تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

التهاب العظم والمفاصل (الفصال العظمي) Osteoarthritis


التهاب العظم والمفاصل (الفصال العظمي) Osteoarthritis

إعداد : فؤاد الشققي.
آخر تحديث: الجمعة 22/2/2008
--------------------------------------------------------------

مقدمة Introduction:

التهاب العظم والمفاصل, الداء المفصلي التنكسي Degenerative joint disease والفصال العظمي جميعها تسميات لمرض مفصلي مزمن غير التهابي مترافق عادة مع تنكس في الغضروف المفصلي مع تكونات عظمية جديدة في السطوح والهوامش المفصلية.

الوبائيات Epidemiology:

الانتشار Prevelence: يعد التهاب العظم والمفاصل OA من أكثر الأمراض المفصلية شيوعاً.
العمر Age: اعتماداً على الصور الشعاعية لوحظ وجود تغيرات تنكسية عند 30% من ذوي الأعمار 45 – 65 سنة. وتصل هذه النسبة إلى 80% فوق عمر 80 سنة.
الجنس Sex: النسبة متساوية بين الذكور والإناث, لكن المرض أشد عند الإناث بعد عمر 55 سنة, كما أن عقيدات هيبردين وبوشارد أشيع ليهن.
العرق Race: تختلف الإصابات باختلاف العروق, فبينما تكون إصابة الركبة عند النساء الإفريقيات الأمريكيات أشيع, تكون إصابة الورك أشيع عند القوقازيين.
الخطورة العائلية Familial Risk: توجد خطورة عائلية للإصابة بالتهاب العظم والمفاصل الذي يصيب المفاصل بين السلامية ( العقدي Nodal OA) وفي الداء المعمم.
تترافق البدانة Obesity ومشعر كتلة الجسم BMI المرتفع مع التهاب العظم والمفاصل OA في الركبة, بينما يظهر تخلخل العظام Osteoporosis والتدخين فعالية مقاومة لحدوث المرض.

السببيات Etiology:

يمكن تقسيم التهاب العظم والمفاصل OA إلى بدئي Primary لا تزال أسبابه مجهولة وثانوي Secondary تالٍ لعدد من الحالات.
يمكن في بعض الحالات إرجاع بعض الحالات البدئية لأسباب عائلية ناجمة عن خلل في مورثة اصطناع الكولاجين II , وأظهرت الدراسات أن هذا الداء يظهر في كثير من العائلات ذات المستضد السطحي النسيجي HLA-A1B8.
أما الداء الثانوي فالعوامل المسببة له عديدة جداً:
الاضطرابات التطورية Developmental Abnormalities : من الاضطرابات التطورية نذكر فصل المشاشة epiphysiolysis عسر تصنع الورك Hip Dysplasia وداء بيرتيز Perthes’ Disease. تعد هذه الاضطرابات من الأسباب الكبرى التي تؤدي لحدوث بعض الأشكال العائلية للمرض. حيث تؤدي هذه الاضطرابات إلى عدم تحمل المفصل للضغط الطبيعي عليه وبالتالي تنكسه في مراحل مبكرة.
الأسباب الرضية Traumatic : تؤدي الرضوض المفصلية إلى حدوث سوء في التنضيد malalignment وتخرب في المفصل مؤدية لحدوث المرض. من أهم هذه الرضوض نذكر: الكسور داخل المفصلية Intr-articular fractures واستئصال الغضروف الهلالي meniscectomy .
الأسباب الاستقلابية Metabolic: تؤدي الأسباب الاستقلابية إلى تخرب الغضروف المفصلي بعدة آليات, ففي بيلة الالكابتون alkaptonuria يؤدي الاضطراب المورثي إلى تراكم المواد المصطبغة وترابطها مع الكولاجين مما يجعله هشاً وميالاً للتنكس .
الأسباب الالتهابية inflammatory: تعد من الأسباب الهامة لحدوث المرض. ففي النقرس Gout يؤدي تراكم البلورات في المفصل إلى تبدل في تركيب لحمة الغضروف. ومن الأمثلة الأخرى الداء الرثياني Rheumatoid Arthritis والتهاب المفاصل الخمجي Septic arthritis.
الأسباب الغدية Endocrinal: من الأسباب الغدية ضخامة النهايات Acromegaly, لكن حتى الآن لم يتم التأكد فيما إذا كان سبب حدوث التهاب العظم والمفاصل تالياً لفرط النمو الغضروفي أو للاضطراب الغدي الحاصل.
بالإضافة لما سبق فإن داء بادجت Paget’s Disease داء غوشر Gaucher’s Disease والتنخرات العقيمة Aseptic necrosis جميعها أيضاً عوامل تؤدي لتغيرات في الغضروف المفصلي.

