تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

الساد أو المياه البيضاء (تكثف العدسة) Cataract


الساد أو المياه البيضاء (تكثف العدسة) Cataract

الساد (تكثف العدسة) Cataract

اعداد : د.قصي المزوق - جامعة دمشق .
عضو القسم العلمي بموقع حكيم لطلاب الطب البشري .
الاصدار الأول : الثلاثاء 28 نيسان 2009
التحديث الأول :الجمعة 30 تموز 2010




لمحة جنينية :


-مرحلة 3 أسابيع : قرص العدسة من الوريقة السطحية Lens placode
-مرحلة 6 أسابيع : حويصل العدسة Lens viscle
-مرحلة 12 أسبوع : القميص الوعائي للعدسة .
-مرحلة 28 الى 38 أسبوع: تنكس القميص الوعائي للعدسة .

لمحة تشريحية :

    

العدسة جسم بلوري شفاف محدب الوجهينbiconvex, transparent structure ,تتوضع بين القزحية والجسم الزجاجي بالغرفة الخلفية , غير موعاة , تتثبت في مكانها بواسطة أربطة زن Zinn , محاطة بمحفظة رقيقة التي تفرز من الابيتليوم .

والمحفظة مسؤولة عن تغيير وضع العدسة خلال المطابقة accommodation , تكون أثخن ما يكون بالمنطقة المركزية و وأقل ثخنا بالقطب الخلفي .
تتميز بالشفوفية وتمرر 80% من الضوء الذي طول موجته 400-1400 نانومتر .بسبب ندرة العناصر الخلوية و ضألة الحيز خارج الخلوي و النسبة العالية للبروتينات المنحلة .

تزن 65 ملغ عند الولادة , بنهاية السنة الأولى تصبح 140 ملغ , بسن الثمانين تصبح 250 ملغ , قطرها 9-10 ملم , ثخانتها 4 ملم , يلاحظ بها ما يلي :
1- وجه أمامي : سطحه محدب ويدعى القطب الأمامي للعدسة anterior pole , تبدل أثناء المطابقة نصف قطره 10 ملم .
2- وجه خلفي : أكثر تحدبا من الأمامي , يدعى القطب الخلفي للبلورة posterior pole , نصف قطره 6 ملم .
3- خط الاستواء equator : يشكل حافة العدسة وتتعلق به أربطة زن ,يبعد 0,5 ملم عن الجسم الهدبي .
4- محور العددسة : هو الخط الواصل بين القطبين .

تتركب العدسة من المحيط للمركز من :
1- المحفظة Capsule :
غشاء رقيق, غير خلوية , مرنة , يتشكل من خلايا النسيج الظهاري تحته , تختلف السماكة حسب المكان , تتركب من الكولاجين و عديدات السكريد المخاطية , غشاء رقيق يغلف اسم البلوري شديدة المرونة وسماكتها ليست واحدة , فهي أكثر سماكة في الأمام , وعدم تساوي سماكتها الواحد يعلل الشكل الخاص الذي يأخذه الجسم البلوري بحالة المطابقة , ومع ازدياد السن تزداد السماكة وتنقص المرونة .

2- النسيج الظهاري epithelium :
يقع تحت المحفظة الأمامية ومنطقة الاستواء فقط , يتألف من خلايا مكعبة بطبقة وحيدة ,طبقة رقيقة ذات صف واحد من الخلايا المكعبة , تقع مباشرة تحت المحفظة وتكون موجودة بالوجه الأمامي في حين تغيب عن الوجه الخلفي وهي ذات فعالية استقلابية عالية .
3- ألياف العدسة Fibers lens :
تتألف العدسة من ألياف مرتبة بشكل متمركزوشعاعي , وتتوضع الألياف الحديثة التشكل حول الألياف القديمة التي تندفع للمركز , ففلعدسة نواة مركزية قاسية وقشرة خارجية ((ألياف حديثة التشكل , تتمفصل ألياف العدسة مع بعض بواسطة الدروز ((أهمها لمدا الخلفي و Y الامامي )).
مضلعة بالمقطع المعترض , 8-12 ميكرون طولا , 7 ميكرون عرضا ,
شريط موشوري مسطح , ألياف القشرة تكون أكثر عرضا , وتتوضع بشكل وصفي على طبقات .

