تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

امرأة 63 سنة: نقرس + ارتفاع كرياتينين


امرأة 63 سنة: نقرس + ارتفاع كرياتينين


حالة سريرية

الوصف الكامل Background

امرأة عمرها 63 سنة

القصة المرضية HPI

من 3 أسابيع جاءت تشكو من ألم شديد في مفصل السلامية الأولى لمشط القدم مع احمرار و تورم.

بناء على الموجودات شخصت لها نقرس ووصفت لها indomethacin 25mg X3 times daily (NSAIDs) حتى شفاء النقرس
راجعت البارحة لمتابعة حالتها و أخبرتك أن النقرس زال خلال بضعة أيام لكنها استمرت بأخذ الدواء الذي وصفته لها لانها شعرت أنه خفف لها التهاب المفاصل الذي تعاني منه و أراحها كثيراً .
بالرغم من تحفظك حول الأمر إلا أنك نزولا لرغبتها وصفت لها الدواء ثانية لتحسنها الكبير عليه .

السوابق المرضية الشخصية PMH

سوء وظيفة قلب انبساطية، ارتفاع ضغط، و داء تنكسي مفصلي osteoarthritis
أدويتها المعتادة:
atenolol
Lisinopril
Acetaminophen
عيار الكرياتينين المعتاد لديها 1.5 mg\dl

الاستقصاءات Investigations

اليوم وصلتك نتائج فحوصاتها التي طلبتها فكانت:
Na 141 mEq\24 h
K 5.0 mEq\24 h
Cl 100mEq\24 h
HCO3 20 mEq\L
BUN 32 mg\dl
Crea 2.5 mg\dl

بطلب تحاليل أخرى:
urine sodium 35 mEq\24h
FENa 1.5%
بتحليل البول: +2 protien
3 RBCs\hpf
5-10 WBCs\hpf
no casts

طلبنا من المريضة ايقاف الدواء لكن بعد أسبوع بقي الكرياتينين 2.5
و بكشف ايوزينات البول كانت سلبية
طلبنا للمريضة خزعة كلية و التي أظهرت ارتشاحات التهابية في الخلال

المرجع

لاحقا....

lina's picture
by
السنة السادسة


حسناً:
للوهلة الأولى الأعراض والعلامات التي لدينا (احمرار الم تورم) توجهنا لالتهاب في المفصل.

Quote:
و كيف تربط بين الأدوية و السوابق المرضية؟

atenololلعلاج:سوء وظيفة قلب انبساطية
Lisinopril لعلاج: ارتفاع ضغط
Acetaminophen لعلاج: و داء تنكسي مفصلي osteoarthritis

هل هذا المقصود؟

Dr_Hero's picture
Dr_Hero
طبيب مقيم

Quote:
ألم مفصلي مع تورم و احمرار- ماذا تقترح لللوهلة الأولى دون تفاصيل؟

بشكل عام غالبا وحدة من اثنتان:
التهاب مفصل بللوري.
التهاب مفصل انتاني.

بالانتظار

drferas's picture
drferas
السنة السادسة

Quote:
بشكل عام غالبا وحدة من اثنتان:
التهاب مفصل بللوري.
التهاب مفصل انتاني.
I agree.

It's too early, but I'm smelling the presence of gout (because it is commonly found in the big toe of the foot, i.e., 1st MTP joint).

Quote:
عيار الكرياتينين المعتاد لديها 1.5 mg\dl
Her drugs might explain this, specifically lisinopril and acetaminophen. Actually, especially acetaminophen, if it was being taken for a long time or overdose.

The impaired renal function may cause increased level of uric acid in the blood.

PS: I know it's too early, but I just thought of these things and wrote them down. They're not necessarily right, not until we hear the rest of it anyway.

medfreak's picture
medfreak
السنة الخامسة

Quote:
حتى الآن المسؤول عن سوء وظيفة الكلية ليس محددا تماما فممكن وضع عدة اعتبارات, ماذا تقترح؟

المسؤول غالبا هو NSAIDs
أحد أهم التأثير ات الجانبية indomethacin أو NSAIDs بشكل عام هو السمية الكلوية.

drferas's picture
drferas
السنة السادسة


كتير حلو......

Atenolol

is a selective β1 receptor antagonist, a drug belonging to the group of beta blockers, a class of drugs used primarily in cardiovascular diseases(e.g. hypertension). The chemical works by slowing down the heart and reducing its workload. Unlike propranolol, atenolol does not pass through the blood-brain barrier thus avoiding various central nervous system side effects]

Lisinopril is in a group of drugs called ACE inhibitors. Lisinopril is used to treat high blood pressure (hypertension), congestive heart failure, and to improve survival after a heart attack.

