تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

مقدمة- القصة السريرية، الفحص الفيزيائي، وأرشفة المعلومات


مقدمة- القصة السريرية، الفحص الفيزيائي، وأرشفة المعلومات

بسم الله الرحمن الرحيم.
أفتتح معكم المناقشة بمقدمة بسيطة لنتعرف على الطب الحقيقي، يمضي الطالب في كليتنا 6 سنوات ولم يتابع مريض ولا يعرف من الطب إلا تسميع ، في بلاد أخرى في سنته الثانية الطالب يتعلم طريقة أخذ القصة السريرية والفحص الفيزيائي، ثم يكون عليه في سنته الثالثة في الطب أن يتسلم المريض منذ قبوله ويتابعه يومياً ويضع خطة التشخيص والعلاج ويناقشها مع الطبيب المشرف، ويقترح الاستشارات من الأقسام الأخرى –قد تكون الطالب المسؤول عن الاستشارة لتأتي وتفحص وتعطي رأيك وتعود وتناقش المختص- ، ثم يتابع مريضه بأعراضه القديمة أو أي أعراض جديدة، بنتائج فحوصاته وتحول حالته، حتى يتم تخريج المريض وهنا عليه أن يكتب ملخصاً عن hospital course، يتكلم فيه بإيجاز عن كل ما جرى، لماذا قبل وماذا طرأ ولماذا أخرج.

هذه مقدمة لنقاشاتنا القادمة .. لابد منها، كي يفهم المتابع ماذا نقصد بالكلمات التي سنستخدمها ضمن نقاشاتنا، وما هي الأغراض التعليمية التي يجب أن نركز عليها.
أعراض، علامات، تشخيص تفريقي، الفحص التشخيصي الأولي، الفحص التشخيصي الذهبي، الفحص التشخيصي الأمثل، العلاج الأولي، العلاج الأمثل، H&P note، Progress note.

للأسف في هذا الموضوع بالذات سأتكلم أنا لذلك لم يعد اسمها مناقشة، سأدرج كامل الموضوع، مع بعض الطلبات في الأسفل، وسنقوم بتأجيل مناقشة الدم حتى الأسبوع القادم.

يأتيك المريض إلى العيادة (سواءً الخاصة، أو في المشفى)، أو إلى الإسعاف في المشفى، وذلك حسب حدة حالته:
* ففي الحالة الأولى –العيادة- لا تكون حالة حادة في معظم الأحيان لكنها قد تكون وبالتالي عليك إحالته إلى المشفى،
* بينما في الحالة الثانية –الاسعاف- تكون الحالة حادة أو مزمنةٌ اشتدت الآن، وهنا عليك التقييم فقد تعالج في الإسعاف وتخرّج المريض (هجمة ربو حادة)، أو تقبله في المشفى للتشخيص أو العلاج أو مجرد المراقبة (مريض بألم صدري قلبي الشكل، التخطيط غير وصفي تقبله في المشفى 24 ساعة لمراقبة الأنزيمات القلبية وعودة الأعراض وتغيرات التخطيط).

كنت في عيادتك أو في الإسعاف، فإن المريض سيأتيك بــــ "أعراض Symptoms –يذكرها لك: ألم، سعال، صعوبة بلع، سيلان أنف-" وعند الاستجواب تبدأ بالتفصيل في هذه الأعراض، ومن ثم التحصيل على "العلامات Signs –أنت تسألها وتراها بالفحص السريري: شحوب، يرقان، وذمة".
هذه مجتمعة توجهك للتشخيص/ لأن لكل مرض أعراض وعلامات خاصة به.

لكن قد تتقاطع عدة أمراض في عرض واحد، فكيف يمكن أن نصل للتشخيص؟
علينا أن نضع قائمة لكل الأمراض التي تسبب هذا العرض.
لنأخذ مثالاً:
مريض بـ "ألم صدري" –عرض- ، في الإسعاف.

فوراً يجب أن يرتب مخك "التشخيص التفريقي" لـعرض: "الألم الصدري" -أي قائمة الأمراض التي تعطي نفس هذا العرض- ، وهو:
1 - المتلازمة الإكليلية الحادة ACS (احتشاء العضلة القلبية أو ما نسميه الجلطة –انسداد شرايين مغذية للقلب-، أو خناق غير مستقر –مجرد تضيق غير منتظم في الأوعية القلبية)
2 - تسلخ الشريان الأبهرAortic dissection
3 - التهاب العظم والغضروف لأحد الأضلاع Costochondritis
4 – التهاب تامور القلب –الغشاء المحيط بالقلب- Pericarditis
5- ذات الرئة –التهاب رئة- Pneumonia
6- الريح الصدرية –هواء بين الرئة وجدار الصدر- Pneumothorax
7- ذات الجنب –التهاب الجنب وهو الغشاء المغطي للرئة- Pleurisy
8- أسباب هضمية

هذا ما يسمى التشخيص التقريقي وهي مجموعة من الأمراض تحوي صفات متشابهة (هنا مثلاً كلها تسبب ألم صدري)، لكن يجب ترتيبها حسب الاحتمالية من الأعلى للأدنى، وذلك عن طريق التفصيل في "القصة المرضية" للمريض.

تتضمن القصة المرضية "تفصيلا في صفات العرض الأساسي" (هنا مثلاً الألم الصدري)، فكل مرض من الأمراض السابقة يسبب ألماً صدرية، لكن كل له صفات خاصة به.

وأخذ صفات العرض هي عملية ليس عشوائية، فلها قواعد، ومن قواعد قصة "الألم بشكل عام" نسأل عن:
- مكان الألم (فالاحتشاء في الأيسر، وتسلخ الأبهر في المنتصف، والريح الصدرية بحسب المكان ....)
- انتشار الألم (فالاحتشاء ينتشر لليد اليسرى والفك السفلي، وتسلخ الأبهر للظهر...)
- شدة الألم على سلم من 1-10 (فألم الاحتشاء وتسلخ الأبهر شديدين، بعكس غيرهما...)
- نوع الألم ( فالاحتشاء ضاغط، والتسلخ ممزق، .....)
- مدة الألم ( فمنها المستمر ، ومنها المتقطع ...)
وفي الألم الصدري بالذات نسأل عن:
علاقته بحركات التنفس ( 5-6-7 يشتد مع كل شهيق)، بعكس الباقيين لا علاقة لهم بحركات التنفس
علاقته بالحركة (4 يزداد بالاستلقاء، ويخف بالانحناء للأمام)

وهكذا نستطيع أن نبني تصوراً عن الأمراض الأكثر احتمالاً، ونبدأ بإعادة ترتيب التشخيص التفريقي السابق حسب مواصفات العرض المأخوذ.
مثلاً:
- ألم الاحتشاء: ألم ضاغط أيسر الصدر، ينتشر للذراع اليسرى والفك السفلي، شدته 7-10\10،
- بينما ألم تسلخ الأبهر: ألم ممزق، ينتشر للظهر، شدته 7-10\10،

وهذا كان هدف مادة الأعراض والتشخيص، أن تتناول أعراض كل جهاز، وتعلمنا كيف نقاربها بحيث نضع التشخيص التفريقي ثم نتوجه عبر أخذ المواصفات إلى تشخيص معين أكثر احتمالية.
-----------------------------------------

في معظم الأحيان يأتي المريض بعرض رئيسي –كالألم الصدري في الأعلى-، و"أعراض أخرى مرافقة" تابعة لنفس الجهاز أو لأجهزة أخرى، وهو ما يفيدنا في التوجه للتشخيص:
أي أن كل مرض يعطي عدة أعراض، جاءنا المريض بأحد الأعراض، اعرف الباقيين لتستنتج المرض (ربما تقاطع مرضان بهذا العرض، لكن بقية الأعراض ستكون منفصلة).

( الاحتشاء: يرافقه التعرق وصعوبة التنفس، بينما
تسلخ الأبهر: ترافقه أعراض عصبية،
التهاب الرئة: يرافقه سعال منتج لقشع ملون –بلغم- .......).

لذلك ننتقل للسؤال عن الأعراض المرافقة ، ويجب التفصيل فيها أيضاً والسؤال عن مواصفاتها كما فصلنا في العرض الرئيسي –هنا الألم-، فوجود سعال مثلاً يستدعي التفصيل في:
فترة بدء السعال، منتج لقشع أم لا، مترافق بدم أم لا –وكل شيء له دلالة-،

قد تجدون الأمر معقداً في البداية لكنه أبسط مما تتخيلون (سعال مدمى => سرطان رئة، سل، توسع قصبات، التهاب قصبات، تضيق تاجي: خلصوا) لو جاء السعال المدمى مع ألم صدري ونقص وزن عند مدخن نفكر بالأول، لو عند مريض إيدز نفكر بالثاني – يعني common sense متى ما حفظتوا هالكم معلومة صرتوا ملوك.

وهنا تتغير الأرقام في ذهننا ويبدأ التشخيص يزداد وضوحاً.

