تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

التهاب المفاصل الصدافي Psoriatic Arthritis


التهاب المفاصل الصدافي Psoriatic Arthritis

إعداد : فؤاد الشققي.
آخر تحديث: الاثنين 12/11/2007
--------------------------------------------------------------

مقدمة Introduction:

هو مرض التهابي مفصلي سلبي المصل يحدث عند المرضى المصابين بالصداف Psoriasis, المرضى ذوي القصة العائلية للصداف, أو مترافقاُ مع تغيرا ت مميزة في الأظافر.

الوبائيات Epidemiology:

الحدوث Frequency: يحدث التهاب المفاصل الصدافي عند 10 – 20 من مرضى الصداف, ويعد أكثر شيوعاً عند الأقارب من الدرجة الأولى لمرضى الصداف .
العمر Age: يحدث عادة بين 35 – 55 سنة, لكنه من الممكن أن يحدث في أي عمر.
الجنس Sex: يحدث عند الرجال والنساء بنسب متساوية, ويعد الشكل الالتهابي الفقاري Spondylitic المسيطر عند الرجال, بينما يسيطر عند الإناث الشكل الرثياني rheumatoid.

السببيات والفيزيولوجية المرضية Etiology & Pathophysiology:

ما زالت مسببات المرض مجهولة حتى الآن, لكن العديد من المعلومات تم جمعها. بالإضافة التأثير المورثي genetic influences, فإن للعوامل البيئية والمناعية دوراً هاماً في تطور واستمرار المرض. بينما بقي أمر تفاقم المرض عند مرضى عوز المناعة المكتسبة AIDS في محل الجدال.
من الممكن للالتهاب المفاصل الصدافي أن يخمد بعد عملية الزرع الذاتي allogeneic لنقي العظم, كما أنه من الممكن أن يشتد نتيجة المعالجة بالانترفيرون ألفا Interferon-alpha لالتهاب الكبد C Hepatitis C.
الوراثة Genitics:
- تقريباً فإن 40% من مرضى التهاب المفاصل الصدافي لديهم قصة عائلية للمرض عند الأقارب من الدرجة الأولى. حتى الآن فإن العلاقة بين المرض ومستضدات الـ HLA غير واضحة.
- يترافق التهاب المفاصل الصدافي بشكل كبير مع المستضدات HLA-B17, -Cw6, -DR4, و -DR7.
- أظهرت الدراسات على التوائم حدوث المرض عند 35-70% من التوائم أحادية البيضة monozygotic وعند 12-20% من التوائم ثنائية البيضة dizygotic .
العوامل المناعية Immunological Factors:
- تم اقتراح دور لبعض الغلوبولينات المناعية في المرض , حيث لوحظ ارتفاع مستويات الغلوبولينات المناعية immunoglobulin من النوع A و G, بينما تبقى مستويات النوع M طبيعية أو منخفضة.
- إن الأضداد الذاتية Autoantibodies ضد مستضدات النووية nuclear antigens, الخلايا الكيراتينية cytokeratins, الكيراتين البشروي epidermal keratins, وبروتينات الصدمة الحرارية heat-shock proteins الموجودة عند المريض تدعم وجود مشاركة مناعية خلطية humoral في حدوث المرض.
- إن الآلية المرضية في الآفات الجلدية والمفصلية في التهاب المفاصل الصدافي هي عبارة عن ارتكاس التهابي مناعي ذاتي, وربما يكون متواسطاً بتفعيل المتممة complement. وإن الطبيعة الالتهابية للآفات الجلدية والمفصلية يدل عليها وجود فرط تصنع hyperplasia في الخلايا المبطنة للزليل synovial-lining cell والارتشاح بوحيدات النوى mononuclear infiltration, والذي يظهر بشكل مشابه للتغيرات النسيجية في الداء الرثياني.
- إن حالة السيتوكينات cytokine في التهاب المفاصل الصدافي تدل على وجود تفاعل معقد بين الخلايا التائية T cells والبالعات وحيدات النوى monocyte macrophages. حيث لوحظ أن السيتوكينات المفرزة من الخلايا التائية المساعدة مثل ( عامل التنخر الورمي TNF, الانترلوكين1 IL1, والانترلوكين10 IL10) أكثر تواجداً في التهاب المفاصل الصدافي منه في الداء الرثياني, مما يدل على أن كلا المرضين لهما آلية مستبطنة مختلفة.
- أظهرت دراسات متعددة وجود نقص في العدد والنسبة المئوية للخلايا التائية CD4 في الدم المحيط, بينما لوحظ زيادة عددها في الآفات الجلدية والمفصلية.
- لوحظ وجود الخلايا المتغصنة Dendritic cells في في السائل الزليل synovial fluid لمريض التهاب المفاصل الصدافي. هذه الخلايا تتفعل نتيجة الارتكاس الحاصل في الكريات البيضاء, مؤدية إلى تقديم مستضدات antigens مجهولة للخلايا التائية CD4 في الجلد والمفاصل, مؤدية إلى تفعيل الخلايا التائية.
- يلاحظ في الآفات الجلدية والمفصلية زيادة في قدرة مولدات الليف Fibroblasts على التكاثر وعلى إفراز عدد من السيتوكينات أهمها انترلوكين1 IL1, انترلوكين6 IL6, وعوامل النمو الموجهة للصفيحات PGDF. واقترحت العديد من الدراسات أن السيتوكينات ناجمة عن إفراز الخلايا التائية المفعلة أو الخلايا وحيدات النوى, والتي تؤدي بدورها إلى تفعيل التليف Fibrosis في كل من الآفات الجلدية والمفصلية.
الإنتانات Infections:
- إن العلاقة الزمنية بين بعض الإنتانات الفيروسية أو الجرثومية المحددة وبين تطور أو تفاقم الصداف أو التهاب المفاصل الصدافي يقترح وجود دور إمراضي لهذه العوامل.
- لوحظ أن كلاً من الصداف والتهاب المفاصل الصدافي يترافق مع الإصابة بفيروس عوز المناعة البشري HIV كما أنهما منشرين في بعض المناطق ذات الانتشار الوبائي للفيروس.