الفيزيولوجية المرضية Pathophysiology:

سواء كان التهاب العظم والمفاصل OA بدئياً أو ثانوياً فإن التغيرات الحاصل واحدة, حيث يمكن تقسيم التغيرات إلى 3 مراحل:
المرحلة الأولى:
يحدث في هذه المرحلة تغيرات حالة للروتين Proteolytic في لحمة Matrix الغضروف المفصلي. وتتأثر العمليات الاستقلابية في الخلية الغضروفية Chondrocyte مؤدية إلى زيادة إنتاج عدد من الأنزيمات , تتضمن هذه المفرزات حالات البروتينات Metalloproteinases مثل (الكولاجيناز Collagenase) والتي تعمل على تقويض اللحمة الغضروفية. كذلك تفرز الخلايا الغضروفية مثبطات حالات البروتين مثل المثبط النسيجي لحالات البروتينات 1 و 2 inhibitors of metalloproteinases , لكن كمياتها قليلة ولا تكفي لوقف الحدثية التحللية.
المرحلة الثانية:
في هذه المرحلة يحدث تنكس ليفي fibrillation و تآكل erosin في السطح الغضروفي, مع تحرر لاحق لشدف الكولاجين Collagen والبروتيوغليكان Proteoglycan ضمن السائل المفصلي synovial fluid.
المرحلة الثالثة:
إن نواتج العملية التنكسية للغضروف تؤدي لحدوث استجابة التهابية مزمنة في الغشاء الزليل synovium. وإن تفعيل البالعات macrophage فيه يؤدي لإنتاج عدد من العوامل الالتهابية مثل الانترلوكين 1 IL1 , عامل التنخر الورمي TNF وحالات البروتين Metalloproteinases. تنتشر هذه العوامل عائدة للغضروف المفصلي ومؤدية إلى زيادة في عملية التنكس الغضروفي أو إلى تفعيل زائد للخلايا الغضروفية لإفراز مزيد من حالات البروتين Metalloproteinases. ومن العوامل الأخرى نذكر أكسيد النتروجين NO.
أخيراً, تؤدي الحوادث السابقة كلها إلى حدوث تغيير في بناء المفصل, ويحدث النمو العظمي التعويضي في محاولة لإعادة التوازن المفصلي مؤدياً لتشكل النتوءات العظمية Spurs. تحدث هذه التطورات بشكل مستمر دون توقف, بسبب تغير البنية الهندسية للمفصل, وبسبب وجود العوامل الالتهابية والميكانيكة بشكل مستمر.

التشريح المرضي Pathology:

تغيرات الغضروف Cartilage changes :
-في المراحل المبكرة, تغير اللون من الأزرق للأصفر بسبب نقص البروتيوغليكان proteoglycan.
-مناطق لينة موضعة تعد التغيرات المرضية الأولى في التهاب العظم والمفاصل.
-الترقق والتقشر السطحي للغضروف في المرض الأكثر تقدماً.
-تليفات fibrillations عمودية في الغضروف يشير لتقدم الآفة.
-إذا تغلبت العوامل المنكسة للمفصل على العوامل الشافية, تؤدي التآكلات erosions المتجمعة إلى فقدان كامل ثخانة الغضروف.
تغيرات العظم Bone Changes:
-التكون العظمي الجديد الذي قد يحدث تحت الغضروف أو في حواف المفصل.
-الكيسات تحت الغضروفية Subchondral cysts: مناطق متكيسة كاذبة واسعة تتشكل في العظم المجاور للمفصل لانتقال العوامل الميكانيكية المتسارعة للعظم. هذه الكيسات لا تستجيب عادة للعلاج بسبب انتشار التخرب من الكسور المجهرية تحت الغضروفية.