Acetaminophen belongs to a class of drugs called analgesics (pain relievers) and antipyretics (fever reducers). The exact mechanism of action of acetaminophen is not known. Acetaminophen relieves pain by elevating the pain threshold

,

lina's picture
lina
السنة السادسة


أما عن أعراضها السابقة فالتشخيص بين ما ذكرتموه (بما أن هدف الحالة ليس مفصلية لكن لا ضير من لمحة سريعة)
التهاب المفصل الإنتاني:
*يعد مفصل الركبة أكثر المفاصل إصابة (50%) يليه الورك ثم الكتف فالكاحل والرسغ , أما بقية المفاصل فهي أقل شيوعاً.
*الأعراض بحسب العامل الممرض يكون لدينا عدد من الملامح السريرية
*يجب التفكير بالتهاب المفصل الإنتاني عند وجود ما يلي :
- عندما يكون الألم المفصلي حاداً مفاجئاً.
- وجود قصة رض سواء كان عرضياً أو علاجي المنشأ.
- عندما يكون الألم وحيد أو قليل المفاصل.
- وجود أعراض خارج مفصلية.
- وجود قصة قثطرة وريدية أو علاج وريدي.

النقرس:
* وفيه يتراكم Uric Acid (أحد نواتج التمثيل الغذائي للبروتينات والتي من المفروض أن يتخلص منها الجسم بإخراجها) بحيث تشكل بلورات إبرية crystals of uric acid الشكل داخل المفاصل ، مما يسبب فترات من الألم الشديد والإلتهابز
*أكثر المفاصل عرضة لهذا المرض هو المفصل الذي يصل اصبع الابهام بالقدم، ولو أن مرض النقرس يمكنه أن يصيب أي مفصل بالجسم
*يحدث مرض النقرس نتيجة زيادة نسبة أملاح حمض اليوريك في الدم، مما يؤدي الى ترسبها في الأغشية الداخلية للمفصل وعظام المفصل حيث تحدث الآلام المميزة للمرض.
* يعتمد تشخيبص مرض النقرس أساسآ على ملاحظة أعراضه المميزة، ويمكن التأكد من دقة التشخيص بإجراء تحليل معملي للكشف عن زيادة نسبة حمض البوليك في الدم، ولو أن إرتفاع معدل حمض البوليك في الدم لا يعني في كل الأحوال الإصابة بمرض النقرس.

lina's picture
lina
السنة السادسة


شكرا دكتورة لينا

drferas's picture
drferas
السنة السادسة


خطأ مطبعي: البيورينات لا بروتينات ( شكرا تحسين)

البلورات المترسبة مكونة من بلورات حمض البول الناتج عن تقويض البورينات الموجودة في أنسجة الجسم و في عدد من الأطعمة المتناولة (لذا ينصح مرضى النقرس بحمية قليلة البورين لمن عنده اهتمام حول الأغذية الحاوية عالبورين http://www.acumedico.com/purine.htm
ومعظم حمض البول ينقل للكلية و التي تخلص الجسم منه عبر البول . لذا في حالات إنتاج الجسم للمزيد منه او عدم تخليص الكلية الجسم منه hyperuricemia ممكن أن تشكل الكمية الفائضة منه في بعض الحالات بلورات تسبب نقرس لكن:

in most cases, hyperuricemia does not lead to gout

على أساس ما حأحكي كتير عن شكواها السابقةEye-wink

المهم:
حتى الآن المسؤول عن سوء وظيفة الكلية ليس محددا تماما فممكن وضع عدة اعتبارات, ماذا تقترح؟
و ماذا تطلب استقصاءات إضافية لتاكيد تشخيصك؟

lina's picture
lina
السنة السادسة

Quote:
حتى الآن المسؤول عن سوء وظيفة الكلية ليس محددا تماما فممكن وضع عدة اعتبارات, ماذا تقترح؟
و ماذا تطلب استقصاءات إضافية لتاكيد تشخيصك؟

المرأة تعاني من قصور كلوي حاد. الخطوة الأولى هي التوجه لسبب القصور، هل هو قبل كلوي، كلوي أم بعد كلوي.

مناقشة:

بنظرة على قصة قصور القلب (نقص الوارد الدموي للكلية) + تناول NSAIDs أتوجه للسبب قبل الكلوي.
بنظرة على أرقام BUN والكرياتين، يمكن الابتعاد "قليلاً" عن السبب قبل الكلوي.
يوجد قصة تناول مزمن لسيتامول، أتوجه للسبب الكلوي الذي له علاقة ببرانشيم الكلية وليس بالكبب.
قصة النقرس يمكن أن توجه لقصة انسداد حصوي وقصور كلوي من النوع "بعد الكلوي"

إذاً، إلى الآن، ليس هناك شيء محدد تماماً.

الخطوة الأولى دائماً في حالات قصور الكلية: تحليل البول والراسب Urinalysis.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


ملاحظات تشخيصية

خطوات لاحقة في تمييز أنواع القصور الكلوي الحاد:

بعد تحليل البول والراسب، يمكننا في حال كان التشخيص غير واضحاً، قياس تركيز الصوديوم في البول، والذي يكون عالياً في الأسباب الكلوية، ومنخفضاً في الأسباب قبل الكلوية.

