تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

[خامسة جدد فما فوق]: هجمة حالات سريرية حادة في الأدوية القلبية...شاركونا...


[خامسة جدد فما فوق]: هجمة حالات سريرية حادة في الأدوية القلبية...شاركونا...


ملاحظة:
لا حاجة لتحديث الصفحة ستظهر التعليقات تلقائياً كل 50 ثانية.

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته...

أهلاً بكم زملاءنا الأعزاء في هذه المناقشة، التي ستتناول هجمة حادة من الحالات السريرية وسنركز فيها على الأدوية القلبية.

سنعتمد على وضع مفاتيح في بداية كل حالة:

http://www.hakeem-sy.com/main/files/mechanism_1_1.png : تعني أن السؤال عن آلية عمل الدواء.

http://www.hakeem-sy.com/main/files/clinical_0_1.png : تعني أن السؤال عن استطبابات الدواء.

http://www.hakeem-sy.com/main/files/contraindication_0_1.png : تعني أن السؤال عن مضادات استطباب الدواء.

http://www.hakeem-sy.com/main/files/side%20effect_0_1.png : تعني أن السؤال عن الآثار الجانبية للدواء.

نرجو أن تستمعوا بصحبتنا في رحابها

بسم الله نبدأ

by
السنة السادسة


الحالة رقم 1 |

مريض عمره 45 عاماً شُخّص له ارتفاع في الضغط Hypertension، وبدأ بمعالجة أحادية لتخفيف المقاومة الوعائية المحيطية ومنع احتباس كلور الصوديوم والماء.
أي من هذه الأدوية لها نفس التأثيرات ولكن لا تسبب سعالاً؟؟

A. Losartan.

B. Nifidipine.

C. Captopril.

D. Propranolol.

primrose
السنة السادسة


A. Losatan.

BDH's picture
BDH
بعد التخرج

It's Losartan. ACE inhibitors can cause cough, so we usually use one of the ARBs istead of them
someone-


ممتاااااز Surprised

الجواب الصحيح هو: الخيار A.Losartan

بدايةً السعال هو تأثير جانبي لمجموعة ACE (Angiotensin Converting Enzyme) inhibitor (والسبب تهيج الطرق التنفسية العلوية غالباً بسبب تأثير هذه المجموعة على الBradykinin مؤدية إلى نقص تصفيته)والتي من ضمنها ال Captopril لذلك نستبعده!

بينما ينتمي ال Losartan إلى مجموعة (ARB (Angiotensin Receptor Blocker والتي لها نفس آلية عمل مجموعة ACE Inhibitor لكن لا تسبب سعالاً.

الأدوية الأخرى لا تسبب سعالاً ولكن ليس لها نفس الآلية:

-الخيار B. Nifidipine من حاصرات قنوات الكالسيوم (Dihydropyridine CCB (Calcium Channel Blocker
والتي تسبب ارتخاءً بالعضلات الملساء، مسببةً بذلك توسعاً في الشرينات المحيطية.

-الخيار D. Propranolol من حاصرات بيتا الانتقائية للمستقبلات B1-adrenoceptor، والتي تؤدي لإنقاص عدد ضربات القلب، وبالتالي تنقص نتاج القلب وتنقص الحاجة للأوكسجين في العضلة القلبية.

لتوضيح آلية عمل الACE Inhibitor إليكم الشكل التالي Very Happy

primrose
السنة السادسة


الحالة رقم 2 |

أحضر إليك شاب بعمر 22 سنة بعد تعرضه لنوبة غشي syncope أثناء لعبه لكرة القدم. بأخذ القصة المرضية تبين أن النوبة استمرت لمدة دقيقتين فقط دون أن يتبعها تخليط ذهني confusion أو نعاس sleepiness أو ضعف weakness. تعرض المريض لمثل هذه النوبة سابقاً أثناء ممارسته لنشاطات رياضية، وترافقت مع حس انزعاج مبهم في الصدر vague chest discomfort.

عم المريض توفي فجأة في عمر مبكر.

أظهر إصغاء صدر المريض وجود نفخة انقباضية بدرجة III-IV على الحافة اليسرى للقص.

