تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

امرأة تشكو من ألم بطني و لون يرقاني ..


امرأة تشكو من ألم بطني و لون يرقاني ..


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

السيدة ( س ) ، 42 سنة .

الشكوى الرئيسية CC

ألم بطني شديد severe abdominal pain خلال الـ 24 ساعة الماضية .

القصة المرضية HPI
تشكو السيدة [i]منذ 24 ساعة[/i] من ألم بطني : شديد ، شرسوفي ، [i]ثابت[/i] – مستمر – severe, steady epigastric pain [i]ينتشر إلى الظهر[/i] radiates to her back مع عدة نوبات من الغثيان و الإقياء several episodes of nausea and vomiting .
السوابق المرضية الشخصية PMH
ذكرت المريضة أنها عانت سابقاً من نوبات ألم مشابهة و لاسيما في المساء بعد تناول وجبات الطعام الثقيلة ، و لكنها كانت تزول تلقائياً خلال [i]ساعة إلى ساعتين[/i] . ( و عدم تحسن الألم هذه المرة دفعها للقدوم إلى المشفى ) ليس لديها قصة لأمراض أخرى سابقة ، و لا تتناول أية أدوية منتظمة .
الوضع الصحي والاجتماعي SH

متزوجة و لديها ثلاثة أطفال ، غير مدخنة و غير كحولية .

الفحص السريري Clinical Exam
الحالة العامة للمريضة سيئة ؛ فهي تتنقل على النقالة بشكل غير مريح move uncomfortably on the stretcher . جلدها دافئ و متعرق warm and diaphoretic ، و يلاحَظ لديها [i]لون يرقاني في الصلبة[/i] scleral icterus . العلامات الحيوية : لا حمى afebrile ، تسرع نبض بسيط ( 104 ضربة / د ) ، انخفاض ضغط طفيف ( 115/74 مم ز ) ، التنفس ضحل shallow breath بمعدل 22 مرة/ د . فحص البطن : البطن لين soft ، متمدد قليلاً mildly distended ، بالجس : [i]إيلام واضح في الربع العلوي الأيمن و الشرسوف marked upper right quadrant and epigastric tenderness to palpation [/i]، خفوت في الأصوات المعوية hypoactive bowel sounds ، لا كتل و لا ضخامات حشوية واضحة no masses or organomegaly appreciated .
الاستقصاءات Investigations
[color=blue]كان قد طلب الطبيب المناوب بضعة تحاليل و كانت النتائج كالتالي : [eng]Total bilirubin ( 9.2 g/dL ) with a direct fraction of 4.8 g/dL , ALP ( 285 IU/L ) , AST ( 78 IU/L ) , ALT ( 92 IU/L ) , amylase ( 1249 IU/L ) , WBC 16500/ mm3 with 82% polymorphonuclear cells and 16 % lymphocytes .[/eng][/color]
كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!
سنناقش الحالة بالتدريج ، و نطرح عدة أسئلة توجيهية ... 1- بداية : ما التشخيص التفريقي للألم البطني الشرسوفي ؟ 2- بناء على صفات الأم و انتشاراته و مرافقاته : ما هو التشخيص المبدئي الأكثر احتمالاً ؟ 3- بناء على السوابق المرضية : إلامَ تشير النوبات السابقة ؟ و ما هو سبب النوبة الحالية ؟ 4- ما هو الإجراء الذي ينبغي إجراؤه لتأكيد السبب الذي استنتجته في السؤال السابق ؟ 5- إلامَ تشير العلامات الحيوية المأخوذة ؟ و هل لها علاقة بالتشخيص المبدئي المقتَرَح ؟ 6- ما هي الفحوص المخبرية التي ينبغي أن تُطلَب ؟ و ما الغاية من طلبها ( تشخيص ، علاج ...... ) ؟ و ماذا تتوقع أن تجد فيها ؟ [color=blue]7- هل تتوافق هذه التحاليل مع التشخيص المبدئي الذي وضعناه ؟ ما هي الأرقام التي أثبتت لك ذلك ؟ و هل نحتاج مبدئياً لإجراء CT. ؟ 8- هل تحتاج هذه المريضة إلى قبول في المشفى ؟ 9- هل تحتاج لقبول في وحدة العناية المركزة ؟ و لماذا ؟ 10- ما هو التدبير الملائم لهذه الحالة ؟ [/color]
by


I just so a patient with very similar presentation except he is male.
I will do ---- then I will tell the results.
Anyone know what ----is?