- ألم الاحتشاء: ألم ضاغط أيسر الصدر، ينتشر للذراع اليسرى والفك السفلي، شدته 7-10\10، يترافق بتعرق شديد مع زلة تنفسية (صعوبة أخذ نفس).
- بينما ألم تسلخ الأبهر: ألم ممزق، ينتشر للظهر، شدته 7-10\10، يترافق بأعراض عصبية واختلاف النبض بين الطرفين.

ننتقل في القصة السريرية لعوامل الخطر المحيطة بالمريض (من قصة عائلية في الاحتشاء، أو ارتفاع ضغط في التسلخ والاحتشاء، أو تدخين في الاحتشاء، أو مخالطة لمرضى في ذات الرئة، أو سوابق إصابة بإنتان تنفسي علوي فيروس –بالاختصار:جريب- في التهاب التامور ...)
وبالتالي صارت القصة المرضية ذات هيكل واضح:

1- القصة الحالية (العرض بصفاته وأعراضه المرافقة).
2- مراجعة بقية الأجهزة –كما ذكرنا الأعراض الأخرى- (أذكر كل جهاز له أعراض وما علينا هنا إلا أن نراجع أعراض كل جهاز لنتمكن من ربط القصص مع بعضها)
a. بشكل عام: الحرارة، التعب، الشهية ونقص الوزن
b. الصدري: السعال، الزلة التنفسية –صعوبة التنفس
c. القلبي: الألم الصدري
d. البطن: الغثيان والإقياء، الإسهال أو الإمساك، عسرة البلع، الألم البطني، البراز الزفتي، التقوط المدمى - كل واحدة تقارب بطريقة منهجية سأتناولها معكم بإذن الله عندما نبدأ بجهاز الهضم، وسنعتبر أننا لم ندرس أعراضاً وتشخيص ونبدأ من الصفر-.
e. الجهاز البولي: صعوبة التبول Dysuria، ضعف الرشق البولي، ....
f. الجهاز الهيكلي (عضلات ومفاصل): آلام، تحدادت حركة .....
g. الجهاز العصبي: سنذكره في حينه

3- القصة المرضية السابقة (ارتفاع ضغط، سكري، انتان تنفسي علوي فيروسي.......)
4- القصة الجراحية (في حال وجود عمليات جراحية قديمة)
5- القصة العائلية (احتشاء بعمر مبكر، سرطان في العائلة، مريض ذات رئة في العائلة ....)
6- الأدوية التي يستخدمها المريض حالياً
7- القصة الشخصية (عادات المريض: تدخين ، كحول، استعمال عقارات وريدية "هيروئين" أو وجود وشم– فعند مريض نزف هضمي علوي لديه أحد العاملين السابقين ينبغي أن نفكر بتشمع كبد ناحم عن التهاب كبد C الذي نتقل بالإبر الوريدية الملوثة...)
8- القصة التحسسية (لمعرفة إن كان المريض يتحسس من دواء ما، فنتجنب إعطاءه).

- ألم الاحتشاء: ألم ضاغط أيسر الصدر، ينتشر للذراع اليسرى والفك السفلي، شدته 7-10\10، يترافق بتعرق شديد مع زلة تنفسية (صعوبة أخذ نفس)، عند مريض كبير بالعمر مدخن، لديه سوابق مرضية لسكري وارتفاع ضغط وارتفاع شحوم دم، وقصة عائلية مبكرة لأمراض قلب إكليلية.

انتهينا من القصة المرضية (الحكي اللي بتلاقوا الدكتور عم يحكيه مع المريض وعم يسجل ملاحظات)، ويكون علينا الانتقال للجزء الثاني من القابلة مع المريض وهو: "الفحص السريري" .

يساعد الفحص السريري في ترتيب أدق لأرقام التشخيص التفريقي، كون كل مرض لديه علامات –لم نعد نقول أعراض- مميزة بالفحص: مثلاً
في مثال الألم الصدري بالأعلى:

لو جسينا الصدر وتألم المريض=> التشخيص هو رقم 3 (الوحيد الممض- الألم عرض بينما المضض علامة- ).
لو سمعنا خراخر –غرغرة- عند الإصغاء لحركات التنفس بالسماعة => التشخيص هو 5
لو قرعنا الصدر فوجدنا الناتج طبلية (بوم .. بوم )=> التشخيص هو 6 (هواء تحت مكان الطرق)

وهكذا..

أيضاً الفحص يجب أن يكون منهجياً وكما غيره له قواعد ثابتة، قواعده هي التالي (قريبة من مراجعة بقية الأجهزة، لكن هنا علامات وليس أعراض):
1- العام: حالة المريض العامة، هل هو متوجه للزمان والمكان والأشخاص والحالة الصحية له.
2- العلامات الحيوية، وهي:
a. الضغط(مقياس الضغط الزئبقي)، النبض (عدد مرات دقات القلب بالدقيقة)، معدل التنفس (عدد حركات التنفس بالدقيقة)، الحرارة، وفي وحدة خامسة مين بيعرفها؟

3- الجلد: تأمل (طفح، كتل، توذم ...)
4- الرأس، والعينين، والأذنين، والأنف والحنجرة (HEENT- Heade,Ear,Eye,Nose,Throat)
5- الرقبة: تأمل (JVP الضغط الوريدي الوداجي، كتل ...)، إصغاء (السباتي)
6- فحص الرئتين: التأمل (تشوهات صدرية)، الجس (مضض-ألم بالجس)، الإصغاء(سماع أصوات الرئة، سماع أي أصوات إضافية)، قرع الصدر (وضاحة طبيعياً، وأصمية دج .. دج في حال وجود ماء، وطبلية بوم .. بوم في حال وجود هواء).
7- فحص القلب: التأمل (صدمة القمة)، الجس (صدمة القمة، هرير)، الإصغاء(أصوات القلب الطبيعية، وجود أي أصوات إضافية، أي نفخات ....) ، لا قرع.
8- فحص البطن: التأمل، الإصغاء (أصوات الأمعاء الدقيقة)، الجس(سطحي للألم والكتل السحطية، وعميق للضخامات الحشوية: كبد وطحال)، القرع (طبيعياً طبلية بوم .. بوم –إلا إذا آكل ..مزحة).
9- الفحص العصبي: سنذكره في حينه.
10- فحص الأطراف: تبقرط الأصابع، وذمات ....

----------------------
القسمان معاً القصة السريرية History، والفحص الفيزيائي Physical Exam يسميان:H&P

العلامات أيضاً لديها تشخيص تفريقي( هناك لائحة من الأمراض التي تسبب يرقان، أو شحوب، أو ضخامة كبد ...)

حسناً، بعد ذكر كل ما سبق، يجب أن تضع تقييماً للحالة (تشرح بما تشك-كما فعلنا في الأعلى)، وخطة للعمل (تشخيصية وعلاجية مبدئية) فالتشخيص أصبح واضحاً بنسبة كبيرة، لكن الأمور ليست بهذه البساطة، فكثيراً ما يأتي مريض بألم صدري لا يشبه ألم الاحتشاء لكن عوامل الخطورة لديه (أبوه مات بعمر 40 وأمه ماتت بعمر 50 باحتشاء، وهو مدخن ومريض ارتفاع ضغط ل40 سنة، وعمره الآن 60 سنة) لذلك يجب أخذ الاحتشاء بعين الاعتبار ولو كان الفحص أو القصة غير موجه 100% إليها، وكمثال آخر في 4% من الحالات يكون ألم الاحتشاء ممض بالجس (كما في التهاب العظم والغضروف الضلعي) =>
لذلك يجب تأكيد التشخيص بطلب: مخبريات، صور شعاعية، خزع ......

بوجد ما يسمى: Best initial step in Manegment (ما هو اول تدبير تفعله للمريض؟ قدي كون علاجي أو تشخيصي حسب الأولوية).

كما يوجد ما يسمى "في الفحوصات طبعاً" : Best initial step in Diagnosis
ما هو الاختبار التشخيصي الأولي الذي يجب أن تقوم به.
مظبوط، في احتشاء القلب القثطرة اختبار تشخيصي رائع، لكن هل نبدأ بها عند مريض يشك بأن لديه احتشاء؟
كلا، اختبارنا التشخيصي الأول هو: ECG.
وفي كل مرض أو عرض تقريباً هناك اختبار تشخيصي أول ، واختبار تشخيصي ثاني وثالث، وذهبي(لا نقوم باستخدامه في كل الأحيان)، مثلاً:
القلس المريئي المعدي (حوامض المعدة تقلس للمري): اختبار قياس PH المري لـ24 ساعة هو الأمثل للتشخيص، لكن لا نضطر للوصول إلى هذه المرحلة في كثير من الأحيان، وتستخدم وسائل أبسط وأسرع قبله.

الفحوصات أيضاً لديها تشخيص تفريقي (هناك لائحة من الأمراض التي تسبب ارتفاع الكرياتينين).