ما هو التشخيص المحتمل، وما هو الدواء المفضل الذي يعطى للمريض في هذه الحالة؟ ولماذا؟

A- Nitrates

B- Beta blockers

C- Disopyramide

D- Amlodipine

E- Digitalis

Dr.TH's picture
Dr.TH

Quote:
ACE (Angiotensin Converting Enzyme) inhibitor
Losartan إلى مجموعة (ARB (Angiotensin Receptor Blocker

ملاحظة للفائدة
ACE عادة تنتهي بـ PRIL- (مثل مسحوق الغسيل Laughing out loud )
ARB عادة تنتهي SARATAN- (تلفظ سرطان Eye-wink )

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


أنا أفكر باعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد OHC

بالنسبة للدواء لست متأكداً، لكن أذكر أن علاج هذه الحالة هو معاكسة كل ما يزيد الانسداد
وبالتالي اختار : 4- Amlodipine
لأنه حاصر قنوات كالسيوم غير نوعي وبالتالي يؤثر على القلوصية سلباً ويعاكس الانسداد، بعكس بقية الأدوية

BDH's picture
BDH
بعد التخرج


التشخيص المحتمل هو HCM (اعتلال عضلة قلبية ضخامي )
ما يرجحه هو وجود قصة عائلية ........
والاعراض التي يعاني منها المريض ..
ولكن يبقى الايكو القلبي هو المؤكد
الدواء المفضل هو حاصرات بيتا

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


الدواء في اعتلال العضلة القلبية الضخامي هو حاصرات بيتا
او حاصرات الكالسيوم من نوع NON-Dihydropyrdine مثل الفيراباميل او الديليتيازيم
تفيد هذه الادوية في ابطاء النبض و تحسين الوظيفة الانبساطية المضطربة
اما استخدام الادوية التي تقلل من حجم البطين الايسر مثل الاملودبين والنترات فيعتبر خطأ فادح في هذه الحالة لانها تزيد الانسداد على مخرج البطين الايسر

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


شاب + رياضي + قصة عائلية >> غالباً اعتلال عضلة قلبية ضخامي >> أدى إلى نوبات رجفان أذيني >> نوبات إغماء

أعتقد العلاج المفضل في هذه الحالة BBs أي الخيار B لأنها تبطئ القلب في نوبات الرجفان الأذيني

abooofaroook
بعد التخرج


طيب التشخيص غالباً OHC
بالنسبة للدواء:
الهدف منو: تحسين وظيفة البطين... لذلك أفكر بحاصر بيتا مع حاصرات قنوات الكالسيوم!
ما بقدر أعطي حاصرات قنوات الكالسيوم لحالها لأنو بتأدي لتوسع وعائي شديد وزيادة بالعود الوريدي وبالتالي ممكن تزيد الانسداد لذلك أشركهن مع بعضهم!!!!

primrose
السنة السادسة

Quote:
غالباً اعتلال عضلة قلبية ضخامي >> أدى إلى نوبات رجفان أذيني >> نوبات إغماء

من بعد اذنك اود لفت انتباهك الى ان سبب الاغماء المرافق لاعتلال العضلة القلبية الضخامي هو اضطرابات النظم البطينية كالتسرع البطيني اما الاضطرابات النظمية فوق البطينية لا تسبب نوب الاغماء هذه

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


تمام Eye-wink

- التشخيص المحتمل هو اعتلال العضلة القلبية الضخامي Hypertrophic cardiomyopathy (نوبة الغشي، وتكرارها مع الألم الصدري على الجهد، وقصة وفاة العم، ونوع النفخة ومكانها توجه للتشخيص).

- لمعرفة الدواء المستخدم في المعالجة تذكر أن اعتلال العضلة القلبية الضخامي يؤدي إلى خلل بالوظيفة الانبساطية للبطين الأيسر، وبالتالي يجب أن يؤدي الدواء المستخدم في هذه الحالة إلى زيادة امتلاء البطين الأيسر بالدم --> زيادة حجم جوف البطين الأيسر --> فيخفف ذلك من الانسداد الناجم عن الاعتلال الضخامي، وتختفي النفخة.

بناء على ذلك، فإن الدواء المختار في هذه الحالة هو حاصرات بيتا Beta Blockers (تبطئ القلب، وتزيد من فترة الانبساط، وهي فترة إمتلاء البطينات).

- ويمكن أيضاً استخدام حاصرات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية كالـ Diltiazem للغرض نفسه.

- لا نستخدم الـ Nitrates لأنها تعمل بشكل أساسي على توسيع الأوردة، وبالتالي تنقص من الـ preload، فتقل كمية الدم القادمة للبطين، ويزداد الانسداد.

- الـ Disopyramide من الأدوية المضادة لـ اللانظميات، وهو يمتلك أثر سلبي على القلوصية negative ainotropic effect (أي أنه يبطئ القلب، ويمكن استخدامه في علاج الاعتلال الضخامي) لكنه لا يعتبر الخط الأول في المعالجة لإمكانية إحداثه لانظميات قلبية.

