جراحة : د. عبد الغني الشلبي

مرحبا ... بعض الملاحظات لـ 3 محاضرات للدكتور عبد الغني الشلبي ... ( فتوق الحجاب , آفات الطحال الجراحية ) ... لانو بدن شوية تركيز ( أعراض , تشخيص , علاج ... الخ ) !!! Rolling Eyes
ادعولنا ... بالتوفيق !!!

& المحاضرة ( 16 ) : الفتوق الحجابية :
@ الأعراض :
* الانزلاقي ( نمط 1 ) : أعراض موازية للقلس المعدي المريئي .
* جانب المري / المتدحرج ( نمط 2 ) : أعراض انضغاطية .
- تنفسية ( استنشاق ) : مشكلة خاصة به .
- اختناق المعدة : الحاد => انثقاب حاد ( أخطر اختلاط فيه ) => أعراض فقر دم ( أهم الأعراض ).
@ التشخيص :
- صورة الصدر البسيطة : تكشف كل الفتوق( سوية سائلة غازية ) , عدا ... الانزلاقي(نمط 1 ) .
- صورة ظليلة :
للأنبوب الهضمي العلوي ( المري و المعدة ) => الأكثر دقة لكشف : جانب المري (نمط 2 ) .
للكولونات => نمط (4) .
- التنظير الهضمي العلوي=> القلس المعدي المريئي ... الخ
@ المعالجة :
- نمط (1) => طبية دوائية ... جراحية ( عند وجود استطباب لها ) .
- باقي الأنماط => جراحية ( دائماً ) .
* الجراحة :
- عملية نيسن ( 360 درجة ) : الأكثر شيوعاً ( بالتنظير ).
- أهم اختلاط : عسرة البلع .
.......................................................
& المحاضرة (19) ( أمراض الطحال الجراحية : 1 ) :
* ملاحظة : جميع الآفات الشاغلة لحيز بالطحال ( كيسات , أورام , خراجات ) => ضخامة طحال + ( أعراض المرض الأصلي ) .
* انتبه: تفيد التروية الجانبية في استئصال الطحال الجزئي , خاصة عند : الأطفال .
* للأطحلة الإضافية ميزتان :
(+) : إ عاضة الطحال المستأصل ( خاصة عند الأطفال )
( - ) : نكس عمليات استئصال الطحال .
* التشخيص :
- الاستقصاءات المتممة : المرحلة الأهم .
- بزل الطحال : الإبرة الدقيقة الناعمة FNA ( لتفادي : النزف ).
- إيكو البطن : الأبسط و الأكثر نجاعة .

# أم دم الشريان الطحالي ( مفصلة أكثر بالمحاضرة 20 ):
* التشخيص : تصوير ظلال الشريان الطحالي و الجذع الزلاقي + إيكو + CT للبطن .
* العلاج ( لا يوجد علاج دوائي ) :
1- الجراحي ( أساسي ) : ( أم دم كبيرة و عرضية ) .. ( النساء المتزوجات الراغبات بالحمل ) .
2- المراقبة : ( أم دم صغيرة و لا عرضية ) .. ( كبير السن : لا يتحمل الجراحة ) .

# احتشاء الطحال :
* أهم عرض : ألم(نوبي) بالمراق الأيسر , يزداد بالتنفس , ( قد يتطور إلى: ألم ناخز أسفل الصدر ... أو ... زلة تنفسية ) .
* علاجه : استئصال الطحال دائماً ( أما في التهاب الشغاف الجرثومي : فقط عند تطوره إلى خراجة الطحال )
* التهاب الشغاف الجرثومي => صمات جرثومية تسد ش الطحالي => احتشاء الطحال => خراجة الطحال => استئصال الطحال .

# كيسات الطحال المائية ( محاضرة 20 أيضاً ):
- التشخيص المؤكد لها : الإيكو .
- العلاج : جراحي ( دائماً ) : استئصال الطحال التام ( و ليس الكيسة ).

‌@ آفات الطحال الدموية :
# داء الأكريات الوراثي ( تكور الحمر الولادي ) :
- أهم العلامات المميزة : ارتفاع هشاشة الكريات الحمراء .
- العلاج : جراحي ( دائماً ) : استئصال الطحال التام + استئصال الأطحلة الإضافية .
و هو علاج ثانوي ( لا يوجد علاج أساسي له , لأنه وراثي )
و نحاول تأخيره ( للاستفادة من وظائفه المناعية : خاصة عند الأطفال ) =>علاج محافظ (نقل دم).