ABIM's picture
ABIM

ddx 4 acute epigastric pain:
Acute pancreatitis
cholecystitis
cholangitis
PUD pain
peptic ulcer perforation
myocardial infarction
&so
the form of pain and associated symptoms suggest Acute pancreatitis caused by impacted stone in the ampulla. the previous attacks are likely biliary colic
we should know: amylase and lipase, US abdomen, +/- ct scan.
she may need ERCP
Ghufran's picture
Ghufran
بعد التخرج

Quote:
1- بداية : ما التشخيص التفريقي للألم البطني الشرسوفي ؟

قولنج مراري
إلتهاب البنكرياس
قرحة معدية أو عفجية
قولنج كلوي
إحتشاء العضلة القلبية
تقبح الجنب.....

Quote:
2- بناء على صفات الأم و انتشاراته و مرافقاته : ما هو التشخيص المبدئي الأكثر احتمالاً ؟

أنا بشك ب إلتهاب المرارة الحاد أو إلتهاب البنكرياس الحاد
بس بما إنو فيه غثيان وإقياء و ألم بعد الطعام...برجح إلتهاب البنكرياس الحاد

Quote:
3- بناء على السوابق المرضية : إلامَ تشير النوبات السابقة ؟ و ما هو سبب النوبة الحالية ؟

ممكن تكون النوبات السابقة مثلا...ناتجة عن تخريش للطرق الصفراوية من قبل حصيات صغيرة موجودة في المرارة
والهجمة الحالية ناتجة عن حصية كبيرة نزلت وسدت مصرة أودي

Quote:
4- ما هو الإجراء الذي ينبغي إجراؤه لتأكيد السبب الذي استنتجته في السؤال السابق ؟

إيكو للمرارة

Quote:
5- إلامَ تشير العلامات الحيوية المأخوذة ؟ و هل لها علاقة بالتشخيص المبدئي المقتَرَح ؟

؟؟؟؟؟؟؟؟؟

Quote:
6- ما هي الفحوص المخبرية التي ينبغي أن تُطلَب ؟

الأرخص والمتوفر بسوريا...إختبار الأميلاز
والأحسن هو إختبار الليباز
والغاية من طلبها هو تشخيصي...
حيث تكون الأميلاز والليباز مرتفعة

شكرا...

مروان's picture
مروان
طبيب مقيم


OK
The patient I saw already came with an US showing stone in the Gallbladder neck , CBD size was normal but Bilirubin was 4. Amylase was normal.
I did ERCP : cannulation of the CBD was easy, CBD was 5 mm (normal size) no clear stone seen but the secretions were very think (sludge). Sphincterotomy was done and CBD swept with inflated balloon.
Procedure took 13 minutes. Patient was awahe after 45 min and was feeling ok.
I left work but after 2 hours I was called that the patient is in pain again! What do you think has happened??
He is admitted to the hospital.

ABIM's picture
ABIM


acute pancreatitis, and normal amylase doesn't exclude it.

dr.tabban's picture
dr.tabban

Quote:
I left work but after 2 hours I was called that the patient is in pain again! What do you think has happened??

post-ERCP acute pancreatitis, a complication that could not be avoided even by the very trained physician

Ghufran's picture
Ghufran
بعد التخرج


OK
Back to my patient.
After ERCP he developed localized epigastric pain (little to the right) lasting for 2 hours then it subsided. He was admitted to the hospital yesterday.
Today his Amylase is 40 (normal) no abdominal pain, but his bilirubin is 5 .(the day before th procedure was 4 )
What do yout hink is going on? Do you still there is pancreatitis?
Any ideas waht to do next?

As for pancreatitis and normal Amylase it can happen especially in alcoholics. But this does not fit in our case espcially the pain that has resolved in 2 hours?

