تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

أم الدم الشريانية


أم الدم الشريانية

أم الدم

إعداد: محمد طيفور

آخر تحديث: 17-3-2008

أم الدم الشريانية
Arterial Aneurysm

مقدمة عامة Introduction

تعريفها Definition:

     حدوث تمدد موضع أو معمم دائم في جدار الشريان بأحد أقسامه، بحيث يتجاوز هذا التمدد 50% من قطر الشريان الطبيعي في ذلك المكان.تعتبر أم الدم حقيقة إذا تألف جدارها من طبقات الشريان الثلاث.  يتظاهر هذا التمدد على شكل منطقة مضعفة و منتفخة. قد تحدث أمهات الدم في أي شريان بالجسم ، و لكنها تكون أكثر شيوعا في أماكن محددة نذكر منها أمهات الدم الدماغية و أمهات الدم الأبهرية الصدرية منها و البطنية. تقع أم الدم الأبهرية و تسلخ الأبهر على رأس الأمراض المصادفة في الأبهر.

 

الأسباب Reasons:

     السبب الجوهري هو حدوث ضعف في جدار الشريان، أيا كان سبب هذا الضعف، فمن الممكن أن يكون هذا ذا منشئ التهابي أو تنكسي، ميكانيكي أو تشوه ولادي.

 

عوامل الخطورة Risk factors:

            1- التصلب العصيدي arteriosclerosis.

            2- ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension.

      3-     التدخين.

      4-     الجنس الذكوري: فهو معرض أكثر ب 10 مرات من الإناث.

      5-     قصة عائلية مشابهة.

      6-     الجروح و الإصابات العميقة، أو الأخماج التي تصيب الشرايين.

      7-     مرض وراثي معين، حيث تعد 20% من أمهات الدم نتائج لأمراض وراثية في النسيج الضام، مثل متلازمة مارفان.

      8-     متلازمات و أمراض أخرى مثل: متلازمة تورنر و متلازمة أهلر دانلوس Turner & Ehlers-Danlos Syndromes.

 

                أم دم، صورة عامة         أم دم، صورة عامة

 

 أم الدم الأبهرية Aortal Aneurysm

الإمراضية Pathology:

     يعتبر الأبهر المزود الوحيد للجسم بالدم المشبع بالأوكسجين و المواد الغذائية، و بالتالي يكمن خطر أم الدم الأبهرية في تمزقها، إذ من الغالب أن تؤدي حدثية كهذه إلى تهديد خطير للحياة. لذلك في حال وجود أم دم أبهرية فإننا نقوم بالإصلاح الفوري لها سواء بظهور أعراض أو بعدم ظهورها، باستثناء حالات قليلة.

     من الآلية الإمراضية لأم الدم أيضا ضغطها على الأعضاء و البنى المجاورة، و ما يتبع ذلك من اختلاطات تبعا للبنية أو العضو المتأثر بهذا الضغط.

     يوجد حوالي 15.000 شخص يموتون سنويا في الولايات المتحدة بسبب أمهات الدم و اختلاطاتها.

     عادة ما يحمل تمزق أم الدم الأبهرية إنذارا سيئا للغاية.

 

التصنيف Classification:

     عادة ما تصنف أم الدم الأبهرية حسب موقعها التشريحي، فتكون:

       1-     في الأبهر النازل ، و تقسم إلى:

 النمط A : و تكون فيه بعيدة عن الشريان تحت الترقوة الأيسر و حتى المسافة الوربية السادسة .

النمط  B :  من المسافة الوربية السادسة و حتى الحجاب الحاجز.

النمط   C: يشمل الأبهر النازل كله، فيكون من مستوى تحت الشريان تحت الترقوة الأيسر و حتى الحجاب الحاجز.

     2-     في الأبهر الصدري و البطني Thoracic and Abdominal Aorta ، و تقسم إلى:

 I النمط: من مستوى تحت الشريان تحت الترقوة الأيسر و حتى أعلى الشرايين الكلوية.

 II النمط: من مستوى تحت الشريان تحت الترقوة الأيسر و حتى أسفل الشرايين الكلوية.

 III النمط: من مستوى المسافة الوربية السادسة و حتى أسفل الشرايين الكلوية.