الملامح السريرية Clinical Features:

إن معظم المرضى يحدث لديهم التهاب المفاصل الصدافي بعد ظهور الآفات الجلدية, بينما يحدث التهاب المفاصل الصدافي أولاً عند نحو 16% من المرضى.
تم تمييز خمسة أنماط من التهاب المفاصل الصدافي هي:
1. التهاب المفاصل بين السلامية البعيدة DIP arthritis:
على الرغم من اعتباره الشكل التقليدي لالتهاب المفاصل الصدافي, إلا أنه يحدث عند 5-10% من المرضى فقط, وبشكل رئيسي عند الرجال. إصابة الظفر المترافقة مع التهاب وتورم الأصابع يكون رئيسياً, لكنه أحياناً قد يجعل تمييز التهاب المفاصل صعباً. شعاعياً, تلاحظ التغيرات التآكلية erosive changes في المفاصل المصابة والتي تشبه ما يحصل التهاب العظم والمفاصل التآكلي erosive osteoarthritis.

2. التهاب المفاصل القليل غير المتناظر Asymmetrical oligoarticular arthritis:
هو الشكل الأكثر شيوعاً لالتهاب المفاصل الصدافي ويحدث عند 35% من المرضى. عادة, فإن أصابع اليد والقدم هي التي تصاب في البداية, مع التهاب في الرباط القابض والغشاء الزليل في سلامية phalanx واحدة, مؤدياً إلى الشكل النقانقي Sausage digits النموذجي (التهاب الأصابع Dactylitis).

3. التهاب المفاصل العديد المتناظر Symmetrical polyarthritis:
التهاب مفاصل متعدد متناظر إلى حد ما من الممكن أن يحدث مترافقاً مع الصداف ويعد من الأشكال الشائعة لالتهاب المفاصل الصدافي, ومن الصعب تمييزه عن التهاب المفاصل الرثياني RA. يتم التمييز عن الداء الرثياني RA بإصابة المفاصل بين السلامية البعيدة DIP, عدم تناظر المرافقات, غياب العقيدات تحت الجلد subcutaneous nodules, وسلبية العامل الرثياني RF. عادة ما يكون أقل شدة من الداء الرثياني, وأقل تشويهاً. ويحدث عند نحو 30% من المرضى.
4. التهاب المفصل العجزي الحرقفي Sacroiliitis:
يوجد حوالي 20% من مرضى التهاب المفاصل الصدافي يملكون مظاهر سريرية أو شعاعية تدل على وجود التهاب المفصل العجزي الحرقفي, وعادة ما يكون غير متناظرAsymmetrical. وتظهر النواتئ العظمية الرباطية syndesmophytes المترقية في العمود الفقري بشكل بقعي غير متناظر .
5. التهاب المفاصل المشوه Arthritis mutilans:
هو التهاب مفاصل صدافي مخرب غير اعتيادي بسبب الارتشاف العظمي bone resorption الشديد حول المفصل المصاب والذي يحدث في المفاصل الصغيرة للأصابع. تظهر (الأصابع التلسكوبية Telescoping digits) في المراحل الأخيرة من التهاب المفاصل هذا. ومن الممكن أن يحدث القسط Ankylosing المفصلي المنتشر مرافقاً للمرض. يصيب هذا الشكل حوالي 5% من المرضى.

