تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

Rheumatology Case: Murphy's Law and the News Anchor


Rheumatology Case: Murphy's Law and the News Anchor


حالة سريرية

الوصف الكامل Background
Ms. Leslie Mark is a 45-year-old single mother who works as a local TV news anchor. She was referred to you after an eight-month history of symmetric polyarthritis . Her evaluation to date has included a positive rheumatoid factor and radiographs of the hands that showed no evidence of marginal erosions. Her primary care physician explained to her the initial therapy and long-term prognosis of her disease , and she has complied with both non-pharmaceutical and drug therapy recommended to prevent the long-term consequences of rheumatoid arthritis. These include arranging her schedule to allow a 20- to 30-minute rest period during the day, refraining from vigorous exercise when the arthritis is markedly active, and performing gentle range-of-motion exercises of the affected joints every day to prevent contractures. She was also referred to an Arthritis Foundation support group for on-going support and education.
Because she has experienced only partial improvement with the OTC ibuprofen she has been taking, 1,200 mg/day, you recommend modifying her medications. Because of her ongoing synovitis and positive RF, this patient should be treated aggressively. Multiple options for disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) were discussed but she declined due to their side effects.

الآنسة ليسلي مارك البالغة من العمر 45 سنة أم وحيدة تعمل مذيعة للأخبار . تم إحالتها إليك بعد قصة التهاب مفاصل متعدد متناظر لمدة 8 أشهر. كان تقييم الحالة حتى التاريخ متضمناً إيجابية العامل الرثياني, مع أشعة لليد تظهر عدم وجود تآكلات هامشية . طبيبها الأول شرح لها العناية الأولية والمدى الطويل لمرضها. ولقد قبلت المريضة العلاج الدوائي واعلاج غير الدوائي للمرض لمنع حدوث الاختلاطات المزمنة للداء الرثياني. تضمنت الإجراءات تنظيم جدول أعمالها ليسمح براحة لمدة من 20-30 دقيقة في اليوم, الابتعاد عن التمارين الشديدة عندما يكون التهاب المفاصل فعالاً, وتطبيق تمارين لطيفة لتحسين مجال الحركة في المفاصل المصابة ولمنع حدوث التقفعات.كما تم إحالتها مجموعة داعمة في مؤسسة لالتهاب المفاصل من أجل الدعم والتثقيف المستمر.
وبما أنها حصلت على تحسن جزئي فقط نتيجة تناولها الايبوبرفين من دون وصفة,1200 مغ\يوم,تم تعديل أدويتها. وبسبب وجود التهاب الغشاء الزليلو إيجابية العامل الرثياني المستمرة , لابد من علاج هذه المريضة بشكل هجومي. تم مناقشة عدة خيارات من الأدوية المعدلة المضادة للرثياني لكنها رفضت أي منها بسبب تأثيراتها الجانبية.

كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!
Question # 1: What change in treatment do you recommend?
Your answers are provided below:
A. Discontinue ibuprofen, start acetaminophen 4 gm/day
B. Change to a different anti-inflammatory agent
C. Add oxycodone prn
D. Increase ibuprofen to 2,400 mg/day

السؤال 1:ماهو التغيير في العلاج الذي توصي به:
1.إيقاف الايبوبروفين, والبدء بالاسيتامينوفين 4 غ\يوم.
2.التحويل إلى مضاد التهاب مختلف.
3. إضافة اوكسيكودون عند الحاجة.
4. زيادة جرعة الايبوبروفين حتى 2400 مغ\يوم.

المرجع

.

Fouad's picture
by
بعد التخرج

nobody???ok i will put the answer:
the answer is d
Acetaminophen and oxycodone are analgesics and do not have anti-inflammatory effects, although they can aid in pain control. Oxycodone produces more subtle euphoric CNS effects than codeine, however, and may have more potential for chemical dependency. Both these narcotic agents may produce substantial anorexia and constipation. Analgesics should never be the only medication prescribed for patients with RA, but they should not be withheld when needed. Supplemental analgesics are an important component of treatment at times of increased pain with specific activities and when pain disrupts sleep.