 IV النمط: من المسافة الوربية الثانية عشر و حتى أسفل الشرايين الكلوية (أم دم أبهرية بطنية شاملة).

 V النمط: من أسفل المسافة الوربية السادسة و حتى أول نقطة تقع أعلى من الشرايين الكلوية.

تصنيف أم الدم في الأبهر النازل     

                              تصنيف أم الدم في الأبهر النازل

 

  تصنيف أم الدم في الأبهر الصدري و البطني

                                                تصنيف أم الدم في الأبهر البطني و الصدري

 

الأعراض Symptoms:

تختلف الأعراض من شخص لآخر، و تتبع في ذلك الشكل و الحجم و الموقع، و قد لا تكون عرضية.

تنجم الأعراض عن الضغط الذي تتسبب به أم الدم على الأعضاء و البنى المجاورة مثل الأعصاب و الأوعية الدموية.

تشمل التظاهرات و الأعراض الممكنة:

     1- قصر نفس، مع أو بدون صوت أجش.

     2- ألم في الظهر، بين لوحي الكتف، أو في الكتف الأيسر.

     3- ألم بطني مبهم.

     4- مضض و إيلام في البطن، مع شعور بالقمه.

     5- كتلة بطنية نابضة مجسوسة، مع نفخة انقباضية فوقها.

     6- دوار، انخفاض في الضغط الشرياني.

     7- تعرق، تسرع في النبض.

     8- تغيم في الوعي.

 

الاختلاطات Complications:

إذا اختلطت أم الدم فإنها تؤدي فإنها تؤدي لحدوث آلام شديدة غير محتملة تشبه التمزق أو الطعن، و هنا يجب التدخل الفوري خوفا من تهديد الحياة.

تشمل الاختلاطات الممكنة:

    1- التمزق Rupture، الاختلاط الأكثر أهمية، و هو مميت في معظم الحالات.

    2- يمكن أن يحدث تسلخ Dissection في الأبهر ، و ذلك عندما تتمزق محددة الشريان الباطنة باتجاه الطبقة الوسطى من النسيج الضام للشريان.

    3- التهاب أم الدم.

بالطبع ، كلما زاد حجم أم الدم، كلما ازداد حجم الخطر المحدق.

 

التشخيص Diagnosis:

غالبا ما تشخص أم الدم الأبهرية بالصدفة ، من خلال إحساس الطبيب مثلا بجس كتلة نابضة في البطن مثلا، أو عند القيام بصورة أشعة أو إيكو للصدر أو البطن.

في حال الشك بأم الدم الأبهرية ،فإن الفحوصات المشخصة هي الأشعة أو الإيكو(مصداقيته 95%).

لتحديد حجم و موقع أم الدم بالضبط، فإننا نقوم بأحد الفحوصات التالية:

الإيكو القلبي Echocardiography، تصوير الأوعية Arteriography، الرنين المغناطيسي MRI و الطبقي المحوري CT(مصداقيته 100%).

و حديثا يستخدم المرنان الوعائي MRA ذو المصداقية 100%، و يستعمل خاصة قبل العمل الجراحي.

أحدث التقنيات الموجودة و لكن غير المستخدمة على نطاق واسع هي تصوير الشرايين ثلاثي الأبعاد المتعاقب.

 

                                                طبقي محوري CT        

                                                                     التصوير بالطبقي المحوري CT

     

                                         التصوير بالإيكو  Echo

                                                                          التصوير بالإيكو  Echo

 

التشخيص التفريقي Differential Diagnosis:

يجب أن يميز عن أي كتلة أو كيسة أخرى تقع بجانب الأبهر، سرطانية كانت أم حميدة، و من الممكن هنا أن نحس بوجود نبض إذ قد تنقل هذه البنى نبض الأبهر إذا تواجدت قربه.

 

العلاج Treatment:

     بشكل عام، يجب اتخاذ خطوات علاجية تجاه أم الدم، و ذلك للتقليل من مخاطرها، إذ تزداد -بشكل عام- نسبة الخطر كلما تأخر علاج أم الدم.

