تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

ثالثة!: مسنة راجعتك لمتابعة ضغط دمها..


ثالثة!: مسنة راجعتك لمتابعة ضغط دمها..


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

أتتك السيدة أ.ص البالغة من العمر 60 عام لمتابعة ضغط دمها

الشكوى الرئيسية CC

ليس لديها أي شكوى محددة عدا عن شعورها بتعب خفيف

الفحص السريري Clinical Exam

ضغط الدم: 126/84 ملم زئبقي

الاستقصاءات Investigations

طلبت لها تحاليل روتينية للاطمئنان عن صحتها فبينت:
تركيز صوديوم الدم 128 ملم مكافئ/ليتر
باقي الشوارد والكرياتينين واليوريا والغلوكوز طبيعية

كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!

المريضة تشكو من تعب خفيف، ولديها انخفاض بتركيز الصوديوم.

سنبدأ أولاً باستجواب المريضة (ثم ننتقل للفحص السريري والتحاليل الأخرى):
اعتماداً على التشخيص التفريقي لنقص الصوديوم، ما الأسئلة التي تود طرحها على مريضتك؟

المرجع

Stern, S., Cifu, A., & Altkorn, D. (2006) Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide. 1st Ed. London: McGraw-Hill pp. 282-288

by
بعد التخرج


وأخيرا!!
حالة كيميا!!
----
أعتقد أن المفروض نبدأ كالتالي:
- التأكد من أن انخفاض الصوديوم هو حقيقي...(بحساب الأوزمولالية و الفجوة الاوزمولية )
- نسأل عن الحمية الغذائية (بحثاً عن احتمال وارد منخفض من الصوديوم أو مرتفع من الماء )

k_shadli


بدايةً مريضتنا هل لديها أي إقياءات؟
هل تعاني من قصور القلب الاحتقاني أو تشمع في الكبد؟
هل تتناول المريضة مدرات تيازيدية؟

primrose
السنة السادسة


بالإضافة لسؤالي لها ماسُؤل أعلاه
أسألها عن واردها من الملح والبروتين ؟
هل تتبع حمية ؟ تناولها للكحول ؟ أدوية معينة تتناولها ؟
شو وضع الدرق والكظر ؟

freesoul_r3's picture
freesoul_r3
السنة الخامسة

Quote:
التأكد من أن انخفاض الصوديوم هو حقيقي

أعتقد أن الانخفاض حقيقي باعتبار باقي الشوارد والغلوكوز تراكيزها طبيعية
لذا أسأل عن إقياءات أوإسهالات أو حمية غذائية؟
عن تناولها مدرات؟
عن وجود سوابق مرضية؟

S-D-S's picture
S-D-S
السنة الخامسة

Quote:
الانخفاض حقيقي باعتبار باقي الشوارد والغلوكوز تراكيزها طبيعية

Rolling Eyes Rolling Eyes
امممم..
أعتقد أن الانخفاض الكاذب تكون فيه الشوارد طبيعية أيضاً
لكن نعم يمكننا أن نستثني الانخفاض الناجم عن ال hyperglycemia
فماذا عن ارتفاع الشحوم أو البروتينات؟
على أية حال أعتقد أن تصنيف حالة الانخفاض التي عندنا هي الخطوة الأولى ...
فماذا نصنف هذه الحالة؟

k_shadli


امممم

هلأ باعتبار الكرياتين واليوريا طبيعية... معناها الكلية شغالة تمام..

بنسأل هل كم سؤال بالاضافة للي فوق:

1) شو طبيعة التغذية هل كم يوم؟ عم تاخد ملح؟ عم تشرب سوائل منيح ولا لأ؟
2) تعرضت لشي رض أو شي مشكلة ما؟
3) في دلائل وذمة ما وذمة؟

ابن الشام's picture
ابن الشام
السنة الخامسة


بانتظار أبو فاروق يلا ياأخي شو هالدكتور النايم هاد ؟؟

freesoul_r3's picture
freesoul_r3
السنة الخامسة


هلأ بفتكر أول شي لازم نعرف طبيعة نقص الصوديوم يا ترى هل هو نقص حقيقي أم كاذب أم نقص صوديوم تمددي؟

فأنا بسألها الأسئلة التالية:

عن كمية السوائل يلي عم تشربها باليوم ؟ كمية البول ؟
بنحاول نشوف اذا عندها وذمات أو لأ ؟؟
بنسألها إذا عم تاخد أدوية أو مدرات وشو هنن الأدوية ؟؟
هل عندها إقياءات أو إسهالات ؟
هل تعاني من أي أمراض قلبية أو كبدية أو كلوية ؟؟
هل تعاني من مرض السكري ؟
هل عانت مؤخراً من حمى شديدة؟ و هل كان عندها مؤخراً حالة حماض مثلاً ؟؟؟
كمية الملح المتناول ؟؟

هذا ما قد يخطر على بالي ...Rolling Eyes Rolling Eyes

barbie girl's picture
barbie girl


عفواً نسيت كمان ...

هل هناك أي مشكلة بالكظر ؟؟؟

barbie girl's picture
barbie girl


ماتت المسنة عمي أبوووووو فارووووووق ولا لسا ؟ Laughing out loud Laughing out loud
لا .... مزح Laughing out loud
متل ماقالو الجدعان فوق ....

S.K's picture
S.K
السنة الرابعة

Quote:
ماتت المسنة عمي أبوووووو فارووووووق ولا لسا ؟ Laughing out loud Laughing out loud

Laughing out loud Laughing out loud

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج


صباح الخير Cool Embarrased Embarrased Embarrased
شكرا لاهتمامكم جميعاً بمريضتنا Surprised و...: عدنااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااا Eye-wink

Quote:
- التأكد من أن انخفاض الصوديوم هو حقيقي...(بحساب الأوزمولالية و الفجوة الاوزمولية )

أسمولالية البلازما 266 ميلي أسمول/ليتر >> الأسمولالية منخفضة مما يعني أننا أمام حالة انخفاض صوديوم مع انخفاض توتر hypotonocity
وهكذا نستثني انخفاض الصوديوم الكاذب (رغم أنها حالة نادرة جداً)
ونستثني انخفاض الصوديوم مع ارتفاع التوتر لأن سكر الدم طبيعي..

Quote:
هل تتناول المريضة مدرات تيازيدية؟
عن تناولها مدرات؟

حلو كتير!! هذا السؤال الأول الذي يسأل وذلك لأنه الأسهل، وخاصة أنه شائع عند المسنات!! وفي حال كان الإجابة بنعم فكما نعلم ببساطة نوقف التيازيد ونعالج انخفاض الصوديوم..
لكن للأسف جواب مريضتنا كان: "لا"

Quote:
- نسأل عن الحمية الغذائية (بحثاً عن احتمال وارد منخفض من الصوديوم أو مرتفع من الماء )
أسألها عن واردها من الملح والبروتين ؟
هل تتبع حمية ؟ تناولها للكحول ؟
1) شو طبيعة التغذية هل كم يوم؟ عم تاخد ملح؟ عم تشرب سوائل منيح ولا لأ؟
كمية الملح المتناول ؟؟

ما شاء الله عليها تغذيتها ممتازة.. وقال أعوذ بالله ما بتشرب كحول.. لكنها مدخنة من 40 سنة!

Quote:
بدايةً مريضتنا هل لديها أي إقياءات؟
لذا أسأل عن إقياءات أوإسهالات؟
هل عندها إقياءات أو إسهالات ؟
2) تعرضت لشي رض أو شي مشكلة ما؟

لا توجد إقياءات ولا إسهالات.. ولم تتعرض لأي رض أو حرق سابقاً..
والكرياتينين واليوريا طبيعية >> وظيفة الكلية سليمة.. بالإضافة إلى أن ضغط دمها طبيعي..
هذا كله ينفي وجود نقص حجم السائل خارج الخلوي ECFV depletion

Quote:
عن وجود سوابق مرضية؟
هل تعاني من قصور القلب الاحتقاني أو تشمع في الكبد؟
3) في دلائل وذمة ما وذمة؟
بنحاول نشوف اذا عندها وذمات أو لأ ؟؟
هل تعاني من أي أمراض قلبية أو كبدية أو كلوية ؟؟

لاتوجد سوابق مرضية سوى انخفاض ضغط شرياني مضبوط بالأدوية..
نفت إصابتها بقصور قلب احتقاني CHF أو تشمع كبد أو متلازمة نفروزية..
وبالفحص السريري:
لا توجد وذمات أو دلالة على وجود حبن أو احتقان أوردة وداجية JVD..
وهذا ينفي وجود فرط حجم السائل خارج الخلوي ECFV overload
إذاً نحن أما حجم طبيعي للسائل خارج الخلوي!!