Determining the appropriate dosage of an NSAID to produce the desired anti-inflammatory effect is basic to the treatment of rheumatoid arthritis. All available NSAIDs are analgesic at low doses and are both anti-inflammatory and analgesic at high doses, but it may not be easy to predict the “correct dose” for individual patients.

For example, aspirin produces analgesia at serum salicylate levels of 5 to 10 mg%, but 15 to 20 mg% levels are required to produce anti-inflammatory action, and side effects such as tinnitus and GI bleeding are common above 20 mg%. Many newer NSAIDs offer more convenient dosing regimens and minimal side effect profiles compared with aspirin. Regardless of the NSAID prescribed, it must be remembered that all have the potential to cause serious side effects.

Ibuprofen at 1,200 mg/day essentially has no anti-inflammatory effect in rheumatoid arthritis and, at best, would provide only analgesia. The minimum anti-inflammatory dose of ibuprofen is probably 2,400 mg, with most patients taking 3,200 mg and some as much as 4,000 mg/day. Increasing the dose of ibuprofen to 2,400 mg/day is the best recommendation at this time. With the increased dosage, however, the frequency of side effects increases. All NSAIDs have this dual analgesic/anti-inflammatory effect at low and high doses, so dosage selection must be thoughtful. Combinations of NSAIDs are not recommended.

If a higher dose of ibuprofen is ineffective, switching to a full anti-inflammatory dose of another NSAID would be a good choice

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


السلام عليكم

سؤال صعب. ويشكل حالة ثانوية. لم أسمع أن مريض الداء الرثياني يترك بدون علاج، أقصد عند زيارتها للطبيب أول مرة، ويعطى فقط تمارين. خصوصاً مع وجود تآكل عظمي!!

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم

Ms. Mark calls after two weeks to report that she feels much better; morning stiffness has decreased markedly, from three hours to only one hour, and she has minimal joint swelling or pain. The mid-day nap has helped with getting through her busy days, and she has more energy left in the evenings. You ask her to return to the office in two months for a follow-up visit and lab tests, but to call if she develops new symptoms or physical complaints.

Six weeks later she calls and says that her arthritis is continuing to improve with less than 30 minutes of morning stiffness and no specific joint swelling. However, she is much more tired, has lost her appetite and five pounds, and her stools have become black and tarry. You instruct her to come in immediately for further evaluation.

When she arrives at the office she looks pale and tired, but is cheerful and cooperative. Blood pressure is 120/80 while supine but drops to 80/50 on sitting up. Her abdomen is flat, and bowel sounds are very active; the epigastrium is tender to direct palpation, but there are no masses.

Stat lab results show Hgb has decreased from 10 gm/dl (when she was last in the office) to 8 gm/dl, platelet count is 500,000/mm3; and the stool is black and guaiac-positive. ESR is 100 mm/hr and RF 280.

اتصلت المريضة بعد أسبوعين اتخبر بأنها أصبحت أفضل, حيث تحسنت اليبوسة الصباحية وتناقصت مدتها من 3 ساعات لساعة واحدة, كما أن الألم والتورم المفصلي أصبح قليلاً جداً.ساعدتها غفوة منتصف النهار في القدرة على إتمام أعمالها اليومية,والحصول على طاقة باقية خلال المساء. تم الطلب منها بالعودة بعد شهرين للمتابعة والفحوص المخبرية, كما طلب منها أن تتصل عند حدوث أي أعراض أو شكاوى جديدة.
بعد 6 أسابيع اتصلت المريضة لتخبر بأن التهاب المفاصل استمر بالتحسن خلال هذه المدة لتصبح اليبوسة الصباحية أقل من 30 د مع عدم وجود تورم في المفاصل.على الرغم من ذلك, فقد أصبحت أكثر تعباً,مع فقدان للشهية وللوزن بمقدار 5 باوند,وأصبح لون برازها أسود زفتياً.تم الطلب منها بالقدوم للعيادة فوراً من أجل فحوص أكثر.
عندما وصلت للعيادة بدت المريضة تعبة وشاحبة, لكنها كانت مبتهجة ومتعاونة. ضغط دمها عند الاستلقاء 120/80 بينما انخفض عند الجلوس إلى 80/50 . كانت بطنها مسطحة,و حركة أمعائها نشيطة, لوحظ وجود مضض في منطقة الشرسوف عند الجس, مع عدم وجود كتل.
أظهرت الاختبارات الفورية تناقصاً في هيموغلوبين الدم من 10 إل 8 غ/دل في آخر زيارة.الصفيحات الدموية 500,000 /مم , البراز أسود اللون واختبار الدم الخفي إيجابي, سرعة التثفل 100مم/سا والعامل الرثياني 280.