اذا أجرينا نقطعا بالعدسة , تبدو النواة مركبة من :
1- النواة المضغية

2- النواة الجنينية
3- النواة الطفلية
4- النواة الناضجة
ثم يأتي القشر .

تغذية العدسة :

    

العدسة غير موعاى , لذا تستمد تغذيتها من الخلط المائي بالأمام و من الجسم الزجاجي بالخلف .



عمل العدسة :


- الانكسار refraction :
قوتها الكاسرة 18 كسيرة , قرينة انكسارها 1,42 , تشكل 35% من القوة الكاسرة للعين .

2- المطابقة accommodation :
بالراحة تكون العضلة الهدبية مسترخية وتتوتر الأربطة المعلقة للعدسة فتتسطح البلورة , عند تقلص الألياف العضلية للجسم الهدبي فترتخي الأربطة المعلقة فيتحدب الوجه الأمامي للعدسة فتزداد القوة الكاسرة, مع تقدم العمر تصبح العدسو أقل قابلية لتغيير شكلها و تنقص المطابقة و يحدث قصو بصر .

استقلاب العدسة :

    

محفظة العدسة تعد غشاء نصف نفوذ , ومعظم العمليات الاستقلابية تكون لاهوائية وتطرح اللاكتات للخلط المائي , ويعد وجود حمض الاسكوربيك و الغلوتاتيون من أهم العلوامل الأساسية لضمان الاستقلاب الطبيعي بالعدسة , معدل الاستقلاب الأعلى بالقشر .

تركيب العدسة :

    

-ماء 64 %
-بروتين 35 % ((أعلى معدل بجميع الأنسجة))خصوصا بيتا وألفا كريستيلين
- دسم 1%
-صوديوم وبوتاسيوم و حموض أمينية و غلوتاتيون .



لمحة عن الساد:



    

الساد هو تكثف للعدسة وفقدانها لشفوفيتها الطبيعية ويعد من أهم أسباب العمى في العالم القابلة للعكس .

Cataract is common, it is one of the three main causes of blindness worldwide.
• Can occur at any age and in all races.
• Effectively treated by glasses in the early stages and by surgery when more
advanced
.
يقسم الى :
1- ساد مكتسبacquired :
-ساد متعلق بالعمر(شيخوخي)
-ساد ثانوي
-ساد بأمراض جهازية
2- ساد ولادي congenital :


الساد المكتسب acquired :


1

1- الساد الشيخوخي المتعلق بالعمر ((age related cataract )) :

يشكل 90% من أسباب الساد .

هو كثافة بالعدسة متعلق بالعمر , أكثر الأنواع شيوعا يصيب نصف المسنين تقريبا بعد عمر الستين . ثنائي الجانب ويصيب كلا الجنسين بشكل متساو .
في الولايات المتحدة الأمريكية يصاب سنويا 300-400 ألف مسببة 7000 حالة عمى غير قابل للعكس سنويا , وعالميا يقدر عدد الحالات سنويا بين 5-10 مليون حالة ساد .


الساد تحت المحفظيsubcapsular
:
قد يكون أمامي فيتوضع مباشرة تحت محفظة العدسة مترافقة مع استحالة نسجية fibrous metaplasia , أو خلفي يتوضع امام المحفظة الخلفية .
بسبب توضعه الخلفي يكون ذو تأثير سلبي أشد على الرؤية .

الساد النووي nuclear cataract :
يكون التكثف بالبدء بالنواة , غالبا يترافق مع حسر بصر لارتفاع قرينة الانكسار .
يتميز بمراحله الأولى ب شكل مصفر لترصب أصبغة , بمراحل متقدمة يبدو بني

الساد القشري cortical cataract :
يكون التكثف بالبدء بالقسرة , قد يصيب المحفظة الأمامية أو الخلفية أو خط الاستواء , التكثف يكون بالبدء بشكل مسماري cuneiform أو شعاعي .

ساد شجرة الميلاد Christmas tree cataract :
غير شائع , يتظاهر بترسبات شعاعية , متعددة التصبغ تشبه الابر , بالقشر العميق والنواة .