Quote:
شو وضع الدرق والكظر ؟
هل هناك أي مشكلة بالكظر ؟؟؟

قال الحمد لله ما عندها مرض فيهم من قبل.. لكن جوابها هذا لا ينفي إصابتها بمشكلة بالدرق أو الكظر دون أن تعلم بها!

abooofaroook
بعد التخرج


طيب كما قلنا نحن أمام حالة انخفاض صوديوم مع انخفاض اسمولالية مع حجم طبيعي للسائل خارج الخلوي!
ما هو التشخيص التفريقي لذلك؟؟
وبناء عليه: هل من أسئلة أخرى للمريضة؟؟
وماهي التحاليل المخبرية التي تريد طلبها؟؟ (وهنا أريد أن تكون بحدود المعقول مراعين الحالة المادية للمريضة!!)

abooofaroook
بعد التخرج


طيب...
التشخيص التفريقي برأيي:
SIADH
أو خلل هرموني
(باعتبار استثنينا خلل كلوي و حالة وذمة)
الفحوصات:
حدا طلب معايرة صوديوم البول؟! Rolling Eyes

k_shadli


أضم صوتي ل k_shadli فما بقي عنا إلا خلل هرموني (مشكلة بالكظر) أو متلازمة SIADH
فمبدئياً خلينا نشوف الصوديوم بالبول وبعدها بنتوجه أكتر للتشخيص ...

barbie girl's picture
barbie girl


نعم صحيح! وانتبهت أن بمخطط mbs موجود التشخيص التفريقي، وهو بتفصيل أكبر:
Psychogenic polydipsia
SIADH
Hypothyroidism
Secondary adrenal deficiency

وطلبتوا تحليل صوديوم البول وكان: 60 مل مكافئ/ليتر، يعني أنه ضمن الحدود الطبيعية!
بس في عندي عدة أسئلة هنا:
- نتيجة تحليل صوديوم البول السابقة على ماذا تؤكد؟؟
- متى نطلب تحليل صوديوم البول؟؟ وهل كان هناك داع له في هذه الحالة؟؟

طيب نعود: ما التحليل الذي تريدون طلبه لمساعدتكم على التشخيص؟؟

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
Psychogenic polydipsia

فقط ملاحظة على العطاش النفسي المنشأ: لا نستطيع هنا استثناؤه من التشخيص التفريقي بمجرد أن المريضة قالت لنا أن تغذيتها ممتازة..
لأن مرضى العطاش النفسي المنشأ عادة لا يعترفون بشربهم الزائد للمياه

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
نتيجة تحليل صوديوم البول السابقة على ماذا تؤكد؟؟

صوديوم البول طبيعي ,ممممممممممممممم معناتها الألدوسترون شغال تمام ومافي مشكلة بالكظر صح ؟؟؟:

طيب بدي اسأل كم سؤال لسى قبل التحاليل Embarrased
بالإضافة لشعور المريضة بالتعب هل لديها إمساك ؟؟ هل عانت مؤخراً من ألم بالعضلات ؟؟
هل كسبت بعض الوزن ؟؟؟
هل أصبحت بشرتها جافة في الفترة الاخيرة؟؟
هل أصبح لديها ميل للنوم ونعاس مؤخراً ؟؟

barbie girl's picture
barbie girl


ياترى كم حجم بول 24 ساعة ....؟
بعدين بظن أنو قلنا أنو ECFV طبيعي لذلك ما دخل SIADH ....... مظبوط ؟