ABIM's picture
ABIM


Toda My patient is doing well. No abdominal pain (for almost 2 days: since after the ERCP) ,no tenderness, no fever.
Bilirubin went down from 5 to 2.3
What do you think I should do now? What do you think happened to him ?

ABIM's picture
ABIM

Quote:
Toda My patient is doing well. No abdominal pain (for almost 2 days: since after the ERCP) ,no tenderness, no fever.
Bilirubin went down from 5 to 2.3
What do you think I should do now? What do you think happened to him

he may had ducts obstruction b/o edema after the procedure+ the preexisting sludge
the fast disappearance of symptoms suits cholecystitis
i think he's fine & needs no more than cholecystectmy

Ghufran's picture
Ghufran
بعد التخرج


You got wxactly what the patient need. Actually he is coming out from OR after Lap Cholecystectomy.

Whether it is true or not , I realy like to give myself some credit for your smart anwersEye-wink

ABIM's picture
ABIM

Quote:
You got wxactly what the patient need. Actually he is coming out from OR after Lap Cholecystectomy.

Whether it is true or not , I realy like to give myself some credit for your smart anwers

Thanks dr.Omar, u taught us a loooooooooooooooooooot & i will still your student even after graduation

Ghufran's picture
Ghufran
بعد التخرج


حسناً ...شكراً لكم على تفاعلكم ، و شكراً للدكتور ABIM الذي نقلنا إلى أرض الواقع في حالة مشابهة .

الأجوبة متضمنة تقريباً في الردود ، و لكنني سأضع هنا الأجوبة بالترتيب :

1- بداية : ما التشخيص التفريقي للألم البطني الشرسوفي ؟

أ‌- احتشاء العضلة القلبية Myocardial infraction (MI) .
ب‌- القرحة الهضمية Peptic Ulcer Disease (PUD) .
ت‌- التهاب البنكرياس Pancreatitis .
ث‌- الأمراض الصفراوية (المرارية) Biliary disease (التهاب الطرق الصفراوية cholangitis ، التهاب المرارة cholecystitis ....)

2- بناء على صفات الأم و انتشاراته و مرافقاته : ما هو التشخيص المبدئي الأكثر احتمالاً ؟

إن الأم الشرسوفي المستمر المنتشر إلى الظهر و المترافق مع الغثيان و الإقياء يوجهنا إلى التهاب البنكرياس الحاد acute pancreatitis .

3- بناء على السوابق المرضية : إلامَ تشير النوبات السابقة ؟ و ما هو سبب النوبة الحالية ؟

تشير النوبات السابقة (بعد تناول الوجبات الثقيلة ، و زوالها خلال ساعة إلى ساعتين : أي أنها قصيرة الأمد) إلى أن لديها قصة تحصي صفراوي عرضي symptomatic cholelithiasis تظاهر بقولنج صفراوي biliary colic .
سبب النوبة الحالية : إن صفات الألم و انتشاراته و طول مدة النوبة يوجهنا إلى أن السبب مختلف عن سبب النوبات السابقة و أنه ربما يكون : نزول حصاة إلى القناة الجامعة Common Bile Duct (CBD) و انحشارها في مجل فاتر ampulla of Vater مما سبب التهاب بنكرياس حاد ( بآلية سنشرحها لاحقاً في مشاركة أخرى ) .

4- ما هو الإجراء الذي ينبغي إجراؤه لتأكيد السبب الذي استنتجته في السؤال السابق ؟

للتحقق من وجود حصيات في المرارة ينبغي إجراء ايكو US بطن مع التركيز على الربع العلوي الأيمن منه .

5- إلامَ تشير العلامات الحيوية المأخوذة ؟ و هل لها علاقة بالتشخيص المبدئي المقتَرَح ؟

أعتذر إن لم يكن السؤال واضحاً .
تشير العلامات الحيوية المأخوذة إلى بدء ( و لو بشكل بسيط ) حدوث ملامح بداية صدمة دورانية circulatory shock و هي من الاختلاطات الهامة لالتهاب البنكرياس الحاد ( تشخيصنا المبدئي المقترح ) ؛ لذا يجب أن ننتبه جيداً لمنع حدوث الصدمة .