 

                                             مخطط بياني تأثير العلاج على معدل الحياة في حال علاج أم الدم و عدم علاجها

                                        مخطط بياني تأثير العلاج على معدل الحياة في حال علاج أم الدم و عدم علاجها

 

  تتضمن أساليب العلاج خطين رئيسيين؛

   أولاً-  العلاج المحافظ:

يكون علاج أمهات الدم الصغيرة (قطرها أقل من4  أو 5 سم) محافظا، حيث أن الأخطار الناجمة عن العملية يمكن أن تكون أكثر خطرا من أم الدم، و تتم المراقبة بالإيكو أو الCT كل 6 شهور، و تقل هذه الفترة كلما ازداد حجم أم الدم.

يجب خلال فترة العلاج المحافظ التوقف عن التدخين، و من الممكن أن يتضمن هذا العلاج أيضا الأدوية التالية:

     1-     حاصرات بيتا β-Blockers

     2-     خافضات الكولسترول

     3-     حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسينAngiotensin Receptors Blockers  ، و ذلك في حالة الإصابة بمتلازمة مارفان Marfan syndrome.

   ثانياً- العلاج الجراحي:

و تتضمن استطباباته:

     1- أم دم أكبر من 5 سم.

     2- أم دم متوسطة الحجم(أقل من 5سم) و لكن تنمو بسرعة ( تقريبا أكثر من 5 مل خلال 6 شهور).

     3- أم دم عرضية أو مؤلمة، بأي حجم كانت.

     4- أي نزف من أم الدم مهما كان قليلا.

مضادات استطباب الجراحة:

     1-     احتشاء عضلة قلبية حديث.

     2-     قصور قلبي احتقاني معند.

     3-     داء شرياني إكليلي غير قابل للإصلاح.

     4-     عمر متوقع لمريض أقل من سنتين.

     5-     آفات عصبية مسببة لعجز تال لسكتة عصبية.

     بالنسبة للعلاج الجراحي؛ فإنه يتضمن تقنيتين:

   أ- التقنية الجراحية المفتوحة:

التقنيات الجراحية متنوعة حسب حجم و موقع أم الدم، بالإجمال، يستأصل كيس أم الدم، مع الإبقاء على جدارها، و يوضع مكانها طعم أنبوبي أو مزدوج يكون غالبا من الداكرون أو الكورتكس.

 

تقنية ويت Wheat  تستأصل الجيوب الإكليلية، مع ترك لسان مثلث الشكل ليحيط بالشرايين الإكليلية اليمنى و اليسرى. يستبدل هنا الصمام الأبهري،  و من ثم يقطع طعم الداكرون في نهايته على شكل إسفينين و يخاط أعلى الشرايين الإكليلية.

                                                                                                                                                تقنية ويت Wheat

 

تقنية بنتال Bentall: تخاط فتحة الجيب الإكليلي مع فتحات في الطعم.

                                                                                                                      تقنية بنتال Bentall

 

تقنية كابرول Cabrol: يخاط طعم مع فتحة الإكليلي الأيسر، و يمرر خلف الطعم الأبهري الصاعد، و من ثم يفاغر مع فتحة الإكليلي الأيمن(أي هنا نستخدم طعمين). يخاط الطعم الإكليلي بعد هذا جانب-جانب مع الطعم الأبهري المركب.

                                                                                            قنية كابرول Cabrol

 

تقنية كابرول المعدلة Modified Cabrol:  يفاغر الطعم الإكليلي الأيسر مع الطعم الأبهري المركب مفاغرة نهاية-جانب، و يلحق الإكليلي الأيمن بالطعم الأبهري على شكل زر.

                                                                                                                             تقنية كابرول المعدلة Modified Cabrol

 

ب- التقنية الجراحية غير المفتوحة:

و تسمى طريقة Stent-Graft ( الشبكة-الطعم).

تعتمد هذه الجراحة لمن لديهم مضاد استطباب مطلق للجراحة و تقوم على الأساس التالي:

تدخل قثطرة في الشريان الحاوي على أم الدم ، و من ثم تدخل شبكة أو طعم مكان أم الدم، و بذلك يمر الدم من خلال الشبكة أو الطعم فيقل بذلك الضغط الحاصل على جدار الشريان و بالتالي يقل خطر التمزق كثيرا.

