حالات سريرية

HISTORY — A 20-year-old man with end-stage renal disease and a painful, violaceous, plaque-like skin eruption over the lower extremities was admitted to the hospital. His past medical history was remarkable for a rapidly progressive glomerulonephritis, an unsuccessful cadaveric renal transplant, and poorly controlled hypertension. Shortly after admission, he developed respiratory distress requiring mechanical ventilation. Over the next few weeks, his skin lesions spread to the abdomen and back and became ulcerative and necrotic, forming eschars. The patient eventually required tracheotomy for chronic ventilator support.

HOSPITAL COURSE — Later in the hospitalization, the serum calcium increased to 14 mg/dL, and a serum mid-chain parathyroid hormone level was increased at 246 pg/mL. A skin biopsy revealed diffuse subcutaneous and vascular calcification with in situ thrombosis. A bone scan is shown

PHYSICAL EXAMINATION — Afebrile; respirations 24 on the ventilator; blood pressure 100/90. General: chronically ill appearing. Chest: scattered rhonchi. Cardiac examination: II/VI systolic ejection murmur at the left sternal border. Skin: multiple plaque-like lesions with areas of necrosis, ulceration, and eschars.

???

LABORATORY FINDINGS — Hct 19.7 percent; WBC 14,500/mm3. Na+ 125 mEq/L; K+ 3.6 mEq/L; Cl - 89 mEq/L; HCO3 -16 mEq/L; BUN 95 mg/dL; creatinine 10.3 mg/dL; phosphate 6.5 mg/dL; calcium 7.2 mg/dL. Chest radiograph : diffuse infiltrates. Right heart catheterization: PAOP 12 mmHg; CI 3.7 L/min/m2; SVR 1170 dyne sec cm -5.

???

QUESTION — What is the cause of the patient's respiratory failure?

راجع شاب 28 سنة قسم الاسعاف بعد ابتلاع شكالتين معدنيتين منذ 6 ساعات . أظهرت الصورة الشعاعية أن الشكالتين متوضعتين بالأمعاء الدقيقة , ما التدبير الأمثل للمريض ؟
1- اعطاء صادات وريدية
2- اعطاء 250 ملغ سيترات مغنزيوم لتحريض الاسهال
3- المتابعة بالصور الشعاعية و فحص البطن
4- تداخل جراحي فورا

A 34-year-old Hispanic male comes in after being involved in a
street fight. He complains of painful and swollen left arm. X ray
shows fracture of midshaft of humerus. The neurovascular
examination is normal in left arm. Closed reduction of facture is
done and arm is kept in hanging cast. One hour later the patient
complains of numbness in the left wrist with marked limitation of
extension at wrist. Which of the following is the most likely
diagnosis at this time?
A.Radial nerve injury.
B.Brachial artery injury.
C.Compartment syndrome.
D.Ulnar nerve injury.
E.Median nerve injury

A 45-year-old woman underwent elective surgery for an inguinal
hernia. In the postoperative recovery room, she developed
nausea, vomiting, and acute abdominal pain. Her other medical
problems include systemic lupus erythematosus, pernicious
anemia, type-1 diabetes, chronic low back pain, and uterine
fibroids. Her preoperative medications include monthly vitamin B-
12 injections, insulin, prednisone, hydroxychloroquine, and
acetaminophen. Her blood pressure is 70/40 mmHg and heart rate
is 110/min. Initial labs showed blood glucose of 50 mg/dL. What is
the most probable cause of this patient’s condition?