يعني بكل بساطة، تيخلوا ساحة جريمة، نريد أن نعرف القاتل نبحث عن أي دليل يمكن أن يدلنا عليه (شعرة، بدك تسأل عن مواصفاتها=> قائمة المشبوهين، قطعة ثياب، كمان بدك تسأل عن مواصفاتها-وأكيد بأسئلة تختلف عن أسئلة الشعرة=> قائمة المشبوهين، بصمة=> قائمة المشبوهين ... ومن ثم نقاطع القوائم لنصل للمجرم الذي يتكرر اسمه في أكثر من قائمة)
(أعراض مختلفة بصفاتها الفريدة، علامات مختلفة ، مخبريات مميزة .... => وصلت لتشخيص المرض الأكثر احتمالاً).

نتقل إلى العلاج بعد ذلك، وهناك أيضاً أنواع:
فهناك العلاج الأولي، وهناك العلاج الأمثل، وهناك العلاج العرضي-يعالج الأعراض لكنه لا يطيل بقيا المريض وفق الدراسات- (الديجوكسين في قصور القلب)، وهناك العلاج الذي ينقص الوفيات –يطيل البقيا- (ACEI,BB في قصور القلب).
وكلها محط أسئلة الأطباء، والامتحانات، والمرضى.
حاولوا عندما تدرسوا أي مرض أن تضعوا أجوبة لكل هذه الأسئلة (أعراضه، علاماته، فيزيولوجيته المرضية، اختباره التشخيصي الأول والأمثل، علاجه الأول والأمثل، ما ينقص الأعراض، وما يطيل البقيا، ماهي الخطوة الأولى في تدبيره هل هي علاجية أم تشخيصية).

نعود لمريضنا الذي جاء في الإسعاف بألم صدري يترافق بزلة تنفسية وتعرق، وتخطيط قلب كهربائي غير وصفي لاحتشاء، وفمنا بقبوله لمراقبة أنزيمات قلبه التي قد ترتفع خلال 24 ساعة،

عليك تدوين هذا كله فيما يسمى:H&P note (تتضمن: القصة المرضية –بكل الأقسام المذكورة في الأعلى، الفحص الفيزيائي، النتائج المخبرية والشعاعية الأولية ، التقييم –نشك مريض احتشاء- والخطة –سنقبله لمراقبة تخطيطه وانزيماته-).

المريض سيقبل في شعبة الداخلية (الباطنة العامة: كل أنواع مرضى الباطنة قلبيين، صدريين، هضميين، كلية، .... )، إلا إذا كان مرضه أكبر من مستوى الداخليين فإنه يقبل فوراً في الشعبة المختصة ( مريض كلوي شديد => فوراً إلى شعبة الكلية، مريض احتشاء واضح => إلى شعبة القلبية)، فالطبيب الداخلي يختص بعد انتهائه في القلبية أو الصدرية، أو يبقى في الداخلية -بعكس نظامنا الجديد من البداية تدخل قلبية أو داخلية أو صدرية....
لنبق مع مريضنا الذي قبل في شعبة الداخلية في صباح اليوم التالي عليك كطبيب أن تذهب لتطئمن عليه، وتكتب ما يسمى عن Progress note أو SOAP note:

وهي بعد قبول المريض في المشفى وتهدف لـأن تقيماً سريعاً لتطور الحالة، دون عودة للتفاصيل –مدخن أم سكري أم كحولي ....- ، تتكون من 4 أقسام: SOAP
Subjective: لمريض يقول:
- كيف حال المريض اليوم بشكل عام.
- كيف حال أعراضه(الرئيسي والمرافقة): هل هي في تحسن أم مازالت على ما هي عليه
- هل يوجد أي أعراض جديدة حدثت ليلاً؟

Objective : أنت تبحث:
أولاً : الفحص السريري والعلامات الحيوية طوال الليل (الممرضات بيكونوا عم ياخذوهم كل ساعتين: اكتب أصغر و أكبر قيمة).
ثانياً: المخبريات الجديدة
ثالثاً: نتائح الفحوص المطلوبة.

A/P: التقييم والخطة، فتقول:
وهي تحديث الخطة السابقة، وكل التطورات بناء على المعطيات الجديدة من مخبريات ونتائج واستشارات.

------------

لنتخيل أن هذا المريض أو اي مريض في المشفى ارتفع كرياتينينه بشكل كبير فجأة ولم نعرف (كأطباء داخلية، أو قلبية، أو صدرية...) ما يجري، هنا علينا أن نطلب استشارة لأطباء الكلية –الكرياتينين هو احدى سموم الجسم التي تطرحها الكلية، وهو مؤشر على عملها وارتفاعه يعني تدهور وظيفتها-.
هنا على هذا الطبيب أن يكتب ما يسمى Consult note، يأخذ فيها قصته الخاصة، ويقترح فيها تقييمه وخطته (كونه الاختصاصي).

يمكن أن نعرض الطب بإحدى طريقتين:
- نمسك الأعراض (وهي محددة وليست عشوائية،/ في كل جهاز تقريباً يوجد 5 أعراض، ولدينا حوالي عشر أجهزة، أي أنها 50 عرض، كعرض تدريسي سيكون علينا:
* أولاً أن نعرف كيف نسأل عن كل عرض "الألم" أو "السعال".
* أن نعرف التشخيص التفريقي لكل عرض.
ثم ننتقل للعلامات ونعيد نفس الكرة.
- نمسك مرض مرض، ونتحدث عن: أعراضه، وعلاماته، ومخبرياته، ووسائل تشخيصه .....

كل من الطريقتين لها إيجابيات وسلبيات وهي حالة فردية تتبع للعرض أو للمرض، لذلك سننتقي الطريقة حسب العرض أو المرض، مثلاً سنتناول الأنيميا كمرض، وسنتناول النزوف كعرض (نتكلم من خلاله عن الأمراض التي تسببه)، ومرد ذلك إلى أن هذا العرض محدد وتشخيصه التفريقي واضح ومثبت.

الفكرة الأخيرة، هل الطب كله بصميات كهذا –عشرين تشخيص تفريقي لكل أمر، وسائل التشخيص وترتيبها ....- ؟
بالتأكيد يمكن عرض النتائج فقط وسنقوم بتلخيص الطب كله في كتاب من عشرين صفحة، لكنه سيكون اصعب كتاب في التاريخ.
كل السابق (الأعراض، العلامات، التشاخيص التفريقية، وسائل التشخيص وترتيبها، العلاجات وتأثيرها) مبنية على قاعدة من الأساسيات، من نسج وفيزيولوجيا، وفيزيولوجيا مرضية، وعلم أدوية، وتفاعلات كيميائية....
لذلك سترون أننا خلال مضينا سنتكلم بلمحة سريعة تسخر ما نحتاج من الأساسيات لنفهم ما نحتاج من السريريات.

المهام المطلوبة:
1- سنقوم بعرض 4 قصص كمقابلة بين الطبيب والمريض، والNotes المكتوبة عنهم، ، لنرى تطبيقاً عملياً عن الكلام في الأعلى. أحتاج طالبين ليستلما المهمة كل منهما سيحضر لنا اثنتان (ستأخذ كتابة كل قصة ما بين نصف ساعة إلى ساعة).
من يريد فليراسلني على الخاص لأشرح له المطلوب.

2- سنضيف إلى الدرر الطبية تصنيف خاص للتشخيص التفريقي، حاولوا الإضافة ومتابعة ما يضاف، أرجو أن يكون العنوان واضحاً، مثلاً: التشخيص التفريقي لعرض "الألم" Differential diagnosis of Pain symptom,.

3 - اي اقتراح للتعامل مع هذا الموضوع خلال هذا الأسبوع يرجى طرحه أو إرسال رسالة خاصة، كنت أفكر بأن نعرض الفحص السريري وطريقة مقاربة الأعراض، لكن يمكننا أن نعرضهم عند ذكر المرض ضمن المادة، ستكون أكثر قدرة على الرسوخ.

4- أريد ترجمة المصطلحات التالية إلى الانكليزية:
1- عيادة المشفى
2- العيادة الخاصة
3- قسم الاسعاف
4- التشخيص التفريقي
5- قصة المرض الحالي
6- القصة المرضية السابقة
7- القصة الجراحية السابقة
8- القصة الشخصية الاجتماعية
9- التقييم والخطة
10- الفحص الفيزيائي
11- التأمل ( مع صورة وشرح)
12- الإصغاء (مع صورة وشرح)
13- الجس مع صورة وشرح)
14- القرع (مع صورة وشرح)
15- شعبة الداخلية
16- المعيار الذهبي
17- العلاج العرضي
18- البقيا
19- ينقص الوقيات
20- الكرياتينين

أي اقتراحات على هذا الموضوع؟ سنعطيه الأسبوع كاملاً ليتمكن الطلاب من رؤيته ونقوم بعرض الحالات مع نقاش عليها.
يرجى الاستفسار عن أي شيء من النقط المطروحة.
لم أعتمد اي كتاب في ما ذكرت، مجرد ملاحظات طالب سنة سادسة، لذلك لا مشكلة من التصحيح خذوا راحتكم، سأطلب من بعض الأطباء متابعة المواضيع للتأكيد على صحة كل ما ورد، المراجع المنصوح بها للتوسع: دليل بيتس للفحص السريري، أسرار التشخيص السريري.