Question # 2: What do you do now?

A. Schedule UGI endoscopy in one week
B. Admit to the hospital .
C. Schedule an UGI x-ray series for the morning .
D. Call the surgeons to operate .
E. Prescribe an H2 blocker and antacids and have her call back in a month .

السؤال 2:مالذي ستفعله الآن؟
1. طلب تنظير هضمي علوي خلال أسبوع.
2. القبول في المشفى.
3. طلب صورة شعاعية هضمية علوية في الصباح.
4. الاتصال بالجراحين من أجل عملية.
5. وصف حاصرات H2 ومضادات حموضة مع المراجعة بعد شهر.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

Quote:
سؤال صعب. ويشكل حالة ثانوية. لم أسمع أن مريض الداء الرثياني يترك بدون علاج، أقصد عند زيارتها للطبيب أول مرة، ويعطى فقط تمارين. خصوصاً مع وجود تآكل عظمي!!

لاحظ.....

Quote:
مع أشعة لليد تظهر عدم وجود تآكلات هامشية

كما أن المريضة بدأت بالايبوبرفن 1200 ملغ.....وهو الخيار الأول للداء الرثياني دون وجود إصابات بالصورة الشعاعية.....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


العتب على النظر! هذا تاني خطأ قاتل بالقراءة بعملو اليوم.

Quote:
ضغط دمها عند الاستلقاء 120/80 بينما انخفض عند الجلوس إلى 80/50

لفتتني هالجملة.. انخفاض الضغط على الجلوس ممكن يكون هون بسبب دموي نتيجة فقر الدم، وليس بسبب وعائي، هكذا أعتقد!

سأطلب لها حالياً تنظير هضمي علوي خلال أسبوع.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم

ok...the answer is 2 :admit to hospital
With this patient’s significant orthostatic hypotension, drop in hemoglobin to 7-8 gm/dl, and documented GI bleeding (the black, guaiac-positive stools), hospital admission should be immediate .

For patients with RA, the risk of hospitalization or death from an adverse GI event is 1.3 to 1.6% per year of therapy. The likelihood that a patient will experience gastric mucosal irritation, erosion, ulceration, or perforation increases as the dosage and duration of therapy increase. It is not, however, clear that NSAID-induced mucosal erosions observed at endoscopy progress to ulceration and/or bleeding and perforation. It is even less clear whether or not NSAIDs cause duodenal mucosal lesions, although some studies suggest that NSAIDs exacerbate acid peptic disease in the duodenum.

In the early stages of any acute GI bleed, it is advisable to alert the surgery staff in case the bleeding cannot be controlled medically or signs of peritonitis develop, indicating that GI perforation has occurred. Immediate surgery, however, is not indicated for this patient.

An upper GI endoscopy, rather than x-rays ,would yield the most useful information about the pathology leading to the GI bleed.

Because of the patient’s acute condition, the endoscopy should not be delayed.

Outpatient therapy of any type with H2 blockers, antacids, misoprostol, or a proton pump inhibitor is not appropriate therapy for an active GI bleed.

In this patient, endoscopy has made it apparent that her source of bleeding is from the upper gastrointestinal tract, but NSAID-induced injury to the small bowel and colon may also occur. Occult and frank bleeding, perforation, obstruction, and acute colitis have all been described and should be considered in any patient who is taking NSAIDs and presents with GI symptoms.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


جميل! شكراً جزيلاً!

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم

She agrees to hospital admission for further evaluation of a presumptive GI bleed secondary to her arthritis therapy. She is immediately given volume support in the form of 2 liters of saline. To protect her stomach and stop further acid irritation, an H2 blocker is started IV and the NSAID is discontinued immediately. Her BP improves to 120/80 lying down and 115/90 sitting up, and the Hgb has further dropped to 6.8 gm/dl. Endoscopy reveals normal esophageal mucosa, intense gastric erythema, and 3-mm ulcerations, but no duodenal erosions or ulcers. No active bleeding is seen. Biopsies for H. pylori are negative. She has only three more black stools in the next 48 hours, BP and Hgb have remained stable, and she is discharged after three days on an oral proton pump inhibitor, analgesics, and iron supplements.

