تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

** أمــراض المــــري**


** أمــراض المــــري**


Surprised ~السلام عليكم و رحمة الله و بركاته~Surprised


سأدرج في هذه المشاركة كل ما يتعلق عن أمراض المري بإذن الله...
و قد اعتمدت في هذه المشاركة على عدة مراجع و منها:
Guyton-Histology-Clinical Anatomy-Davidson-Kumar clinical medicine-Cecil-color atlas of pathophysiology -MedStudy -محاضرات الباطنة الهضمية للسنة الرابعة و العديد من المواقع الطبية...

وكالعادة نبدأ بمقدمة تشريحية & فيزيولوجية & نسجية...

المري من الناحية التشريحية:
المري هو أنبوب عضلي طوله حوالي 25 سم و قطره 2 سم و يمتد من البلعوم و حتى فتحة فؤاد المعدة , حيث يبدأ عند مستوى الغضروف الحلقي مقابل جسم الفقرة الرقبية السادسة و يكون في البداية على الخط الناصف ثم لا يلبث أن ينحرف اثناء نزوله في العنق نحو اليسار.

المجاورات:
من الأمام: الرغامى و يصعد العصبان الحنجريان الراجعان على جانبي المري في الثلم بين الرغامى و المري.
من الخلف: الطبقة أمام الفقرات للفافة الرقبية العميقة و العضلية الطويلة الرقبية و العمود الفقري.
من الوحشي: فص درقي موافق و غمد سباتي موافق.

التروية الدموية للمري:
تأتي شرايين المري في العنق من الشريانين الدرقيين السفليين , أما أوردته فتصب في الأوردة الدرقية السفلية.

التصريف اللمفي:
تصب الأوعية اللمفية للمري في العقد اللمفية الرقبية العميقة.

التعصيب:
تأتي الأعصاب من العصبين الحنجريين الراجعين و من الجذعين الوديين.

من الناحية النسيجية:
يبطن المري بظهارة رصفية مطبقة مخاطية تتراوح ثخانتها نحو 500-800 ميكرون.

يتألف جدار المري من أربع طبقات:
الطبقة المخاطية.
الطبقة تحت المخاطية: تتألف من نسيج ضام معتدل الكثافة يشكل مع المخاطية العضلية على طول المري طيات طولية.
الطبقة العضلية:تبلغ ثخانتها نحو 0,5-6 مم تنتظم عضلاته في مستويين داخلي دائري و خارجي طولي , يختلف عن بقية أجزاء جهاز الهضم في الثلث العلوي من المري تكون العضلات مخططة و تشكل استمرارية مع عضلات البلعوم الفموي. أما في الثلث المتوسط فتتداخل العضلات المخططة و الملساء في الطبقة الخارجية بينما في الثلث البعيد من المري يصبح القميص العضلي الخارجي من العضلات الملس.

وظائف المري:
1- له دور في عملية البلع:
يقوم المري بشكل رئيسي بنقل الطعام من البلعوم إلى المعدة, و تخدم حركاته هذا الهدف.

و يبدي المري في الحالة السوية نمطين من الحركات التمعجية:
التمعج الأولي و التمعج الثانوي.
فالتمعج الأولي هو ببساطة استمرار لموجة التمعج التي تبدأ في في البلعوم و تنتشر إلى المري في أثناء المرحلة البلعومية من البلع, و تسير هذه الموجة بشكل مستمر من البلعوم إلى المعدة خلال 8-10 ثانية تقريباً
إن الطعام المبتلع في وضعية الانتصاب ينتقل عادة بشكل أسرع من الموجة التمعجية بحد ذاتها إلى النهاية السفلية للمري و ذلك بخلال 5-8 ثواني, بسبب تأثير الجاذبية التي تدفع الطعام باتجاه الأسفل. لكن إذا أخفقت موجة التعمج الأولي في دفع الطعام بكامله الذي وصل المريء إلى المعدة تنشأ موجات تمعجية ثانوية نتيجة توسع المريء بالطعام المحتبس, و تستمر إلى أن يفرغ الطعام بكامله في المعدة.
و تبدأ هذه الموجات الثانوية نتيجة دارات عصبية داخلية في الجملة العصبية المعدية المريئية من جهة و منعكسات قادمة عبر ألياف مبهمية واردة من المريء إلى البصلة , بعد عودتها من جديد إلى المريء عبر ألياف مبهمية و بلعومية لسانية صادرة , من جهة أخرى.
إن عضلية البلعوم و الثلث العلوي من المريء عضلية مخططة ( لكن ورد في مرجع آخر أنه يحتوي على عضلات مخططة و ملساء!)لذلك يتم تنظيم حركة الموجات التمعجية في هذه المناطق بإشارات من الأعصاب المبهم و اللساني البلعومي. أما عضلية الثلثين السفليين من المري فهي عضلية ملساء , لكن هذا الجزءمن المري يتم تنظيمه ايضا بالعصب المبهم عبر اتصالاته مع الجهاز العصبي للطبقة العضلية للمري.

2- منع دخول الهواء للأنبوب الهضمي.
3- منع قلس او ارتداد محتويات المعدة إلى الأعلى بإغلاق شبيه بالصمام للنهاية القاصية للمري.

ملاحظــــات:
- إذا قطع المبهمان الواصلان إلى المري تصبح الضفيرة العصبية المعوية المريئية بعد بضعة أيام في حالة استثارة تكفي لإحداث موجات تمعج ثانوية قوية , حتى من دون دعم المنعكسات المبهمية , و لذلك يجري دفع الطعام بعد شلل منعكس البلع بطريقة أخرى في المري العلوي , ثم يجر بواسطة الجاذبية إلى القسم السفلي من المريء حيث يعبره بسهولة إلى المعدة.

- تسبب معظم أمراض المري عسرة في البلع (والتي تعني بشكل خاص صعوبة في البلع dysphagia) , في حين أن نسبة قليلة من أمراض المري تسبب ألماً أثناء البلع (البلع المؤلم odynophagia) .

- إذا استمرت أعراض عسرة البلع أو البلع المؤلم أكثر من عدة أيام فإنها ستؤدي في النهاية إلى نقص في الوزن.

- بشكل عام فإن بلعة الباريوم أو تصوير المري بالباريوم هي إجابة جيدة لسؤال عن كيفية التشخيص البدئي

Note
The barium swallow is the first test usually performed in the workup of dysphagia
يا روح لا تحزني .. و يا قلب ضلك هني..
زوار جينا عالدني .. و العمر بحرو نهار..
Rolling Eyes
Ranim's picture
by
السنة السادسة


نبدأ الآن بأمراض المري:

الفتق الحجابي:

- من أكثر أمراض جهاز الهضم انتشاراً.
- و هو عبور مستمر أو متردد لقسم من المعدة من جوف البطن إلى جوف الصدر عبر الفوهة المريئية للحجاب الحاجز.
- الملامح الهامة للفتق الححابي:
• يحدث عند 30% من الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم ال 50 سنة (و يكثر عند النساء).
• غالباً لا عرضي.
• يمكن أن يحدث اللذع و القلس.
• قد تختلط الفتوق جانب المريئية الكبيرة بانفتال المعدة.

