تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

ثالثة!: رجل يشكو من ألم صدري


ثالثة!: رجل يشكو من ألم صدري


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

أتى رجل عمره 55 عام إلى عيادتك يشكو من ألم صدري.
قال بأنه كان يعاني في الخمس أشهر السابقة من حس ضغط متقطع في الصدر ينتشر إلى الذراع اليسرى. ويحصل الألم بشكل أساسي عند الجهد الشديد ويخف عالراحة. ولا يترافق الألم مع ضيق نفس أو غثيان أو إقياء أو تعرق شديد.

Medical history: فرط توتر شرياني وفرط شحوم الدم، ويتناول atenolol لارتفاع الضغط، ويحافظ على حمية غذائية منخفضة الكوليسترول. وهو مدخن وحالياً يحاول قطعه!
Family history: مات أبوه باحتشاء قلب في عمر 56 عام.
Physical examination: طبيعي، عدا ضغط الدم = 145/95 mm Hg ، ومعدل ضربات القلب = 75 bpm

السؤال: ما الأعضاء التي يمكن أن تسبب الألم الصدري بشكل عام؟
وما هي الأمراض التي يمكن أن تسبب الألم الموصوف هنا؟ وأيّ من هذه الأمراض ترجّح؟ ولماذا؟

المرجع

LANGE Pathophysiology of Disease

by
بعد التخرج


لنجرب
ذبحة ثانوية ... نوبة نقص تروية Rolling Eyes
ناتجة عن تصلب عصيدي Exclamation

loloslayer's picture
loloslayer
طالب دراسات عليا


وبما إنو ما في تعرق شديد فلسى ما وصلت الحالة لدرجة احتشاء Exclamation

loloslayer's picture
loloslayer
طالب دراسات عليا

Quote:
ما الأعضاء التي يمكن أن تسبب الألم الصدري بشكل عام؟

القلب، الجنب الجدارية، الرئة، المريء (يقلد الألم القلبي كثيراً)، المرارة ( Rolling Eyes )، العضلات و اللفافات، المعدة

Quote:
وما هي الأمراض التي يمكن أن تسبب الألم الموصوف هنا؟ وأيّ من هذه الأمراض ترجّح؟ ولماذا؟

مو متذكرة الأمراض كلها Embarrased بس اللي علقان بذهني:

- ذبحة صدرية
- قرحة معدية
- مشاكل مريئية ( تشنج مريء)
- التهاب الجنب الجدارية ( بما أنها تحوي أعصاب حسية -> ألم )

هنا أرجح الذبحة الصدرية، الالم الذي يزداد بالجهد و يزول على الراحةن كما انه يعاني من ارتفاع ضغط الدم..

Bellatrix's picture
Bellatrix
بعد التخرج


أنا أرجحها بسبب فرط شحوم الدم ... متل ما سبق وحكيت تصلب عصيدي
غير وجود السوابق العائلية للاحتشاء
وكمان يزداد بالجهد ويزول بالراحة

loloslayer's picture
loloslayer
طالب دراسات عليا

Quote:
القلب، الجنب الجدارية، الرئة، المريء

الرئة عضو غير مؤلم Rolling Eyes

Dr. M's picture
Dr. M
السنة السادسة

Quote:
ما الأعضاء التي يمكن أن تسبب الألم الصدري بشكل عام

القلب المري الجنبة (الكولون) Rolling Eyes

the gift
السنة السادسة


Arrowمنعملو اختبار جهد ومنشوف إذا المشكلة هية ذبحة صدرية,وهذا هو الاحتمال المرجح
لكن سؤالي لك:
هل تناول ال atenolol لوحده سيكون آمنا بالنسبة لمريضك

brokenarms's picture
brokenarms
السنة السادسة

Quote:
ما الأعضاء التي يمكن أن تسبب الألم الصدري بشكل عام؟


heart - pleura - esophagus

Quote:
وما هي الأمراض التي يمكن أن تسبب الألم الموصوف هنا؟ وأيّ من هذه الأمراض ترجّح؟ ولماذا؟

angina pectoris ?
“Angina pectoris”
means pain from the heart felt in the pectoral regions
of the upper chest. This pain usually also radiates into
the left neck area and down the left arm.The pain typically
is caused by moderate ischemia of the heart
Usually, no pain is felt as long as the person is quiet,
but as soon as he or she overworks the heart, the pain
appears

