تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

التهاب المفاصل الإنتاني Septic Arthritis


التهاب المفاصل الإنتاني Septic Arthritis

إعداد : فؤاد الشققي.
آخر تعديل : 23\9\2007
----------------------------

مقدمة Introduction :

التهاب المفاصل الإنتاني هو عبارة عن غزو للمسافة المفصلية joint space من قبل عدد من العوامل والتي تشمل : الجراثيم , الفيروسات , المتفطرات mycobacteria والفطور . وعلى الرغم من أن أي عامل قادر على إحداث الخمج , إلا أن الجراثيم هي أكثرها ملاحظة في حالات التهاب المفاصل الإنتاني بسبب طبيعتها التخريبية السريعة للمفصل.

الوبائيات Epidemiology :

على الرغم من أن أي شخص يمكن أن يصاب بالتهاب المفاصل الإنتاني , لكن بعض الأشخاص لديهم خطورة عالية للإصابة به :
1. إصابة مفصلية سابقة : المرضى بالداء الرثياني Rheumatoid arthritis , التهاب العظم والمفصل Osteoarthritis , أو التهابات المفاصل التنكسية الأخرى لديهم خطورة عالية للإنتان في المفاصل المصابة , ربما كان سوء التنظيم البنيوي للمفصل هو السبب في إضعاف الفعالية المناعية و عملية إزالة العوامل الممرضة من المفصل.
2. الكبت أو الضعف المناعي : إن الأشخاص المصابين بأعواز مناعية يكونون أكثر عرضة لالتهاب المفاصل الجرثومي , خاصة في حالات قلة العدلات و البلعمة الضعيفة (الداء السكري Diabetes mellitus,القصور الكلوي المزمن chronic renal failure, الايدز AIDS).
3. التلقيح Inoculation : إن إنتان الدم septicemia المتكرر ( كالناجم عن أخطاء استعمال الأدوية الوريدية) له خطورة عالية . ومعظم الإجراءات الطبية تؤدي إلى تلقيح مباشر للمفصل بالعوامل الممرضة ( كبزل وحقن المفصل) وهذا يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة المفصلية.
4. المفاصل الصنعية Prosthetic joints : إن استبدال المفصل بآخر صنعي يؤدي إلى زوال الدفاع الطبيعي للمفصل ضد الخمج , كما أن المواد الصنعية يصعب تعقيمها عندما يصيبها الخمج.

السببيات Etiology :

يمكن تصنيف التهاب المفاصل الخمجي إلى : التهاب مفاصل بالبنيات gonococcal والتهاب المفاصل بغير البنيات nongonococcal .
من أهم العوامل الممرضة :
1. النيسريات البنية Neisseria gonorrhoeae : مكورات سلبية الغرام تؤدي إلى إنتان منتشر . عادة ما تنتقل عبر الطريق الجنسي , وهي تستطيع أن تسبب التهاب مفاصل إنتاني أو متلازمة التهاب المفصل –التهاب الجلد arthritis-dermatitis syndrome .
2. ذراري العنقوديات Staphylococcus :
- العنقوديات المذهبة aureus : هي أكثر الأنواع شيوعاً في التهاب المفاصل بغير البنيات , عادة تصيب المفصل من مصدر جلدي , وتؤدي إلى تخرب سريع للمفصل.
- العنقوديات البشروية epidermidis :مصدرها أيضاً الجلد , وعلى الرغم من أنها أقل خباثة في سيرها من العنقوديات المذهبة , إلا أنها السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب الفاصل الإنتاني في المفاصل الصنعية.
3. ذراري العقديات Streptococcus :
- العقديات زمرة A الحالة للدم B-hemolytic : عادة ما يكون مصدرها الجلد أو الجهاز التنفسي وهي أكثر شيوعاُ من باقي العقديات.
- العقديات الأخرى : تنتقل عبر الجلد أو عبر الجهاز البولي , أكثر شيوعاً عند المضعفين مناعياً , عند الأشخاص ذوي المفاصل الصنعية , وعند الذين يستخدمون أدوية وريدية.
4. سلبيات الغرام gram-negative organisms :
- المعويات سلبية الغرام gram-negative enteric pathogens : تشكل مستعمرات colonization تنمو على سطح الجلد وتعد مصدراً للعدوى عند كبار السن و المضعفين مناعياً خاصة في المشافي والعناية المشددة. عادة يتم انتقالها عبر الطريق البولي.
- المستدميات النزلية Haemophilus influenza : هي العوامل الممرضة الأساسية عند حديثي الولادة, وذروة انتشارها بين العمر 6 أشهر – 2 سنة.
- النيسريات السحائية Neisseria meningitides : عادة ما يكون مصدرها الطرق التنفسية العلوية. وهي أقل إحداثاً لالتهاب ما حول المفصل من النيسريات البنية.
5. اللاهوائيات Anaerobics : غير شائعة, عادة تظهر في المفاصل الصنعية و نقص المناعة الشديد.