سنبدأ بالدم مع الأنيميا، يوم السبت القادم في العاشرة مساءً إن أحيانا الله تعالى.

DAM's picture
by

Quote:
العلامات الحيوية، وهي:
a. الضغط(مقياس الضغط الزئبقي)، النبض (عدد مرات دقات القلب بالدقيقة)، معدل التنفس (عدد حركات التنفس بالدقيقة)، الحرارة، وفي وحدة خامسة مين بيعرفها؟
Quote:
الإصغاء (أصوات الأمعاء الدقيقة)، الجس

في فحص البطن، لماذا وضعت الإصغاء قبل الجس؟

- ما هو معنى Empirical treatment

في المرات القادمة، ستكون الأسئلة موجهة حسب السنوات (سأذكر من هي السنة التي يسمح أن يدرج طلابها فقط الجواب).

DAM's picture
DAM

Quote:
في فحص البطن، لماذا وضعت الإصغاء قبل الجس؟

لأنو قد يسبب الجس ألم فتتوقف الحركات اللتي نريد سماعها؟

.b's picture
.b
بعد التخرج

Quote:
- أريد ترجمة المصطلحات التالية إلى الانكليزية

نحط الترجمة اعتباطياولا حدا بيتوكل بترجمتهن كلن؟

.b's picture
.b
بعد التخرج

Quote:
العلامات الحيوية، وهي:
a. الضغط(مقياس الضغط الزئبقي)، النبض (عدد مرات دقات القلب بالدقيقة)، معدل التنفس (عدد حركات التنفس بالدقيقة)، الحرارة، وفي وحدة خامسة مين بيعرفها؟

نحن أخذنا 4 فقط.. الآن بحثت في Bates's ومذكور الـheight & weight؟

Quote:
في فحص البطن، لماذا وضعت الإصغاء قبل الجس؟

يمكن حتى ما ينوجع المريض (إذا كان عنده التهاب زائدة مثلاً) => تقلص عضلات جدار بطنه انعكاسياً => بيصير ما عاد فينا نكشف العلامات.
يعني متل (وأنا صراحة لا أعلم صحة الفكرة ولا من أين سمعانتها): إذا إجى لعندنا مريض وقال:"أنا موجوع من بطني من هون"، بالفحص الفيزيائي ما منجس أول شي من هون بل من أقسام البطن الأخرى.؟؟

Quote:
ما هو معنى Empirical treatment

؟؟Rolling Eyes
أول مرة أسمعها. وجدتها في dictionary. بانتظار أهل العلم.

Quote:
4- أريد ترجمة المصطلحات التالية إلى الانكليزية:
Quote:
نحط الترجمة اعتباطياولا حدا بيتوكل بترجمتهن كلن؟

هي شوية "اعتباطياً":
1- عيادة المشفى= clinic
2- العيادة الخاصة= private clinic
3- قسم الاسعاف= emergency department
4- التشخيص التفريقي= differential diagnosis
5- قصة المرض الحالي= history of present illness
6- القصة المرضية السابقة= past history
7- القصة الجراحية السابقة= surgical history
8- القصة الشخصية الاجتماعية= personal & social history
9- التقييم والخطة= assessment & plan

pearls-3's picture
pearls-3
بعد التخرج


10- الفحص الفيزيائي=physical examination
17- العلاج العرضي=symptomic treatment
18- البقيا=survival
19- ينقص الوقيات= decrease mortality
20- الكرياتينين=creatinine

.b's picture
.b
بعد التخرج

Quote:
ما هو معنى Empirical treatment

العلاج التخبري "التجريبي"؟؟؟؟؟؟؟

a.m.a's picture
a.m.a
طبيب مقيم


Empirical treatment
مصطلح يستخدم ايضا عندما يبدأ بالعلاج قبل تشخيص مؤكد (على سبيل المثال : المضادات الحيويه) السبب الاكثر شيوعا هو ان الاستقصاءات التي تحتاج إلى القيام بها لتأكيد التشخيص قد تستغرق وقتا طويلا أو تأخرت ، والتأخر في العلاج يمكن ان يضر المريض

هاي هي الشغلة

charaf.aldeen's picture
charaf.aldeen
بعد التخرج

Quote:
Empirical treatment
مصطلح يستخدم ايضا عندما يبدأ بالعلاج قبل تشخيص مؤكد (على سبيل المثال : المضادات الحيويه) السبب الاكثر شيوعا هو ان الاستقصاءات التي تحتاج إلى القيام بها لتأكيد التشخيص قد تستغرق وقتا طويلا أو تأخرت ، والتأخر في العلاج يمكن ان يضر المريض

سبقتني....
يمكن أفضل ترجمة إله هو العلاج التجريبي....يعني أحياناً عندما يكون المرض خطراً ولم تفد الاستقصاءات في الكشف عنه يتم اللجوء إلى هذه الطريقة... فيتم إعطاء نوعين أو ثلاث أنواع من الأدوية للأمراض المشكوك بها.... ويتم مشاهدة النتائج عبر تحسن الأعراض.....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

Quote:
الضغط(مقياس الضغط الزئبقي)، النبض (عدد مرات دقات القلب بالدقيقة)، معدل التنفس (عدد حركات التنفس بالدقيقة)، الحرارة، وفي وحدة خامسة مين بيعرفها؟

بعتقد درجة الوعي....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

Quote:
العلامات الحيوية، وهي:
a. الضغط(مقياس الضغط الزئبقي)، النبض (عدد مرات دقات القلب بالدقيقة)، معدل التنفس (عدد حركات التنفس بالدقيقة)، الحرارة، وفي وحدة خامسة مين بيعرفها؟

الألم؟
أو أوكسجين الدم؟

.b's picture
.b
بعد التخرج

Quote:
الألم؟
أو أوكسجين الدم؟

خليني هون أشرح شغلة....
العلامات الحيوية هي العلامات الموجودة عند الإنسان الطبيعي واللي منقدر نكشفها بفحص سريري بسيط...ونحن منقيسها مشان نعرف التغيرات الي يمكن تدلنا على مرض أو أمراض متوافقة مع هذه التغيرات... بالإضافة أنها بتعطينا معلومة عامة عن (شو وضع المريض العام هلأ)....
لهيك أكيد لازم تستبعد أوكسجين الدم أو أي إجراء آخر بيحاول قياس عبر الدم....هي غير أنه أوكسجين الدم غير مقيم للحالة العامة....
أما الألم,,, فهو غير موجود بالحالة الطبيعية....بالإضافة إلى أنه ليس هناك أي مقياس للألم... وهو أمر نسبي عند المرضى....يعتمد على مدى التحمل.....ولا يشير أبداً للحالة العامة للمريض.....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

Quote:
خليني هون أشرح شغلة....
العلامات الحيوية هي العلامات الموجودة عند الإنسان الطبيعي واللي منقدر نكشفها بفحص سريري بسيط...ونحن منقيسها مشان نعرف التغيرات الي يمكن تدلنا على مرض أو أمراض متوافقة مع هذه التغيرات... بالإضافة أنها بتعطينا معلومة عامة عن (شو وضع المريض العام هلأ)....
لهيك أكيد لازم تستبعد أوكسجين الدم أو أي إجراء آخر بيحاول قياس عبر الدم....هي غير أنه أوكسجين الدم غير مقيم للحالة العامة....
أما الألم,,, فهو غير موجود بالحالة الطبيعية....بالإضافة إلى أنه ليس هناك أي مقياس للألم... وهو أمر نسبي عند المرضى....يعتمد على مدى التحمل.....ولا يشير أبداً للحالة العامة للمريض....

Embarrased Sad
بصراحة أنا لقيتون على ويكيبيديا و اعتمدت المبدأ الشهير "شلف تربح"

.b's picture
.b
بعد التخرج


1- عيادة المشفى
out patient clinic
2- العيادة الخاصة
private clinic
3- قسم الاسعاف
ER
4- التشخيص التفريقي
differential diagnosis DDx
5- قصة المرض الحالي
HPI, history of presenting illnesses
6- القصة المرضية السابقة
PMH, past medical history
7- القصة الجراحية السابقة
PSH, past surgical history
8- القصة الشخصية الاجتماعية
SH, social history
9- التقييم والخطة
assesment and management
10- الفحص الفيزيائي
PE, physical examination
11- التأمل ( مع صورة وشرح)
inspection
12- الإصغاء (مع صورة وشرح)
auscultation
13- الجس مع صورة وشرح)
palpation
14- القرع (مع صورة وشرح)
percussion
15- شعبة الداخلية
internal medicine ward, department of internal medicine
16- المعيار الذهبي
gold standred
17- العلاج العرضي
symptomatic treatment
18- البقيا
survival
19- ينقص الوقيات
decreases mortality
20- الكرياتينين
creatinine

ablackside's picture
ablackside
السنة الخامسة

b wrote:
Quote:
خليني هون أشرح شغلة....
العلامات الحيوية هي العلامات الموجودة عند الإنسان الطبيعي واللي منقدر نكشفها بفحص سريري بسيط...ونحن منقيسها مشان نعرف التغيرات الي يمكن تدلنا على مرض أو أمراض متوافقة مع هذه التغيرات... بالإضافة أنها بتعطينا معلومة عامة عن (شو وضع المريض العام هلأ)....
لهيك أكيد لازم تستبعد أوكسجين الدم أو أي إجراء آخر بيحاول قياس عبر الدم....هي غير أنه أوكسجين الدم غير مقيم للحالة العامة....
أما الألم,,, فهو غير موجود بالحالة الطبيعية....بالإضافة إلى أنه ليس هناك أي مقياس للألم... وهو أمر نسبي عند المرضى....يعتمد على مدى التحمل.....ولا يشير أبداً للحالة العامة للمريض....