Within a week she calls to report that the arthritis is much worse. She returns to your office complaining of increased joint pain, four hours of morning stiffness, and inability to work.

وافقت المريضة على القبول في المشفى لتقييم النزف الهضمي الافتراضي التالي لمعالجة التهاب المفاصل لديها. مباشرة تم إعطاؤها دعماً للسوائل على شكل 2 ليتر من محلول السالين. ولحماية معدتها وإيقاف التحريض الحمضي , تم إعطاء المريضة حاصرات H2 وريدياً مع إيقاف مباشر لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.تحسن الضغط الشرياني ووصل إلى 80/120 عند الاستلقاء و 90/115 عند النهوض.كما استمر تناقص الهيموغلوبين حتى وصل إلى 6.8 غ/دل.أظهر التنظير الهضمي عدم وجود آفات مريئية,حمامى معدية حادة , و تقرحات بقطر 3مم, لكن لاوجود لأي آفات أو تقرحات عفجية.كما لم يلاحظ وجود نزف فعال.كانت الخزعات من أجل الملوية البوابية سلبية. بقي برازها أسوداً لثلاثة مرات فقط خلال يومين,وعاد ضغطها الشرياني و الهيموغلوبين لحالته الطبيعية, وتم تخريجها بعد ثلاثة أيام مع معالجة بمثبطات مضخة البروتون, المسكنات, والتعويض بالحديد.
بعد أسبوع اتصلت المريضة لتخبر بأن التهاب المفاصل لديها أصبح أكثر سوءاً..عادت المريضة للعيادة وهي تعاني من تزايد الألم المفصلي, يبوسة صباحية لـ 4 ساعات, وعدم القدرة على العمل.

Question # 3: What therapy do you recommend for her now?

A. Restart high-dose ibuprofen plus misoprostol .
B. Initiate therapy with a COX-2 inhibitor .
C. Prednisone 30 mg/day .
D. Initiate a high-dose, fast-tapering schedule of prednisone .
E. Initiate low-dose prednisone (5 mg/day) and a disease-modifying anti-rheumatic drug .
F. Initiate a DMARD alone to avoid further GI bleeding .

السؤال 3: ما هي المعالجة التي تفضلها الآن؟
1. إعادة وصف جرعة عالية من الايبوبروفين مع الميزوبريستول.
2. البدء بالمعالجة بمثبطات السيكلوأوكسيجيناز 2.
3. البريدنيزون 30 مغ/اليوم.
4. البدء بمعالجة عالية الجرعة متناقصة بسرعة من البريدنيزون.
5. إعطاء جرعة منخفضة من البريدنيزون(5 مغ/يوم)مع دواء من الأدوية المضادة للرثية المحسنة للمرض.
6. إعطاء الأدوية المضادة للرثية المحسنة للمرض وحدها لتفادي النزف الهضمي.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

the answer is 5
Although Ms. Mark’s disease activity was well controlled with NSAID therapy, the complication of a GI bleed, as well as her severe relapse in symptoms, necessitate a different therapeutic strategy. Thus restarting ibuprofen is not an option. She is in need of a disease-modifying antirheumatic drug (DMARD). A prior episode of serious NSAID-induced GI toxicity is a clear indication for prophylactic misprostol or a proton pump inhibitor, but if a traditional NSAID is not restarted, misprostol is not needed.

The best option for this patient, at this time, is to initiate DMARD therapy with low-dose prednisone to control the disease and minimize side effects. Selection of the initial DMARD in a given patient depends on many factors, both patient-related and physician-related.

A few years ago, DMARDs were considered second-line therapy to be used only if NSAIDs failed to control inflammation, but most evidence now points to the value of early intervention with DMARDs. Accumulating evidence indicates that methotrexate does not have the toxicity of earlier DMARDs. Today, most rheumatologists choose to begin methotrexate (MTX), either alone or in conjunction with hydroxychloroquine and/or sulfasalazine, before radiographic evidence of articular erosions develops.