- يصنف الفتق الحجابي إلى أربعة أنماط (معظم المراجع تصنفه إلى نمطين (الانزلاقي و المتدحرج):
1- النمط الأول:
يحدث بسبب قصر المري مما يؤدي إلى انسحاب الفؤاد و معه قسم من المعدة إلى داخل الصدر.

2- الفتق المتدحرج ROLLING أو جانب المريئي:
و فيه يعبر قسم من الحدبة الكبيرة للمعدة الفوهة املريئية الحجابية و تصعد إلى جوف الصدر بجانب المري بينما يبقى الفؤاد في موقعه تحت الحجاب الحاجز داخل البطن.

3- القتق الانزلاقي sliding
و هو أكثر أنماط الفتوق الحجابية مشاهدة و فيه يكون طول المري طبيعي , و الذي يحدث هو انسحاب الفؤاد لداخل الصدر مع قسم من المعدة و عندها يصبح المري متعرج. يتميز هذا النمط بأنه عكوس و يتبدل حسب وضعية المريض.

4- النمط المختلط:
و فيه يحدث تشارك بين النمطين الثاني (المتدحرج) و النمط الثالث (الانزلاقي).

آلية حدوث الفتق الحجابي:
1- ارتفاع الضغط داخل البطن:
مما يؤدي إلى دفع المعدة إلى جوف الصدر.
و من الأسباب المؤدية إلى ارتفاع الضغط داخل البطن: الحمل و البدانة و قد يؤدي إنقاص الوزن إلى تحسن الأعراض , الحبن , أورام داخل البطن.

2- شد و سحب المعدة ضمن جدار الصدر (قصر ندبي في المري).

3- التصفية المريئية المتأخرة:
توجد الفعالية الحوية المريئية المعيبة بشكل شائع عند مرضى التهاب المري , و هي شذوذ بدئي لأنها تستمر حتى بعد أن يشفى التهاب المري بالمعالجة المثبطة لإفراز الحمض , تؤدي التصفية المريئية الضعيفة إلى زيادة فترة التعرض للحمض.

4- تشوه منطقة الفوهة املريئية الحجابية (كما في جنف العمود الفقري).

5- ارتخاء عناصر تثبيت المري و المعدة بأماكنهما التشريحية.

المظاهر السريرية:
غالباً ما تثار الأعراض الرئيسية (اللذع و القلس) بالانحناء أو الكبس (كما في حالة التغوط أو رفع الأثقال) أو الاضجاع , و غالباً ما يوجد الدفق المائي والذي هو عبارة عن إلعاب (إفراز شديد للعاب) ينجم عن تنبيه منعكس الغدد اللعابية عندما يدخل الحمض غلى املري , إن وجود قصة زيادة وزن شائعة , يستيقظ بعض المرضى ليلاً نتيجة شعورهم بالاختناق الناجم عن تخريش السائل المجزور للحنجرة.

-و هناك أيضاً أعراض تتعلق بحجم الفتق: ألم صدري , خفقان , خوارج انقباض , ضيق نفس و زلة تنفسية. و عادة ما تأتي هذه الأعراض بعد الطعام.

-أعراض تتعلق بالنزف الدموي حيث من الممكن ان يحدث نزف دموي حاد شديد بسبب قرحة عميقة في عنق الفتق , قد تتظاهر بقيء دموي او تغوط زفتي.

-انفتال و اختناق الفتق: و هو عرض خاص بالنمط المتدحرج أو المختلط.
و فيه يشعر المريض بألم صدري شديد مع انعدام البلع بالإضافة إلى تقفع في عضلات جدار البطن و هي حالة اسعافية تتطلب تدخل جراحي مباشر.

تشخيص الفتق الحجابي:
- التنظير الهضمي العلوي.
- التصوير الظليل للمري: بوضعية تراندلنبرغ.
- قياس ضغوط المري.
- قياس PH المري.

العلاج:

- ينصح بتجنب تناول التبغ , الكحول , الشوكولا , الكافئين , تخفيف الوزن , تجنب الانحناء إلى الأمام و خاصة بعد الطعام ,النوم على وسادة مرتفعة نسبيا , تناول وجبات متعددة و متنوعة....

- العلاج الدوائي: بمضادات الحموضة.

- العلاج الجراحي: نادراً ما نلجأ له.

الاستطبابان المطلقان للعمل الجراحي: يتم بالفتوق المتدحرجة و المختلطة.

أفضل العمليات هي عملية Nissen:
و فيها يتم لف جزء من الحدبة الكبيرة للمعدة حول الجزء السفلي للمري ثم تخاط فتشكل ما يشبه دسامة خارجية تعيق القلس.

لمزيد من التفاصيل:
http://www.markfuscomd.com/lap_nissen.htm

- و هناك علاج تنظيري...


الاختلاطات:

1- التهاب المري:
توجد سلسة معروفة من الموجودات التنظيرية تتراوح من الاحمرار الخفيف إلى إلى الشديد و حتى التقرح النازف و تشكل التضيقات , يوجد علاقة واهية بين الأعراض و الموجودات التنظيرية و النسيجية حيث قد يترافق التنظير السوي و الدراسة النسيجية السوية بشكل تام للمري مع داء الجزر المعدي المريئي الشديد.

2- مري باريت:
إن مري باريت (المري المبطن بالخلايا الاسطوانية CLO)هو حؤول غدي ما قبل سرطاني للمري السفلي تستبدل فيه البطانة الشائكة بمخاطية اسطوانية تتكون من باحات حاوية على موازييكخلوي للحؤول المعوي , و يحدث كاستجابة تكيفية للجزر المريئي المعدي المزمن و يوجد عند 10% من المرضى الخاضعين للتنظير المعدي بسبب اعراض الجزر (لمزيد من المعلومات انظر الصفحة 879 Davidson – الصفحة277 Kumar).

3- تضيق:

يحدث عند المرضى الذين تجاوزت أعمارهم ال 60 سنة , تتظاهر الأعراض بعسرة بلع متقطعة لفترات طويلة. تتم المعالجة بتوسيع التضيق , و عادة ما تتم معالجة الجزر دوائياً بمثبطات مضخة البروتون. , أحياناً يتطلب التدخل الجراحي.

4- سرطانة غدية.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


اللاارتخائية Achalasia of the esophagus:
و تسمى أيضاً تشنج الفؤاد أو المري العرطل المجهول السبب.

- تشاهد الآفة في جميع الأعمار و خاصة بين 40-60 سنة.
- تتعادل الإصابة عند الذكور و الإناث.

الفيزيولوجيا المرضية:

تتميز اللاارتخائية بـ:
*مصرة المري السفلية مفرطة التوتر و التي تفشل في الارتخاء استجابة لموجة البلع.

*فشل في انتشار التقلصات المريئية مما يؤدي إلى توسع مترق في المري.