---

الخطوة الأولى في أي التهاب مفصل وحيد (قبل البدء بأي معالجة) هي بزل السائل المفصلي، والبحث عن ثلاثة أمور هامة:

1. عدد الكريات البيض الموجودة
2. وجود أو عدم وجود بلورات، مع التأكيد على نوع البلورات وشكلها للتمييز بين النقرس والنقرس الكاذب.
3. كثافة السائل، يمكن أن تكون زائدة نظراً للطبيعية القيحية للسائل في حال التهاب المفصل الخمجي.

ملاحظات علاجية

الـ ACEi تعتبر من الأدوية الهامة في حماية الكلية السليمة في حالات ارتفاع الضغط الشرياني والسكري، لأنها تخفف ضغط الشرين الصادر بعد الكبي، مما يخفف العبء وينقص التصلب الناجم عن ارتفاع الضغط في جدران الشرينات الكلوية. لكن!! يجب استخدامها بحذر في حالات القصور الكلوي!! لأنها تضاعف حالة القصور الكلوي وتسيء لها، فبعملها السابق (إرخاء الشرين الصادر) تكون قد ساهمت في إنقاص نسبة الدم المصفى من قبل الكبة الكلوي، إي أنقصت من GFR وهذا سوف يفاقم حالة القصور. بشكل عام، هي مضاد استطباب إذا كان GFR أقل من 20.

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


شكرا KMG

نظراً لسعة قائمة احتمالاتنا فلنركز على ما طراحديثاً بعد زيارتها الأخيرة وهو استعمال indomethacin
(NSAIDs) والذي من خلال تثبيطه للبروستاغلاندين ممكن ان ينقص التروية الكلوية=> سبب ما قبل كلوي
NSAIDs من الادوية الشائعة المسببة لالتهاب الكلية الخلالي => سبب كلوي
و طبعاً يجب نفي الانسداد دوماً => سبب بعد كلوي ( لكن المريضة لا تعاني من أي أعراض بولية)

وفقاً للتحاليل الجديدة هل المعلومات المتوفرة كافية لوضع التشخيص؟
ماذا تطلب من المريضة فوراً؟

lina's picture
lina
السنة السادسة


لمزيد من التوجه نحو السبب طلبنا من المريضة أن توقف استخدام الاندوميتاسين.
بعد أسبوع بقي الكرياتينين 2.5
و بكشف ايوزينات البول كانت سلبية
ما رأيك الآن؟

lina's picture
lina
السنة السادسة


FENa=1.5% أعلى من المتوقع لنقص تروية الكلية المسبب بالمسكنات( prerenal:FENa>1%)، و المريضة لم تتناول مدرات أو تتلقى سوائل وريدية (كلاهما ممكن أن يسبب ارتفاع كاذب بصوديوم البول و FENa )
كما أن الكرياتينين لم يتغير بعد إيقاف الدواء لذا نستبعد السبب قبل الكلوي.
تحليل البول عند المريضة يتوافق مع التهاب كلية خلالي و نقص الايوزينات في البول لا ينفي التشخيص.

lina's picture
lina
السنة السادسة


طلبنا للمريضة خزعة كلية و التي أظهرت ارتشاحات التهابية في الخلال.
عادت الوظيفة الكلوية لسابق عهدها بعد عدة أسابيع دون التعرص ل NSAIDs .

lina's picture
lina
السنة السادسة



Interstitial nephritis
التهاب الكلية الخلالي:

* يتظاهر في 2-3% من الخزعات الكلوية، بينما ترتفع النمسبة لأعلى من 15% عند المرضى الذين أجروا الخزعة بسبب ARF.
* IN 1 case series:
كان سبب الالتهاب الخلالي :
10% إنتاني
85% دوائي
4% مجهول
* الشكل السريري للمرض: سوء وظيفة كلوية+ بيلة بروتينية معتدلة+ تحليل بول غير طبيعي+ ضغط طبيعي+ لا وذمات+ و ألم بالخاصرة. هذه التظاهرات تظهر مجتمعة في أقل من 25% من الحالات.
(الأعراض الكلوية تظهر بعد 3 أسابيع في 80% من الحالات)
( غياب كل من الحرارة، الطفح، كثرة الحمضات، ؟أو وجود الحمضات بالبول لا ينفي الالتهاب الخلالي)
* الإنذار: معظم المرضى خلال 6-8 أسابيع تعود وظائفهم الكلوية لما كانت عليه.
* Evidence Based Diagnosis:
حساسية وجود الحمضات بالبول 67% و نوعيتها 83%
FENa>1%
المعيار الذهبي هو خزعة الكلية
* العلاج:
- إيقاف التعرض للعامل المؤهب
- كورتيكوستيروئيدات تستعمل أحياناً

lina's picture
lina
السنة السادسة


انتهت حالتنا.........
شكرا لكل من شارك......Eye-wink

lina's picture
lina
السنة السادسة


Surprised Surprised Surprised

الطبيبة العجيبة's picture
الطبيبة العجيبة
السنة الخامسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+