The expense and the convenience of drug administration are patient-related factors important in the selection of any DMARD. Oral therapy vs. injectable therapy and the frequency of blood monitoring may be important factors in choosing a DMARD for any given patient. Making the choice of which DMARD to begin requires a decision-making partnership between patient and provider.

A DMARD alone is insufficient to control symptoms in the first weeks or months of therapy due to delay in the onset of action of these drugs. Corticosteroid therapy should allow her to continue work by suppressing her inflammatory symptoms including joint pain, swelling, and stiffness. Whichever DMARD is selected, tapering the prednisone should be attempted as quickly as possible after the onset of action of the selected DMARD.

Moderate-dose prednisone, 30 mg/day, and high-dose prednisone (1.5 mg/kg/day), even with a fast-tapering schedule, should be avoided unless serious extraarticular rheumatoid manifestations, such as vasculitis or pericarditis, develop. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis should be carefully considered.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

next:
You explain the need for DMARD therapy, and discuss with her the potential benefits and risks of sulfasalazine, hydroxychloroquine, and methotrexate. She opts to begin methotrexate. You very carefully explain the hazards of corticosteroids in patients with RA and how difficult it may be to discontinue them unless MTX has a substantial effect on modifying the activity of her arthritis.

A slowly increasing schedule of weekly MTX is advised, and prednisone, 5 mg/day is started. Blood work is done every four weeks to watch for changes in Hgb, Hct, WBC, platelet count, or liver function (albumin, SGOT, and SGPT). Her hemoglobin increases to 11 gm%, she gains 7 pounds, and her arthritis is improved. Physical exam reveals no synovial proliferation and only minimal tenderness over the wrists. Morning stiffness is less than 30 minutes. Prednisone is gradually tapered to 2 mg/day without increased joint pain.

After 10 weeks of therapy with 15 mg/week of methotrexate, she develops mouth sores along with fatigue and nausea on the day of MTX dosing.

تم شرح الحاجة لأدوية DMARDs للمريضة, وتمت مناقشة الفوائد والأخطار المحتملة من استخدام السلفاسالازين, هيدروكسي كلوروكين, والميتوتركسات. وافقت المريضة على البدء بالميتوتركسات. وبحذر شديد تم شرح أخطار الستيروئيدات عند مرضى الداء الرثياني ومدى صعوبة إيقافها دون وجود الدور الجوهري للميتوتركسات في تحسين فعالية المفاصل المصابة.

تم وضع جدول يتم فيه إعطاء الميتوتركسات بشكل متزايد ببطء إسبوعياً, كما تم البدء بالبريدنيزون 5مغ/اليوم.أجريت اختبارات الدم كل أربع أسابيع لمراقبة التغيرات في الهيموغلوبين, الهيماتوكريت, الكريات البيضاء ,الصفيحات ووظائف الكبد.لوحظ ارتفاع الهيموغلوبين لديها حتى 11 غ/دل, كما زاد وزنها 7 باوند, وتحسنت مفاصلها المصابة.أظهر الفحص السريري عدم تكاثر الغشاء الزليل واقتصر فقط على مضض خفيف فوق المعصمين.اليبوسة الصباحية أقل من 30 دقيقة.تم تخفيف جرعة البريدنيززون تدريجياً حتى 2مغ/يوم دون زيادة في الألم المفصلي.

بعد 10 أسابيع من المعالجة بـ 15مغ/اسبوع بالميتوتركسات , ظهر لدى المريضة تقرحات فموية مع وهن وغثيان في اليوم الذي يتم في أخذ جرعة الميتوتركسات.

Question # 4: Which of the following could ameliorate these new symptoms?