*و إن السبب مجهول على الرغم من أنه وجد قصور في التعصيب اللاأدرينرجي و اللا كولينرجي NANC المرتبط باصطناع شاذ لأكسيد النتريك ضمن المصرة المريئية السفلية و يحدث تنكس للخلايا العقدية ضمن المصرة و جسم المري. فقدان النواة المبهمية الظهرية في جذع الدماغ يمكن أن يظهر بوضوح في المراحل المتأخرة.
و كما مر معنا أن داء شاغاز المستوطن في امريكا الجنوبية والذي يسببه طفيلي المثقبيات الكروزية Trypanosoma Cruzi يؤدي إلى التهاب عضلة قلبية و سلسلة من الاضطرابات الحركية للسبيل الهضمي والتي تسبب تخرب في خلايا ضفيرة أورباخ مما يؤدي إلى أعراض مشابهة تماماً للأكالازيا مجهولة السبب.

- تشكل السببيات المجهولة السبب الغالبية العظمى بينما تشكل الأمراض: داء شاغاز , كارسينوما معدية , أو الأمراض التي تسبب ارتشاحات (كاللمفوما) نسبة قليلة جداً من حدوث اللاارتخائية.

المظاهر السريرية:

-إن اللاارتخائية مرض نادر يصيب 1 من كل 100000من الناس في الشعوب الغربية .
-تتطور عسرة البلع ببطء و تكون متقطعة بدئياً و تكون أسوأ بالنسبة للجوامد و تخف بشرب السوائل و الوقوف والحركة بعد الطعام .
-لا يحدث اللذع حيث أن المصرة المريئية السفلية المغلقة تمنع الجزر المعدي المريئي.
-يعاني بعض المرضى من نوب ألم صدري شديد ناجم عن تشنج المري
-كلما ترقى المرض فإن عسرة البلع تسوء و يفرغ المري بشكل سييء و يتطور الاستنشاق الرئوي الليلي
-تؤهب اللاارتخائية لحدوث سرطانة المري الشائكة (و إن حدوث التسرطن يبقى وارداً حتى بعد إجراء العلاج...).

إذاً الأعراض هي:

-عسرة بلع.
-ارتداد الأطعمة.
-نوب سعال ليلي.
-إنتانات قصبية ورئوية متكررة و معندة على العلاج.
-النحول (متأخر)
-الألم الصدري.

*ليس هناك علاقة بين شرب الكحول و التدخين و بين حدوث الأكالازيا و هذا ما يميزها عن سرطان المري الذي له علاقة بهما (خاصة عند الكبار في السن).

تشخيص الأكالازيا:
1- صورة الصدر الشعاعية:
قد تكون شاذة في المراحل المتقدمة من المرض مع زيادة عرض المنصف بسبب توسع المري الشديد و مع مظاهر ذات رئة استنشاقية ,
و نلاحظ أيضاً وجود سوية سائلة غازية في الصدر نتيجة تجمع الأطعمة و الأشربة في المري المتوسع.
و غياب الفقاعة المعدية لعدم وصول الهواء للمعدة.

2- تعتبر بلعة الباريوم تشخيصاً دقيقاً و تظهر توسع المري الذي يكون متضيق- مستدق في أسفل المري (يشبه منقار الطائر).

3- تنظير هضمي علوي: و يلاحظ فيه: مري متوسع بالأطعمة.
و قد يشاهد التهاب في مخاطية المري و تقرحات بسبب الركودة الطعامية.

يجرى الEGD عند ظهور الأعراض الشديدة:
-المريض فوق ال 60 عاماً.
-فقر دم.
-وجود الهيموغلوبين في البراز.
-نقص في الوزن.
-استمرار هذه الأعراض أكثر من 6 أشهر.

4- يجب ان يجرى التنظير الباطني لتمييز المظاهر الشعاعية هذه عن السرطان.

5- قياس ضغوط المري: و هو الاختبار التشخيصي الرئيسي المؤكد حيث نجد:
1- ارتفاع ضغط المصرة المريئية السفلية وقت الراحة.
2- غياب التقلصات الحوية المنتقلة من الأعلى إلى الأسفل في جسم المري.
3- غياب ارتخاء المصرة السفلية أو ارتخاؤها غير الكامل لفعل البلع.

العلاج:

-التدبير التنظيري الباطني:
و يتم التوسيع الهوائي الفعال باستخدام بالون بقطر 30-35 ملم يوضع بواسطة التنظير الومضاني بإصلاح المصرة المريئية السفلية و يحسن الأعراض عند 80% من المرضى , يحتاج بعض المرضى لأكثر من توسيع واحد و لكن هؤلاء المرضى يفضل معالجتهم جراحياً.
و المشكلة في هذا العلاج أن الفائدة مؤقتة حيث تنكس الأعراض و تشنج المصرة مجدداً بعد عدة أشهر إلى سنة على الأكثر.

-حقن الذيفان الوشيقي الموجه بالتنظير الباطني في المصرة المريئية السفلية يحدث هجوعاً سريرياً و لكن النكس شلئع.

المعالجة الجراحية:
هي العلاج المثالي و خاصة عند الشباب.

و أفضل عملية مجراة هي عملية هيللرHeller:
و فيها يتم قطع لعضلية الفؤاد خارج المخاطية و الحفاظ على المخاطية عند الوصل المعدي المريئي مما يسبب انفتاح المصرة السفلية و بالتالي زوال عسرة البلع.
و إن العلاج الدوائي المثبط للحمض باستخدام مثبط مضخة البروتون هو غالباً ضروري تلو المداخلة الجراحية أو التنظيريرة الباطنية للاارتخائية لمنع التهاب المري.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


شكراً .

ليش ما تبعتيها للقسم العلمي , خليهن يحطوها كصفحة (او ما بعرف شو الترتيب حالياً بالعلمي , يعني ما بعرف اذا بدن يدققوها و هيك شي ) , لانو حرام هيك تروح ,,, مشان تنزل بالقسم هنيك وما تضيع بين الاشياء اللي بلا طعمة .؟؟Rolling Eyes Rolling Eyes

mbs2380's picture
mbs2380
السنة السادسة


Rolling Eyes

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


بالنسبة للمرضين التاليين مالاقيت شي عنهم بأي مرجع إلا بمحاضرات السنة الرابعة...

الأكالازيا الكاذبة Pseudoachalasia:
- تعطي صورة مماثلة للأكالازيا من الناحية السريرية , و لكن سببه غالباً تنشؤي حيث يحدث انسداد ميكانيكي في منطقة الوصل المريئي المعدي و تبقى الضفيرة العصبية سليمة.

- 5% من المرضى الذين لديهم قصة سريرية و مانوميترية مثالية للأكالازيا ليس لديهم أكالازيا حقيقية و إنما كاذبة. و بالتالي قبل تشخيص الأكالازيا علينا القيام بالتنظير العلوي مع ضرورة أخذ الخزعات و إجراء تنظير راجع بالمعدة عند الشك بوجود الخباثات , و عند وجود آفة مشتبهة نجري CT, MRI,EUS.