A.Postoperative bleeding

B.Diabetic ketoacidosis

C.Intra-abdominal abscess

D.Intestinal obstruction
E.Adrenal insufficiency

F.Allergic reaction

G.Insulin-induced hypoglycemia

H.Atelectasis

I. Bleeding into uterine fibroid

قصة المرض الحالية : مريض 51 سنة , عامل بناء , يشكو من الم اسفل الظهر بدأ بعد حمله لصندوق ثقيل من اسبوع مضى , المه حاد وينتشر للفخذ الايسر وبعض الاحيان للقدم اليسرى وحدد المريض درجة المه –على مقياس من عشرة بحيث 1 هو الاخف و10 الاشد – ب 8 من 10 .
يسوء الالم بالحركة والسعال والجلوس لفترات طويلة , ولكنه يتحسن بالاستلقاء وجزئيا ب الايبوبروفين (مضاد التهاب غير ستيروئيدي) .
ينكر المريض عدم استمساك غائطي او بولي او ضعف او فقد حس بالطرف السفلي , لا حرارة او تعرق ليلي او نقص وزن . لا يشكو من صعوبة تبول او افراغ غير كامل للمثانة
لمدة ستة اشهر, ولديه الم اسفل ظهر و الم قدم متقطع من سنة .
فصح باقي الاجهزة : سلبي ما عدا ما ذكر فوق
تحسس : البنسلين ويسبب طفح
سوابق مرضية : لا يوجد
سوابق جراحية : لا يوجد
قصة اجتماعية : مدخن باكيت يوميا لمدة 18 سنة ,يشرب كأسي بير باعطل نهاية الاسبوع
سوابق عائلية : لا يعلم
الفحص السريري : المريض متضايق قليلا بسبب الالم الظهري
الظهر : مضض بالعضلات جانب الظهرية بالجانبين , مجال حركة طبيعي , لا حرارة او احمرار
الاطراف :2+ المأبضي ظهر القدم و الظنبوبي الخلفي مجسوسة بالطرفين , الورك طبيعي لاتحدد بالحركة بالجانبين .
عصبيا : حركيا : القوة 5 من 5 بكل الاطراف
المنعكسات : متناظرة ++
لا يوجد بابنسكي
المشية : طبيعية ( متضمنة المشي على الكعب و لاصابع ) ,لازك سلبية .
الحس : سليم

An HIV-positive 37-year-old homeless man with schizophrenia, paranoid type, is admitted to the hospital because of a dry cough, hemoptysis, weakness, fever, sweating, and weight loss. He came voluntarily, wanting to get "something for the cough" but after the necessary tests were performed he was admitted because of the possibility of active tuberculosis. On the unit he is started on anti-tuberculosis medication and antipsychotics. Initially he is cooperative with therapy. After two days in the hospital, however, he begins yelling at the nurses and demands to be discharged. He is determined to get out of the hospital and any conversation to persuade him that he needs treatment is futile. He threatens to sign himself out of the hospital against medical advice. Which of the following facts should lead the physician in charge of his care to justify involuntary commitment?

A.
The patient has schizophrenia

B.
The patient has tuberculosis

C.
The patient is agitated

D.
The patient is HIV positive

E.
The patient is homeless and unable to keep follow-up appointments

مريض سكري من النمط الأول عمره 49 سنة جاء بقصة زلة جهدية منذ شهرين . تسوء الز لة بعد مسير 2-3 blocks.نفى المرض وجود ألم صدري أو في الفك أو الحلق أو اليد عند الجهد أو الراحة.
يتناول المريض إضافة للأسولين الأسبرين وAtorvaststin (خافض لشحوم الدم ) .
بالفحص السريري كان الضغط 160/90 بينما كانت بقية الفحوص وإيكو القلب ضمن الحدود الطبيعية .
ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً :
A -آفة رئوية سادة مزمنة
B - اعتلال قلب توسعي
C- آفة في الأوعية الإكيلية
D - ضيق أبهري
E - تليف رئوي

: الجواب هو رقم C
الهدف من هذه الحالة : دراسة ما يسمى ( Anginal equivalent ) أو مشابهات الخناق عند مريض سكري
يجب الاشتباه بوجود مشابهات الخناق عند هذا المريض السكري ( Anginal equivalent ) حيث أن المرضى السكريين قد لا يشعرون بالألم الخناقي ( الألم الصامت ) لذا يجب هنا إجرء اختبار الجهد للتأكد .
بما أن الفحوص الأخرى الرئة والقلب طبيعية فهذا يبعدنا عن التفكير بالآفات الرئوية السادة المزمنة والتليف الرئوي وتضيق الأبهر . أما اعتلال القلب التوسعي فهو ممكن ولكنه اقل احتمالاً من آفات الأوعية الاكليلية وإمكانية علاجه أقل .
تعد المعالجة بالنترات والنتروغليسرين أمراً ضرورياً عند هذا المريض .وهنا نشير إلى أنه عندما تكون عند مريض قصة سكري وارتفاع بالتوتر الشرياني يجب إعطاؤه مثبطات خميرة تحول الأنجيوتنسين للسيطرة على ارتفاع الضغط وللوقاية من حدوث آفة متقدمة في الأوعية الاكليلية . وحتى عند المرضى الذين ليس لديهم ارتفاع في التوتر الشرياني فإن إعطاء كميات منخفضة من مثبطات خميرة الأنجيوتنسين يساهم في خفض نسبة الوفيات وخفض نسب حدوث الاحتشاء وقصور القلب عند المرضى المؤهبين لذلك كما آن نسب الاختلاطات العينية والكلوية بسبب السكري تنقص أيضاً عند تناول هذا الدواء .

1. What is your diagnosis?

A) Perforated peptic ulcer

B) Splenic rupture

C) Appendicitis

D) Acute pancreatitis

2. Who was our mystery patient?

A) Rudolf Valentino

B) Charlie Chaplin

C) Ehrich Weiss

D) Jerry Garcia

[/eng]