Cortical cataracts progress more rapidly than nuclear cataracts. Visual
acuity may temporarily improve during the course of the disease. This is
due to a stenopeic effect as light passes through a clear area between
two radial opacities

مراحل نضج الساد maturity :

1- الساد الغير ناضج imamature :

تبدأ الكثافة بالقشرة أو النواة حسب نوع الساد , تأخذ أشكال مختلفة.
لا تتأثر حدة البصر كثيرا بالكثافات المحيطية , تتدنى حدة البصر كثيرا بالساد تحت المحفظة الخلفية .
تبدو الكثافات رمادية اللون بالتنوير المائل , وسوداء على خلفية حمراء بمنظار قعر العين .
2- الساد المنتبج:

تتكثف العدسة سريعا خلال أشهر أو ببطء خلال سنوات , يزداد حجم العدسة , فتسبب حسر بصر , يتناقص عمق الغرفة الأمامية ,
3- الساد الناضج Mature:

يتم تكثف العدسة وتعود لحجمها ويصبح عمق الغرفة الأمامية طبيعي ونرى الحدقة بيضاء و تتدنى حدة البصر كثيرا ولا يبقى الا حس الضياء .

4- الساد شديد النضج hypermature :

ينقص تميه العدسة و يصغر الحجم , يزداد عمق الغرفة الأمامية , وترق المحفظة مع الزمن و تصبح النواة قاسية و يتغير شكلها و تسقط للأسفل ويسمى هنا ساد مورغاني morgannie , يرى الساد ابيض لبني عدا النواة التي تبدو سمراء .

الأعراض :

1- نقص حدة البصر التدريجي : وهو أهم الأعراض على الاطلاق
2- الانزعاج نهارا بالكثافة المركزية والارتياح ليلا وبالظل ((خفش)) وبالتكثف المحيطي صعوبة بالرؤية المسائية ((عشاوة ليلية)).
3- رؤية ضبابية ورؤية ذباب طائر .
4- شفع و تعدد رؤية .
5- حسر بصر لزيادة القوة الكاسرة للعدسة.
Pupils are normal if there is no other ocular or optic nerve disease.

الساد بالأمراض الجهازية systemic diseases :

1-الداء السكريDM :
الساد نادر لدى السكريين , يسبب ارتفاع السكر الشديد بالدم لارتفاعه بالخلط المائي , فتتأثر العدسة هنا , بالاضافة لحسر بصر .
يبدو بشكل ندف الثلج snowflake وقد يشفى عفويا أو يتطور .
ولكن الساد الشيخي الذي تكلمنا عنه قد يتطور بشكل أبكر لدى السكريين .

Diabetic cataract progresses rapidly. Senile cataracts are observed
about five times as often in older diabetics as in patients the same age
with normal metabolism. These cataracts usually also occur two to
three years earlier.

2- الحثول العضلية Myotonic dystrophy :
90% من المرضى يحدث لديهم ساد غير مؤذي للرؤية بالعقد الثالث من العمر.
3- التهاب الجلد التأتبي atopic dermatitis :
10% من المرضى يحدث لديهم ساد بين العقد الثاني والرابع من العمر , تكون الكثافات ثنائية الجانب وينضج بسرعة كبيرة .
4- اللورام الليفي العصبي neurofibromatosis2 :
يترافق مع كثافات تحت محفظية خلفية , أو قشرية خلفية


الساد الثانوي secondary ::

يحدث ب :