Embarrased Sad
بصراحة أنا لقيتون على ويكيبيديا و اعتمدت المبدأ الشهير "شلف تربح"

vital signs include BP, HR, RR,O2sat, and sometimes you need to include awake, alert and oriented or glascow scale, especialy if you're dealing with a trauma

ablackside's picture
ablackside
السنة الخامسة

ablackside wrote:
1- عيادة المشفى
out patient clinic
2- العيادة الخاصة
private clinic
3- قسم الاسعاف
ER
4- التشخيص التفريقي
differential diagnosis DDx
5- قصة المرض الحالي
HPI, history of presenting illnesses
6- القصة المرضية السابقة
PMH, past medical history
7- القصة الجراحية السابقة
PSH, past surgical history
8- القصة الشخصية الاجتماعية
SH, social history
9- التقييم والخطة
assesment and management
10- الفحص الفيزيائي
PE, physical examination
11- التأمل ( مع صورة وشرح)
inspection
12- الإصغاء (مع صورة وشرح)
auscultation
13- الجس مع صورة وشرح)
palpation
14- القرع (مع صورة وشرح)
percussion
15- شعبة الداخلية
internal medicine ward, department of internal medicine
16- المعيار الذهبي
gold standred
17- العلاج العرضي
symptomatic treatment
18- البقيا
survival
19- ينقص الوقيات
decreases mortality
20- الكرياتينين
creatinine

تماماً، هي المصطلحات لازم تنبصم (العيادة كمان تسمى office).

Quote:
العلامات الحيوية، وهي:
a. الضغط(مقياس الضغط الزئبقي)، النبض (عدد مرات دقات القلب بالدقيقة)، معدل التنفس (عدد حركات التنفس بالدقيقة)، الحرارة، وفي وحدة خامسة مين بيعرفها؟

نحن أخذنا 4 فقط.. الآن بحثت في Bates's ومذكور الـheight &
weight

حكيك وحكي البيتز مظبوط، بالـH&P note بينضافوا الطول والوزن (أول مرة منشوف المريض)، بس بالـ Progress note المتابعة اليومية للمريض بيهمنا 5، والخامسة هي O2 sat ، فحالياً تمر الممرضة بجهاز واحد متحرك يقيس النبض ونسبة إشباع الأوكسجين إلكترونياً معاً (بالأوكسيميتر اللي بيحطوه على الإصبع)، وله مكان لوصل كم الضغط عليه -ستجده في غرفة المريض- بحيث يعطيك الضغط إلكترونياً أيضاً، وميزان الحرارة يختلف جسب المشافي فبعضهم يستعمل الالكتروني عبر الأذن -رأيتها في بريطانيا-، وبعضهم مازال بتحت الإبط -رأيتها في أمريكا-، وهو ما يهمنا تعلمه باعتبارهما مصدرا الطب للعالم.

Quote:
العلامات الموجودة عند الإنسان الطبيعي واللي منقدر نكشفها بفحص سريري بس

تمام هيك كان من زمان، حالياً ما عادوا عدوا النبض، بس هي مهارات سريرية يجب على لاجميع اتقانها، عملت دورة علامات حيوية أخذت 5 ساعات تقريباً.

Quote:
Empirical treatment
مصطلح يستخدم ايضا عندما يبدأ بالعلاج قبل تشخيص مؤكد (على سبيل المثال : المضادات الحيويه) السبب الاكثر شيوعا هو ان الاستقصاءات التي تحتاج إلى القيام بها لتأكيد التشخيص قد تستغرق وقتا طويلا أو تأخرت ، والتأخر في العلاج يمكن ان يضر المريض

بالظبط، جاءك مريض بالتهاب مجاري بولية، عليك أن تأخذ البول لتزرعه -تزرع الجراثيم التي فيه: بوضعها على وسط مغذ وتسمح لها بالتكاثر، وهو ما يحتاج أياماً أو أكثر-، ثم يقوم المختبر بتحديد نوعها وتطبيق عدد من الصادات على المزرعة الجرثومية وفق طرق معينة، ويعرف أيها تتحسس له الجراثيم، ويعطيك النتائج.

يأتي السؤال التالي:
متى ننتظر نتائج الزرع والتحسس قبل البدء بالعلاج؟
Never
هنا عليك أن تعالج تجريبياً وفق الشك السريري (فأشيع سبب للالتهابات البولية هي الإشريشيا كولي، وبالتالي المعالجة التجريبية هي: الباكتريم، أو الليفوفلوكساسين).

DAM's picture
DAM

Quote:
Empirical treatment

يمكن نفس الحالة اللي قرينا عنها أنه الاستجابة للمسكنات قد تختلف من مريض لواحد تاني لهيك ممكن نجرب أكتر من نوع و نخلي المريض يكمل عاللي بريحه أكتر......

في هيك شيExclamation

warrior's picture
warrior
السنة السادسة


 سنناقش حالياً المهارات الخاصة الضرورية لإنجاز فحص سريري مناسب.. والتي تتطلب خطوات أربعة أساسية ألا وهي:
1. التأمل Inspection.
2. الجسpalpation.
3. القرع.percussion
4. الإصغاء.auscultation

ينبوع الأمل's picture
ينبوع الأمل
طبيب مقيم


لنبدأ بالتأمل Inspection:
بإمكان المتأمل أن يقدم كماً هائلاً من المعلومات.. وذلك يتحقق بتدريب العين على النظر إلى الجسم بمقاربة جهازية.. وليس مجرد لمحة عين من قبل الفاحص.

1- التأمل العام:
يبدأ التأمل منذ دخول المريض سواءً للعيادة أو الإسعاف.. ويستمر أثناء أخذ القصة المرضية للمريض حيث من الممكن هنا أن نتأمل:
- المظهر العام (حالة الوعي, ترتيب المظهر الشخصي).
- الصقل الجسمي.
- الحالة التغذوية (العيون الغائرة, الضمور الصدغي... كلها تدل على سوء تغذية وأن المريض مدنف)
- التناظر الجسدي (ملاحظة وجود عدم التناظر كوجود تورم أحادي الجانب بالعنق, تقبض حدقة وحيد الجانب, حول وحيد الجانب...) كلها لها مدلولات سنتكلم عليها بوقتها.
- الوضعة والمشي: إن قدرة المريض على المشي بشكل طبيعي تتطلب تناسقاً بين جهازين هما العصبي والعضلي الهيكلي..
- الكلام: يستطيع الفاحص إستنتاج أمور كثيرة من طريقة كلام المريض, وجود الرتة, وجود البحة والتي لها مدلولات هامة (فوجودها عند مريض شاب فسببها غالباً إلتهاب حنجرة, أما وجودها عند مريض مسن ومدخن فهي غالباً سرطان حنجرة حتى يثبت العكس).. طبعاً كما ذكرنا غالباً وليس دائماً..

وبهذا نكون قد أنتهينا التأمل العام للمريض والذي كما ذكرنا نقوم به أثناء إستجواب المريض. وسننتقل الآن لمرحلة الفحص السريري والذي أيضاً يبدأ بالتأمل ولكن هنا يكون التأمل نوعياً لكل جهاز نفحصه....

2- فعند مقاربة مريض تنفسي:

- نبدأ بتأمل الجلد والأغشية المخاطية والأظافر بحثاً عن الزرقة ونحدد فيما إذا كانت مركزية أم محيطية.. وفي تأمل الأظافر نبحث أيضاً عن التبقرط..
- نتأمل العنق بحثاً عن وجود تقلصات لعضلات التنفس الثانوية والتي تعتبر إحدى أولى العلامات لإنسداد الطرق الهوائية..
- تأمل شكل الصدر (طبيعي, قمعي, صدر الحمام, برميلي...) وملاحظة وجود الجنف أو الحدب..
- مراقبة حركات جدار الصدر والبطن والتي ترتفع مع الشهيق وتنخفض مع الزفير في الحالة الطبيعية..
 أما في حال غؤور أسفل جدار الصدر نحو الداخل أثناء الشهيق فهذه تسمى علامة هوفر والتي تدل على إنتفاخ رئة شديد أو COPD..
 وفي حال غؤور البطن أثناء الشهيق فهذه العلامة هي التنفس العجائبي والذي يشاهد في شلل الحجاب الحاجز لذا فهو عامل خطورة..

