراءة Very Happy

Green Wave's picture
Green Wave


شكراً مؤنس .. بس يمكن في خطأ Embarrased

بالنسبة لل best case scenario وال Credible analysis عندي سؤال (مع أني سألت فارس اليوم ونحنا راجعين Cool .. بس زيادة الخير خير Eye-wink )

بالنسبة للمنسحبين: إذا كان عندي 4 أشخاص انسحبوا، واحد منهم توفي .. لما بدي اعمل best case scenario (المقال خبرني أنه الدواء غير مفيد) لازم ما احسب الشخص المتوفى من ضمن المنسحبين اللي حعيد حساباتهم ؟

وبال credible analysis باعتبار أنهم ذكروا أنهم عملوها فما في داعي أني أحسب النتائج .. أصلاً كيف بتنحسب .. على نفس مبدأ ال best case scenario Rolling Eyes ؟

فارس إذا كنت عم تقرأ، فصدقني مو قصدي شي Embarrased .. بس عم اتأكد من اكتر من شخص Embarrased
وصحيح كأني كنت سائل بسام من قبل Cool

بانتظار التوضيحات ولكم جزيل الشكر Surprised

Dr.TH's picture
Dr.TH


أول شي يعطيك ألف عافية تحسين، و أنا عنجد كتير مبسوط لأنك قدرت تفهم مبادئ الفكرة، و ما شاء الله عليك تطبيق جميل، و السيناريو تبعك حلو، حلو الواحد يسوّق للقسم تبعه Eye-wink
حاولت مرات عديدة نزّل المقالة، لكن لا أدري ليش عم يوقف التنزيل على ال9 كيلو ؟؟

على كل هاك نقاش الحالة، أتمنى أن يساعد :

Quote:
بالنسبة للمنسحبين: إذا كان عندي 4 أشخاص انسحبوا، واحد منهم توفي .. لما بدي اعمل best case scenario (المقال خبرني أنه الدواء غير مفيد) لازم ما احسب الشخص المتوفى من ضمن المنسحبين اللي حعيد حساباتهم ؟

أول شي أحسنت: BCS لأن المقال خبرني the treatment does not make any difference + هنالك Lost to follow up

هلأ لحتى تحسب أنا عندي نتيجة أولية هي : delays onset of left ventricular (LV) systolic dysfunction or reduces LV hypertrophy

لذلك أعتبر كل من كان بالمعالجة و حتى اللي مات بسبب ماله علاقة بالمرض،طبعا إذا لم يذكر المقال إنه هدول المرضى طوّروا القصور و ما إلى ذلك صراحة، أعتبرهم Delayed ظهور القصور و سوء الوظيفة ... طبعا إذا ما طوروا المرض ..

و أعتبر إنه كل اللي كانه بالدواء الغفل، طوّروا سوء الوظيفة و ماإلى ذلك ..

و بعدين نحسب، في حال تغيرت الp-value و صارت أقل من 0.05، أي هناك فرق بين المجموعتين، فهنا أستطيع أن أقول Losses were too many ، و يجب التدقيق أكتر في نتائج الدراسة لأنها من الممكن أن تكون غير صحيحة.
أؤكد على غير من الممكن، و ليس أكيد غير صحيحة، اقرأ المقطع التالي لتفهم أكثر وظيفة ال sensitvity analyses

Quote:
Of course, the worst and best-case scenarios are unlikely to be true. They have value if they do not change the conclusions of the studies. (this means conclusions are robust and losses to follow-up do not invalidate the results). If they do, then the validity of the results cannot be said to be robust. the extent to which the validity is compromised depends on the degree to which the outcome of treatment patients lost to follow-up differs from that of control patients lost to follow-up.

إذاً قوة الSA هي عندما بتعملها و مع هيك بتضل النتائج صحيحة، هون بتغمض و بتقرا الدراسة. أما إذا العكس فممكن تكون نتائج الدراسة صحيحة لكن بحاجة لدراسة أكتر للفرق بين المجموعتين اللي ما توبعوا.

Quote:
وبال credible analysis باعتبار أنهم ذكروا أنهم عملوها فما في داعي أني أحسب النتائج .. أصلاً كيف بتنحسب .. على نفس مبدأ ال best case scenario Rolling Eyes ؟

لأ لازم تحسبها، بيجوز يكونو مفكرين حالهن عاملينها Shocked
أجل منعمل sensitivity analysis و بتشوف إذا النتائج حتغير و لا لأ.