6- ما هي الفحوص المخبرية التي ينبغي أن تُطلَب ؟ و ما الغاية من طلبها ( تشخيص ، علاج ...... ) ؟ و ماذا تتوقع أن تجد فيها ؟

بلإضافة إلى طلبنا لايكو البطن ( و قد نكون قد طلبنا CT. في حال شككنا بوجود اختلاطات ) ينبغي أن نطلب :
أ - عيار الأميلاز amylase في الدم : نتوقع أن يكون مرتفعاً جداً ، و لكن عدم ارتفاعه لا ينفي التشخيص لأنه يبدأ بالعودة إلى الحدود السوية بعد 24-48 ساعة من بدء الهجمة (و لا ننسى أن المريضة أتت إلى المشفى بعد 24 ساعة من بدء الألم ) ، كما أنه غير نوعي .
ب - عيار الليباز lipase إن أمكن : نتوقع أن يكون مرتفعاً أيضاً (و هو أكثر نوعية و يبقى مرتفعاً لفترة أطول من الأميلاز) .
ج - عيار البيليروبين (لمعرفة سبب اللون اليرقاني .... هل هو بسبب اليرقان الانسدادي الناتج عن الحصاة التي شككنا بأنها سببت التهاب البنكرياس ) ، و الفوسفاتاز القلوية ALP كذلك ( لتأكيد السبب السابق ) .
د - كما ينبغي أن نطلب الاختبارات التي تدلنا على شدة التهاب البنكرياس ( معايير غلاسكو Glasgow criteria ) و هي : PaO2 ، WBC و نسبة الـ neutrophils فيها ... الطبيعي هو 40-75% ، Calcium ، Urea ، LDH ، ALT or AST(especially in alchoholics) ، Albumin ، Glucose. و الغاية من طلب كل هذه الاختبارات هو معرفة شدة الإصابة (من خلال معايرتها بشكل مشتمر خلال أول 48 ساعة و مقارنتها مع معايير Glasgow) و بالتالي التنبؤ بالإنذار و التوجه نحو طبيعة التدبير .
و لمعرفة معايير غلاسكو راجع الرابط التالي :
https://www.hakeem-sy.com/main/node/18409

ملاحظة :
القيم الطبيعية للمتغيرات المذكورة أعلاه هي :

Amylase : 0 – 180 IU/dL
ALP : 30-35 IU\L
PaO2 : > 10.6 kPa , 75-100 mmHg
Calcium: 2.12 – 2.65 mmol\ L
Urea: 2.5 – 6.7 mmol\L
LDH: 70 – 250 IU\L
ALT(AST): 30-35 IU\L
Albumin: 35 – 50 g\L
Glucose: 3.5 – 5.5 mmol\L
A.M

Quote:
أ - عيار الأميلاز amylase في الدم : نتوقع أن يكون مرتفعاً جداً ، و لكن عدم ارتفاعه لا ينفي التشخيص لأنه يبدأ بالعودة إلى الحدود السوية بعد 24-48 ساعة من بدء الهجمة

طيب إذا استمر ارتفاع الأميلاز لأكتر من 10 أيام , شو هو التشخيص التفريقي ؟

Dr.Hiba's picture
Dr.Hiba
طالب دراسات عليا

Quote:
طيب إذا استمر ارتفاع الأميلاز لأكتر من 10 أيام , شو هو التشخيص التفريقي ؟

استمرار ارتفاع الأميلاز لأكثر من 5-10أيام تقريباً يجب أن يقودنا إلى التفكير بتشكل كيسات بنكرياسية كاذبة pseudocyst .

و يرتفع الأميلاز في الكثير من الحالات الأخرى غير التهاب البنكرياس ( لذلك هو غير نوعي لالتهاب البنكرياس الحاد ) مثل : نقص تروية الأمعاء ، انثقاب القرحة الهضمية ، تمزق كيسة مبيضية ، التهاب الغدة النكفية ( يرتفع فيها الـ salivary isoenzyme of amylase )

A.M
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+