أنشئ حساباً
سجل عبر فيسبوكحالة سريرية
الوصف الكامل Background
أتتك السيدة أ.ص البالغة من العمر 60 عام لمتابعة ضغط دمها
الشكوى الرئيسية CC
ليس لديها أي شكوى محددة عدا عن شعورها بتعب خفيف
الفحص السريري Clinical Exam
ضغط الدم: 126/84 ملم زئبقي
الاستقصاءات Investigations
طلبت لها تحاليل روتينية للاطمئنان عن صحتها فبينت:
تركيز صوديوم الدم 128 ملم مكافئ/ليتر
باقي الشوارد والكرياتينين واليوريا والغلوكوز طبيعية
كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!
المريضة تشكو من تعب خفيف، ولديها انخفاض بتركيز الصوديوم.
سنبدأ أولاً باستجواب المريضة (ثم ننتقل للفحص السريري والتحاليل الأخرى):
اعتماداً على التشخيص التفريقي لنقص الصوديوم، ما الأسئلة التي تود طرحها على مريضتك؟
المرجع
Stern, S., Cifu, A., & Altkorn, D. (2006) Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide. 1st Ed. London: McGraw-Hill pp. 282-288
Sun, 2010-03-28 19:33
abooofaroook
بعد التخرج
- Login to post comments
وأخيرا!!
حالة كيميا!!
----
أعتقد أن المفروض نبدأ كالتالي:
- التأكد من أن انخفاض الصوديوم هو حقيقي...(بحساب الأوزمولالية و الفجوة الاوزمولية )
- نسأل عن الحمية الغذائية (بحثاً عن احتمال وارد منخفض من الصوديوم أو مرتفع من الماء )
بدايةً مريضتنا هل لديها أي إقياءات؟
هل تعاني من قصور القلب الاحتقاني أو تشمع في الكبد؟
هل تتناول المريضة مدرات تيازيدية؟
بالإضافة لسؤالي لها ماسُؤل أعلاه
أسألها عن واردها من الملح والبروتين ؟
هل تتبع حمية ؟ تناولها للكحول ؟ أدوية معينة تتناولها ؟
شو وضع الدرق والكظر ؟
أعتقد أن الانخفاض حقيقي باعتبار باقي الشوارد والغلوكوز تراكيزها طبيعية
لذا أسأل عن إقياءات أوإسهالات أو حمية غذائية؟
عن تناولها مدرات؟
عن وجود سوابق مرضية؟
امممم..
أعتقد أن الانخفاض الكاذب تكون فيه الشوارد طبيعية أيضاً
لكن نعم يمكننا أن نستثني الانخفاض الناجم عن ال hyperglycemia
فماذا عن ارتفاع الشحوم أو البروتينات؟
على أية حال أعتقد أن تصنيف حالة الانخفاض التي عندنا هي الخطوة الأولى ...
فماذا نصنف هذه الحالة؟
امممم
هلأ باعتبار الكرياتين واليوريا طبيعية... معناها الكلية شغالة تمام..
بنسأل هل كم سؤال بالاضافة للي فوق:
1) شو طبيعة التغذية هل كم يوم؟ عم تاخد ملح؟ عم تشرب سوائل منيح ولا لأ؟
2) تعرضت لشي رض أو شي مشكلة ما؟
3) في دلائل وذمة ما وذمة؟
بانتظار أبو فاروق يلا ياأخي شو هالدكتور النايم هاد ؟؟
هلأ بفتكر أول شي لازم نعرف طبيعة نقص الصوديوم يا ترى هل هو نقص حقيقي أم كاذب أم نقص صوديوم تمددي؟
فأنا بسألها الأسئلة التالية:
عن كمية السوائل يلي عم تشربها باليوم ؟ كمية البول ؟
بنحاول نشوف اذا عندها وذمات أو لأ ؟؟
بنسألها إذا عم تاخد أدوية أو مدرات وشو هنن الأدوية ؟؟
هل عندها إقياءات أو إسهالات ؟
هل تعاني من أي أمراض قلبية أو كبدية أو كلوية ؟؟
هل تعاني من مرض السكري ؟
هل عانت مؤخراً من حمى شديدة؟ و هل كان عندها مؤخراً حالة حماض مثلاً ؟؟؟
كمية الملح المتناول ؟؟
هذا ما قد يخطر على بالي ...