المظاهر السريرية Clinical Features:

الأعراض والعلامات Symptoms & Signes:
إن أكثر المفاصل إصابة هي مفاصل العمود الفقري, الوركين , الركبتين واليدين. وعادة ما يكون أحادي المفصل Monoarthritis أو قليله Oligoarthritis.
يعد الألم أهم الأعراض, وعادة ما يأتي المريض بقصة ألم عميق في المفصل يزداد بالحركة ويخف بالراحة, وفي بعض الحالات الشديدة يمكن للألم أن يبقى حتى وقت الراحة. تحدث يبوسة Stiffness صباحية لا تستمر لأكثر من 30 دقيقة. كما قد تظهر ظاهرة الهلام Gelling phenomenon والتي تعبر عن إحساس متكرر بيبوسة في المفصل المصاب نتيجة الأعمال ذات المدة الطويلة.
بالفحص السريري يمكن ملاحظة المضض Tenderness في المفاصل الصغيرة والتي يقابلها الألم أثناء حركة المفاصل الكبيرة. عادة لا يظهر الاحمرار erythema أو الحرارة warmth في المفصل المصاب, لكن قد يحدث انصباب effusion خفيف. يمكن ملاحظة تضخم Enlargement في المفصل المصاب مع تحدد في مجال الحركة ROM وفرقعة Crepitus وضمور عضلي muscle atrophy.

تؤدي إصابة مفاصل اليد إلى عدد من التشوهات, وعادة تحدث الإصابة في المفاصل بين السلامية البعيدة DIP, القريبة PIP, والمفصل الرسغي السنعي الأول لليد CMC. لا ترى هذه التبدلات في المفاصل السنعية السلامية MCP. ‘ن إصابة المفاصل بين السلامية البعيدة DIP تؤدي لتشكيل عقيدات هيبردين Heberden’s Nodes , أما إصابة المفاصل بين السلامية القريبة PIP تؤدي لتشكيل عقيدات بوشارد Bouchard’s Nodes.

التصنيف Classification:
التهاب العظم والمفاصل البدئي Primary OA :
يشمل عادة المفاصل بين السلامية البعيدة DIP والقريبة PIP والمفاصل الرسغية السنعية CMC. كذلك من الممكن إصابة مفاصل الركبة, الورك, بالإضافة لمفاصل العمود الرقبي والقطني. هذه الإصابات المفصلية قد تكون معممة أو موضعة.
يمتلك التهاب العظم والمفاصل المعمم Generalized OA عدة أشكال:
الشكل العقدي Nodal OA : هو الشكل المميز سريرياً لالتهاب العظم والمفاصل المعمم والذي يحدث عادة عند النساء في منتصف العمر. يصيب عادة المفاصل بين السلامية البعيدة للأصابع DIP, مع ظهور كيسات جيلاتينية على السطوح الظهرية لهذه المفاصل (عقيدات هيبردين Heberden’s Nodes). تصيب آفات مشابهة المفاصل بين السلامية القريبة PIP (عقيدات بوشارد Bouchard’s Nodes) وكذلك يصيب هذا الشكل كلاً من المفاصل الرسغية السنعية CMC للإبهام, العمود الفقري, الورك والركبة.
-الشكل اللاعقدي Non-nodal OA : عادة ما يكون أكثر مساواة من ناحية الحدوث عند الإناث والذكور كما أنه أقل إصابة للمفاصل بين السلامية البعيدة DIP.
-الشكل المؤتكل Erosive OA : هو نمط أكثر شدة من الشكل العقدي. يحدث عادة عند النساء في منتصف العمر مع وجود وراثة مرتبطة بالجنس مسيطرة. يؤدي لنوبات من الاحمرار erythema, التورم Swelling والألم في المفاصل المصابة, والتي غالباً ما تشمل المفاصل بين السلامية القريبة والبعيدة لليدين. تضم التغيرات الشعاعية المميزة وجود تآكلات عظمية مع قسط Ankylosing, والذي يكون عادة غير نموذجي في التهاب العظم والمفاصل.
يمكن أن يحدث الشكل المعزول لالتهاب العظم والمفاصل في كل من: العمود الرقبي, الورك, المفصل الرسغي السنعي CMC الأول, المفاصل بين السلامية البعيدة DIP, العمود القطني, الركبة, و المفاصل بين السلامية القريبة PIP.
التهاب العظم والمفاصل الثانوي Secondary OA:
يظهر وجود أسباب مستبطنة للداء التنكسي المفصلي ويمكن أن يشمل مفاصل لا تصاب عادة في التهاب العظم والمفاصل البدئي ( كالمرفق elbow, الرسغ wrist...).