المرافقات خارج المفصلية Extra-articular Manifestations:
الجلد Skin: يشاهد التهاب المفاصل بصورة أكبر مع الصداف الجلدي الشديد, ومن جهة أخرى, يترافق الصداف البثري Pustular Psoriasis مع التهاب المفاصل الصدافي الشديد.
الأظفار Nails: انقلاع الظفر Onycholysis, التثلمات العرضية Transverse Ridging, والتنقرات الظفرية المنتظمة Uniform Nail Pitting هي المظاهر الثلاثة الرئيسة التي يج ملاحظتها في التهاب المفاصل الصدافي. وهي تحدث في 80% من المرضى.
العين Ocular: تتضمن الإصابات العينية كلاً من التهاب الملتحمة Conjunctivitis الذي يحدث عند 20% من المرضى والتهاب العنبة الأمامية Anterior Uveitis عند 10% من المرضى.

التشخيص Diagnosis:

القصة والفحص السريري History & Clinical Examination:
يجب الربط دائماً بين الآفات الجلدية والظفرية وبين إصابات المفاصل المحيطية أو العمود الفقري لتشخيص التهاب المفاصل الصدافي. قد تكون الإصابات الجلدية صغيرة ومتخفية, لذلك لا بد من الفحص الدقيق خاصة لمناطق المرفقين, الفروة Scalp, المنطقة الإربية Groin, والسرة Navel.
يجب التركيز على وجود قصة سابقة أو قصة عائلية للإصابة بالصداف, والتي تزيد من احتمال حدوث التهاب المفاصل الصدافي.
المخبر Labs:
لا توجد اختبارات مشخصة لالتهاب المفاصل الصدافي, حيث يعتمد التشخيص بشكل أساسي على القصة والموجودات الشعاعية.
إن أكثر التغيرات مشاهدة هي ارتفاع قيم سرعة التثفل ESR والبروتين الارتكاسي CRP عند نحو 40% من المرضى. تفيد هذه التغيرات في التوجه نحو شدة الالتهاب.
تكون الاختبارات المصلية للعامل الرثياني RF سلبية في معظم الحالات, وكذلك الأمر بالنسبة لأضداد النوى Anti ANA. يحدث عند 10-20% من المرضى ارتفاع في مستويات حمض البول Uric Acid. ويلاحظ وجود مستويات منخفضة من المعقدات المناعية Immune Complexes الجائلة في الدم المحيطي عند نحو 56% من المرضى.
يترافق التهاب المفاصل عادة مع المستضدات النسيجية HLA-B17, -Cw6, -DR4, و -DR7. ويلاحظ ارتفاع المستويات المصلية للغلوبولين المناعي IgA عند نحو ثلثي المرضى.
يكون السائل المفصلي التهابياً, عدد كريات البيضاء 5,000 – 15,000 /مل مع وجود أكثر من 50% من الخلايا من نوع عديدات النوى Polymorphonuclear Leukocytes.ويكون الغشاء الزليل Synovium مرتشحاً باللمفاويات التائية T Lymphocytes بشكل رئيسي. تكون مستويات المتممة Complement بقيمها الطبيعية أو مرتفعة. ويكون الغلوكوز Glucose في مستوياته الطبيعية.
الدراسات الشعاعية Imaging Studies:
تلعب الصور الشعاعية البسيطة X-Ray دوراً هاماً في تمييز التهاب المفاصل الصدافي عن غيره من مسببات التهاب المفاصل العديد Polyarthritis. وبشكل عام فإن أشكال التهاب المفاصل الصدافي تؤدي لتغيرات ائتكالية Erosive خفيفة, وعادة ما تكون هذه التغيرات غير متناظرة.
تعطي الصورة الشعاعية للمفاصل الصغيرة في اليد, وخاصة المفاصل بين السلامية البعيدة DIP, تغيرات تشمل : تناقص المسافة المفصلية, وارتشاف عظمي Bone Resorption في السلاميات القريبة PIP والتي تؤدي لحدوث علامة " القلم في الكأس " (Pencile-in-Cup) والتي تعد مميزة التهاب المفاصل المشوه Arthritis Mutilans. يمكن لالتهاب المفاصل الصدافي أن يصيب أيضاً المفاصل بين السلاميات القريبة PIP أو حتى المفاصل السنعية السلامية MCP.