- التهاب عنبة أمامي مزمن chronic anterior uveitis :
هو السبب الأشيع له , يتعلق الحدوث بالزمن و المدة و شدة الالتهاب
2- انغلاق الزاوية الأمامية الحاد الاحتقاني :
3- حسر البصر الشديدMyopia :
يترافق مع كثافات تحت محفظية خلفية , وتصلب نواة
4- حثول وراثية :
التهاب الشبكية الصباغي
تناذر ليبر
5- الزرق المطلق وتناذر فوكس :
تناذر فوكس : (ساد – اعتلال قزحية مغاير الاصطباغ مع ترسبات على الوجه الخلفي للقرنية).
حالات مختلفة :
قد يحدث الساد بحالات متنوعة :
قصور جارات الدرق(( بسبب نقص الكالسيوم ضمن العدسة متسببا بنقص البوتاسيوم فتحدث الكثافات العدسية )) .
الساد المنقوليmangolisme
بعد رض على العين
داء ويلسون ( ساد زهرة عباد الشمس الأخضر)) و الكزاز و داء فابري .
القصور الكلوي والوضع على التحال .
بعد رض ثاقب للعين
بعد دخول جسم أجنبي
بعد استعمال مديد للستيروئيدات ((بسبب دخولها للعين وتسبيبها بتسرب البوتاسيوم)) .
بعد استعمال عدة أنواع من الأدوية
ساد حراري ((عمال ألفران))
ساد كهربائي
ساد شعاعي (سواء بالأشعة الحمراء أو تحت الحمراء أو الأشعة X)).

استطبابات الجراحة ::

1- تحسين الرؤية : الاستطباب الأشيع لتحسين الرؤية
2- طبي :
تنظير الشبكية كما في اعتلال الشبكية السكري
مرض محدث بالعدسة
3- تجميلي : نادر :

التقييم قبل الجراحة :

الساحة البصرية : بلوحة Snellen
فحص التغطية : لكشف غمش مرافق .
استجابة الحدقات للضوء .
الفحص بمنظار قعر العين والمصباح الشقي .
الايكو.
قياس السطح الأمامي للقرنية .

Where the fundus is not visible in the presence of a mature lens opacity,
ultrasound studies (one-dimensional A-scan and two-dimensional Bscan
studies) are indicated to exclude involvement of the deeper structures
of the eye
.
زرع العدسات دخل العين بعد العمل الجراحي Intraocular lenses :
قد تكون :
صلبة rigid تتطلب شق 5 ملم لادخالها تتميز بالرخص و التوافر .
مرنة flexible من السيلكون أو الاكريل أو الهيدروجيل .
و عند وضع عدسة داخل العين تدعى الحالة البسودوفاكيا pseudophakia أي العدسة الصنعية ضن العين Artificial len .
طيب لما بدنا نزرع عدسة هيك منزع حيا الله أي عدسة , طبعا لا , يجب قياس طول محور العين axial length measurement of the eye و ومنحنى القرنية measuring the curature of the patients cornea .
وهل الأمر يتم بجهاز خاص .
وكتير من العدسات بتكون بقياس 18 درجة .

اختلاطات التخدير الموضعي قبل اجراء عملية الساد :


1- النزف خلف المقلة :
الأشيع بسبب الحقن والتخدير خلف المقلة حيث يتجمع الدم بالحيز خلف المقلة اذالم يعالج يؤدي لعواقب وخيمة , .

2-تمزق العين :
الخطورة أكبر لدى العيون الحسيرة بسبب طول محور للعين .

3- نزف غمد العصب البصري :

التخدير :

الغالبية العظمى من العمليات تجرى تحت التخدير الموضعي local anaesthesia
والتخدير العام غالبا ما يجرى للأطفال والمتأخرين عقليا .
قد يجرى بحصار حول عيني perobulbar block أو حصار تحت تينون subtenon block أو قطرات موضعية مخدرة Topical intracameral anasthesia .

2- الخطوات الأساسية بجراحة الساد:

1-توسيع الحدقة
2-تطهير العين والأجفان
3- تخدير وتثبيت العين
4-اجراء شق صغير للبيت الأمامي
5-فتح المحفظة الأمامية
6-ازالة النواة
7-بقايا القشر تزال
8-انزال العدسة الجديدة الصنعية
9-اغلاق الجرح .

العمليات الجراحية للساد : :

توجد عدة طرق لاجراء الجراحة .
1- استخراج الساد مع محفظته extraction extracapsular :
تحتاج لشق 8-10 ملم , تتم بخزع المحفظة الأمامية و استخراج النواة و غسل القشر مع المحافظة على المحفظة الخلفية وتستخدم بكل الأعمار وتعد طريقة سهلة دونما استخدام أدوات معقدة.