أكالازيا العضلة الحلقية البلعومية أو فرط مقويتها (أكالازيا المصرة المريئية العلوية)

- تحدث عسرة بلع علوية شديدة و لا سيما عند المسنين.

التشخيص:
-التصوير الشعاعي الظليل:
حيث يظهر بالصورة الجانبية انطباع حلقي منتظم في مستوى الفقرة الرقبية السادسة يضغط المري بصورة منتظمة.
عدم تواقت إرتخائها مع تقلص العضلة معصرة البلعوم السفلية >> مع الوقت و نتيجة هذا الضغط المتكرر يحدث لدينا رتج زنكر , و قد يدخل الطعام إلى الرغامى مما يسبب الشردقة و شعور بالاختناق.

-قياس ضغوط المري: يظهر ارتفاع في الضغط في المصرة العلوية.

العلاج: جراحي

و هي مشاركة مفيدة Eye-wink
http://www.hakeem-sy.com/main/node/18460

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


داء التقلص المعمم (المنتشر في المري) & مري كسارة البندق Nut Cracker Esophagus & Diffuse Esophageal Spas:
-تعتبر الاضطرابات التشنجية في المري شذوذات مجهولة السبب في العمليات العصبية في المري.

-إن مري كسارة البندق و داء التقلص المعمم هما نفس المرض و ربما يكمن الفرق الوحيد بينهما في نموذج قياس ضغوط المري (التقلصات في داء المري المعمم غير منتشرة أما في مري كسارة البندق فهي منتشرة)

-يشكل مري كسارة البندق 48% من اسباب الألم الصدري غير الاكليلي الناجم عن اضطراب حركية المري أما تشنج المري المعمم يشكل 10%.

الأعراض السريرية:

يعاني المرضى من ألم صدري متقطع و عسرة بلع متغيرة من يوم لآخر للجوامد و السوائل معاً.

صفات الألم الصدري:
-يكون خارج أوقات الطعام.
-يشبه الألم الخناقي القلبي و لكنه يتميز عنه بأن الدراسة القلبية تكون طبيعية
-سببه: نقص تروية عضلات المري العابر أثناء التقلصات أو التقبض و التوتر الشديد بجوار المري.
-ليس للألم علاقة ببذل الجهد , و الأكل , يمكن أن ينشط الألم بشرب المشروبات الباردة.


التشخيص:

-من الممكن أن تظهر بلعة الباريوم نموذج البرامة (corkscrew) أثناء التشنج.

-إن الفحص الأكثر دقة هو الدراسات المانوميترية (قياس ضغوط المري) والتي تظهر شدات مرتفعة و تقلصات غير منتظمة (تقلصات ذات سعات عالية و غير منتشرة) .
لكن ضغط الراحة و ارتخاء المصرة السفلية للمري عند البلع طبيعيان (المميز الأساسي عن الأكالازيا).

-التصوير الظليل للمري: نلاحظ تقلصات شديدة متواقتة أسفل المري يشبه منظر السبحة.

-التنظير الهضمي: يبدي تقلصات متعددة أسفل المري (ليس مشخص).


المعالجة:

دوائية:
>باستخدام أدوية مرخية للعضلات الملس مثل:
>المهدئات من نمط بنزوديازيبين.
>حاصرات قنوات الكالسيوم , كالنيفيدبين و النترات
Nepresol (دواء خافض لضغط الدم).

--و إن طمأنة المريض ضرورية في حال كانت الأعراض نادرة الحدوث.
إذا لم تكن المعالجة الدوائية فعالة يجرب التوسيع بالبالون و لكنها غالباً ما تفشل.

الجراحة:

بإجراء عملية Heller

مري كسارة البندق:

تحدث فيه تقلصات متواقتة , عالية السعة و مديدة و لكنها منتشرة.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة

Quote:
بالنسبة للمرضين التاليين مالاقيت شي عنهم بأي مرجع إلا بمحاضرات السنة الرابعة...

الأكالازيا الكاذبة Pseudoachalasia:

هي موجودة بال NMS ,انا قرأتها من هنيك على ما اذكر

mbs2380's picture
mbs2380
السنة السادسة

mbs2380 wrote:
Quote:
بالنسبة للمرضين التاليين مالاقيت شي عنهم بأي مرجع إلا بمحاضرات السنة الرابعة...

الأكالازيا الكاذبة Pseudoachalasia:

هي موجودة بال NMS ,انا قرأتها من هنيك على ما اذكر

هلأ أنا اطلعت على الNMS مو موجودة فيه ...باستثناء هالكم كلمة :
تشخيص الأكالازيا :
إن التشخيص يجب أن يستهدف نفي الخباثة (أي السرطانة أو اللمفوما) عند الوصل المعدي المريئي والتي غالباً ما تقلد حالة اللاارتخاية " اللاارتخائية الثانوية"
وقد تتميز اللاارتخائية الثانوية بفقدان شديد للوزن وقصر مدة الأعراض وحدوث توسع أقل في المري عند المرضى المتقدمين بالسن .

بطن إنو اللاارتخائية الثانوية هي نفسها الأكالازيا الكاذبة
بس أعتقد فكرتها واضحة بالمحاضرة ...Eye-wink

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ويعطيك ألف الف عافية رنيم على هالشغل المتعوب عليه بجد والجهد المبذول وعلى تجميع الأفكار ....
وأنا متابعتك على طول Eye-wink

barbie girl's picture
barbie girl


جهد طيب و علم تشكر صاحبته عليه

أريد أن ألفت الإنتباه بأن المشكلة الأساسية في الفتق الحجابي هي القلس المعدي المريئي. بمعنى أخر أننا لا يهمنا كل هذا الفتق إلا إذا سبب للمريض قلسا . فلو وجدت صدفة أن مريضا ما لديه فتق حجابي دون أية أعراض أو إمراض فلا تحرك ساكنا. و العكس ليس بالعكس : أي أنه لا يشترط للقلس وجود الفتق و لو عانى المريض من قلس معدي لوجوب علاجه دوائيا (أو حتى جراحيا في حالات قليلة Nissen fundoplication). لذلك أقترح تغيير العنوان و التركيز على المرض و هو القلس المعدي المريئي و ليس الفتق (لأن الثاني قد يكون جزءا من الأول )

ABIM's picture
ABIM


حالة سريرية عن داء التقلص المعمم (من كابلان):
رجل عمره 34 عاماً يعاني من عدم ارتياح صدري (شعور بالهرس) لمدة ساعة واحدة , لا يملك تاريخ مرضي هام ,كان التخطيط القلبي الكهربائي طبيعي , أعطي نتروغليسرين تحت اللسان في الإسعاف مما أدى إلى تحسن الألم بشكل فوري تقريباً

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


القلس المعدي المريئي Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD):

-من أكثر أمراض الهضم انتشاراً و شيوعاً (يصيب حوالي 30% من الناس).