يمكن مشاهدة إصابة غير متناظرة Asymmetrical للمفصل الحرقفي العجزي Sacroiliac Joint مع إصابات مترقية بقعية عير متناظرة في المفاصل الفقرية مشابهة لتلك الحاصلة في داء رايتر Reiter’s Disease.
يفيد التصوير الطبقي المحوري CT Scan في تحديد أكثر دقة لإصابة المفاصل الحرقفية العجزية والفقرية.

التشخيص التفريقي Differential Diagnosis:
الداء الرثياني Rheumatoid Arthritis.
داء رايتر Rieter’s Disease.

التدبير Managment:

تعد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs حجر الأساس في تدبير التهاب المفاصل الصدافي. وعادة تكفي هذه الأدوية في السيطرة على أعراض المرض.
يمكن استخدام السلفاسالازين Sulfsalazine والذهب Gold للسيطرة على المرافقات خارج المفصلية لالتهابات المفاصل المحيطية.
يتم استخدام الميتوتركسات Methotrexate في الحالات التي تفشل بالاستجابة لـ NSAIDs.يملك هذا الدواء تأثيرات فعالة تسيطر على المظاهر الجلدية والآفات المفصلية. كذلك يمكن استخدم الأزاتيوبرون Azathioprine والسيكلوسبورين Cyclosporine. كذلك يمكن استخدام العوامل الحيوية في الإصابات الجلدية والمفصلية الشديدة.
أظهر استخدام Retinoid aciterin فعالية كبيرة في علاج التهابات المفاصل كما هو الحال في علاج الآفات الجلدية. لكنه لا يعطى للنساء الشابات لأنه عامل مشوه Teratogenetic. يترافق استعمال هذه الأدوية مع تأثيرات جانبية غشائية مخاطية, ارتفاع شحوم الدم Hyperlipidaemia, آلام عضلية Myalgias وتكلسات خارج فقرية Etraspinal Calcifications.
يفيد الحقن داخل المفصلي Intra-articular Injections بالستيروئيدات Steroid في السيطرة على الأعراض في التهابات المفاصل الفعالة والعرضية.

الإنذار Prognosis:

حتى الآن, يعد التهاب المفاصل الصدافي من الأمراض المعتدلة, ويكون إنذارها أفضل من إنذار الداء الرثياني, عدا المرضى المصابين بالشكل المشوه للمرض.
توجد عدد من العوامل التي تؤثر في خطورة المرض هي:
- الشكل السريري Clinical Pattern.
- الحدوث في عمر مبكر.
- شدة الإصابات الجلدية.
- الجنس الأنثوي.
- قصة عائلية لالتهاب مفاصل.
- ترافقه مع مستضدات الـ HLA.
- سرعة التثفل فوق 15 مم/ساعة, الأدوية المستخدمة قبل أول زيارة طبية, وجود إصابة شعاعية, وغياب الإصابات الجلدية :هذه العوامل تترافق مع زيادة معدل الوفيات Mortality.

--------------------------------------------
المراجع:
NMS MEdicine
Davidson's principles and practice in Medicine
www.e-medicine.com
Cicel
Kumar & Clark Clinical Medicine



الله يعطيك الف عافية....Razz

qusei


يعطيك ألف عافية.

DAM's picture
DAM


......

G
R
E
A
T

......

look i expect you are promising a GREAT RHEUMATOLOGIST project dear brother ... what an amazing page !!

keep up your excellent work and May the Bestower bless you

Ma shaAllah . Razz . Tabarak Allah

prettyflower's picture
prettyflower
بعد التخرج


طب سؤال ممكن نعطي Antimalarial drugs???

moonberg's picture
moonberg
بعد التخرج

Quote:
طب سؤال ممكن نعطي Antimalarial drugs???

يتجنب إعطاء مضادات الملاريا لمريض التهاب المفاصل الصدافي خوفاً من حدوث التهاب الجلد التقشري exfoliative dermatitis واستفحال الصداف....على الرغم من أن الدراسات الحديثة بينت أن نسبة حدوثهما قليلة.....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


برافوEye-wink

وعفكرة الخط الأول بالعلاج هو الأندوميتاسين

وبنعطي الbiological agents وخاصة etanercept وبنترك الميتوتركسات للحالات الصعبة والمقاومة وممكن كمان نشارك الميتوتركسات مع السيكلوسبورين للسيطرة على الألم المفصلي والمرض الجلدي معا

moonberg's picture
moonberg
بعد التخرج


لاحظت أن العلاج به إعادة تنسيق لأنه متل ما قلت:
الأندوميتاسين هو drug of choice من الـ NSAIDS.
العوامل الحيوية أدوية حديثة.....
الميتوتركسات ومثبطات المناعة خط علاج تاني....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+