الفيزيولوجية المرضية Pathophysiology :

يتم انتقال العوامل الممرضة إلى المفصل عبر الطريق الدموي septicemia ( وهو الأكثر شيوعاً ) أو عبر الزرع المباشر ( رض , جراحة , بزل المفصل ) أو عبر التماس ( الجروح الجلدية).
في الحالة الطبيعية , يوجد عدد من عوامل الحماية في المفصل, حيث أن الخلايا الزليلية synovial cells لها فعالية بلعمية phagocytic هامة , كما أن للسائل الزليلي synovial fluide فعالية قاتلة للجراثيم bactericidal . لكن الإصابات الالتهابية المفصلية كالداء الرثياني و غيرها تضعف من هذه الدفاعات.
تمتلك بعض الجراثيم خصائص تسمح لها بالتوجه نحو الغشاء الزليلي synovium, حيث تقوم العنقوديات المذهبة S.aureus بالارتباط بسهولة مع البروتينات المفصلية والمواد الصنعية المستخدمة في المفاصل البديلة بواسطة عوامل التصاق adhesion factors نسيجية خاصة .وعند البالغين , تسمح المفاغرات الشرينية arteriolar anastomosis بين نهاية العظم الكردوسية epiphysis والغشاء الزليلي synovium بانتشار التهاب العظم والنقي osteomyelitis نحو المسافة المفصلية .
إن النتيجة الأساسية للغزو الجرثومي هي إصابة الغضروف المفصلي , هذه الإصابة ناجمة عن الخصائص الإمراضية للجراثيم , مثل chondrocyte proteases الذي تفرزه العنقوديات المذهبة , بالإضافة لتأثير الاستجابة الالتهابية لعديدات النوى polymorphonuclear عند المضيف , حيث تقوم هذه الخلايا بتحفيز إفراز السيتوكينات cytokines والعوامل الالتهابية الأخرى مؤدية إلى انحلال الكولاجين collagen والبروتيوغليكان proteoglycans الأساسية .الإنتان بالنيسريات البنية N.gonorrhoeae أقل إحداثاً للاستجابة الالتهابية , لذلك تكون أقل خطراً في إحداث التنكس المفصلي.
في المراحل المتقدمة من التخرب المفصلي, يبدأ تشكل السبل pannus ( نسيج التهابي ليفي وعائي سطحي في المفصل) , كما تظهر التآكلات الغضروفية في الحواف المفصلية . يؤدي الانصباب effusions الشديد المرافق للالتهاب يؤدي لتعطيل التروية الدموية للمفصل مسبباً تنخرات necrosis عظمية غير إنتانية. هذه التبدلات التنكسية تظهر في الالتهابات المفصلية غير المعالجة لمدة 3 أيام.

