تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

رجل يعاني من ألم بطني وإمساك ..


رجل يعاني من ألم بطني وإمساك ..


حالة سريرية

الشكوى الرئيسية CC

السيد "ج" يبلغ من العمر 63 عاماً يعاني من ألم بطني شديد severe abdominal pain خلال الـ48 ساعة الماضية.

القصة المرضية HPI

الألم يتوضع في منطقة ما حول السرة periumbilical ويتفاقم بشكل آلام معصية شديدة severe crampy تستمر لعدة دقائق ثم تهدأ، وقد لاحظ السيد "ج" أنه يسمع أصوات أمعائه عالية (قرقرة borborygmi) أثناء نوبات ازدياد الألم، وذكر أيضاً أن الألم يترافق مع غثيان nausea وإقياء vomiting. كما أنه فقد شهيته decreased appetitie حيث أنه لم يتناول شيئاً عن طريق الفم في الـ48 ساعة الأخيرة.
((انظر إلى السؤال 1 في المناقشة))
عند سؤال السيد "ج" عن عادات التغوط ذكر أنه لاحظ منذ 3 أسابيع كمية صغيرة من الدم في برازه، وأتبع كلامه بأنه لم يعاني من أي تغيرات في عادات التغوط إلا قبل 4 أيام، ومنذ ذلك الوقت حتى الآن يعاني من إمساك constipation منعه من التبرز وإخراج الغازات.

السوابق المرضية الشخصية PMH

السيد "ج" ليس لديه قصة سابقة لعمل جراحي في البطن أو فتق hernia أو التهاب رتوج diverticulitis. وذكر أيضاً أنه لم يعاني سابقاً من آلام في الخاصرة flank أو في الناحية الإربية groin ولا من بيلة دموية hematuria. كما أنه ليس لديه قصة سابقة لحصيات مرارية gallstones ولم يلاحظ أي تغير في لون البول إلى لون الشاي.

الفحص السريري Clinical Exam

عند إجراء الفحص السريري بدا السيد "ج" غير مرتاحاً مطلقاً very uncomfortable بين الحين والآخر بسبب نوب الآلام المعصية الشديدة. العلامات الحيوية vital signs أظهرت نقص ضغط انتصابي orthostatic hypotension (الضفط أثناء الاستلقاء 110\75 والنبض 90 ضربة في الدقيقة، أما عند الوقوف فأصبح الضغط 85\50 والنبض 125 ضربة في الدقيقة)، وحرارته 37.0 ْC، ومعدل التنفس 18 مرة في الدقيقة. المريض ليس لديه يرقان anicteric. فحص القلب والرئتين لم يظهر أي شيء غير طبيعي. الفحص البطني أظهر وجود تمدد (انتفاخ) واضح prominent distention، وإصغاء الأصوات المعوية أظهر أنها تزداد وتختفي بشكل متقطع، كما أن المريض لديه إيلام (مضض) خفيف منتشر diffuse mild tenderness دون دفاع guarding أو ألم مرتد rebound. البراز ذو لون بني والهيم إيجابي فيه.

الاستقصاءات Investigations

أجرينا للمريض دراسات مخبرية وكانت نتيجتها كالتالي:

-تعداد الكريات البيض 10000 كرية (الطبيعي: 4800-10800) (70% عدلات)،
-الهيماتوكريت 41% (الطبيعي:39-49)،
الكهارل:
-الصوديوم 141 ميلي مكافئ\لتر (الطبيعي: 135-145)،
-البوتاسيوم 3.0 ميلي مكافئ\لتر (الطبيعي: 3.5-5.0)،
-البيكربونات: 32 ميلي مكافئ\لتر (الطبيعي: 22-32)،
-الكلور 99 ميلي مكافئ\لتر (الطبيعي: 101-112)،
-نيتروجين بولة الدم 45 ملغ\دل (الطبيعي: 8-20)،
-الكرياتينين 1 مغ\دل (الطبيعي: 0.6-1.2).

وأجرينا للمريض صورة بطن بوضعية الوقوف Abdominal upright x-ray :

أظهرت تمدداً واضحاً في الكولون الصاعد ومستويات سائلة غازية عديدة وتوقفاً في الغازات في الكولون النازل..

كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!

رجاء لا تستعجلوا الإجابة .. الحالة تفاعلية .. فكلما أجبتم هناك المزيد من الأسئلة حتى ننهي حالتنا Eye-wink Enjoy it Eye-wink

1- بناء على صفات الألم وحدها (أي دون النظر بما يترافق معه) .. ما هو نوع هذا الألم؟ وما هو التشخيص التفريقي له؟
بناء على مرافقات الألم وصفاته .. ما هو التشخيص المبدئي الأكثر احتمالاً؟

2- بناء على القصة المرضية وسوابق المريض والفحص السريري.. ما الذي تدلنا عليه الأعراض والعلامات التي وجدناها؟ وما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟

3- على ماذا تدل التحاليل وصورة البطن؟ وهل هي كافية للتشخيص واتخاذ التدابير اللازمة؟

4- ما هو الإجراء التالي الأفضل؟

SAMO's picture
by
السنة الخامسة

Quote:
ما هو نوع هذا الألم

أي نوع العضو الذي ينتج عنه.. مثلاً.. أهو ألم حشوي.. أم ألم جداري لا يخص الأحشاء.. وهكذا..

Quote:
ما الذي تدلنا عليه الأعراض والعلامات التي وجدناها

على سبيل المثال (لا تخص حالتنا)..
الحرارة تدلنا على وجود التهاب..
وجود الدم الأسود في البراز يدلنا على نزف هضمي علوي..
وهكذا..

SAMO's picture
SAMO
السنة الخامسة


شكراً..

اسمحولي شارك كون الحالة سريرية موجهة للرابعة فما فوق Embarrased

ألم حشوي.

في هذا العمر: أي نزف هضمي سفلي هو سرطان كولون حتى يثبت العكس.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


هبوط الضغط الانتصابي "قد" يكون بسبب فقر الدم الناجم عن النزف الهضمي السفلي.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


انسداد امعاء .
نقص الشهية ورؤية دم يتوافقان مع سرطان.

qusei


الأعراض :إقياء , غثيان , فقد شهية , سماع صوت حركات الأمعاء

توجهنا إلى أنه ألم حشوي و ليس جداري Rolling Eyes

ممكن كم سؤال Surprised :

هي أول مرة بتجي للسيد ج نوبة الألم ؟

هل يترافق الألم مع الطعام أم بعده ؟ أم لا علاقة له به ؟

هل يأتي ليلاً ؟ يوقظه من النوم ؟

فقد السيد ج وزنه خلال الفترة الماضية ؟؟ أي هل هناك فقد وزن بشكل ملحوظ ؟

* عمره للسيد ج -63 سنة- رجل مسن , لازم ناخده بالحسبان ضمن التشخيص التفريقي Rolling Eyes .

prettyflower's picture
prettyflower
بعد التخرج

Q1- It's visceral colic pain resulting from muscular spasm in a hollow viscus .

DD. for periumbilical + sever crampy pain is intestinal obstruction or diverticulitis, but according to pain characteristics and its associated factors I think intestinal obstruction is more accepted as a primary diagnosis .

Q2- First of all we should pay attention to the lower gastroin[eng]testinal bleeding which constitutes a red flag of a disorder that must not be ignored, and because the patient is over 60 , we have to exclude colorectal carcinoma .

To discuss DDx. academically,
a- there is no a history of diverticulitis+ no signs of inflammation or acute bleeding => we can exclude one of the DDx and think of intestinal obstruction .
b- we can confirm that it's intestinal obstruction by the cardinal features of it , vomiting + colic + constipation + distention , which the patient have all .

Causes of intestinal obstruction which are related to this patient' PMH are :
1-Constipation => I think it isn't the main cause (appeared lastly) , but it's contributing to the obstruction .
2- Hernias => it isn't the cause (there is no a history of hernias)
3- Adhesions => it isn't the cause (there is no a history of an abdominal surgery)
4- Gallstone ileus (rare cause) => it isn't the cause (there is no a history of gallstones or .....)
5- Tumors => it is the cause( age + decreased appetite+ bleeding- anemia which caused hypotension. positive heme in feces) .

After this discussion I think the diagnosis is : colon carcinoma which is complicated with obstruction .