- الـ Amilodipin من حاصرات الكالسيوم التي تعمل على الأوعية المحيطية ولا تؤدي إلى زيادة زمن الانبساط.

- الـ Digoxine يملك أثر إيجابي على القلوصية positive inotropic effect وبالتالي فهو مضاد استطباب هنا لأنه سيؤثر سلباً على الوظيفة الانبساطية.

Dr.TH's picture
Dr.TH

Quote:
من بعد اذنك اود لفت انتباهك الى ان سبب الاغماء المرافق لاعتلال العضلة القلبية الضخامي هو اضطرابات النظم البطينية كالتسرع البطيني اما الاضطرابات النظمية فوق البطينية لا تسبب نوب الاغماء هذه

لكن الرجفان الأذيني ليس مجرد اضطراب نظم فوق بطيني.. فهو يسبب عدم انتظام مطلق.. كما يؤدي إلى تسرع قلب..
صح لما؟؟

abooofaroook
بعد التخرج


الحالة رقم 3 |

امرأة 45 سنة، حامل في شهرها الثاني، لديها ارتفاع توتر شرياني مشخص قبل الحمل بسنتين، وكان مضبوط على thiazide. ضغطها الآن 160/110 mmHg. ما هو الإجراء العلاجي الأفضل؟

A- زيادة جرعة thiazide
B- مشاركة thiazide + enalapril
C- إيقاف thiazide ومراقبة الضغط
D- إيقاف thiazide وإعطاء methyldopa

abooofaroook
بعد التخرج


الرجفان الأذيني يمكن أن يسبب تخليط ذهني وربما إغماء (بحاجة للتأكد) لكن عمر، لا أظن ان ضخامة البطين الأيسر في ال HCM تسبب رجفان أذيني Rolling Eyes

Dr.TH's picture
Dr.TH


صحيح ولكن غالبا سبب الاغماء هنا هو الضطرابات البطينية التي تمتاز بانها اشد خطورة وقد تكون مسؤولة عن حدوث الوفاة المفاجئة لذلك يجد الاميودارون استطباب كبيرا في حال حدوثها

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


أختار D .. الـ methyldopa هو دواء الضغط المفضل عند الحامل.

حاصرات الخميرة مضاد استطاب عند المرأة الحامل لأنه تؤدي لأذية كلية الجنين حسبما أذكر.

Dr.TH's picture
Dr.TH

Quote:
لا أظن ان ضخامة البطين الأيسر في ال HCM تسبب رجفان أذيني

قرأتها الآن.. نعم تسبب رجفان أذيني في 20-25% من الحالات..

الآن انتقلوا لحل الحالة 3 Cool

abooofaroook
بعد التخرج


D- إيقاف thiazide وإعطاء methyldopa

dr.b.h
بعد التخرج

Quote:
لا أظن ان ضخامة البطين الأيسر في ال HCM تسبب رجفان أذيني

اضطراب الوظيفة الانبساطية للبطين الايسر وتطور للقصور التاجي بسبب خلل عمل الوريقة الامامية للدسام التاجي سيؤدي الى حدوث توسع تدريجي بالاذينة اليسرى الامر الذي يؤدي لتطور رجفان اذيني الذي يشير الى سوء الانذار في حال تطوره لانه يؤدي الى انقاص الحصيل القلبي بسبب فقدان التقلص الاذيني في هذه الحالة

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


الانسداد بحد ذاته، حتى لو الاعتلال الضخامي ما عمل لانظميات بطينية، ممكن يسبب نوبة فقد الوعي لأنه كمية الدم اللي حتمر للسباتي قليلة أثناء الجهد الشديد Rolling Eyes

Dr.TH's picture
Dr.TH


أتوقع ايضا ان الجواب D

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


ACE inhibitors مشوه بشدة للجنين، لذلك انسى B
إيقاف لا أنصح بها بسبب كومة المشاكل للضغط غير المراقب مع الحمل، بلاها C
methyldopa هو المثالي للحمل، لذلك الجواب: D

BDH's picture
BDH
بعد التخرج

Quote:
اضطراب الوظيفة الانبساطية للبطين الايسر وتطور للقصور التاجي بسبب خلل عمل الوريقة الامامية للدسام التاجي سيؤدي الى حدوث توسع تدريجي بالاذينة اليسرى الامر الذي يؤدي لتطور رجفان اذيني الذي يشير الى سوء الانذار في حال تطوره لانه يؤدي الى انقاص الحصيل القلبي بسبب فقدان التقلص الاذيني في هذه الحال