التشخيص Diagnosis:

القصة History:
إن توزع الإصابة في المفاصل المختلفة يمكننا أن نحدد فيما إذا كان التهاب العظم والمفاصل أولياً أو ثانوياً. كما أن الضخامة المفصلية هي ضخامة عظمية, وقليلاً ما تكون ناجمة عن انصباب لسائل داخل المفصل.
المخبر Labs :
تكون الفحوصات الدموية بما فيها سرعة التثفل ESR طبيعية.
السائل المفصلي يكون رائقاً clear ولزجاً viscous مع تعداد لكريات البيض لا يتجاوز 2,000 /مم, ترتفع المكونات الناجمة عن تدرك الكولاجين Collagen في السائل المفصلي مثل الكيراتان سلفات Keratan Sulphate , لكنها غير نوعية لالتهاب العظم والمفاصل.
الأشعة Imaging Studies:
تظهر الصورة البسيطة X-Ray العلامات المميزة للمفصل المصاب وهي: (كلمة مفتاحية LOSS)
نقص المسافة المفصلية Loss of joint space.
النواتئ العظمية Osteopyhtes.
التصلب تحت الغضروفي Subcondral sclerosis.
الكيسات تحت الغضروفية Subchondral cysts.


الدراسة النسيجية Histological Studies:
تظهر الدراسات النسيجية التغيرات المبكرة في الغضروف المفصلي, حيث يلاحظ تناقص في كمية البروتيوغليكان Proteoglycan المصطبغ, سطح مفصلي غير طبيعي مع عدد من الصدوع Clefts والتآكلات Erosions فيه.

التدبير Management:

المعالجة غير الدوائية Non-pharmacologic Therapy:
1.النصائح العامة General advice: يجب الابتعاد عن الحركة الزائدة للمفصل وتجنب الرض المباشر. كما أن تخفيف الوزن يلعب دوراً هاماً في دعم المفاصل الحاملة لوزن الجسم كالركبة والورك.
2.الدعم Support: مثل مساند الركبة Knee Brace و وطوق الرقبة Cervical Collar.
3.المعالجة الفيزيائية Physical therapy: تتضمن المعالجة الفيزيائية تمارين دعم العضلات التي تحميها من الضمور, التمارين الهوائية aerobic, المعالجة المائية Hydrotherapy, والكمادات الحارة والباردة.
المعالجة الدوائية Pharmacologic Therapy:
تعد المعالجة بالمسكنات Analgesics هي أكثر المعالجات فعالية, ويفضل استخدام المسكنات غير المخدرة Non-narcotic , حيث يمكن استخدامها موضعياً كالكابزايسين capsaicin أو بالطريق العام مثل الأسيتامينوفين acetaminophen, وعادة ما تكون فعالة بتراكيزها المتوسطة أو العالية.
إن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs محصور في الحالات الشديدة وغير المستجيبة على المسكنات, وعادة ما تستخدم بتراكيز منخفضة أو متوسطة, وفي حال وجود مشاكل هضمية أو كلوية خاصة عند كبار السن يمكن اللجوء إلى مثبطات السيكلواوكسيجيناز 2 COX-2 Blocking Agents.
ليس للستيروئيدات Steroids أي دور في العلاج عبر الطريق العام. إن الحقن داخل المفصل من وقت لآخر يمكن أن يفيد في تخفيف الألم, لكن الحقن المتكرر قد يؤدي لزيادة سرعة تطور المرض.
من الوسائل الأخرى للعلاج الحقن المفصلي بحمض الهيالورونيك Hyaluronic Acid, حيث أظهرت الدراسات أن له دوراً في تخفيف الألم, كما أن له دوراً إيجابياً في دعم الغضروف المفصلي.
الجراحة Surgery:
تستطب الجراحة في الحالات المتقدمة والشديدة, وللجراحة عدة وسائل مثل الجراحة عبر التنظير المفصلي Arthroscopy, قطع العظم Osteotomy, وتصنيع المفصل Arthroplasty.
------------------------------------------------------------
المراجع:
NMS Medicine
Davidson's principles and practice in Medicine
www.emedicine.com
Cicel
Kumar & Clark Clinical Medicine
MedStudy

ابق على تواصل مع حكيم!
Google+