# فرفرية نقص الصفيحات الأساسية :
- أخطر اختلاط : النزوف الدماغية .
- التشخيص : نفي جميع الأسباب الأخرى لنقص الصفيحات .
* العلاج :
- محافظ ( دائماً ) , و عند عدم الاستجابة =>
- جراحي :استئصال الطحال التام + استئصال الأطحلة الإضافية ، في الحالات التالية :
( الحالات الشديدة , الناكسة , بدء الطمث )

# البورفريا : لا يفيد استئصال الطحال , إلا عند ترافقه مع : ضخامة الطحال .

# فرط نشاط الطحال :
- أهم خصائصها : استئصال الطحال => يزيل التغيرات الشاذة للخلايا الدموية
- العلاج : جراحي ( دائماً ) ( بعكس :فرفرية نقص الصفيحات الأساسية )
و هو عرضي ( و ليس أساسي ) .

.......................................................
& المحاضرة ( 20 ) ( أمراض الطحال الجراحية : 2 ) :
* ملاحظة :
- معالجة معظم الأمراض الدموية =>دوائية , إلا في:
- فرط نشاط الطحال => المعالجة : جراحية تلطيفية .

# الكيسات :
- أهم الكيسات الثانوية : رضية ( دموية أو مصلية ) => ورم دموي تحت المحفظة .
- الاختلاط الأخطر : التمزق ( خاصة : بالكيسات المائية => داء الكيسات البريتواني ) .
- العلاج : جراحي ( جميعها , فور التشخيص ) .

# أمهات الدم ( العلاج ) :
* الأساسي : استئصال أم الدم .
* البديل :
1- تصميم أم الدم : بأمهات الدم المعنقة ( فقط ) -2-ربط الشريان الطحالي قبل و بعد أم الدم -3-ترك أم الدم و شأنها ( عصيدة )-4-استئصال الطحال مع أم الدم ( ازدياد الحجم خلال سنة , عرضية , القطر>2سم, الحامل أو تخطط للحمل ) .

# خراجات الطحال :
* الرضي =>ورم دموي تحت المحفظة => العلاج : محافظ .
* العلامة الرئيسية : انصباب الجنب .
* العلاج : جراحي ( دائماً ) , لكن نخفف الأعراض أولاً , فتكون المعالجة :
1- صادات + استئصال الطحال : أفضلها . $
2- صادات + تفجير الخراج ( ربط الشريان ) .
3- صادات + بزل .

# خثرة الوريد الطحالي المنعزلة :
* السبب الرئيسي : آفات البنكرياس .
* العلاج الرئيسي : استئصال ( الطحال + الآفة المسببة ) .

# الطحال الهاجر ( الضال ) :
- خلقي => العلاج : جراحي ( دائماً ) .
- مكتسب ( تمطط الأربطة ,أكثر أسبابها : رضية ) => نتركه كما هو ليعود إلى مكانه .

# انفتال الطحال :
- التشخيص : عادة عند فتح البطن ( تنظير البطن , فتح بطن استقصائي ) .
- الأعراض : بطن حاد .
- العلاج : جراحي ( دائماً ) , ( لا نرده أو نثبته ) .

# الرضوض الطحالية :
* أي رض على البطن : يجب اعتبار الطحال جزء منه ( متعدد الرضوض ) .
* 57% من استئصالات الطحال سببها رضي .
* ثلثي رضوض الطحال : طبية أثناء العمل الجراحي .
* الوفيات : 10% ( رض الطحال الوحيد ) => 60-70% .
* التمزق العفوي : بكل ضخامات الطحال المرضية .
* السبب الأكثر تواتراً : حوادث السيارات .
* الأعراض :
- الحادة ( آنية ) : صدمة نزفية ( نقص الحجم )+ بطن حاد ( جراحي ).
- المتأخرة : ( 75% خلال أسبوعين : ألم بطني مبهم ) .
* التشخيص : قصة + فحص سريري... الخ
* الوسائل المساعدة :
- مخبرياً ( الأهم ) : انخفاض الخضاب ( صدمة نزفية ) , ... الخ
- شعاعياً : صورة بسيطة , إيكو , CT , بزل , غسيل بريتوان .
* العلاج :
^ معالجة الحالة العامة للمريض .
^ المعالجة بالخاصة ( هام للامتحان ) :
! محافظة غير جراحية :
(تمزق طحال درجة I,II + حالة مستقرة + عدم وجود رضوض بطنية مرافقة)
!! محافظة جراحية :
- (تمزق طحال درجة I,II + حالة متدهورة + وجود رضوض بطنية مرافقة)
- خياطة الطحال أو تغليفه بكيس ( بالتمزقات المتعددة )
- مادة مرقئة ( دون خياطة ) , عندما : نز الجرح بسيط .
!!! جراحية :
- ( تمزق طحال درجة 4 " انقلاع سرة الطحال : انقلاع الأوعية الطحالية " )
- تقليدية : شق كوشر (انتقائي للطحال : تحت الأضلاع ) أو عبر الخط الناصف ( أذية مرافقة ) .
- تنظيرية : عدم وجود مضاد استطباب ( صدمة نزفية ) .
.......................................................