A.M


دكتورة "prettyflower" بصراحة طالب الدراسات اللي استجوبه للسيد "ج" مو مسجل هيك شغلات على الرغم من أهميتها ..
الله لا يعطيه إلا العافية Eye-wink ..
بس سألنا واحد من الطلاب اللي شاهدوا الحالة فقلنا انو بيتذكر (بس مو متأكد) من التالي:-

Quote:
هي أول مرة بتجي للسيد ج نوبة الألم ؟

عدا وجود قصة امساك من 4 أيام والدماء في البراز لم يتذكر السيد "ج" أنه عانى من نوبة كهذه من قبل ..

Quote:
هل يترافق الألم مع الطعام أم بعده ؟ أم لا علاقة له به ؟

بما إن السيد "ج" فاقد شهيته بالمرة .. فهو لم يأكل شيئا منذ بداية الألم .. ولا نعلم اذا كان مرتبطاً بالطعام ..
ولكن ما هو متأكد منه هو أن الألم لم يتوقف إنما كان يتفاقم على شكل نوب شديدة ومن ثم يعود إلى سوية معينة ..

Quote:
هل يأتي ليلاً ؟ يوقظه من النوم ؟

عندما سألنا السيد "ج" هذا السؤال انسم بدنه من كتر الأسئلة وقال "معقول واحد عم يتوجع كل هالوجع والوجع ما عم يوقف يقدر ينام أصلاً .. حلو عني" .. وهرب ..
فهذه المعلومات التي لدينا حالياً للأسف ..

Quote:
فقد السيد ج وزنه خلال الفترة الماضية ؟؟ أي هل هناك فقد وزن بشكل ملحوظ ؟

ما لحقنا نسأله هالسؤال .. بس الظاهر انو عنده شوية نقص بوزنه .. بس مو مبين اذا في علاقة بينه وبين الألم ..
لأنو السيد "ج" فهمتنا مرته (صحتها منيحة كتير) انو عامل ريجيم مشان يساندها (من كتر ما بحبها متل ما قالت) بحملة التنحيف اللي عم تعملها..

SAMO's picture
SAMO
السنة الخامسة


شكراً لكل اللي تفاعلوا معنا ..
واهلا وسهلا بكل السنوات .. حتى المدارس ..
هلأ تقريباً ممكن نقول انو الأجوبة غطت الأسئلة المطروحة ..
بس رح حط الجواب المطلوب ..
1- بناء على صفات الألم وحدها (أي دون النظر بما يترافق معه) .. ما هو نوع هذا الألم؟ وما هو التشخيص التفريقي له؟
نوع الالم .. غهو بناء على المعطيات ألم حشوي ناجم عن انسداد حشا أجوف .. وبالأخص كونه ألم معصي crampy إضافة إلى وجود نوبات الألم المتفاقم التي تدل على محاولة هذا الحشا اجتياز الانسداد بازدياد التقلصات ..
التشخيص التفريقي لهذا النوع من الألم:-
1- انسداد احليلي بحصيات.
2- انسداد صفراوي.
3- انسداد معوي (امعاء دقيقة أو غليظة).
4- التهاب رتوج.
بناء على مرافقات الألم وصفاته .. ما هو التشخيص المبدئي الأكثر احتمالاً؟
الآن ..
الغثيان والاقياء قد تظهر مع الحالات السابقة ..
ولكن ارتفاع أصاوت الأمعاء وسماعه لها أثناء النوبات تزيد من احتمالية الانسداد المعوي أكثر من غيره ..
وكذلك موقع الألم .. يزيد احتمالية الانسداد المعوي ..
ملاحظة:
بالنسبة لالتهاب الرتوج .. فقد بحثت في الكتب المتوفرة ووجدت ما يلي:
1- قد يتظاهر باسهال أو امساك ..
2- موقع الألم: غالباً ما يكون في الربع السفلي الأيسر (حيث أن 85% من التهابات الرتوج تتطور في الكولون النازل والسيني) من البطن (ذكر في بعض الكتب أن الألم قد يأتي فوق العانة أو في حتى في الشرسوف) وقد نجد بالفحص السريري إيلام tenderness ودفاع guarding (يسمى بالتهاب الزائدة اليسرى)،
وهذا الألم قد يكون شديدأ مفاجئاً وقد يكون خفيفاً إلى متوسطاً ويزداد تدريجياً..
3- فكرة أخيرة هي أن التهاب الرتوج كثيراً ما يترافق مع ارتفاع طفيف في درجة الحرارة low-grade gever..