عفواً نسيت كمان ...
هل هناك أي مشكلة بالكظر ؟؟؟
ماتت المسنة عمي أبوووووو فارووووووق ولا لسا ؟
لا .... مزح
متل ماقالو الجدعان فوق ....
صباح الخير
و...: عدنااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااااا 
شكرا لاهتمامكم جميعاً بمريضتنا
أسمولالية البلازما 266 ميلي أسمول/ليتر >> الأسمولالية منخفضة مما يعني أننا أمام حالة انخفاض صوديوم مع انخفاض توتر hypotonocity
وهكذا نستثني انخفاض الصوديوم الكاذب (رغم أنها حالة نادرة جداً)
ونستثني انخفاض الصوديوم مع ارتفاع التوتر لأن سكر الدم طبيعي..
حلو كتير!! هذا السؤال الأول الذي يسأل وذلك لأنه الأسهل، وخاصة أنه شائع عند المسنات!! وفي حال كان الإجابة بنعم فكما نعلم ببساطة نوقف التيازيد ونعالج انخفاض الصوديوم..
لكن للأسف جواب مريضتنا كان: "لا"
ما شاء الله عليها تغذيتها ممتازة.. وقال أعوذ بالله ما بتشرب كحول.. لكنها مدخنة من 40 سنة!
لا توجد إقياءات ولا إسهالات.. ولم تتعرض لأي رض أو حرق سابقاً..
والكرياتينين واليوريا طبيعية >> وظيفة الكلية سليمة.. بالإضافة إلى أن ضغط دمها طبيعي..
هذا كله ينفي وجود نقص حجم السائل خارج الخلوي ECFV depletion
لاتوجد سوابق مرضية سوى انخفاض ضغط شرياني مضبوط بالأدوية..
نفت إصابتها بقصور قلب احتقاني CHF أو تشمع كبد أو متلازمة نفروزية..
وبالفحص السريري:
لا توجد وذمات أو دلالة على وجود حبن أو احتقان أوردة وداجية JVD..
وهذا ينفي وجود فرط حجم السائل خارج الخلوي ECFV overload
إذاً نحن أما حجم طبيعي للسائل خارج الخلوي!!
قال الحمد لله ما عندها مرض فيهم من قبل.. لكن جوابها هذا لا ينفي إصابتها بمشكلة بالدرق أو الكظر دون أن تعلم بها!
طيب كما قلنا نحن أمام حالة انخفاض صوديوم مع انخفاض اسمولالية مع حجم طبيعي للسائل خارج الخلوي!
ما هو التشخيص التفريقي لذلك؟؟
وبناء عليه: هل من أسئلة أخرى للمريضة؟؟
وماهي التحاليل المخبرية التي تريد طلبها؟؟ (وهنا أريد أن تكون بحدود المعقول مراعين الحالة المادية للمريضة!!)
طيب...
التشخيص التفريقي برأيي:
SIADH
أو خلل هرموني
(باعتبار استثنينا خلل كلوي و حالة وذمة)
الفحوصات:
حدا طلب معايرة صوديوم البول؟!
أضم صوتي ل k_shadli فما بقي عنا إلا خلل هرموني (مشكلة بالكظر) أو متلازمة SIADH
فمبدئياً خلينا نشوف الصوديوم بالبول وبعدها بنتوجه أكتر للتشخيص ...
نعم صحيح! وانتبهت أن بمخطط mbs موجود التشخيص التفريقي، وهو بتفصيل أكبر:
Psychogenic polydipsia
SIADH
Hypothyroidism
Secondary adrenal deficiency
وطلبتوا تحليل صوديوم البول وكان: 60 مل مكافئ/ليتر، يعني أنه ضمن الحدود الطبيعية!