طبعا مفهوم ITT هو وسيلة لمراقبة هل مازالت الدراسة RCT و لا لأ ..
يعني الأساس بالموضوع هو Randomization و الحفاظ إنه المجموعتين اللي عم قارن بيناتهن حوفظ عليهم prognostically balanced.

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
طيب سؤال، بلكي الأشخاص اللي lost to follow-up كانو متشابهين بعوامل الإتذار تبعهن، لازم نعمل ITT هون ؟؟

Green Wave's picture
Green Wave

Quote:
حلو الواحد يسوّق للقسم تبعه
حاولت مرات عديدة نزّل المقالة، لكن لا أدري ليش عم يوقف التنزيل على ال9 كيلو ؟؟

بس أنا ما سوقت للقسم العلمي Rolling Eyes .. القسم العلمي مو بحاجة لتسويق Cool
إذا معك وقت ابعتلي ايميلك لابعتلك المقال Eye-wink
----------

Quote:
لذلك أعتبر كل من كان بالمعالجة و حتى اللي مات بسبب ماله علاقة بالمرض،طبعا إذا لم يذكر المقال إنه هدول المرضى طوّروا القصور و ما إلى ذلك صراحة، أعتبرهم Delayed ظهور القصور و سوء الوظيفة ... طبعا إذا ما طوروا المرض ..
و أعتبر إنه كل اللي كانه بالدواء الغفل، طوّروا سوء الوظيفة و ماإلى ذلك ..

معناها بإذن الله الحسابات تمام
بس بتبقى فكرة أنه ما ذكروا بالمقال سبب وفاة الأشخاص Rolling Eyes
وشكراً على ال sv .. وبالحسابات طلع أنه ما غيرت ال BCS من النتائج

Quote:
و بعدين نحسب، في حال تغيرت الp-value و صارت أقل من 0.05، أي هناك فرق بين المجموعتين، فهنا أستطيع أن أقول Losses were too many ، و يجب التدقيق أكتر في نتائج الدراسة لأنها من الممكن أن تكون غير صحيحة.

عفواً بس هي الفكرة ما وضحت .. كيف بدي أعرف إذا تغيرت ال p value .. أصلاً كيف بدي احسبها Rolling Eyes
---------

Quote:
لأ لازم تحسبها، بيجوز يكونو مفكرين حالهن عاملينها
أجل منعمل sensitivity analysis و بتشوف إذا النتائج حتغير و لا لأ.

طيب يعني بهالحالة عم عيد الحسابات ال عملتها بالـ BCS .. بصراحة لم أفهم الفرق إلى الآن بين الـ BCS والـ ITT Rolling Eyes

Quote:
طيب سؤال، بلكي الأشخاص اللي lost to follow-up كانو متشابهين بعوامل الإتذار تبعهن، لازم نعمل ITT هون ؟؟

didn't get the idea Embarrased
لازم يكونوا متشابهين .. مو نحنا بالأساس شفنا بال start well إذا كانت عواملهم متشابهة ولا لاء؟

Dr.TH's picture
Dr.TH

Quote:
طيب يعني بهالحالة عم عيد الحسابات ال عملتها بالـ BCS .. بصراحة لم أفهم الفرق إلى الآن بين الـ BCS والـ ITT Rolling Eyes

سؤال جيد جدا Very Happy

صديقي تحسين، الفكرتين يحملان نفس الميدأ صحيح، لكن الفرق هو المرحلة.

*BCS أو SA، تستخدمه و أنت تقيم مصداقية الدراسة، was the follow-up complete or adequate ?
هنا و في حال وجود loss to follow-up تقوم بالحساب للغاية التالية :
Do the losses to follow-up threaten the validity of the results ?
إذا نعم فأنت قد تشكك بعملية التحليل التي تمت، لأن العدد الذي لم يتابع كان كثيرا ليشكك بنتائج الدراسة، و ريما لن تخوض بنتائج الدراسة كثيرا.