2- استخراج الساد مع محفظته extaction intracapsular :
نستخرج الساد كاملا مع محفظته مع خزع القزحية ويصحح انعدام العدسة بزرع عدسة بالبيت الأمامي .

3- استحلاب البلورة phacoemulsification :
أصبحت واسعة الاستخدام خلال ال15 سنة الماضية ودونما ضغط على العين خلال العمل الجراحي ولكن تتطلب أدوات معقدة لكسر النواة وازالتها خلال شق صغير جدا .
طريقة متطورة تعتمد استحلاب النواة بالاهتزازات فوق الصوتية وتتم من خلال فتحة صغيرة .

Over 97% of cataract surgery is successful.
• Endophthalmitis is the most serious postoperative complication.
• Sympathetic ophthalmia affects the other eye—rare <0.01%.

اختلاطات جراحة الساد :


1-- تمزق المحفظة الخلفية :اختلاط جدي لأنه يترافق مع فقدان الزجاجي و نزف , يحدث بين 1-3% من الحالات .
2- نزوح قطع من العدسة للخلف : غالبا للجسم الزجاجي وقد يحدث زرق والتهاب عنبة و انفصال شبكية و وذمة لطخة وارتفاع الضغط ضمن العين
3- انخلاع خلفي للعدسة المزروعة : للجسم الزجاجي وحدوثه نادر .
4- نزف فوق المشيمية بسبب نزف من الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة أو الطويلة .
5- تكثف العدسة الأمامي
6- تكثف العدسة الخلفي
7- وذمة قرنية: غالبا تحدث بقرب جرح الساد وتشفع غالبا تلقائيا
8- سوء توضع العدسة المزروعة
9- انفصال شبكية : قد يحدث ب 1-2 % من الحالات , يزداد خطره بالعيون الحسيرة و سوابق انفصال شبكية.
10- وذمة لطخة:

11- التهاب باطن العين الحاد بعد الجراحة acute postoperative endophthalmitis :
يحدث بعد الجراحات العينية , معدل حدوثه بعد جراحة الساد 0,15% , يزداد حدوثه لدى كبار السن فوق 80سنة و السكريين وزارعي العدسة .
90% من الحالات تكون بايجابيات الغرام كالعنقوديات البشروية و 10% بسلبيات الغرام كالزوائف و البروتويس .
يتظاهر بألم وفقد رؤية .
يعالج بالصادات ضمن الزجاجي ((سيفتازيدين وفانكومايسين )) و حقن الصادات ضمن العين و صادات موضعية و صادات فموية و ستيروئدات فموية وستيروئيدات ضمن الزجاجي وحول العين وقد نلجأ لقطع زجاجي .




الساد الولادي CONGENITAL :


يشكل 1% من كل انواع الساد .
يحدث بالحياة الجنينية أو بعد الولادة مباشرة , تتصف الكثافة بأنها ثابتة لا تزداد حجما .
يحدث ب 3 لكل 10 ألاف ولادة حية , ثلثي الحالات مزدوجة الجانب .
الساد الولادي ثنائي الجانب أشيع أسبابه هي الوراثية ((جسدي سائد )), بينما الساد أحادي الجانب الولادي غالبا ما يكون فردي ,


أيضا من الأسباب :
:


-التشوهات الصبغية كمتلازمة داون
-اضطرابات استقلابية ك galactosamia
-أخماج داخل الرحم كالحصبة الألمانية والتهابات الكبد و النكاف .
-فقد القزحية aniridia.

أما الساد الولادي أحادي الجانب قد عرف فقط 10% من أسبابه وقد يكون عفوي الحدوث .

التوريث : :

الأسباب الواثية تشكل 25% من أسباب الساد الولادي , بتوريث جسدي سائد


التصنيف السريري :
:

1- النووي nuclear :
الكثافات بالنواة الجنينية , كثافات نقطية بيضاء .

2- الصفيحي lamellar

3- التاجي coronary :
تتوضع بالقشر العميق محيطة كالتاج حو النواة , غالبا عفوية الحدوث.

4- الساد النقطي:
شائع وغير مؤذي , قد يترافق مع الأنواع الأخرى .