 

                          الشبكة                      أشكال ترسيمية لتقنية Stent-Graft

   الطعم  

                                                                               

 

فكرة متعلقة:

  أم الدم الأبهرية البطنية AAA:

هي الأكثر شيوعا ، و تبلغ نسبتها 90% من أمهات الدم ، و لهذه النسبة العالية عدة عوامل هي:

     1- قطر الأبهر تحت الشرايين الكلوية أصغر مما هو عليه فوقها، مما يؤدي لزيادة التوتر الجداري في هذا الجزء من الأبهر.

     2- اضطراب الجريان الدموي في هذه المنطقة من الأبهر.

     3- هذه المنطقة أقل قابلية للتمدد من غيرها لضعف تركيبتها النسيية بالألياف المرنة و الكولاجين.

     4- الانخفاض الحاد بكمية الدم في هذه في هذا الجزء من الأبهر.

     5- نقص الأوعية المغذية للجدار الأبهري في هذا الجزء.

     6- الرضوض الدائمة لتفرع الأبهر بالعظام المجاورة.

 

 أم الدم الدماغية Brain Aneurysm

تعريفها Definition:

     هي عبارة عن توسع على شكل انتفاخ في أحد شرايين الدماغ ناتج عن عوامل معينة أدت إلى إضعاف جدار هذا الشريان، و استمرار هذا التوسع.

     عادة ما تحصل أمهات الدم من هذا النوع في ملتقى الشرايين الدماغية في منطقة مسبّع ويليس.

 

الإمراضية Pathology:

يكمن الخوف الرئيسي في هذا النوع من الخوف من تمزق الشريان مكان أم الدم، و بالتالي قطع التروية عن أجزاء مهمة من الدماغ قد تتسبب في موت المريض.

لا يمكن التوقع بالضبط بإمكانية تمزق أم الدم، و لكن تشير الدراسات إلى أن أم الدم تميل إلى التمزق عندما يتجاوز حجمها 10 مم.

 

السببيات Reasons:

     لا يعرف بالضبط السبب المؤدي لحدوث أمهات دم، و لكن أغلب الظن أنها حدثية مكتسبة، إذ لم تشاهد حالات عند الولادة، و لكن هناك من يقول بأن للعامل الوراثي دورا مؤهباً، و خاصة عند إصابة قريب من الدرجة الأولى أو الثانية، إذ تشكل هذه الحالة 20% من الإصابات.

 

حالات مرافقة Associated cases:

هناك بعض الأمراض التي قد ترافق أم الدم الدماغية مثل:

       1- الكلية عديدة الكيسات Polycystic kidney.

       2- متلازمة إهلر-دانلوس Ehlers-Danlos syndrome.

       3- متلازمة مارفان Marfan's syndrome.

       4- الورم الليفي العصبي Neurofibromatosis.

 

الأعراض Symptoms:

قد لا تحدث أم الدم الدماغية أية أعراض، و خاصة عندما تكون صغيرة: و لكن في حال ظهور أعراض فتكون:

     1- صداع شديد جداً و مفاجئ.

     2- ألم في الرقبة و الوجه.

     3- مشاكل في الرؤية و النطق

 

الاختلاطات Complications:

و أهمها تمزق أم الدم الدماغية، و عند حدوثه فإن أهم الأعراض الواردة:

    1- صداع شديد جدا.

    2- تصلب في الرقبة.

    3- غثيان و إقياء.

    4- تحسس للضوء.

    5- حدقة متوسعة في عين واحدة، مع عدم القدرة على تحريكها بكل الاتجاهات.

    6- عدم وضوح رؤية.

    7- ألم فوق العين، و في مكان أم الدم.

 

التشخيص Diagnosis:

   1-CT  الطبقي المحوري:  اعتمادا على القصة المرضية فإن أول الفحوصات المتبعة هو ال CT ، و يستطيع كشف أم الدم المتمزقة في 90% من الحالات.

   2- البزل القطني:   و يعمل به في حال الشك بالنزف مع عدم وضوح ذلك بال CT.

         3- الرنين المغناطيسيMRI :   و هو الأفضل لتشخيص أم دم غير متمزقة.

         4- التصوير الوعائي الدماغي Cerebral angiography .