2- بناء على القصة المرضية وسوابق المريض والفحص السريري.. ما الذي تدلنا عليه الأعراض والعلامات التي وجدناها؟ وما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟
الامساك وعدم القدرة على اخراج الغازات + تمدد البطن + ازدياد الحركات المعوية كلها تزيد احتمالية الانسداد المعوي ..
غياب قصة الحصيات المرارية والألم الإربي أو في الخاصرة وغياب قصة بيلة دموية كلها تقلل من احتمالية الانسداد الصفراوي والحالبي ..
إن أشيع سبب لانسداد الأمعاء الدقيقة هو الالتصاقات بعد العمل الجراحي وهو الأمر الغير موجود في قصة السيد "ج".
ومن الاسباب الشائعة أيضاً الفتوق وهي غائبة أيضاً عند مريضنا ..
وكما ذكر a.m. أن غياب قصة حصيات مرارية أيضاً تزيل من طريقنا احتمالية وجود انسداد معوي بالحصيات ..
وأشيع سبب لانسداد الأمعاء الغليظة هو السرطان ووجود قصة النزف السابقة منذ 3 أسابيع تزيد احتمالية الخباثة وكذلك عمر مريضنا ونقص الشهية وهو أمر لا يجوز غض النظر عنه ..

دلالات الأعراض والعلامات:
1- الآلام المستمرة وتزايدها وتناقصها وارتفاع أصوات الأمعاء --> انسداد معوي تحاول الامعاء تجاوزه فيزداد الألم وتزداد الأصوات ..
2- الغثيان والإقياء وفقدان الشهية --> أعراض عامة وقد يكون لها علاقة بالانسداد أو الخباثة ..
3- النزف الهضمي السفلي --> مرور البراز واحتكاكه بالورم يؤدي إلى تسحجه وقد تحدث تآكلات في الكتلة مما يؤدي إلى النزف ..
4- الانسداد الحديث --> الكتلة الورمية تزداد شيئاً فشيئاً وهكذا إلى أن وصلت إلى درجة تسد فيها الأمعاء ..
5- المريض غير مرتاح --> الألم لا يتوقف وتأتي نوبات شديدة بشكل دوري ..
6- تمدد البطن --> نتيجة الانسداد ..
7- الأصوات المعوية تزداد وتختفي --> لأن الأمعاء تقوم بمحاولات فاشلة لتجاوز الانسداد ومن ثم تيأس (تقلصات دافعة) لتعود وتحاول الكرة..
8- نقص الضغط الانتصابي --> ممكن نعزيه إلى النزف إضافة إلى نقص التميه الحاصل نتيجة للإقياءات..

خلونا نشوف همتكم لنوصل بالتشخيص مع العم "ج" ..

SAMO's picture
SAMO
السنة الخامسة


First posting
2008-02-23 01:22

Today 27/2/2008
Patient about to develop perforation with peritonitis. No one seems to do anything to the patient except discussion.

Ok I think we all agree we are deeling with total or subtotal bowel obstruction (in the colon most likely)

How do you want to manage the patient ? WHat is next to do?
You need to narrow down your long list of differential diagnosis and start attacking the problem before you lose the patient??

ABIM's picture
ABIM


Urgent surgery .

A.M

ok.
first we should know the site of the obstruction, I think we need to do colonoscopy,it can help us to confirm the diagnosis, know the site of the lesion and have biopsies, then we can consider surgery 4 the patient, and some postoperative procedures depending on the type of the surgery.
SINA's picture
SINA
طالب دراسات عليا


Ok
This is what I would do
1- NG tube
2- Iv fuilds 100 D5 NS
3- Antibiotics to cover for Gram negative and anaerobs
4- CT scan of the abdomen with IV + PO contrast

I would not so colonoscopy now before I make sure that there is no perforation .
Colonoscopy would be diagnosctic as well as therapeutic if the patient were to have
.........
Can you will in the blanks

ABIM's picture
ABIM
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+