S.K's picture
S.K
السنة الرابعة


ياأخي...انت ليش هيك معقد الحالة كتير Cool
ما عرفت تنزلنا حالة تغير اوسمولية Laughing out loud Laughing out loud Laughing out loud
----
نتيجة الصوديوم تدل على أن الالدوستيرون طبيعي يمكن
يعني انحلت؟!
ما بقي غير SIADH...يمكن
لكن!!
شو مشان الحجم السائل الخارج خلوي طبيعي؟
مشان هيك يمكن ساهر معو حق..يمكن
بس ليش اللبكة ببول 24 ساعة؟!ما منحسن نعرف حالة بوال من القصة ؟! Rolling Eyes
يعني اخف لبكة مو اكتر يمكن

k_shadli


انا حاسس انو هالسيدة مافيها شي Laughing out loud .... اجت مشان اتابع ضغطها والضغط طبيعي
يعني الصوديوم ناقص ممكن من الادوية اللي عم تاخدها .... ممكن ممكن .... بس على كل منتابع ......
هلأ ياترى حجم البول بيفيدنا ؟ ما بظن بس سؤال يعني .......
وينك اب فاروك ... وينك ...

S.K's picture
S.K
السنة الرابعة


بسألها الأسئلة يلي سألتها باربي ثم أطلب TSH ,T4FREE
هلق إذا كمان الدرقية سليمة فوقتها الشغلة تعجيزية

S-D-S's picture
S-D-S
السنة الخامسة

Quote:
انا حاسس انو هالسيدة مافيها شي Laughing out loud .... اجت مشان اتابع ضغطها والضغط طبيعي

عاد إذا هيك ابو فاروق ما لح يطلع من هون صاغ سليم!!
Twisted Evil Twisted Evil

k_shadli


هلأ أنا بذهني 3 احتمالات وصراحة عم شكك فيهم :

الأول :المخلوقة معها قصور درق ..Exclamation
التاني: SIADH بس حجم ECF الطبيعي عمل عندي إشارة استفهام ... وسألت قبل عن كمية البول بس ما جاوبتني يا أبو فاروق
وما بعرف كيف ممكن نسأل المريضة إذا كمية البول قليلة وقديش تقريباً؟؟
التالت:

Quote:
انا حاسس انو هالسيدة مافيها شي .... اجت مشان اتابع ضغطها والضغط طبيعي

وبهالحالة ...

Quote:
عاد إذا هيك ابو فاروق ما لح يطلع من هون صاغ سليم!!

ووقتها بنطلب لعلاج الحالة إنو تشمروا عن إيديكم وورجونا عضلاتكم Twisted Evil Twisted Evil

barbie girl's picture
barbie girl


هالحكي مزبوط
ما في غير احتمالين
-قصور الدرق ... وقبل طلب تحليل TSH لازم نطرح الأسئلة الي ذكرتن باربي وممكن نعمل ايكو للدرق باعتبار انو قصور فممكن نشوف ضخامة أو تكلس بالنسيج يمكنconfused
-الاحتمال التاني SIADH

بس عندي تساؤل بسيط انو كيف حجم السائل خارج الخلوي طبيعي و التراكيز كلها طبيعية وكمان ذكرت انو في انخفاض اوسمولية
يعني ماركبت عنديShocked

Nora's picture
Nora
السنة الخامسة


سلام ...
كتشخيص بيخطر ببالي >>>> SIADH
بس فس شغلة حسيت في من وراها شئ ؟؟

Quote:
مدخنة من 40 سنة!


فخطر ببالي شغلة إنو ممكن يكون عندها (مشاكل رئوية مثل
كارسينوما صغير الخلايا أو تدرن رئوي ) لأنها يمكن أن تؤدي إلى SIADH...

freesoul_r3's picture
freesoul_r3
السنة الخامسة

Quote:
فخطر ببالي شغلة إنو ممكن يكون عندها (مشاكل رئوية مثل
كارسينوما صغير الخلايا أو تدرن رئوي ) لأنها يمكن أن تؤدي إلى SIADH...

صح!يمكن
حلو كتير...

k_shadli


المشكلة اللي نحنا واقعين فيها هلأ:
طالما صوديوم البول طبيعي معناها اما انو كل شي طبيعي أو انو عم ينطرح مي وصوديوم بمقدار متوازي بحيث يكون التركيز طبيعي
بس اذا عم ينطرح مي وصوديوم معناها حجم السائل لازم يكون أقل؟؟!!!بس حجم السائل طبيعي!!
بس لحظة...
هلأ طالما انخفاض اوسمولالية مع حجم طبيعي وانخفاض صوديوم...وصوديوم البول طبيعي
إذا الخلل بالوارد ما في مجال...
شيه