Quote:
هل تناول ال atenolol لوحده سيكون آمنا بالنسبة لمريضك

؟؟؟؟؟؟؟

freesoul_r3's picture
freesoul_r3
السنة الخامسة


شكراً جزيلاً جميعاً Surprised

Quote:
السؤال: ما الأعضاء التي يمكن أن تسبب الألم الصدري بشكل عام؟

أسباب الألم الصدري كثيرة ولا يمكن حصرها هنا ولكن بشكل عام:

سبب الألم الصدري إما قلبي أو غير قلبي نتيجة مشكلة في جدار الصدر (عضلات وعظام) أو المري أو الجنبة أو الرئة

وممكن أن يحدث ألم راجع للصدر بسبب قرحة معدية، التهاب مرارة، التهاب بنكرياس، حصوات بالكلية، أو حتى التهاب زائدة دودية

ولكن عادة أول ما نقوم به هو نفي السبب القلبي لأنه قد يكون مهدد للحياة

Quote:
الرئة عضو غير مؤلم

لا ممكن أن يحدث ألم صدري بسبب مشكلة في البرنشيم الرئوي (ذات رئة-سرطان..) Rolling Eyes

ولكن بقي هناك سبب مهم جداً وشائع للألم الصدري لم يذكر بعد؟ ولا يسببه أي عضو!! ما هو؟؟

Quote:
وما هي الأمراض التي يمكن أن تسبب الألم الموصوف هنا؟ وأيّ من هذه الأمراض ترجّح؟ ولماذا؟

كما قلتم المري يقلد ألم الذبحة الصدرية من حيث صفة الألم (ضاغط) وانتشاره (للذراع اليسرى)

لكن القصة الصدرية هنا ترجح الذبحة الصدرية angina pectoris المستقرة stable لأن الألم يحدث عند الجهد ويخف الراحة، والمريض "مستقر" على هذه الحال 5 أشهر..

بالإضافة لوجود عوامل خطورة risk factors للـ Coronary Heart Disease CHD:
-ارتفاع ضغط شرياني
-ارتفاع شحوم الدم
-تدخين
-وجود قصة عائلية
-عمر المريض: فوق الـ 40 سنة تزداد نسبة خطورة

(من يذكر عوامل خطورة أخرى غير موجودة عند مريضنا؟؟)

وكالعادة لا نستطيع أن نجزم بهذا التشخيص! فكيف نتأكد ببساطة؟؟ ماذا نلاحظ؟؟

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
لكن سؤالي لك:
هل تناول ال atenolol لوحده سيكون آمنا بالنسبة لمريضك

كما شاهدتم:
رغم تناوله لدواء atenolol وهو Beta blocker فإن ضغطه 145/95 mm Hg !!!
إذاً إما أن الجرعة غير كافية أو الدواء غير مناسب ويجب مشاركته بدواء آخر

وحتى اتباعه للحمية منخفضة الكوليسترول غير كافية في عمره ويجب أن يتناول دواء مخفض لشحوم الدم

abooofaroook
بعد التخرج


قبل النط للوسائل التشخيصية، أهم شي نفحص المريض مهيك؟؟؟ ما هي العلامات الحيوية؟؟
وقبل النط لاختبار الجهد في أسهل منه وهو ECG ممكن يصير بالعيادة Eye-wink

Hot sauce's picture
Hot sauce
طبيب مقيم


[b]

Quote:
ولكن بقي هناك سبب مهم جداً وشائع للألم الصدري لم يذكر بعد؟ ولا يسببه أي عضو!! ما هو؟؟

musculoskeletal disorders
Acute pericarditis
????