3- أما عند مقاربة مريض قلبي:
- نبدأ بتأمل الجلد والأغشية المخاطية أيضاً بحثاً عن الزرقة ونحدد فيما إذا كانت مركزية أم محيطية.
- نتأمل العنق بحثاً عن وجود نبضان الوريد الوداجي أو إنتباجه وفي حال وجوده نقيس مداه.

- نتأمل الصدر ونحاول تحديد فيما إذا كانت صدمة القمة مرئية أم لا..
- نتأمل الأطراف السفلية بحثاً عن الوذمات التي تحدث في قصور القلب الأيمن.

4- في حال مقاربة مريض هضمي:
- نتأمل الوجه ونحدد وجود الشحوب بتأمل لون الملتحمة.. ونحدد وجود اليرقان بتأمل لون الصلبة..
- نتأمل البطن ونحدد فيما إذا كان متنفس أم لا, وجود ندبات عمل جراحي, وجود تغيرات في لون الجلد, وجود دوران جانبي, وجود عنكبوت وعائي, وجود كبر في حجم البطن, وجود كتل واضحة, وجود فزر حملية..... ولكل منها مدلولاتها التي سنتكلم عنها عند دراسة الهضمية...

- هذه صورة لمريض لديه كبر بحجم البطن (حبن) مع دوران جانبي..

- هذه الصورة تظهر كتلة واضحة كبيرة (في هذا المريض هي عبارة عن مرارة متضخمة) ولكن يدخل بالتشخيص التفريقي طبعاً الأورام الكبيرة..

5- في حال مقاربة مريض مفصلي:
- نتأمل تناظر الأطراف بحثاً عن قصر, إنحناء, فحج, روح....
- نبحث عن وجود كتل أو ضمور..
- نبحث عن علامات الإلتهاب (التورم, الإحمرار, طبعاً والحرارة ولكنها لا تقيّم بالتأمل بل بالجس....)

6- في حال مقاربة مريض وعائي:
- نبحث بالتأمل عن الشحوب الذي كما ذكرنا نبحث عنه بالملتحمة.
- نتأمل الأطراف ونحدد وجود عدم التناظر, التصبغات الجلدية.
- نبحث بتأمل الطرفين السفليين عن علامات نقص التروية من تغيرات بلون الجلد والقرحات, أيضاً نبحث عن النماذج الوريدية كالدوالي.

- هذه الصورة تظهر عدم التناظر بين الطرفين العلويين (غالباً سببه عند هذا المريض وذمة لمفاوية).

وبهذا أكون قد غطيت قسماً لا بأس به من البند الأول بالفحص السريري ألا وهو التأمل....

ينبوع الأمل's picture
ينبوع الأمل
طبيب مقيم


لننتقل الآن للجس Palpation:
الجس هو إستعمال إحساس اللمس لتقرير صفات جهاز عضوي، حيث يؤكد الجس المعلومات التي حصلنا عليها خلال الإستجواب والتأمل.

1- لنبدأ بجس العقد اللمفاوية:
والصورة التالية توضح أماكن العقد اللمفية بالعنق:

- حيث يبدأ الجس بجس العقد القذالية ثم العقد خلف الأذن ثم العقد أمام الأذن ومن ثم العقد تحت الذقن وننتقل لجس العقد أمام القترائية ومن العقد خلف القترائية ثم العقد فوق الترقوة وأخيراً العقد تحت الإبط.. ومن ثم ننتقل لجس العقد المغبنية..
- وفي حال وجود أي عقدة مجسوسة فيجب أن نقيم مايلي:
b حركيتها (فالعقدة المثبتة تقترح الخباثة..)
b قوامها (فالعقدة القاسية تقترح الخباثة..)
b إيلامها (فالعقدة الممضة ترجح حدثية إلتهابية..)

- والصورة التالية توضح كيفية فحص العقد اللمفية (حيث أن الفاحص هنا يفحص العقد أمام القترائية..)

- والصورة التالية توضح كيفية فحص العقد اللمفية تحت الإبط..

2- ننتقل لجس الجهاز التنفسي:
إن الجس في الصدر يستخدم لتحديد:
 مناطق المضض (لتفريق الألم الصدري الجداري المحدد عن الألم الصدري الحشوي غير المحدد.)
 تناظر حركة الصدر وإتساعيته.
 الإهتزازات.

* عند فحص الإتساعية يضع الفاحص راحتي يديه على ظهر المريض بحيث يكون الإبهامان موازيان للخط المتوسط بمستوى الضلع الثامن تقريباً، ويدفع الجلد الواقع أسفل يديه نحو الخط المتوسط قليلاً ثم يطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً، فيلاحظ تحرك يديه مع حركة جدار الصدر, ويجب أن تكون حركة اليدين متناظرة.

* عند فحص الإهتزازات والتي هي عبارة عن إنتقال صوت الكلام من الحنجرة إلى الشجرة القصبية ثم للبرانشيم الرئوي ثم لجدار الصدر:
- تقدم الإهتزازات معلومات مهمة عن كثافة النسج الرئوية وجوف الصدر الموافق للمنطقة المجسوسة.
- تزداد الإهتزازات في تناذر واحد ألا وهو التكثف، وتنقص في بقية التناذرات الصدرية.

3- ننتقل لجس الجهاز القلبي:
1ً. يبدأ الجس بجس صدمة القمة وموقعها الطبيعي هو الورب الخامس الأيسر على الخط منتصف الترقوة، وأي تزحل للأيسر أو إتساع فيها يدل على ضخامة بطين أيسر غالباً.
2ً. نجس الإرتعاش السنوري (الهرير) في حال وجوده (وهو يرجح وجود نفخة عالية اللحن).
3ً. نبحث عن الدفع خلف القص (الذي يرجح وجود ضخامة بطين أيمن)
4ً. نجس النبوض ونتحرى التناظر.

4- ننتقل لجس الجهاز الهضمي:
- إن جس البطن يكون بمرحلتين: جس سطحي, جس عميق.

أولاً: الجس السطحي:
يهدف لتحري ليونة البطن وحرارة الجلد, المضض, التشنج, وجود كتل سطحية.
نبدأ عادة بالجس من الحفرة الحرقفية اليسرى إلا في حال المريض المتألم فإننا نبدأ بالجس بحيث تكون المنطقة المؤلمة هي أخر منطقة تجس.

- الصورة التالية توضح تقسيمات البطن:

- الصورة التالية توضح أماكن توضع الأحشاء الداخلية:

البطن الطبيعي لين, ومتنفس, ومتناظر.

ثانياً: الجس العميق:
نتحرى من خلاله: حجم الأعضاء, الكتل.
الطبيعي أن لا يجس الكبد وألا يجس الطحال.

1ً. جس الكبد: موضح بالصورة التالية:

2ً. جس الطحال: موضح بالصورة التالية:

3ً. جس الكلية: من النادر جسها عند الإنسان الطبيعي..
4ً. ينتهي فحص البطن بالمس الشرجي: وهو فحص هام جداً لتحري سرطانات المستقيم, علامة الألم عند وجود إلتهاب بالبريتوان, فحص هام لتحري البروستات عند الرجال..
 وبهذا أكون قد غطيت قسماً لا بأس به من البند الثاني بالفحص السريري ألا وهو الجس.

ينبوع الأمل's picture
ينبوع الأمل
طبيب مقيم


السيدة لبنى العمر، عمرها 50 سنة، جاءت بألم بطني.
-------------------------------------------------------
ط (طبيب): يطرق الباب، وينتظر الجواب.
م(مريض): تفضل.
ط:
- مرحباً، صباح الخير ....
- سيدة لبنى؟!
- أنا "د.فلان"، الطبيب المسؤول عن متابعة حالتك المرضية،
- سآخذ القصة السريرية وأقوم بعمل فحص فيزيائي، ثم يمكن أن نناقش مشكلتك معاً.
م: حسناً.

ط: هل تمانعين لو جلست؟
م: لا بالتأكيد، تفضل.

ط: شكراً، سأقوم بكتابة مجموعة من الملاحظات خلال حديثي معك، فهل لديك مشكلة في ذلك؟
م: أبداً.

ط: ما الذي أتى بك إلى المشفى اليوم؟
م (ممتعضة): بطني تؤلمني.

ط (مبدياً مستشعراً ألمها ومبدياً معالم الأسف على وجهه): آسف لذلك، سأعمل جهدي لمعرفة ما يجري والتخفيف من ألمك.
م: شكراً.

ط: متى بدأ الألم؟
م: من أسبوعين.

ط: هل هو مستمر أم متقطع طوال هذين الأسبوعين؟
م: حسناً.. إنني لا أشعر به طوال الوقت، فهو يأتي ويذهب.

ط: مالذي يزيد الألم؟
م: الوجبات الثقيلة، الجوع.

ط: مالذي ينقصه؟
م: الطعام، مضادات الحموضة، والحليب.