A. Add folate 1 mg/day
B. Split the dose of MTX to three doses q 12 hours, once a week
C. Switch from oral to parenteral (IM or SQ)
D. Any of the above

السؤال 4 : أي من التالي يساهم في تخفيف الأعراض الجديدة؟
1. إعطاء الفولات بمقدار 1مغ/اليوم.
2. تقسيم جرعة الميتوتركسات لثلاثة جرعات بفاصل 12 ساعة,مرة في الأسبوع.
3. التحويل من الطريق الفموي إلى الطريق العام(عضلي أو تحت الجلد).
4. أي مما سبق.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


والله صعبة هالأسئلة.. confused روق علينا سيد فؤاد Eye-wink Very Happy

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم

Quote:
والله صعبة هالأسئلة.. confused روق علينا سيد فؤاد Eye-wink Very Happy

يا صديقي الأسئلة عادية، بس نحنا مو متعودين على هالنمط Sad

فؤاد، الحالة رهيبة وعن جد مسكين اللي ما قرأها -من السنة الثالثة وطالع-، كثر خيرك والله يجزيك الخير عنا، على هالحالة حنتطمن على الرثوية.

طيب حاول جاوب -وإن كنت متأكد من خطأ الجواب-:
الخيار 4 (أو 1 بس Embarrased )

DAM's picture
DAM

Quote:
والله صعبة هالأسئلة.. روق علينا سيد فؤاد

بعتقد هالأسئلة أهم كتير من باقي القصص....كيفية التعامل مع الأدوية وتأثيراتها من أصعب الأمور....بس الغلط على الكلية اللي ما بتركز على هالشغلات.....
الحل هو 4...(ليش متأكد من خطأ الجواب؟؟Eye-wink )والأسباب:

Nausea and fatigue may occur at any dose of methotrexate, but any of the described interventions may be helpful in allowing the patient to continue effective therapy.

Splitting the dose of MTX into three doses given at 12-hour intervals can reduce nausea.

switching to injectable MTX may be helpful and ensures adequate absorption at higher dosing levels. At doses greater than 17.5 mg/week, some investigators believe that a switch to injectable MTX is necessary to ensure absorption.

Many minor MTX side effects may be ameliorated by the addition of folic acid 1 mg/day, especially mouth sores and hematologic abnormalities such as macrocytosis, which results from the inhibition of tetrahydrofolate reductase.

The absence of pain, minimal synovitis, and lack of significant morning stiffness suggests that this patient’s therapy has been very successful. Since long-term data suggest continued benefit from this DMARD, even after five years of therapy, it is reasonable to explore all options for minimizing minor side effects to allow for continuing this treatment.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

next:

The nausea is controlled, and although she develops mild macrocytosis, her morning stiffness lasts less than 30 minutes, she has only occasional joint swelling, and Hgb and ESR are now normal.

On her follow-up visit, she complains of a dry, non-productive cough and fever. Her primary care physician prescribed antibiotics, but she continues to have pulmonary symptoms. Her physical examination is negative.

تم السيطرة على الغثيان, وعلى الرغم من حدوث فقر دم كبير الكريات, بقيت اليبوسة الصباحية أقل من 30 د, فقط كانت المريضة تعاني من تورمات مفصلية بين الحين والآخر,وأصبحت قيم الهيموغلوبين وسرعة التثفل طبيعية .
في زيارة المتابعة, اشتكت المريضة من سعال جاف غير منج للقشع وحمى. تم وصف مضادات حيوية لها في البداية ولكن بقيت العلامات الرئوية.فحصها السريري كان سلبياً.

Question # 5: What is the very next step you would take
Your answers are provided below:
A. Order chest radiograph
B. Increase steroid therapy immediately
C. Evaluate other medication history
D. Consider discontinuing methotrexate therapy
E. Consider open lung biopsy

السؤال 5: ما هي الخطوة الضرورية التالية؟:
1. طلب صورة صدر بسيطة.
2. زيادة جرعة الستيروئيدات حالاً.
3. تقييم السوابق الدوائية الأخرى.
4. اقتراح إيقاف العلاج بالميتوتركسات.
5. طلب خزعة رئة مفتوحة.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


بظن الجواب 4 .
الميتو تريكسات بيعمل اصابة رئوية ((تليف )) فأقترح توقيفه واستبداله بالأزاتيوبرين بس بعمل صورة Rolling Eyes ضروري .

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم


بظن الجواب 4 .
الميتو تريكسات بيعمل اصابة رئوية ((تليف )) فأقترح توقيفه واستبداله بالأزاتيوبرين بس بعمل صورة Rolling Eyes ضروري .