Quote:
وكالعادة لا نستطيع أن نجزم بهذا التشخيص! فكيف نتأكد ببساطة؟؟

ECG - exercise stress testing

freesoul_r3's picture
freesoul_r3
السنة الخامسة

Quote:
وقبل النط لاختبار الجهد في أسهل منه وهو ECG ممكن يصير بالعيادة Eye-wink

أرجوك سيدي لا تفهم كلامي هذا بشكل سلبي,لكن أعتقد مخطط الECG سيكون طبيعيا خارج أوقات
حدوث نوبة نقص التروية وسنشاهد مخططا كهربائيا طبيعيا,فالحالة ليست احتشاء قلب,ولا بد من
القيام بفحص اختبار الجهدوالذي نكشف من خلاله عن وجود نقص التروية-الذبحة الثانوية- عبر ال ECG.

Quote:
وحتى اتباعه للحمية منخفضة الكوليسترول غير كافية في عمره ويجب أن يتناول دواء مخفض لشحوم الدم

رائع.. قناص أبو فاروق:lol:
Arrowمن التأثيرات الجانبية لحاصرات بيتا بأنها تؤثر سلبا على استقلاب الدسم فتخفض ال HDL,
وترفع بالمقابل من TAGs وهذا لن يكون جيدا بالنسبة لمريض يعاني من فرط شحوم الدم,وهذا السبب
في أن طبيبه طلب من ه أن يحافظ على حمية غذائية منخفضة الكوليسترول.
Arrowقد نتساءل لماذا لم يصف الطبيب له خافضات ضغط من نوع آخر كالمدرات,هنا تكمن حسنة الB-blolckers
حيث أنها تخفض حاجة العضلة القلبية لللأكسجين,ةوتخفض من قوتها ومن النظم القلبي,في حين أن المدرات ستسبب
تسرع قلب انعكاسي في حال لم يترافق إعطاؤها مع الB-blolckers,وهذا سيزيد من سوء حالة مريضنا.

brokenarms's picture
brokenarms
السنة السادسة

Quote:
ولكن بقي هناك سبب مهم جداً وشائع للألم الصدري لم يذكر بعد؟ ولا يسببه أي عضو!! ما هو؟؟

psychogenic causes

شو بتحكولنا عن الخط التالي بالعلاج....

GO ON

we'll be back

lifespring
السنة الخامسة

Quote:
(من يذكر عوامل خطورة أخرى غير موجودة عند مريضنا؟؟)

عوامل الخطورة عند مريضنا خليتها بالبولد

CHD risk factors:
*family history
*lipids: -Elevated LDL-cholesterol
-Low HDL-cholesterol
-Increased total-to-HDL-cholesterol ratio
-Hypertriglyceridemia
-Increased Lp(a)
-Increased non-HDL-cholesterol
-Increased apolipoprotein B
*Hypertension
*Diabetes mellitus
*Hypoglycemia
*Obesity
*Metabolic syndrome (also called the insulin resistance syndrome or syndrome X)
*Chronic kidney disease
*Lifestyle factors:
-diet rich in calories, saturated fat, and cholesterol
-Exercise
-Cigarette smoking
-alcohol intake
-Psychosocial factors
*Estrogen deficiency
*high CRP
*Microalbuminuria
*sex and age are relative risk factors

There are also lots of other possible risk factors but have less evidence

lifespring
السنة الخامسة


يعطيكم العافية Surprised Surprised Surprised

Quote:
ولكن بقي هناك سبب مهم جداً وشائع للألم الصدري لم يذكر بعد؟ ولا يسببه أي عضو!! ما هو؟؟

psychogenic causes

تماماً
عندما تلاحظ قصة نفسية عند المريض ولم يوجد سبب عضوي للألم الصدري >>> يتم العلاج على أساس السبب نفسي المنشأ للألم الصدري

Quote:
شو بتحكولنا عن الخط التالي بالعلاج....

beta blocker
calcium channel blocker
aspirin
antihyperlipidemic drugs

وعند حدوث نوبة ذبحة صدرية حادة: حبة nitroglycin تحت اللسان

anything else???????????????

Quote:
أرجوك سيدي لا تفهم كلامي هذا بشكل سلبي,لكن أعتقد مخطط الECG سيكون طبيعيا خارج أوقات
حدوث نوبة نقص التروية وسنشاهد مخططا كهربائيا طبيعيا,فالحالة ليست احتشاء قلب,ولا بد من
القيام بفحص اختبار الجهدوالذي نكشف من خلاله عن وجود نقص التروية-الذبحة الثانوية- عبر ال ECG.