ط: هل للألم علاقة بالطعام؟
م: حسناً، إنه ينقص أو يتوقف تماماً عندما آكل، لكنه يعود بعد 2-3 ساعات.

ط: هل هو بسوية واحدة أم أنه يزداد سوءاً طوال هذين الأسبوعين؟
م: إنه يزداد سوءاً كل مرة.

ط:على مقياس من 1-10 (بحيث 1 خفيف جداً، و10 أسوأ ألم يمكن تخيله)، كيف تصنفين ألمك؟
م: عندما تأتي الهجمة حوالي 7\10

ط: هل يمكن أن تشيري إلى مكان الأم بإصبعك؟
م: إنه هنا (وتشير إلى الشرسوف).

ط: هل ينتشر الألم إلى أي مكان آخر؟
م: كلا.

ط: هل يمكنك وصف الألم؟
م: حس حرق.

ط: هل لديك أي تغير في عادات التغوط؟ إسهال أو إمساك؟
م: كلا.
هل تعانين من غيثان –الشعور بالإقياء بدون إقياء-، أو إقياء؟
م: نعم أشعر بالغثيان خلال نوبة الألم، وبالأمس قئت .
ط: ما هي طبيعة الإقياء؟
م: مر الطعم أصفر اللون.
ط: هل هناك دم فيه؟
م: كلا.

ط: هل لديك أي عسرة في البلع؟
م: كلا.
ط: هل هناك تغير في لون البراز؟
م: كلا، لونه بني.
ط: هل لاحظت دماً في البراز؟
م: كلا.
هل قئت دماً في يوم من الأيام؟
م: كلا.

 سأقوم بسؤالك عن سوابقك المرضية لمحاولة ربط الأمور مع بعضها:

ط: هل عانيت من أعراض مشابهة في الماضي؟
م: أبداً.

ط: هل تعانين من أي أمراض مهمة (ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع سكر الدم، أمراض قلب، سرطان، ربو)؟
ب: أبداً.

ط: هل عانيت من أي مشاكل مرضية أخرى؟
م: التهاب مجاري بولية.
ط: متى؟
م: من سنتين.
ط: ماذا استخدمت في العلاج؟
م: ذهبت إلى الطبيب ووصف لي صاداً حيوياً اسمه : أموكسيسللين.

ط: هل لديك أي سوابق جراحية؟
م: أبداً.

ط: هل تأخذين أي دواء حالياً؟
م: نعم دواء الضغط الذي أخبرتك به.
ط: هل تأخذين أي أدوية للألم ؟
م: نعم، أستعمل الأيبوبروفين لعلاج الألم.

سأقوم بسؤالك عدة أسئلة لاستعراض بقية أجهزة جسمك من الأعلى للأسفل، وذلك بغرض معرفة ماذا يجري.

ط: هل هناك أي : تعب، حرارة، دوار، نقص شهية، نقص وزن؟
جلدية: أي تغيرات في الأشعار، طفح جلد جديد، كتل جديدة، توذم؟
صدرية: سعال مزمن، زلة تنفسية (صعوبة تنفس)؟
قلبية: ألم صدري، خفقان قلبي (تسرع قلب بحيث تشعرين بنبضاته)؟
بولي: صعوبة تبول، حرقة أثناء التبول، لون البول، دم في البول؟
هيكلي (عضلي مفصلي): أي آلام جسدية أو تحدد حركة؟
نفسي: اكتئاب، قلق؟

م: كلا.

 سأقوم بسؤالك عن سوابقك عائلتك المرضية ، فهناك بعض الأمراض تسير في العائلة:

ط: هل تعرفين أحداً من عائلتك عانى من أعراض مشابهة في الماضي؟
م: أبداً.

ط: هل أحد من والديك أو إخوتك يملك أي أمراض مهمة (ارتفاع ضغط الدم، ارتفاع سكر الدم، أمراض قلب، سرطان، ربو)؟
ب: أبي لديه سكري، وأمي توفيت باحتشاء قلب.

ط: أنا آسف لذلك، في أي عمر بدأت الأعراض القلبية عند المرحومة والدتك؟
م: بعمر 50 سنة.

ط: ماذا تعملين؟
م: مديرة مبيعات.
ط: هناك STRESS (شدة) في هذا العمل، أليس كذلك؟
م: بالتأكيد، لكنني اعتدت عليه.

ط: سأقوم بسؤالك عن عاداتك الشخصية، وهو أمر نقوم به لكل المرضى، ونحتاجه في التشخيص، يمكنني أن أؤكد لك أن سيبقى محفوظاً هنا كبقية قصتك السريرية ولن يطلع عليه إلا المسؤولون عنه.
م: حسناً.

ط: هل تدخنين؟
م: نعم.
ط: كم باكيت باليوم؟
م: 1- 2 يومياً.
ط: متى بدأت؟
م: منذ عشرين سنة.

ط: هل تشربين الكحول؟
م: أبداً.

ط: هل تستعملين أية عقارات وريدية، عقارات المزاج؟
م: أبداً

ط: هل هناك تحسس لأي دواء أو طعام؟
م: ليس بما أعلم عنه.

شكراً لك.
سلام.
-------------------------------------------------------
المناقشة:
اقتبس ما يلي:

1- احترام المريض.
2- التعاطف مع المريض.
3- العبارات الانتقالية في أقسام القصة السريرية.
4- "التقصيل" في الأعراض المرافقة للمرض.
5- استعمال لغة غير طبية في عرض الأمور الطبية بحيث تكون مناسبة للمريض.

أجب عن الأسئلة التالية:
1- ما هي الأفكار الرئيسة الأربع التي تم اتباعها عند ملاقاة المريضة (ماذا تزيد عليها إن كنت في الإٍسعاف)؟
2- ما هو العرض الرئيسي؟
3- ما هي صفات الألم التي تم السؤال عنها؟
4- ما هو الشرسوف؟ في حال قسمنا البطن إلى 9 أقسام (3*3) هل يمكنك كتابة اسم كل قسم باللغتين العربية والانكليزية؟
5- ما هي الصفة الزائدة في الألم "البطني" التي يجب أن نسأل عنها؟
6- ما هي الأعراض المرافقة التي تم السؤال عنها عند تناول صفات العرض الرئيسي، ولماذا تم السؤال عن هذه الأعراض فقط، ولم تسأل كل الأعراض كما حصل في السطور اللاحقة ؟
7- في السوابق المرضية (أو السوابق المرضية العائلية) ما هي الأسئلة الثلاثة التي تلخص سوابق المريض؟
8- لماذا نسأل socials في آخر القصة؟
9- في حال كان الشخص يدخن، ما هي الأسئلة التالية التي يجب سؤالها؟
10- نريد من يكتب القصة السريرية ونتائح الفحص الفيزيائي –بفرض كل شي كان طبيعي ما عدا البطن ممض في الشرسوف H&P، كما ورد في الأعلى وكما ورد في ردود "ينبوع الأمل"(ولا تنسوا الخطة والتقييم –لا يهم أن تكون صحيحة المهم أن نناقش طريقة الكتابة والتفكير)

11- أنقص الطبيب في مقابلته مجموعة من الأمور، من يتنبأ؟

DAM's picture
DAM

Quote:
ما هو العرض الرئيسي؟

ألم نوبي في منطقة الشرسوف..

Quote:
ما هي صفات الألم التي تم السؤال عنها؟

مكان الألم
شدة الألم
شكل الألم (ماغص, ضاغط, حارق........)
إنتشارات الألم
إستمرارية الألم (مستمر,نوبي...)
تطور الألم (متزايد, متناقص, ثابت..)
مخففات الألم
مزيدات الألم
علاقته مع الطعام
مرافقات الألم

Quote:
ما هو الشرسوف؟ في حال قسمنا البطن إلى 9 أقسام (3*3)

هو المنطقة المتوسطة العلوية..

Quote:
ما هي الصفة الزائدة في الألم "البطني" التي يجب أن نسأل عنها؟

قد تكون علاقته بالوضعية...Rolling Eyes

بكفيني هيك.. رح أترك المجال لغيري..
بإنتظار أي تصحيح لتعليقي.. لأنه الواحد ما بيتعلم إلا من أخطاؤه......