-أظهرت الدراسات أن أكثر من 15% من المرضى لديهم حرقة في الفؤاد و/أو قلس على الأقل مرة في الأسبوع , و عند 7% من المرضى تتظاهر الأعراض عندهم يومياً و تظهر الأعراض بسبب مرور متردد أو مستمر لقسم من محتويات المعدة ضمن المري , و من الممكن أن تكون هذه المحتويات حامضية (حمض كلور الماء , ببسين). أو قلوية (مفرزات صفراوية بنكرياسية قلوية و ذلك يحدث عادة عند الأشخاص الذين تم استئصال المعدة أو جزء منها عندهم).

الآلية الإمراضية:
يحدث بسبب قصور وسائط منع القلس التشريحية و/أو الوظيفية.

الوسائط التشريحية:
-سويقات الحجاب الحاجز للفوهة المريئية.
زاوية هيس.
-دسام Gubarof: الذي يتشكل من انثناءالغشاء المخاطي عند زاوية هيس.
-الغشاء الحجابي المريئي.
-الموقع التشريحي للوصل المريئي المعدي أسفل فرجة الحجاب الحاجز.

الوسائط الفيزيولوجية:

-المصرة المريئية السفلية و التي لها الدور الرئيسي في منع القلس.
-ضغط البطن الايجابي.
- إضافة إلى عملية الكنس , فعند حدوث أي قلس تتحرض حركات حوية بالمري تعيد المواد القالسة إلى المعدة.

*يحدث القلس فقط عندما يتم فقدان مدروج الضغط بين المعدة و بين المصرة المريئية السفلية*

الأسباب:
1- يمكن أن يحدث بسبب نقص عابر أو ثابت في توتر المصرة المريئية السفلية , و يحدث نقص ضغط المصرة السفلية بسبب ضعف في العضلات بدون سبب واضح في أغلب الحالات.
أما السبب الثانوي لحدوث عجز ثابت في ضغط المصرة المريئية السفلية هو تصلب الجلد Scleroderma
و اعتلال عضلي مترافق مع انسداد معوي كاذب مزمن chronic intestinal pseudo- obstruction , الحمل , التدخين , أدوية مضادات الفعل الكولينرجي , مرخيات العضلات الملس,
2- قصور في وظيفة الوصل المعدي المريئي.
3- سوء توضع منطقة الوصل المريئي المعدي.
4- وضع أنبوب أنفي معدي لمدة طويلة.
5- النساء أثناء الحمل و ذلك بآليتين:
>> الفعل الهرموني: البروجسيترون و الأستروجين يرخيان المصرة المريئية السفلية.

>> زيادة الضغط داخل البطن الناتج عن وجود الجنين: مما يؤدي إلى زيادة الضغط على المعدة.

6- وجود فتق حجابي.
7- بعض العمليات الجراحية على القسم العلوي من المعدة.
8- حالات بطء إفراغ المعدة : كاعتلال الأعصاب الحشوي.
9- التهاب المري.

التظاهرات السريرية:

*‘*يعتبر كل من حرقة الفؤاد و قلس المواد الحامضية الأعراض المميزة للقلس المعدي المريئي**

-إن قلس المواد في البلعوم , الحنجرة , الشجرة القصبية المريئية تسبب سعال مزمن , تضيق قصبي , التهاب بلعوم , التهاب حنجرة , التهاب القصبات أو ذات الرئة.

-و يمكن أن يلاحظ خشونة في الصوت صباحاً.

-و إن الاستنشاق الرئوي المتكرر لهذه المواد يمكن أن يسبب التهاب رئوي استنشاقي , تليف رئوي , أو ربو مزمن.

-تحدث حرقة الفؤاد بسبب احتكاك المواد القالسة مع مخاطية المري المتقرحة أو المتحسسة.

-توحي عسرة البلع المستديمة بوجود تضيق هضمي .و إن معظم المرضى المصابين بتضيق هضمي لديهم تاريخ مرضي مسبق لحرقة في الفؤاد لسنوات عديدة قبل حدوث عسرة البلع. و لكن عند ثلث المرضى تكون عسرة البلع هي العرض الأساسي.

-إن التطور السريع لعسرة البلع و نقصان الوزن تشير إلى سرطانة غدية لمري باريت. و يحدث النزف بسبب تآكل المخاطية في مري باريت.

-العديد من المرضى الذين يعانون من قلس مريئي معدي يبقون لا عرضيين أو يتعالجون ذاتياً و لا يبدون أي اهتمام إلى أن تتفاقم عندهم الأعراض.

-إن معظم الآلام الصدرية غير قلبية المنشأ (70%) تحدث بسبب القلس المريئي المعدي (GERD)

إذاً...

الأعراض الوصفية:
1- حرقة خلف القص.
2- ارتداد حامضي.

الأعراض غير الوصفية:
1- ألم صدري.
2- عسرة بلع.

الأعراض خارج مريئية للGERD:
1- سعال ليلي nocturnal cough.
2- قرحات بلعومية متكررة. Frequent sore throat (تقرحات الحبال الصوتية).
3- ضباح , التهاب الحنجرة. Hoareseness, laryngitis
4- نقص في ميناء الأسنان (بس ما بعرف ليش Rolling Eyes ) loss of dental enamel + التهاب جيوب.
5- تفاقم الربو exacerbation of asthma. (ربو تشنجي).

ملاحظة:
عند إجراء التشخيص للقلس المريئي المعدي اسأل دائماً عن أعراض الربو و خاصة التي تحدث ليلاً.

ملاحظة:
تنتج الأعراض قلبية عن تبدلات في التروية القلبية الإكليلية مواقتة لفترات القلس , و بسبب وجود تعصيب مشترك ما بين القسم السفلي من المري و الأوعية الاكليلية , فإن حدوث القلس و تنبيه النهايات العصبية للمري سيؤدي ذلك إلى تشنج اكليلي حقيقي ينتج عن تبدلات في التروية القلبية الاكليلية. و هذا ما يتظاهر على مخطط القلب الكهربائي بتبدلات في ال ECG مواقتة لفترات القلس.
و هذا ما يجب تفريقه عن الخناق المريئي الناجم عن اضطراب في حركية المري (يتظاهر بألم ضاغط و عاصر خلف القص) و لكنه لا يترافق مع تبدلات تخطيطية على ال ECG.

الاختلاطات:
[=red]
قرحات مريئية , تضيق , نزف , مري باريت.

التشخيص:
[=red]
-من السهولة تشخيص القلس فهو يعتمد على القصة السريرية فقط.

-في حال كان المريض يعاني من الأعراض التقليدية لحرقة الفؤاد فإن الإجراءات التشخيصية الأولية تبدأ بعلاج تجريبي.

يستطب التنظير الهضمي فقط في حال فشل العلاج التجريبي.