رائع.. قناص brokenarms Cool

لكن يبقى الـ ECG عملي أكثر لأنه أسهل وأوفر (حوالي 250 ليرة Cool )
مع الأخذ بعين الاعتبار أنه قد يكون طبيعياً.. وعندها يجب الاعتماد على القصة المرضية أكثر منه..

حسناً.. لم تخبرونا ما هي تغيرات ECG التي تحدث عند الذبحة الصدرية؟
وأيضاً: ما هي تغيرات ECG التي تحدث عند الاحتشاء infarction؟
مع السبب الفيزيولوجي لكل تغير من هذه التغيرات؟!!

abooofaroook
بعد التخرج


في الإقفار (حالة الذبحة الصدرية)، يظهر تزحل الشدفة ST نحو الأسفل (لا أعلم لماذا!)
وتنقلب الموجة T (في الحالة الطبيعية هي موجبة مثل QRS لأن عود الاستقطاب يكون من الخارج إلى الداخل (عكس نزع الاستقطاب) : أي من تحت التامور إلى تحت الشغاف، أما في الإقفار (العابر للجدار) فتستعيد المناطق الشغافية استقطابها قبل تحت التامور => تنقلب الموجة T.

في الاحتشاء:
- يظهر أولاً تزحل ST نحو الأعلى (بسبب حدوث الأذية وظهور تيار الأذية)
- ثم وإذا كان الاحتشاء عابر للجدار => تظهر الموجة Q (بسبب أن المنطقة المحتشية تعمل كنافذة كهربائية وتنقل التغيرات الكهربائية التي تحصل بالداخل وتحديداً زوال استقطاب الحاجز بين البطينات)

- ثم تعود ST إلى خط السواء الكهربائي
- ثم يحدث انقلاب بالموجة T
(المصدر لهذه الخطوات: The ECG Made Easy )

nafartete's picture
nafartete
السنة السادسة

Quote:
شو بتحكولنا عن الخط التالي بالعلاج....
beta blocker
calcium channel blocker
aspirin

ممكن شوية تفصيل...
سبب اختيار كل دواء..
يعني حاصرات بيتا بينزلو الضغط بس الخطر عنا هو الاحتشاء..
سبب الاحتشاء ارتفاع دسم؟المفروض نتوجه لتخفيضها...
وبيضل النتروغليسيرين للإسعاف..
وللا كيف؟

k_shadli


تماماً.. لا أستطيع أن أضيف على جواب nafartete شيئاً

بس في حال الإقفار:

- ليس من الضروري أن تقلب T
- وقد يكون التخطيط طبيعياً

وهذا ECG أثناء اختبار الجهد

لا حظ:
- تسرع القلب بسبب الجهد
- انخفاض ST في معظم الأقطاب

ونلجأ لاختبار الجهد في حال:
- كانت القصة المرضية محيرة وغير واضحة وكنا نشك بوجود ذبحة صدرية

- أو لتقدير مدى شدة إقفار العضلة القلبية وذلك لاختيار العلاج الملائم (دوائي أم جراحي أم قسطرة)
مع العلم أن القسطرة تعطي نتيجة أدق وذلك بتقدير مدى تضيق الشريان..

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
ممكن شوية تفصيل...
سبب اختيار كل دواء..

سؤال حلو Surprised

الهدف من العلاج هو:

1- تخفيف الأعراض (الألم الصدري) الناتجة عن عدم كفاية الأوكسجين للعضلة القلبية بسبب وجود الإقفار

ويتم ذلك بتخفيف استهلاك الأوكسجين عن طريق:
beta blocker
calcium channel blocker

2- إيقاف تطور المرض: وذلك بتجنب عوامل الخطورة
لأن مرضى الذبحة الصدرية المستقرة لديهم خطر الإصابة باحتشاء والموت بنسبة 3% سنوياً

ويتم ذلك بـ:
- aspirin
- إيقاف التدخين
- حمية غذائية منخفضة الدسم والكوليسترول
- antihyperlipidemic drugs: الحمية وحدها لاتكفي لأن غالباً سبب ارتفاع الكوليسترول وراثي(فرط الكوليسترول العائلي)
- رياضة Cool

abooofaroook
بعد التخرج
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+