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم


الجواب هو 1....طلب صورة بسيطة....
طبعاً لا نستطيع أن نطلب إيقاف المتوتركسات فوراً دون دليل على إحداثها للتليف......
شرح الخيارات:

A well-known but uncommon complication of methotrexate therapy is “methotrexate lung,” which is manifested by dry cough, fever, and an abnormal chest x-ray. Interstitial infiltrates and fibrosis may be detected by an abnormal DLCO, but pulmonary function testing is not necessary for diagnosis.

iagnosis and treatment of this disorder does not generally require an invasive procedure such as open lung biopsy .

Patients on MTX are just as likely to develop adverse reactions to other medications, such as ACE inhibitors, and may also be prone to opportunistic infection. If evaluation does not yield an explanation for her symptoms other than MTX, then consideration should be given to stopping the drug.

Methotrexate lung that does not respond to discontinuation of the drug or is severe may require steroid therapy, but it is not indicated at this time.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج

next:
There are no abnormalitiis in Chest x-Ray.After evaluation, you determine that Ms. Mark’s cough is secondary to the recent addition of an ACE inhibitor for hypertension. This drug is replaced and the cough resolves.

Three years later the patient continues to do well clinically, but her albumin drops slightly and her liver transaminases are mildly elevated.

لا وجود لأي تغيرات في الصورة الشعاعية.بعد التقييم, تم تحديد أن السعال عند المريضة ناجم عن تناول مثبطات الخميرة المحولة للانجيوتنسين المستخدمة في علاج ارتفاع الضغط الشرياني.تم تغيير الدواء وشفي السعال.
بعد ثلاث سنوات بقيت المريضة بصحة جيدة, لكن لوحظ انخفاض خفيف في قيم الألبومين وارتفاع طفيف في قيم اختبارات وظائف الكبد.

Question # 6: Which four of the following actions do you take?

A. Assume she has autoimmune hepatitis .
B. Lower the dose of methotrexate given each week and recheck .
C. Discontinue methotrexate therapy completely .
D. Consider liver biopsy .
E. Hold all other medicines metabolized in the liver .
F. Discontinue all alcohol .
G. IV methylprednisolone .

السؤال 6:ما هي الإجراءات الأربع التي ستقوم بها؟
1. الافتراض بأن المريضة تعاني من التهاب كبد مناعي ذاتي.
2. تخفيف الجرعة المعطاة أسبوعياً من الميتوتركسات ثم إعادة الفحص.
3. إيقاف الميتوتركسات تماماً.
4. طلب خزعة كبد.
5. إيقاف جميع الأدوية التي تمر عبر الكبد.
6. إيقاف تناول الكحول.
7. إعطاء الميتيل بريدنيزولون وريدياً.

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


بظن رقم 2

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم


سلام....
هنادي ...أنا طلبت 4 إجراءات...وعطيتيني واحد صح...شو الباقي؟؟؟؟

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج


Laughing out loud محششة لا تواخذني
بوقف كل الادوية اللي بتمر عن طريق الكبد والكحول وخزعة كبد مع اني مو مقتنعة فيها فيني اعمل معايرة اضداد قبل .

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم


آسف على التأخير....
الأجوبة هي 2,4,6,7والتفاصيل:

The guidelines for monitoring methotrexate therapy may be divided into two phases: studies recommended upon initiating therapy and those for routine monitoring of ongoing therapy. Initial tests should include a complete blood count, baseline chest radiograph, serum creatinine, routine liver function tests (albumin, AST, ALT, and alkaline phosphatase), and hepatitis B and C serology. For continued monitoring, the patient’s CBC, platelet count, albumin, AST, and ALT should be checked every four to eight weeks especially with dosage changes.

Most rheumatologists would try not to stop effective therapy in this patient and might conservatively opt for lowering the dose of methotrexate, with a plan to repeat the liver function tests and consider a liver biopsy if the abnormalities persist.

Any substances that might affect liver function such as medications and alcohol must be discontinued.

Complete discontinuation of methotrexate is not necessary for a single minor change in test values, although this would be recommended if levels are persistently elevated.

Autoimmune hepatitis is an unusual disease and should not be assumed in a patient on methotrexate whose liver function test indicates an abnormality.

الحالة السريرية انتهت....شكراً لكل من شارك و قرأ....

Fouad's picture
Fouad
بعد التخرج
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+