حلو بس هاد الشي المفروض يصير بعد فترة طويلة، البطين متضخم، وبعد فترة من إجهاده حتتأثر الألياف العضلية بنقص التروية ويصير عنا قصور قلب احتقاني، وقتها بيحدث قصور تاجي، وعودة الدم للأذينة كما قلت ..
أما الاعتلال الضخامي بحد ذاته ليش ليسبب قصور تاجي؟

Dr.TH's picture
Dr.TH

Quote:
الانسداد بحد ذاته، حتى لو الاعتلال الضخامي ما عمل لانظميات بطينية، ممكن يسبب نوبة فقد الوعي لأنه كمية الدم اللي حتمر للسباتي قليلة أثناء الجهد الشديد

صحيح ...لهيك ممكن يعاني هذا المريض من نوب اغماء بعد تغيير وضعيته من الاضطجاع الى وقوف وذلك بسبب نقص العود الوريدي للبطين الامر الذي يؤدي لزيادة الانسداده على مخرجه
المناقشة حلوة كتيير
شكرا لكم

___________

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة

Quote:
حلو بس هاد الشي المفروض يصير بعد فترة طويلة، البطين متضخم، وبعد فترة من إجهاده حتتأثر الألياف العضلية بنقص التروية ويصير عنا قصور قلب احتقاني، وقتها بيحدث قصور تاجي، وعودة الدم للأذينة كما قلت ..

بالضبط ولهيك انا قلت انو تطور الرجفان الاذيني يشير الى سوء الانذار يعني وصل المريض لمرحلة متاخرة من المرض

Quote:
أما الاعتلال الضخامي بحد ذاته ليش ليسبب قصور تاجي؟

بالعودة الى الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال العضلة الضخامي سنجد ان هنالك تشوه بالوريقة الامامية للدسام التاجي وسوء في عمل العضلات الحليمية المتضخمة وهذا سوف يؤدي الى حركة امامية غير طبيعية لهذه الوريقة تزيد من اعاقة القذف البطيني والامر اذا لم يعالج سيؤدي الى تطور القصور
اذا هناك مشكلة تشريحية بالدسام التاجي مرافق لهذا المرض
ولكن يختلف تطور القصور عند هؤلاء المرضى حسب شدة المرض وطبيعة الضخامة القلبية

___________

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة


ممتااااااااااااااااااااااااااز!

الجواب الصحيح: D- إيقاف thiazide وإعطاء methyldopa
حيث يعد methyldopa الدواء الأفضل في علاج ارتفاع التوتر الشرياني المزمن عند الحمل

- الخيار A: لا تعطى المدرات في الحمل، لأنها تمنع السائل الأمنيوسي من التوسع، لكن يمكن إعطاءها بحذر عند الحوامل المصابات بمرض قلبي أو كلوي مسبب للوذمات..

- الخيار B: تعد ACEI و ARB مضادات استطباب مطلقة في الحمل، لأنها تسبب تشوه جنيني خاصة الثلثين الثاني والثالث.

- الخيار C: يجب البدء بعلاج ارتفاع الضغط عند الحامل عند ارتفاعه لأكثر من 160/100 mmHg، لأنه يزيد من خطورة حدوث نزف من المشيمة أو نزف دماغي..

كما يمكن استعمال BBs خاصة labetolol، و CCBs خاصة nefidipine، و Hydralazine خاصة في قبل الإرجاج preeclampsia
وللمزيد: Hypertention and Pregnansy

abooofaroook
بعد التخرج

Quote:
بالعودة الى الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال العضلة الضخامي سنجد ان هنالك تشوه بالوريقة الامامية للدسام التاجي وسوء في عمل العضلات الحليمية المتضخمة وهذا سوف يؤدي الى حركة امامية غير طبيعية لهذه الوريقة تزيد من اعاقة القذف البطيني والامر اذا لم يعالج سيؤدي الى تطور القصور

حلو كتير، شكراً عالمعلومة Eye-wink

Dr.TH's picture
Dr.TH

Quote:
حلو كتير، شكراً عالمعلومة

لا شكر على واجب
وانا سعيدة جدا بالمشاركة معكم كوني ما صرلي مسجلة من يوم بالموقع

___________

Dr.Sanaa's picture
Dr.Sanaa
السنة الخامسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+