         5- تصوير الأوعية الطبقي المحوري الحلزوني Helical CT Angiography

 

                               صورة أوعية ثلاثية الأبعاد لأم دم دماغية بالتصوير الوعائي الدماغي ثلاثي الأبعاد                                           صورة لأم دم دماغية بالتصوير الوعائي

  صورة أوعية لأم دم دماغية بالتصوير الوعائي الدماغي ثلاثي الأبعاد                صورة لأم دم دماغية بالتصوير الوعائي

        

                                                          صورة أشعة X-Ray

                                              صورة أشعة X-Ray

 

العلاج Treatment:

إما أن تترك أم الدم الدماغية و شأنها في حال ضآلة احتمال اختلاطها، أو أن يجرى لها علاج جراحي، و يشمل طريقتين، الأولى أشد غزوا من الثانية:

أ- طريقة الملقط Clipping :

 يلجأ الجراحون إلى تصوير الأوعية الدماغية للعثور على مكان أم الدم بالضبط ، و من ثم يقومون بفتح الجمجمة و  إيجاد أم الدم ، ثم يوضع ما يشبه ال Clip أو الملقط عند عنق أم الدم، مما يعمل على فصلها عن الدوران العام . يعاد بعد ذلك العظم المفتوح لمكانه. تجرى هذه العملية تحت التخدير العام.

                                                               طريقة الملقط Clipping

                                                                             طريقة الملقط Clipping 

 

ب- طريقة التصميم بالوشيعة، أو الوشيعة داخل وعائية Coil Embolization, Or Endovascular coiling:

و تتم هذه العملية من خلال المراقبة بأشعة X مع مواد مشعة، حيث تدخل قثطرة من خلال الشريان الفخذي  و ترسل في الجهاز الوعائي إلى الرأس و من ثم إلى مكان أم الدم.

تمرر وشائع ناعمة رقيقة من البلاتينيوم من خلال القثطرة إلى مكان أم الدم، و تنشر داخلها، مما يعمل على عدم دخول الدم إليها و بالتالي الحماية من التمزق.

تصنع هذه الوشيعة من البلاتينيوم، حيث تستطيع أشعة X التقاطها، كما أنها مرنة بما يكفي لإنجاز هذا التداخل و التطابق مع شكل أم الدم. يمكن إجراء هذا العمل تحت التخدير العام أو الموضعي.

 

                                                          التصميم بالوشيعة Endovascular voiling

                                                             الوشيعة داخل وعائية Endovascular coiling

 

علاجات أخرى:

1-     تخفيف الضغط عن الدماغ بتصريف السوائل.

2- إعطاء أدوية من شأنها تخفيض الضغط.

3- كورتيكوئيدات سكرية تعمل على تخفيف الانتفاخ.

 

 المراجع References

  1- Sabiston textbook of surgery

  2- Kaplan's USMLE Surgery

  3- أمراض الأوعية الدموية و جراحتها، جامعة دمشق

  4- www.brainaneurysm.com

  5- www.aneurysmfoundation.org

  6- mayfieldclinic.com

  7- www.americanheart.org

  8- www.emedicinehealth.com

  9- www.texasheartinstitute.org

  10- www.mayoclinic.com

 

على حكيم

صفحات طبية Medical pages

■  الشق الشرجي Anal fissure

 الدوالي الوريدية Varicoses veins

 

حالات سريرية Clinical cases

  صداع شديد و مفاجئ

  Acute adrenal insufficiency

  Surgery

 ألم في الخاصرة اليمنى عند رجل كبير

  حالة سريرية-1

  Urology case1

  رض في الثدي

 

صور طبية Medical Images

 أم دم دماغية Cerebral aneurysm

 أم دم أبهرية Aortal aneurysm

 

 

 

 

 

 

Stranger4ever's picture
by
بعد التخرج


الشكر الجزيل ل SAMO للمساعدة في تنسيق الموضوع

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


مشكور.

جاري عملية القراءة.Exclamation

pearls-3's picture
pearls-3
بعد التخرج

Keeping at this high quality jobs , Hakeem gonna be a gargantuan encyclopedia
go on guys
Green Wave's picture
Green Wave


رائعة حقاً!

الله يعطيك العافية حكيم .