*أما ITT فهو مبدأ يحافظ على التعشية التي تمت بأول الدراسة، و هو يجب أن يطبق في مرحلة تحليل النتائج حيث كل من دخل بالدراسة على أنه Tx تحلل نتائجه على أنه كذلك، و الأمر كذلك بالنسبة للشاهد.
هذا المبدأ هو الأسلم دوما للمحافظة على التعشية الأفضل، حيث و لو صار loss to follow-up بالمجموعتين، و كان هالفقد لأشخاص متشابهين بالنسبة لعوامل الإنذار التي تظن أنها تؤثر على نتائج الدراسة، فإن ذلك لا يضمن أبدا أن يكون هناك عوامل لا نعرفها، و هي بنفس الوقت مختلفة بين المجموعتين، لذلك تبقى المحافظة على نتائج التعشية المستخدمة في البداية هي أسلم طريقة للحصول على تحليل موثوق للنتائج و هذا هو ITT، و هذا أيضا جواب السؤال اللي طرحته أنا.

الآن يمكنك التأكد من تطبيقهم للمبدأ من خلال الجداول تبع الدراسة و تشوف عدد اللي فاتوا، و تقارنه بعدد اللي تم تحليلهم.
إذا لم يذكروا استخدام ITT بالدراسة، فعليك أنت إما أن تطبقه بالقيام بالحسابات باعتبار كل من دخل الTx يبقى فيها، و الأمر ذاته للشاهد، و تقارن تغير النتائج بشكل مهم احصائيا أو عدمه.

أو يمكنك أيضا استخدام SA في هذه الحالة، حال عدم ذكر استخدام ITT و وجود loss to follow-up ،و تقارن هل تتغير النتيجة أم لا.

*الآن مهم احصائيا أو لا، غالبا يحدد من خلال تحديد احتمال صحة فرضية أو بطلانها، و هو، أي الاحتمال،ذاته P-value.
الP-value تحدد بوضع الفرضية أولا، ثم القيام بإيجاد رقم يعبر عن الفرق بين مجموعتين قد يكون chi square إذا المتغيرات اسمية أو t-test إذا رقمي أو غيره، ثم نسبه إلى رقم يعبر عن الاختلاف و التوزع تبع العينة تبعك.
هذه النسبة يحسب احتمال أن تقع ضمن ما يحقق فرضية البطلان، لا بوجد فرق مثلا باعتبار الفرضية هي يوجد، هذا الاحتمال هو P-value.
كلما صغر الاحتمال كنت أقرب أنك تحقق فرق ذو أهمية لأن يكون غير تابع للصدفة و حقيقي.

الآن الأرقام كلها السابقة، تؤخذ من بيانات الدراسة و تحتاج إلى برامج احصائية و بالتأكيد تحتاج لمساعدة احصائيCool

بعرف وجعتلك راسك، بس هدا اللي طلع معي Embarrased

Green Wave's picture
Green Wave


شكراً كتير مؤنس .. عذبتك معي Embarrased
وكلمة حق تقال .. شكراً لفريق القسم البحثي عالأمور اللي علمتونا ياها
------
طيب بالنسبة للـ BCS والـ ITT وصلت فكرتهم بإذن الله، أما بالنسبة لل p value أنا فهمانها كفكرة بس كتطبيق بسلامتك .. بس باعتبار

Quote:
الأرقام كلها السابقة، تؤخذ من بيانات الدراسة و تحتاج إلى برامج احصائية و بالتأكيد تحتاج لمساعدة احصائيCool

فـ --> Cool
بس بنفس الوقت لازم اعمل مراجعة لل chi square وبقية المعلومات الإحصائية .. ولسا لازم اتدرب عالتقييم أكتر
شكراً مرة تانية Eye-wink

Dr.TH's picture
Dr.TH


Very Happy
ذكرتوني بكم شغلة كنت نسيانها، شكراً لكما Eye-wink
بس في شغلات تانية حاسس حالي Shocked

Quote:
وكلمة حق تقال .. شكراً لفريق القسم البحثي عالأمور اللي علمتونا ياها
Angel Anas's picture
Angel Anas
السنة الثالثة

Quote:
بس في شغلات تانية حاسس حالي

بإذن الله بالدورة التالتة للـ EBM (اللي حسجل فيها مرة تانية Cool ) بتوضح كل الأمور السابقة Eye-wink

Dr.TH's picture
Dr.TH
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+