يا أما في تعجيز بالقصة!!

k_shadli


أسعدتني مشاركتكم جميعاً.. وأسعدني أكثر تساؤلاتكم التي أفادتني كثيراً Very Happy

Quote:
صوديوم البول طبيعي ,ممممممممممممممم معناتها الألدوسترون شغال تمام ومافي مشكلة بالكظر صح ؟؟؟:

صوديوم البول الطبيعي فقط يؤكد أن السائل خارج الخلوي طبيعي.. ((أما في حال كان منخفض تحت 20 فهذا يدل على نقص بحجم السائل خارج الخلوي))
يعني لا نطلب تحليل صوديوم البول إلا في حال التباس حالة السائل خارج الخلوي.. وفي حالتنا هذه لا يوجد أي التباس لذلك لا داعي له لكن بنفس الوقت لا مانع من التأكد..

ولا أدري إن كان هذا التحليل يجزم بأن الألدسترون شغال تمام.. لكن ما أعلمه أن عدم كفاءة الكظر (وقصور الدرق أيضاً) تسبب نقص صوديوم بآليات معقدة يكون الألدسترون إحداها وليس هو المشكلة الرئيسية.. ((ومن أراد الاستزادة فليفتح up2date))
يعني إلى الآن لا مانع من إصابتها بعدم كفاءة الكظر Laughing out loud

Quote:
طيب بدي اسأل كم سؤال لسى قبل التحاليل Embarrased
بالإضافة لشعور المريضة بالتعب هل لديها إمساك ؟؟ هل عانت مؤخراً من ألم بالعضلات ؟؟
هل كسبت بعض الوزن ؟؟؟
هل أصبحت بشرتها جافة في الفترة الاخيرة؟؟
هل أصبح لديها ميل للنوم ونعاس مؤخراً ؟؟

لا تشكو من أي من الأعراض السابقة.. لكن قالت أنها مصابة بسعال منذ شهرين وإلى الآن..

Quote:
وما بعرف كيف ممكن نسأل المريضة إذا كمية البول قليلة وقديش تقريباً؟؟

مريضتنا لا تشعر بزيادة أو نقصان كمية البول.. لكن شعورها هذا لا يجب أن يستثني أي من التشاخيص المذكورة..

Quote:
بعدين بظن أنو قلنا أنو ECFV طبيعي لذلك ما دخل SIADH ....... مظبوط ؟
بس عندي تساؤل بسيط انو كيف حجم السائل خارج الخلوي طبيعي و التراكيز كلها طبيعية وكمان ذكرت انو في انخفاض اوسمولية

تساؤل رااااااااائع جداً.. هنا لدينا مشكلة في فهم القاعدة الرئيسية التي وضعها لنا "ابن الشام": https://www.hakeem-sy.com/main/node/35607
حيث أن SIADH تسبب خلل بآلية تنظيم الماء >> خلل بتركيز شوارد الصوديوم (بعبارة أخرى تسبب احتباس ماء >> نقص تركيز الصوديوم) وذلك دون التأثير على حجم السائل خارج الخلوي..
بينما إذا كان لدينا خلل بآلية تنظيم الصوديوم (كما يحدث في قصور الكلية أو القلب أو الكبد) >> فوقتها يحدث خلل بحجم السائل خارج الخلوي..
واضح هيك؟؟ وصلت الفكرة؟؟

Quote:
هلأ ياترى حجم البول بيفيدنا ؟ ما بظن بس سؤال يعني .......

بالنسبة لحساب كمية البول لـ 24 ساعة فلا أظن أنه استقصاء تشخيصي لمرض محدد..

طيب! وقبل أن نحلل لها الدرق والكظر أطرح عليكم السؤال الذهبي: ما هو التحليل الذي يفرق ما بين إصابتها SIADH أو عطاش نفسي المنشأ؟؟؟ وحاولوا تبحثوا عن الجوابEye-wink !!

abooofaroook
بعد التخرج


طيب فهمنا ....
هلأ منشان الاختبار التفريقي بظن مبينة أنو بالSIADH بيقل عدد مرات الابالة والبول .. أما بالنفسي بيزيد عدد مرات الابالة + عند النوم تقل الابالة بسبب عدم شرب الماء ؟!!!!!!

S.K's picture
S.K
السنة الرابعة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+