Captain87
بعد التخرج


شكرا جزيلا .....Razz
.............
أم دم كاذبة : تملك طبقة وحيدة من نسيج خلوي فيصبح جدار لها .
............
تصنف أم الدم :
حسب الشكل :
مغزلية fusiform
كيسية saccular
مسلخة dissecting
.................
ممكن ام الدم الابهرية ان تطلق صمات محيطية فمثلا تؤدي لتموت بالاطراف السفلية .
.............
يمكن ان تتمزق ام الدم الابهرية البطنية الى الجوف البريتواني (20%)أخطر بكثير او الى المسافة خلف البريتوان (80%) .
..................
أمهات الدم المحيطية :
من اشيعها ام الدم للشريان المأبضي 70% .
............
BAILEY & LOVES

qusei


شو هدا يا أبو حميد Eye-wink ..
روح الله يوفقك دنيا وآخرة ..
ويعطيك العافية كمان ..

بالتوفيق Eye-wink ..

SAMO's picture
SAMO
السنة الخامسة


عفوا، و الله يعافيكن، و شكرا للجميع على المرور

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


ما شاء الله تبارك الله Surprised

حكولي إنه صفحة أم الدم طالعة غير شكل ^^

وفعلاً هلأ عم اقرأها .. مبين أديش تعبان عليها دكتور Surprised

بارك الله فيك أخي ... و زادك ..

prettyflower's picture
prettyflower
بعد التخرج


الله يبارك فيكي و يخليكي.. شكرا

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج

great one....keep going....
may God bless u.....
Quote:
و أهمها تمزق أم الدم الدماغية

نزف تحت العنكبوت الحاد Subarachnoid hemorrhage.... أو ورم دموي داخل القحف intracranial hematoma.....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


الله يعطيك العافية على هالشغل المرتب

سؤال في التصنيف لم أجد أمهات دم الأبهر الصاعد والتي ذكرت فقط في العلاج وباعتبار الألية الإمراضية وإنذارها وحتى علاجها مختلف فتوقعت أن أجدها في التصنيف

لكن التصنيف كان

1-أمهات الأبهر النازل
2-أمهات الأبهر (الصدري +البطني) نفسه النازل؟

alfarok


that is what I need to know about aorta aneurysm, more than thankful

klarias's picture
klarias

Quote:
سؤال في التصنيف لم أجد أمهات دم الأبهر الصاعد والتي ذكرت فقط في العلاج وباعتبار الألية الإمراضية وإنذارها وحتى علاجها مختلف فتوقعت أن أجدها في التصنيف

لكن التصنيف كان

1-أمهات الأبهر النازل
2-أمهات الأبهر (الصدري +البطني) نفسه النازل؟

بعد البحث لقيت شغلة:
التصنيف الموجود هو فعلا للنازل و البطني و الصدري، و لكن يبدو أن تصنيف أم الدم في الأبهر النازل يمتد حتى الحجاب الحاجز فقط، بينما عندما نصنف صدري و بطني يكون التصنيف يحتوي أم دم بطنية دائما مع أو بدون أم دم صدرية حتى مستوى معين. إذا ما فهمت الفكرة قلي مشان اشرحلك ياها أكثر

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


i like vascular surgery, i wish i could be a vascular surgeon
thank u Mohammad.

أم دم كاذبة : تملك طبقة وحيدة من نسيج خلوي فيصبح جدار لها .
it can happen after angiogram in the femoral vein i think.

.................
ممكن ام الدم الابهرية ان تطلق صمات محيطية فمثلا تؤدي لتموت بالاطراف السفلية .
it can cause Livedo reticularis

DAM's picture
DAM


thanx
more than beutiful

الطبيبة العجيبة's picture
الطبيبة العجيبة
السنة الخامسة


الله يعطيكن ألف عافية ...Very Happy

طول السنة وأنا عم أدرس واقرا أم دم وفت بالحيط لأني ما كنت أعرف شو يعني أم دم Rolling Eyes

بجد ألف ألف شكر Very Happy

black_black
السنة الخامسة


الله يعافيكن يا رب

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


ما بعرف ليش ما كنت شايف الموضوع من قبل ..

أبو حميد يسلموا هالأنامل إنت وأبو السيم عالتنسيق

Dr.mTm's picture
Dr.mTm
بعد التخرج


يسلمو إيديكن

loloslayer's picture
loloslayer
طالب دراسات عليا


و إيديكن.. شكرا عالردود

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


و إيديكن.. شكرا عالردود

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


و إيديكن.. شكرا عالردود

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


شكرا ... رائعة

HMS
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+