بس في عندي عدة أسئلة هنا:
- نتيجة تحليل صوديوم البول السابقة على ماذا تؤكد؟؟
- متى نطلب تحليل صوديوم البول؟؟ وهل كان هناك داع له في هذه الحالة؟؟
طيب نعود: ما التحليل الذي تريدون طلبه لمساعدتكم على التشخيص؟؟
فقط ملاحظة على العطاش النفسي المنشأ: لا نستطيع هنا استثناؤه من التشخيص التفريقي بمجرد أن المريضة قالت لنا أن تغذيتها ممتازة..
لأن مرضى العطاش النفسي المنشأ عادة لا يعترفون بشربهم الزائد للمياه
صوديوم البول طبيعي ,ممممممممممممممم معناتها الألدوسترون شغال تمام ومافي مشكلة بالكظر صح ؟؟؟:
طيب بدي اسأل كم سؤال لسى قبل التحاليل
بالإضافة لشعور المريضة بالتعب هل لديها إمساك ؟؟ هل عانت مؤخراً من ألم بالعضلات ؟؟
هل كسبت بعض الوزن ؟؟؟
هل أصبحت بشرتها جافة في الفترة الاخيرة؟؟
هل أصبح لديها ميل للنوم ونعاس مؤخراً ؟؟
ياترى كم حجم بول 24 ساعة ....؟
بعدين بظن أنو قلنا أنو ECFV طبيعي لذلك ما دخل SIADH ....... مظبوط ؟
ياأخي...انت ليش هيك معقد الحالة كتير
ما عرفت تنزلنا حالة تغير اوسمولية
----
نتيجة الصوديوم تدل على أن الالدوستيرون طبيعي يمكن
يعني انحلت؟!
ما بقي غير SIADH...يمكن
لكن!!
شو مشان الحجم السائل الخارج خلوي طبيعي؟
مشان هيك يمكن ساهر معو حق..يمكن
بس ليش اللبكة ببول 24 ساعة؟!ما منحسن نعرف حالة بوال من القصة ؟!
يعني اخف لبكة مو اكتر يمكن
انا حاسس انو هالسيدة مافيها شي
.... اجت مشان اتابع ضغطها والضغط طبيعي
يعني الصوديوم ناقص ممكن من الادوية اللي عم تاخدها .... ممكن ممكن .... بس على كل منتابع ......
هلأ ياترى حجم البول بيفيدنا ؟ ما بظن بس سؤال يعني .......
وينك اب فاروك ... وينك ...
بسألها الأسئلة يلي سألتها باربي ثم أطلب TSH ,T4FREE
هلق إذا كمان الدرقية سليمة فوقتها الشغلة تعجيزية
عاد إذا هيك ابو فاروق ما لح يطلع من هون صاغ سليم!!
هلأ أنا بذهني 3 احتمالات وصراحة عم شكك فيهم :
الأول :المخلوقة معها قصور درق ..
التاني: SIADH بس حجم ECF الطبيعي عمل عندي إشارة استفهام ... وسألت قبل عن كمية البول بس ما جاوبتني يا أبو فاروق
وما بعرف كيف ممكن نسأل المريضة إذا كمية البول قليلة وقديش تقريباً؟؟
التالت:
وبهالحالة ...
ووقتها بنطلب لعلاج الحالة إنو تشمروا عن إيديكم وورجونا عضلاتكم
هالحكي مزبوط
ما في غير احتمالين
-قصور الدرق ... وقبل طلب تحليل TSH لازم نطرح الأسئلة الي ذكرتن باربي وممكن نعمل ايكو للدرق باعتبار انو قصور فممكن نشوف ضخامة أو تكلس بالنسيج يمكن
-الاحتمال التاني SIADH
بس عندي تساؤل بسيط انو كيف حجم السائل خارج الخلوي طبيعي و التراكيز كلها طبيعية وكمان ذكرت انو في انخفاض اوسمولية
يعني ماركبت عندي
سلام ...