العلامات الانذارية التي يستطب فيها إجراء التنظير الهضمي لمريض القلس المريئي المعدي هي:
1- غثيان , إقياء.
2- دم في البراز.
3- نقصان في الوزن.
4- فقر دم
5- فحوص وظيفية غير طبيعية.
6- ألم صدري –غير قلبي المنشأ-
7- عسرة بلع / بلع مؤلم.
8- تاريخ مرضي عائلي لPUD.
9- قهم.
10- فشل في الاستجابة للعلاج الاعتيادي.
11- تكرار الأعراض لمدة طويلة و خاصة عند الذكور القوقازيين الذين هم فوق ال 45 عاماً.

-إذا كان المريض يعاني من أعراض انسدادية يمكن إجراء صورة باريوم قبل القيام بالتنظير.

-نقوم بقياس ضغوط المري خلال 24 ساعة في الحالات غير النموذجية , مثل:
1- الأعراض المعندة و EGD طبيعي.
2- ضباح , سعال , ألم صدري غير نموذجي , و بدون ظهور الأعراض التقليدية للقلس.
3- فشل في الاستجابة للPPIs.

ملاحظة: 62% من مرضى القلس يكون المري عندهم طبيعي و هذا ما يدعى بالتهاب المري اللامؤتكل (NERD).
ملاحظة: لا يوجد أي تناسب بين شدة الأعراض التي يشتكي منها المريض و بين درجة الأذية المخاطية الناجمة عن القلس.

إذاً الاجراءات التشخيصية لل GERD:

-حرقة فؤاد فقط >>علاج تجريبي >>تحسن.

-في حال استمرار الأعراض /أو ظهور العلامات الانذارية >>تنظير هضمي و هنا لدينا ثلاث احتمالات:
1-التهاب مري تقرحي:
إذا كان المريض مؤهل مناعياً>> علاج.
أما إذا كان غير مؤهل مناعياً >>علاج معتمد على الخزعة.

2-تضيق >>علاج.
3-طبيعي =NERD.
+/- PH test.
+/-Bernstein test.

العلاج:
[=red]

علاج القلس الخفيف- المعتدل:
العلاج الأولي:
-تجنب تناول القهوة و الشاي و الكولا و الشوكولا و الكحول و التبغ و الدسم ..لأنها ترخي المصرة المريئية السفلية.
-تجنب تناول الوجبات الكبيرة.
- يجب تناول الطعام قبل 3 ساعات من النوم و عدم تناول الحلويات قبل النوم.
- تجنب تناول الوجبات السائلة: لأن السائل يقلس بشكل أسهل من الصلب.
-تجنب تناول المشروبات الغازية: لأنها تحوي على الكافئين &المواذ الغازية التي ترفع الضغط &و احتوائها على الحمض.
-رفع الرأس 20سم عند النوم.
-تجنب الأدوية التي ترخي المصرة.

إذا لم ينجح هذا العلاج نلجأ إلى الأدوية المضادة للافراز:

كمثبطات مستقبلات الهستامين.
مثبطات مضخة البروتون كالاومبيرازول.

-إن مثبطات مستقبلات الهيستامين يمكن أن تعالج الحالات الخفيفة من القلس , أما علاج الحالات الشديدة يتطلب مثبطات مضخة البروتون كالاومبيرازول و الذي يستخدم بشكل دائم مالم يعالج المريض جراحياً.

العلاج الجراحي:

الاستطبابات:
1-عدم الاستجابة للعلاج الدوائي.
2-المريض شاب +الأعراض لديه شديدة.
3-حاجة المريض إلى جرعة مرتفعة من PPI للسيطرة على أعراضه.
4-رغبة المريض بالجراحة.
5-في حال حدوث اختلاطات...
يتم العلاج الجراحي بتثنية القاع ( Nissen fundoplication و لا تعتبر فعالة إلا في الحالات الشديدة)

يجب القيام بدراسة القدرة الحركية قبل القيام بالعمل الجراحي.
إذا كانت الحركية غير طبيعية يجب عدم القيام بالاجراء الجراحي لأنها ستسبب عسرة بلع علاجية المنشأ.

لا تواخذوني إذا في جمل ركيكة لأنو أغلبهم مترجمين...

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة

Quote:
4- نقص في ميناء الأسنان (بس ما بعرف ليش Rolling Eyes ) loss of dental enamel + التهاب جيوب.

أتوقع نتيجة تأثير مواد القلس على ميناء الأسنان أثناء ارتداد هذه المواد ووصولها للأسنان...

barbie girl's picture
barbie girl


مري باريت أو حؤول باريت Barrett metaplasia:

-هو حؤول مخاطية أسفل المري المتأذية من النمط الرصفي المطبق إلى النمط الأسطواني من النموذج المعوي ( و لا يسمى مري باريت إلا إذاكان الحؤول إلى مخاطية اسطوانية وظيفية بشرط أن تكون من النموذج المعوي).
و هو من مضاعفات التهاب المري القلسي الشديد و يعد عامل خطورة لحدوث سرطان من نمط Adenocarcinoma.

-إن التعرض المزمن للمواد المخرشة (القلس الحامضي) يؤدي إلى تقرح المخاطية و عند ترميمها ترمم بمخاطية مقاومة هي المخاطية المعوية.

-يصنف مري باريت اعتباطياً إلى مجموعتين:

>> قطعة طويلة (> 2-3 سم) و >> قطعة قصيرة (< 2-3 سم).
إن مرض القطعة الطويلة يحدث عند 0,5% من الناس
أما مرض القطعة الصغيرة فمن الممكن أن يحدث عند أكثر من 15% من الناس.

-يترقى مري باريت إلى مرحلة خلل التنسج قبل تطوره إلى سرطان غدية , و إن معدل حدوث السرطانة الغدية 0,5% سنوياً.

- و يمكن أن يسبب مري باريت قرحة هضمية مزمنة في المري & تضيقات شديدة (خاصة في منتصف المري).

-إن حدوث مري باريت أكثر شيوعاً عند الذكور و خاصة عند البيض , و يزداد انتشار المرض مع التقدم في العمر (فوق ال 50 سنة) و يترافق بشكل ضعيف مع التدخين و لكن ليس مع تناول الكحول.

-من الضروري القيام بتنظير المري بين فترة و أخرى للمرضى ( خاصة فوق ال50سنة) الذين يعانون من أعراض دائمة للقلس المريئي المعدي و ذلك للكشف عن مري باريت. تشير الدراسات الحديثة أن خطورة السرطان ترتبط مع مدة و شدة الجزر أكثر من ارتباطها مع وجود المري المبطن بالخلايا الاسطوانية CLO بحد ذاته و لكن ذلك مازال يحتاج إلى برهان. إن الحدثيات الجزيئية التي تتحكم بتطور ال CLO من حؤول إلى عسرة تصنع و من ثم إلى سرطان غير مفهومة جيداً. و لكن قد تلعب جزيئات الاتصال الخلوي عديدة الأشكال المعتمدة على الكالسيوم- E و طفرات P53 و عامل النمو المحول –B (TGF-B) و مستقبلات عامل النمو البشري (EGF) و COX-2 و عامل التنخر الورمي –a دوراً في التطور الورمي.