الملامح السريرية Clinical features :

يعد مفصل الركبة أكثر المفاصل إصابة (50%) يليه الورك ثم الكتف فالكاحل والرسغ , أما بقية المفاصل فهي أقل شيوعاً.
تكون الأعراض والعلامات صامتة عند كبار السن , المضعفين مناعياً , وعند سوء استخدام الأدوية الوريدية.
بحسب العامل الممرض يكون لدينا عدد من الملامح السريرية :
التهاب المفاصل بغير البنيات : عادة ما يحضر المرضى بألم حاد , مضض tenderness, تورم swelling,وتحدد شديد في حركة المفصل أو المفاصل المصابة. الحمامى erythema و السخونة Warmth من الممكن أن تظهر أحياناً. وبعض المرضى لديهم علامات على مصدر الخمج الذي سبب إنتان الدم septicemia المؤدي لالتهاب المفصل (الجلد , الطريق البولي , الطريق التنفسي .......).

التهاب المفاصل بالبنيات : عادة ما يكون لدى المرضى المصابين بعدوى منتشرة بالمكورات البنية gonococcal خمج تناسلي من دون أعراض لالتهاب المفاصل أو الداء الالتهابي الحوضي pelvic inflammatory disease , و يتظاهر التهاب المفاصل بالبنيات بأحد الشكلين التاليين:
---متلازمة التهاب الجلد- التهاب المفصل dermatitis-arthritis syndrome : معظم المرضى يبدون التهاب مفاصل متعدد متنقل migratory أو جمعي additive لعدة أيام , يتبع بحمى , التهاب غمد الوتر tenosynovitis, والتهابات جلدية dermatitis.
الآفات الجلدية تظهر بشكل بقعي حطاطي maculopapular أو حويصلي vesicular,وعادة ما تتحول الحويصلات إلى شكل حويصلي بثري vesiculopustular مع مرور الوقت.
---الشكل وحيد المفصل Monoarthritis : حوالي 25 – 50 % من المرضى يحدث لديهم التهاب مفصل وحيد أو التهاب مفاصل قليلة oligoarthritis مترافق مع انصباب مفصلي قيحي purulent , ويمكن أن تكون مترافقة أو غير مترافقة مع متلازمة التهاب الجلد - التهاب المفصل dermatitis-arthritis syndrome.

التشخيص Diagnosis:

القصة History :
يجب التفكير بالتهاب المفصل الإنتاني عند وجود ما يلي :
- عندما يكون الألم المفصلي حاداً مفاجئاً.
- وجود قصة رض سواء كان عرضياً أو علاجي المنشأ.
- عندما يكون الألم وحيد أو قليل المفاصل.
- وجود أعراض خارج مفصلية.
- وجود قصة قثطرة وريدية أو علاج وريدي.
إن وجود أعراض مرض جنسي يدل بشكل كبير على التهاب المفصل بالبنيات.
يجب الانتباه إلى وجود مرض التهابي سابق في المفصل...لأن الأعراض والعلامات في هذه الحالة قد تكون قليلة أو غائبة.
المخبر Labs :
يجب دائماً بزل السائل المفصلي synovial fluide وإرساله مباشرة للمخبر , حيث يتم استخدامه في تلوين غرام, حساب كمية السكر, تعداد الكريات البيض , بالإضافة للزرع والحساسية . إن وجود تعداد للكريات البيض في السائل الزليلي أكبر من 50,000\مم مع غلبة لعديدات النوى بأكثر من 90% يقترح بشدة وجود التهاب مفصل إنتاني .
تبلغ حساسية تلوين غرام للسائل المفصلي أقل من 60% , لذلك فعند وجود نتيجة سلبية للتلوين مع نفي الاعتلال بالبلورات , يجب البدء مباشرة بالعلاج على أنه التهاب مفاصل إنتاني.