Quote:
كتشخيص بيخطر ببالي >>>> SIADH
بس فس شغلة حسيت في من وراها شئ ؟؟
فخطر ببالي شغلة إنو ممكن يكون عندها (مشاكل رئوية مثل
كارسينوما صغير الخلايا أو تدرن رئوي ) لأنها يمكن أن تؤدي إلى SIADH...
صح!يمكن
حلو كتير...
المشكلة اللي نحنا واقعين فيها هلأ:
طالما صوديوم البول طبيعي معناها اما انو كل شي طبيعي أو انو عم ينطرح مي وصوديوم بمقدار متوازي بحيث يكون التركيز طبيعي
بس اذا عم ينطرح مي وصوديوم معناها حجم السائل لازم يكون أقل؟؟!!!بس حجم السائل طبيعي!!
بس لحظة...
هلأ طالما انخفاض اوسمولالية مع حجم طبيعي وانخفاض صوديوم...وصوديوم البول طبيعي
إذا الخلل بالوارد ما في مجال...
شيه
يا أما في تعجيز بالقصة!!
أسعدتني مشاركتكم جميعاً.. وأسعدني أكثر تساؤلاتكم التي أفادتني كثيراً
صوديوم البول الطبيعي فقط يؤكد أن السائل خارج الخلوي طبيعي.. ((أما في حال كان منخفض تحت 20 فهذا يدل على نقص بحجم السائل خارج الخلوي))
يعني لا نطلب تحليل صوديوم البول إلا في حال التباس حالة السائل خارج الخلوي.. وفي حالتنا هذه لا يوجد أي التباس لذلك لا داعي له لكن بنفس الوقت لا مانع من التأكد..
ولا أدري إن كان هذا التحليل يجزم بأن الألدسترون شغال تمام.. لكن ما أعلمه أن عدم كفاءة الكظر (وقصور الدرق أيضاً) تسبب نقص صوديوم بآليات معقدة يكون الألدسترون إحداها وليس هو المشكلة الرئيسية.. ((ومن أراد الاستزادة فليفتح up2date))
يعني إلى الآن لا مانع من إصابتها بعدم كفاءة الكظر
لا تشكو من أي من الأعراض السابقة.. لكن قالت أنها مصابة بسعال منذ شهرين وإلى الآن..
مريضتنا لا تشعر بزيادة أو نقصان كمية البول.. لكن شعورها هذا لا يجب أن يستثني أي من التشاخيص المذكورة..
تساؤل رااااااااائع جداً.. هنا لدينا مشكلة في فهم القاعدة الرئيسية التي وضعها لنا "ابن الشام": https://www.hakeem-sy.com/main/node/35607
حيث أن SIADH تسبب خلل بآلية تنظيم الماء >> خلل بتركيز شوارد الصوديوم (بعبارة أخرى تسبب احتباس ماء >> نقص تركيز الصوديوم) وذلك دون التأثير على حجم السائل خارج الخلوي..
بينما إذا كان لدينا خلل بآلية تنظيم الصوديوم (كما يحدث في قصور الكلية أو القلب أو الكبد) >> فوقتها يحدث خلل بحجم السائل خارج الخلوي..
واضح هيك؟؟ وصلت الفكرة؟؟
بالنسبة لحساب كمية البول لـ 24 ساعة فلا أظن أنه استقصاء تشخيصي لمرض محدد..
طيب! وقبل أن نحلل لها الدرق والكظر أطرح عليكم السؤال الذهبي: ما هو التحليل الذي يفرق ما بين إصابتها SIADH أو عطاش نفسي المنشأ؟؟؟ وحاولوا تبحثوا عن الجواب
!!
طيب فهمنا ....
هلأ منشان الاختبار التفريقي بظن مبينة أنو بالSIADH بيقل عدد مرات الابالة والبول .. أما بالنفسي بيزيد عدد مرات الابالة + عند النوم تقل الابالة بسبب عدم شرب الماء ؟!!!!!!