التشخيص:

يتطلب التشخيص خزعات نظامية متعددة لزيادة فرصة اكتشاف الحؤول و /أو عسر التصنع و للوقاية من الخباثة أو تشخيصها في المرحلة القابلة للشفاء.

-تظهر المخاطية بالتنظير بلون برتقالي تقريباً.

This is an endoscopic image of a long segment Barrett's esophagus with a few squamous islands. There is no associated inflammation.


التدبير:

لا يمكن للتثبيط القوي لإفراز الحمض و لا للجراحة المضادة للجزر أن توقف ترقي أو حتى تحرض تراجع ال CLO وإنما تستطب المعالجة من أجل أعراض و اختلاطات الجزر مثل التضيق ( لا يستطب تثنية القاع و مثبطات الإفراز الحامضي إلا في حال وجود التهاب مري فاعل)

-إن المعالجة الاجتثاثية التنظيرية أو المعالجة الفوتوديناميكية قد تؤدي إلى تراجع الحالة و لكن الجزيرات المدفونة من المخاطية الغدية تستمر بالتواجد تحت الظهارة الشائكة و بذلك لا يتم القضاء على خطورة حدوث السرطان, تستعمل هذه المعالجات عند المرضى الذين لديهم عسرة تصنع مرتفعة الدرجة (HGD) أو خباثة في مراحلها المبكرة و لكنهم غير ملائمين للجراحة.

-يمكن للتقصي التنظيري ان يكتشف الأورام في مراحلها المبكرة و أن يحسن من البقيا لسنتين و لكن معظم حالات ال CLO لا تكتشف إلا بعد أن تتطور لسرطان.

-يوصى حالياً بإجراء التقصي كل 1-2 سنة لآولئك الذين ليس لديهم عسرة تصنع .
-و كل 6-12 شهر لأولئك الذين لديهم عسرة تصنع منخفضة الدرجة.

-يوصى و بشكل واسع بإجراء استئصال المري لآولئك الذين لديهم HGD و ذلك لأن العينات المستأصلة كانت تحمل سرطاناً في 40% من الحالات.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة

Quote:
مرض القطعة الطويلة يحدث عند 0,5% من الناس
أما مرض القطعة الصغيرة فمن الممكن أن يحدث عند أكثر من 15% من الناس

هذا ينطبق على المرضى في أمريكا و أوروبا أما في بلادنا فهذه النسب أقل بكثير

Quote:
-إن المعالجة الاجتثاثية التنظيرية أو المعالجة الفوتوديناميكية قد تؤدي إلى تراجع الحالة

إن الإتجاه الأحدث الأن هو ما يسمى Radiofrequency Ablation و هذا يتميز عن PDT (Photdynaic therapy) بقلة مضاعفاته بالذات تضيق المريء

عموما موضوع مريء باريت فيه عدم اتفاق على كيفية علاجه و نسبته في بلادنا قليلة جدا ( أقل من 0.4 %) و ذلك بنوعيه الطويل و القصير. و هذا مثال على أنه ليس كل ما في العلم الغربي ينطبق على بلادنا

ABIM's picture
ABIM

Quote:
جهد طيب و علم تشكر صاحبته عليه

فعلاً معلومات قيمة , تنسيق أروع , صور مناسبة
بانتظار المزيدRolling Eyes

Freedom fighters 1's picture
Freedom fighters 1
السنة الخامسة

barbie girl wrote:
Quote:
4- نقص في ميناء الأسنان (بس ما بعرف ليش Rolling Eyes ) loss of dental enamel + التهاب جيوب.

أتوقع نتيجة تأثير مواد القلس على ميناء الأسنان أثناء ارتداد هذه المواد ووصولها للأسنان...

مزبوط Eye-wink

حيث من الممكن أن يتخرب الميناء على الرغم من قساوته من خلال نزع الكالسيوم بفعل الأثر الحمضي Eye-wink

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة

آفات المري الالتهابية:

-يمكن أن يحدث التهاب المري بسبب الإصابات: الفيروسية , الجرثومية , الفطرية , أو بالعضيات الطفيلية , و تحدث هذه الإصابات بشكل خاص عند المثبطين مناعياً (الإصابة بالمبيضات البيض , الفيروس المضخم للخلايا CMV , فيروس الحلأ البسيط , و الإصابات البكتيرية)

- ومن الأسباب الأخرى لحدوث التهاب المري: الإشعاع (و تزداد النسبة مع زيادة التعرض) ,ابتلاع مواد كاوية ,الأدوية.

- يمكن أن تتشارك عدة عضيات في حدوث التهاب المري عند المرضى المثبطين مناعياً.

- يمكن أن يترافق التهاب المري مع بلع مؤلم Odynophagia.

التهاب المري العقبولي: Herpetic esophagitis.

- العامل المسبب:
فيروس الحلأ البسيط النمط الأول HSV-1 و الذي يصيب أحياناً الأشخاص المؤهلين مناعياً و لكن يمكن ل HSV-1 أو HSV-2 أن تصيب المرضى المثبطين مناعياً.

- الأعراض السريرية:

يمكن أن يشتكي المرضى من:
1- ألم صدري حاد.
2- بلع مؤلم (odynophagia) و عسرة بلع (dysphagia).
3- يمكن أن يحدث نزف في الحالات الشديدة.
4- و لقد تم تسجيل حالات ناسور رغامي مريئي و انحشار طعامي.
5- يمكن أيضاً أن تترافق مع أعراض هضمية كالغثيان , الاقياء , حمى , قشعريرة chills , ارتفاع خفيف في الكريات البيض.

التشخيص:

1- يمكن لحويصلات الحلأ البسيط الموجودة في الأنف و الشفاه أن تكون دليلاً للتشخيص.
2- بلعة الباريوم غير كافية للتشخيص الباكر للإصابة.
3- تنظيرياً Endoscopy: يظهر وجود حويصلات و تقرحات سطحية صغيرة , منفصلة , مع أو بدون ارتشاحات ليفية , تصيب غالباً المري البعيد في الثلث السفلي.

- وفي مراحل متأخرة: يحدث التهاب المري التقرحي المنتشر الناتج عن تضخم و التحام التقرحات.

4- تظهر الخزعة اندخالات ايوزينية ضمن نوى الخلايا البشروية.
5- الزرع: تظهر إيجابية الإصابة بال HSV بالزرع خلال عدة أيام و هذا يساعد في التشخيص و تحديد الذراري المقاومة للأسيكلوفير.
6- إن اختبار ال PCR أكثر حساسية من الزرع.


العلاج:

- الأسيكلوفير ( 400 ملغ فموياً , 5 مرات في اليوم لمدة 14-21 يوم).

- فالاسيكلوفير (1غ فموياً ثلاث مرات يومياً لمدة 7 أيام) يمكن أن يكون أكثر ملاءمة للمريض.