كما يجب القيام بزرع للدم وذلك للبحث عن العمل الممرض الذي أدى لانتان الدم septicemia .
في حال الشك بوجود التهاب مفصلي بالبنيات ( قصة ممارسة جنسية حديثة , آفات جلدية , التهاب غمد الوترtenosynovitis) , يجب فحص و زرع عينات من الأماكن الملائمة ( البلعوم pharynx , الآفات الجلدية ,السائل المفصلي , الرحم , عنق الرحم , المستقيم) بحثاً عن النيسريات البنية.
الأشعة Imaging Studies :
في الصور الشعاعية , تورم الأنسجة الرخوة المحيطة بالمفصل هو أكثر الموجودات مشاهدة , وهي ذات فائدة في استبعاد التهاب العظم والنقي osteomyelitis الأساسي أو الناجم عن التهاب المفصل.


في اليسار : المنظر الأمامي الخلفي للورك يظهر تناقص المسافة المفصلية دون وجود نقص في العظم.
في اليمين : تخرب وتسطح السطح الحامل للثقل لرأس الفخذ . مع وجود لنقص في العظم. إن النقص المنتشر في القشر ( أو بالأحرى التآكلات البؤرية ) من مميزات التهاب المفاصل الإنتاني , و هي تظهر بوضوح على كل من رأس الفخذ و التجويف الحقي.

التصوير الطبقي المحوري CT والمرنان MRI أكثر قدرة على كشف التهاب العظم والنقي , الخراجات abscesses , بالإضافة للانصبابات , ويعتبر المرنان هو المفضل وذلك لحساسيته العالية في النسج الرخوة.
التشخيص التفريقي Differential diagnosis :
1. إن المرضى ذوي الإصابة المفصلية الوحيدة يمكن أن يكونوا مصابين بالتهاب آخر:
- داء لايم Lyme disease : يجب دائماً أن يؤخذ بعين الاعتبار عند المرضى الذين يعيشون في المناطق الموبوءة , خاصة إذا ترافق التهاب المفاصل الوحيد مع آفات جلدية , قلبية أو عصبية.
- التدرن Tuberculous والفطور : عادة ما يكون السائل المفصلي قليل الكريات البيض مع نسبة مئوية من عديدات النوى أقل من مثيلتها في التهاب المفاصل الجرثومي , هنا لا بد من طلب خزعة للغشاء الزليلي synovium لأن نتائج التلوين والزرع تكون سلبية.
2. اعتلالات المفاصل الالتهابية : يمكن لبعض الأمراض الالتهابية كالداء الرثياني Rheumatoid arthritis والحمى الرثوية rheumatic fever , والنقرس Gout وغيرها أن تسبب التهابات مفصلية متعددة مشابهة لالتهاب المفاصل الانتاني , وهنا لا بد من الفحص الجيد للسائل المفصلي بحثاً عن البلورات , بالإضافة للمعالجة الفورية للمفصل بالصادات الحيوية antibiotics لمدة 48 ساعة حتى تظهر نتائج الزرع السلبية.
3. يمكن لبعض الأخماج خارج المفصلية أن تقلد التهاب المفاصل الإنتاني :
- التهاب النقي والعظم Osteomyelitis : إذا كان جانب المفصل حيث يؤدي لحمى و انصباب مفصلي التهابي عقيم يقلد التهاب المفاصل الانتاني.
- الأجربة تحت الجلد Subcutaneous bursae: والتي تكون قريبة من المفصل , حيث يؤدي إنتانها إلى أعراض مشابهة لأعراض التهاب المفاصل الإنتاني.

التدبير Management :

يبدأ التدبير فوراً ببزل السائل الزليلي synovial fluide من أجل التلوين والزرع وللوقاية من تخريب المفصل , وتبدأ المعالجة فوراً قبل ظهور نتائج الزرع.