ينبوع الأمل's picture
ينبوع الأمل
طبيب مقيم

Quote:
- ما هي الأفكار الرئيسة الأربع التي تم اتباعها عند ملاقاة المريضة (ماذا تزيد عليها إن كنت في الإٍسعاف)؟

-العرض الرئيسي
-الأعراض الأخرى ومراجعة بقية الأجهزة
-السوابق المرضية
-السوابق العائلية
-القصة الشخصية(عادات المريض)
الزيادة عند الإسعاف:؟؟؟زمرة الدم مثلا؟؟أو رقم هاتف العائلة؟

Quote:
ما هي الأعراض المرافقة التي تم السؤال عنها عند تناول صفات العرض الرئيسي، ولماذا تم السؤال عن هذه الأعراض فقط، ولم تسأل كل الأعراض كما حصل في السطور اللاحقة ؟

-تغير في عادات التغوط إسهال أو إمساك
-غيثان أوإقياء
-طبيعة الإقياء
-دم في الإقياء
-عسرة في البلع
-تغير في لون البراز
-دم في البراز
-قيء دموي
لم نسأل عن بقية الأعراض:لأنو توجهنا لمرض هضمي؟؟

Quote:
- في السوابق المرضية (أو السوابق المرضية العائلية) ما هي الأسئلة الثلاثة التي تلخص سوابق المريض؟

وجود أعراض مشابهة
أمراض سابقة
جراحةأو أدوية سابقة؟

Quote:
- لماذا نسأل socials في آخر القصة؟

يمكن مشان الناحية النفسية بيصرح المريض عن أسرار فبيكون متدايق وبتأثر على بقية القصة(فيما لو كانت في البداية؟؟

الباقي ما بعرفRolling Eyes

.b's picture
.b
بعد التخرج

Quote:
ما هي الصفة الزائدة في الألم "البطني" التي يجب أن نسأل عنها؟

ممكن تكون العلاقة مع أكل الدسم(مشان المرارة أو الأمراض الصفراوية)؟

.b's picture
.b
بعد التخرج


احترام المريض
1. الاستئذان بالدخول
2. الترحيب بالمريض و تعريف المريض بك
3. الاستئذان بالجلوس
4. اعلام المريض بكل خطوة تقوم بها
5. شكر المريض بعد الانتهاء من أخذ قصته السريرية

التعاطف مع المريض
آسف لذلك، سأعمل جهدي لمعرفة ما يجري والتخفيف من ألمك
ط: أنا آسف لذلك، في أي عمر بدأت الأعراض القلبية عند المرحومة والدتك؟

العبارات الانتقالية في أقسام القصة السريرية.
- سآخذ القصة السريرية وأقوم بعمل فحص فيزيائي، ثم يمكن أن نناقش مشكلتك معاً
سأقوم بسؤالك عن سوابقك المرضية لمحاولة ربط الأمور مع بعضها
سأقوم بسؤالك عن عاداتك الشخصية، وهو أمر نقوم به لكل المرضى، ونحتاجه في التشخيص، يمكنني أن أؤكد لك أن سيبقى محفوظاً هنا كبقية قصتك السريرية ولن يطلع عليه إلا المسؤولون عنه

قلمونية وأفتخر's picture
قلمونية وأفتخر
السنة الرابعة


التقصيل" في الأعراض المرافقة للمرض.
الألم : pain
1 مكانهsite:

Quote:
الشرسوف

2 أنتشارهradiation: لا يوجد
3 حدتهseverity:سبعة7/10
4 نوعهcharacter:

Quote:
حارق

5 تردده أو تكراره freuency :

Quote:
إنني لا أشعر به طوال الوقت، فهو يأتي ويذهب

6 مدته duration :لم يسأل عنها الطبيب
7 العوامل التي تزيد الألمaggravating Factors :

Quote:
الوجبات الثقيلة، الجوع.

8 العوامل التي تخفف الألمrelieving F:

Quote:
الطعام، مضادات الحموضة، والحليب.

9 الأعراض المرافقةassosiated symptoms

Quote:
ط: هل لديك أي تغير في عادات التغوط؟ إسهال أو إمساك؟
هل تعانين من غيثان –الشعور بالإقياء بدون إقياء-، أو إقياء؟
ط: ما هي طبيعة الإقياء؟
ط: هل هناك دم فيه؟.
ط: هل لديك أي عسرة في البلع؟
ط: هل هناك تغير في لون البراز؟
ط: هل لاحظت دماً في البراز؟
هل قئت دماً في يوم من الأيام؟
قلمونية وأفتخر's picture
قلمونية وأفتخر
السنة الرابعة

Quote:
مدته duration :لم يسأل عنها الطبيب

سأل عنها الطبيب بدليل قوله:

Quote:
هل هو مستمر أم متقطع طوال هذين الأسبوعين؟
klarias's picture
klarias

Quote:
- ما هي الأفكار الرئيسة الأربع التي تم اتباعها عند ملاقاة المريضة (ماذا تزيد عليها إن كنت في الإٍسعاف)؟

أعتقد أنها
attitudes1
2 personal appearance
3 timing
4 setting

Quote:
2- ما هو العرض الرئيسي؟

المغص

Quote:
3- ما هي صفات الألم التي تم السؤال عنها؟

ذكرتها في التعليق السابق

Quote:
- 4ما هو الشرسوف؟ في حال قسمنا البطن إلى 9 أقسام (3*3) هل يمكنك كتابة اسم كل قسم باللغتين العربية والانكليزية؟

يقسم جدار البطن الأمامي إلى تسع مناطق وذلك برسم4خطوط وهمية
الأول أفقي يمر بين الحافتين الضلعيتين
الثاني أفقي يمر بين الشوكتين الحرقفيتين العلويتين الأماميتين
الثالث والرابع عاموديان يمران في منتصف الترقوة

المراق Hypochondriumالأيسر و الأيمن وبينهما الشرسوف epigastrium
الحفرة الحرقفيةinguinal(grion)region or iliac fossa اليمنى واليسرى وبينهما منطقة العانة pupic region
المنطقتين القطنيتين flank or lumbarوبينهما منطقة السرةumbilical

قلمونية وأفتخر's picture
قلمونية وأفتخر
السنة الرابعة

Quote:
عند فحص الإتساعية يضع الفاحص راحتي يديه على ظهر المريض بحيث يكون الإبهامان موازيان للخط المتوسط بمستوى الضلع الثامن تقريباً، ويدفع الجلد الواقع أسفل يديه نحو الخط المتوسط قليلاً ثم يطلب من المريض أن يأخذ نفساً عميقاً، فيلاحظ تحرك يديه مع حركة جدار الصدر, ويجب أن تكون حركة اليدين متناظرة.

هل الاتساعية هي chest expantion ??
لقد قرأت في إحدى المراجع ما يلي
chest expantion :an objective measure of chest movement,using your hands as a guide.
put your hand on the patient's chest,just below the level of their nipples ,anchoring your fingers laterally at the side.
فإذا كانت الاتساعية نفسها chest expantion فهل هذا يعني أن هناك طريقتين للفحص (إما بوضع اليدين على الظهر أو على الصدر )

قلمونية وأفتخر's picture
قلمونية وأفتخر
السنة الرابعة

Quote:
5- ما هي الصفة الزائدة في الألم "البطني" التي يجب أن نسأل عنها؟

هل هناك تغير في الشهية أو تغير في الوزن

Quote:
6- ما هي الأعراض المرافقة التي تم السؤال عنها عند تناول صفات العرض الرئيسي، ولماذا تم السؤال عن هذه الأعراض فقط، ولم تسأل كل الأعراض كما حصل في السطور اللاحقة ؟

ط: هل لديك أي تغير في عادات التغوط؟ إسهال أو إمساك؟
هل تعانين من غيثان –الشعور بالإقياء بدون إقياء-، أو إقياء؟
ط: ما هي طبيعة الإقياء؟
ط: هل هناك دم فيه؟.
ط: هل لديك أي عسرة في البلع؟
ط: هل هناك تغير في لون البراز؟
ط: هل لاحظت دماً في البراز؟
هل قئت دماً في يوم من الأيام؟
لم يسأل الطبيب عن كل الأعراض لأنه قد عرف مبدئيا التشخيص وأصبحت الأسئلة موجهة حول التشخيص الذي في باله والتي تساعده على التشخيص التفريقي

قلمونية وأفتخر's picture
قلمونية وأفتخر
السنة الرابعة

Quote:
7- في السوابق المرضية (أو السوابق المرضية العائلية) ما هي الأسئلة الثلاثة التي تلخص سوابق المريض؟

1أي عمل جراحي سابق وهل كان هناك مضاعفات للعملية أو مضاعفات ناتجة عن التخدير
2.chronic bowel disease
3.possible assosiated symptoms

Quote:
- لماذا نسأل socials في آخر القصة؟

لأخذ صورة متكاملة عن مسببات المرض فمثلا وجود توتر عصبي في وظيفة المريضة ، التدخين وغيرها تساهم في زيادة الشكوى

Quote:
9- في حال كان الشخص يدخن، ما هي الأسئلة التالية التي يجب سؤالها؟

كم سيجارة يدخن في اليوم
منذ متى يدخن
هناك علاقة ثابتة وهي أن كل سنة تدخين = 20 سيجارة باليوم
فمثلا إذا كانت المريضة تدخن 40 سجارة في اليوم منذ سنة كاملةفهذا يعني حسب العلاقة السابقة أنها تدخن بما يعادل سنتين
أما إذا كانت تدخن 10 سيجارات باليوم منذ سنتين فهي تدخن بما يعادل سنة واحدة فقط
هل هناك تدخين سلبي
هل هناك محاولة في ترك التدخين

قلمونية وأفتخر's picture
قلمونية وأفتخر
السنة الرابعة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+