- عند المرضى الذين يعانون من بلع مؤلم شديد يتم إعطاؤهم الأسيكلوفير وريدياً 5 ملغ/كغ كل 8 ساعات لمدة 7-14 يوم (أما بمحاضراتنا فسبحان الله كلو وريدياً شو ما كانت الحالة Laughing out loud confused )

عادة ما تزول الأعراض خلال أسبوع , و لكن التقرحات الكبيرة عادة ما تحتاج إلى وقت أطول لكي تشفى.

- إذا حدثت مقاومة للأسيكلوفير يتم استخدام دواء الفوسكارنت Foscarnet (90 ملغ/كغ مرتين يومياً لمدة 2-4 أسابيع) و يمكن إعطاء دواء famciclovir فموياً عند المرضى القادرين على البلع.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


التهاب المري بالفيروس الحماقي النطاقي (VZV):

-يسبب فيروس VZV في بعض الأحيان التهاب مري عند الأطفال المصابين بالحماق و عند البالغين المصابين به.

-يمكن أن يكون التهاب المري بالفيروس الحماقي النطاقي مصدراً للعدوى المنتشرة (لا تتضمن الجلد).

-يسبب التهاب المري بالفيروس الحماقي النطاقي عند المضيف منقوص المناعة حويصلات و قرحات متمادية وعادة ما تزول تلقائياً و لكن يمكن أن تسبب التهاب مري ناخر عند المرضى المثبطين مناعياً بشكل شديد.

التشخيص:
من الصعب التمييز بين الاصابة بال HSV و الVZV في الخزعات النسيجية الروتينية , و يمكن أن يتم التمييز بالأوساط الزرعية أو الطرق المناعية النسيجية.

العلاج:
يقلل كل من الأسيكلوفير و الفالاسيكوفير من مدة الأعراض و يمكن أن يتم استعمالهما بالتوليف مع القشرانيات السكرية.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


التهاب المري بفيروس المضخم للخلايا (CMV):

- تحدث الإصابة عند المرضى المثبيطن مناعياً فقط.

- عادة ما يكون الفيروس فعال في المرحلة الكامنة , و يمكن اكتساب هذا الفيروس عند نقل الدم.

-تحدث اللإصابة غالباً في الثلث البعيد من المري.

الأعراض السريرية:

1- بلع مؤلم.
2- ألم صدري بؤري مستمر.
3- غثيان.
4- إقياء.
5- تقيؤ الدم.

التشخيص:

يتم التشخيص عن طريق:
- التنظير : تقريباً نفس المظهر التنظيري في الحلأ , لكن هنا تظهر قرحة واحدة كبيرة في الثلث البعيد للمري.
- الخزعة التي تظهر الاندفاعات الخلوية الوصفية لCMV.
- التفاعلات المصلية و ال PCR في الدم المحيطي.

المعالجة:
دواء غانسيكلوفير 5ملغ/كغ كل 12ساعة وريدياً. و يمكن أن يعطى فموياً.

دواء فالغانسيكلوفير (900ملغ مرتين يومياً).

و يمكن استعمال فوسكارنت (90 ملغ/كغ كل 12 ساعة وريدياً) في حالات المقاومة.

يجب الاستمرار بالعلاج إلى أن يحدث الشفاء و الذي يستغرق حوالي 3-6أسابيع.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


التهاب المري المسبب بفيروس الايدز:

يمكن أن يترافق الايدز مع متلازمة محدودة ذاتياً self-limited Syndrome لتقرح المري الحاد المترافق مع تقرحات فموية و طفح جلدي بقعي حطاطي و الذي يحدث عند انقلاب تفاعلية المصل.

بعض المرضى ذوي المراحل المتقدمة من المرض يعانون من قرحة مريئية مستديمة و عميقة, و يتطلب العلاج جرعات فموية من القشرانيات السكرية أو دواء التاليدوميد.

بعض القرحات تستجيب للستيروئيدات المحقونة موضعياً.

التهاب المري الجرثومي:

إن التهاب المري الجرثومي نادر الحدوث , و لكن يمكن لجرثومة المُلبِّنة و المكورات الرئوية من النموذج بيتا أن تسبب التهاب المري عند المرضى منقوصي المناعة.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


التهاب المري بالمبيضات :

تعتبر المبيضات مطاعمات طبيعية في الحلق و لكنها تصبح إمراضية و تسبب التهاب المري عند المرضى منقوصي المناعة.

- يمكن أن يحدث التهاب المري بالمبيضات بدون أي عوامل مؤهبة.

- يمكن أن يكون المرضى لا عرضيين أو يشكون من عسرة بلع و من بلع مؤلم.

- يمكن أن تغيب علامات داء المبيضات الجلدي المخاطي (كالسلاق الفموي).

الاختلاطات:

- نادراً ما تسبب اختلاطات التهاب المري بالمبيضات :
* نزف
* انثقاب
* تضيق
*أو غزو جهازي.

==================================

التشخيص:

إن تشخيص الإصابة بالمبيضات تعتمد على أخذ خزعة عن طريق التنظير.

- يمكن أن تكون بلعة الباريوم طبيعية أو تظهر عقيدات متعددة مختلفة الأحجام.

الصورة 4

- يظهر التنظير احتقان و احمرار بالمخاطية مع وجود تقرحات و أغشية كاذبة تبدو كمظهر الحليب المتخثر و هو ما نسميه بالسلاق.

- عادة ما تكون الفحوص النسيجية سلبية.

- الزرع غير مفيد في التشخيص و لكن يمكن أن يحدد صنف المبيضات و حساسية الدواء للخميرة.


العلاج:

إن الإصابة بالمبيضات البيض هي الأكثر شيوعاً و يتم العلاج ب:

*-الفلوكونازول Fluconazole (فموياً , 200 ملغ في اليوم الأول , و يتبع ب 100 ملغ يومياَ) لمدة 7-14 يوم (المعالجة المثلى).

المرضى الذين لا يستجيبون للمعالجة بالفلوكونازول يستجيبون عادة للعلاج بإيتراكونازول itraconazile.

المرضى الذين يستجيبون إستجابة ضعيفة أو الذين ليس لديهم القدرة على أخذ الدواء فموياً يمكن علاجهم ب intravenous echinocandin (مثلاً caspofungin) (50 ملغ يومياً لمدة 7-21 يوم).

*يستخدم الأمفوتريسين-ب Amphotericine Bوريدياً في الحالات الشديدة (حدوث إنتان دم بالمبيضات).

*ميكوكونازول Mecoconazole و تأثيره موضعي و يعطى لمدة 2-3أسابيع.


**و تتم المعالجة الوقائية عند منقوصي المناعة بإعطاء النيستاتين nystatin


ملاحظة:

إنه من الصعب التمييز بين التهاب المري بالمبيضات أو بفيروس الحلأ البسيط أو بالفيروس المضخم للخلايا. سواء بالتنظير أو ببلعة الباريوم , و الذي يميز فقط وجود تقرح واسع. في التهاب المري بالمبيضات نلاحظ بشكل متكرر وجود لويحات بيضاء في أعلى المخاطية المتقرحة و لكن لا تظهر المبيضات الفموية دائماً.

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+