1. الصادات Antibiotics :
خيارات العلاج :
- العلاج التجريبي empirical : يبدأ العلاج فوراً بعد البزل , وتتضمن معالجة متشاركة بين الصادات التي تغطي كلاً من العنقوديات المذهبة S. aureus , ذراري العقديات streptococcus , والمكورات البنية gonococci. وتضاف الصادات الفعالة ضد سلبيات الغرام عند المضعفين مناعياً وعند المرضى المعالجين وريدياً.
- العلاج الموجه Direct : إن النتائج الإيجابية من تلوين السائل المفصلي ,أو زرعه , أو زرع الدم توجه نحو معالجة أكثر خصوصية للعامل الممرض.
مدة العلاج :
- في التهاب المفصل بالبنيات تكون المكورات البنية حساسة للعلاج الوريدي لمدة 3 أيام يتبعها 7 أيام بالصادات عبر الفم.
- التهاب المفاصل بغير البنيات يحتاج لمدة أطول حيث لابد من استمرار العلاج الوريدي لأسبوعين على الأقل ,ثم يتبع بأسبوعين آخرين من العلاج عبر الفم.
أهم الصادات المستخدمة :
- سيفالوسبورينات من الجيل الثالث cephalosporins 3rd generataion : وتكون فعالة بشكل كبير على النيسريات البنية بالإضافة لسلبيات الغرام الأخرى.
- فانكومايسين Vancomycin :و هو فعال ضد العنقوديات المذهبة S.aureus و المعويات enterococci.
2. الإفراغ Drainage :
إن الإفراغ اليومي لأي انصباب حاصل في المفصل هو أمر شديد الأهمية لإزالة العوامل الممرضة و البقايا الالتهابية و ذلك حماية للمفصل من التخرب , وعادة ما يستطب الرشف بالإبرة Closed-needle aspiration في معظم الحالات , لكننا قد نحتاج التفريغ الجراحي المفتوح Open surgical drainage خاصة في حالة إصابة مفصل الورك أو عدم الاستجابة للعلاج لمدة 5- 7 أيام.
3. إجراءات أخرى :
إن التحريك اليومي البسيط المبكر للمفصل أكثر فاعلية من الحركة الكاملة في الحماية من التخرب الغضروفي للمفصل , حيث يعتمد الغضروف غير الموعى دموياً avascular على حركة المفصل في تغذيته . يجب الابتعاد عن الوقوف و التنقل حتى يزول الانصباب تماماً.
4. الاستجابة للمعالجة :
من المظاهر التي تدل على الاستجابة للمعالجة :
- زوال الحرارة.
- زوال الانصباب المفصلي.
- تحسن الألم المفصل , والحركة المفصلية.
- انخفاض الكريات البيض في السائل المفصلي و الدم.
- سلبية الزرع للسائل المفصلي.
إن فشل المعالجة يستدعي إعادة تقييم التشخيص,و الدواء المستخدم في المعالجة . كما يستدعي القيام بالإفراغ الجراحي أو بالتنظير arthroscopy للمفصل.

الإنذار Prognosis :

- نحو 50 % من المصابين يمكن أن يحدث لديهم تحدد في حركة المفصل أو ألم مزمن بعد الشفاء.
- العوامل التي تؤدي إلى سوء الإنذار:
1. العمر فوق 60 سنة.
2. إصابة مفصل الورك أو الكتف.
3. وجود داء رثياني سابق.
4. موجودات إيجابية في زرع السائل المفصلي بعد 7 أيام من العلاج.
5. التأخر لـ 7 أيام أو أكثر لبدأ العلاج.

--------------------------
لاختبار معلوماتك الآن، انتقل إلى هذه الصفحة: https://www.hakeem-sy.com/main/node/13819
المراجع:

NMS MEdicine
Davidson's principles and practice in Medicine
www.e-medicine.com
Cicel
Kumar & Clark Clinical Medicine



راااائع ..

الله يعطيك العافية ..

Dr.Hiba's picture
Dr.Hiba
طالب دراسات عليا


عمل جبار، كعادتك مبدع.

DAM's picture
DAM


رائع................
شكرا

qusei

AMAZING Eye-wink
Thanx ..
SAMO's picture
SAMO
السنة الخامسة


يعطيك العافية
اليوم تصفحت قسم المفصلية...وكتير استفدت.....
الله يجزيك الخير

Aramis's picture
Aramis
طبيب مقيم
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+