5- الساد الدرزي sutural :

6- الساد الأمامي :
قد تكون الكثافة بالمحفظة فقط (محفظي أمامي صرف ) أو تشمل الكثافة المحفظة مع جزء من القشر (هرمي pyramidal )
ثنائي الجانب ب ثلث الحالات فقط .

7- الساد الخلفي :

8- الغشائي membranous :
نادر .

9- بشكل قطرات الزيت :
مميز للغالاكتوزيميا .

10 – التام :
تشمل الكثافة كل طبقات الجسم البلوري .

الأعراض : :

يشكو الأهل من حدقة بيضاء عند المولود , أو عدم تركيز الطفل على الأشياء المحيطة .


المرافقات الجهازية :
:

-الغالاكتوزيميا :
التوريث جسدي صاغر , يحدث به عوز أنزيم galactose 1 phosphate uridyl transferase
يظهر الساد بشكل قطرات الزيت Oil droplets , يظهر خلال أيام من الولادة , منع الغالاكتوز من الطعام قد يساعد على منع تطور الساد .

Galactosemic cataract is the only form of cataract that responds to conservative
therapy.

-المتلازمة الدماغية العينية الكلوية Lowe :

اضطراب نادر باستقلاب الحموض الأمينية , تيصب الصبيان فقط مع انتقال متعلق بالصبغي X .يحدث بها ساد و زرق ولادي ب50% من الحالات .
الساد هنا بسبب العدسة الصغيرة القليلة الثخن قد يكون محفظي , صفيحي , نووي , تام , الاناث الحاملات لا تدهور بالرؤية .

الحصبة الألمانية الولادية congenital rubella :
تتارفق بساد ب 15% من الحالات , ثنائي أو أحادي الجانب .

التوكسوبلاسموز و الحلأ البسيط و CMV :

تناذر داون ((تثلث الصبغي 21)) :

يحدث ب75% من الحالات , يحدث بالطفولة المتأخرة و يكون متناظر

تناذر باتو وادوارد :

متلازمة hallermann streiff francois :
اضطراب soprdic عفوي الحدوث
ويحدث الساد ب 90% من الحالات ويكون غشائي .
متلازمة nance horan :
اضطراب متعلق بالصبغيX .
يكون الساد كثيف و متعلق مع صغر عين خفيف و الاناث يكن حاملات .

الاستقصاءات : :

فحص المنعكس الأحمر red reflex :وهو يشيرالى الضوء المنعكس من الشبكية ويكون لونه أحمر بسبب التروية الغزيرة في الشبكية , وهو يشير لسلامة كل الأوساط الناقلة للضياء في العين .

فحص قعر العين المباشر واللامباشر
نحتاج لفحوص أخرى من أجل كشف الاضطرابات الأخرى التي ترافق حدوث الساد الولادي .

أسباب الحدقة البيضاء Leukokoria عند الأطفال ((التشخيص التفريقي للساد الولادي)) ::

1- بقاء الزجاجي البدئي Hyperplastic primary persistant vitreous
2- التليف خلف البلورة Retinopathy of prematurity
3- الورم الجذعي الشبكي Retinoblastoma
4- ثلامة المشيمية والشبكية
5- الورم الدبقي بالشبكية
6- انفصال الشبكية
7- داء كوت coat's disease
8- الانتان بالتوكسوبلاسموز والتوكسوكاريا.

العلاج :

Children with congenital cataract should undergo surgery as early as
possible
to avoid amblyopia.

1- الساد الكثيف ثنائي الجهة :
جراحة عاجلة باكرا ما أمكن والعين مع الكثافة الأكبر نبتدأ بها بالجراحة

2- الساد الجزئي ثنائي الجانب :
نأخر الجراحة قليلا

3- الساد أحادي الجانب الكثيف :
جراحة عاجلة خلال أيام تتبعها علاج شديد مضاد للغمش .

4- أحادي الجانب جزئي :
يمكن علاجه بالمراقبة والدواء بمقبضات الحدقة .

الجراحة :
تتضمن استخراج الساد خارج المحفظة , خزع المحفظة الأمامية , غسل الكتلة أو مصها .
اختلاطات ما بعد العمل الجراحي :
الاختلاطات أعلى لدى الأطفال منها لدى الكهول .
1- تكثف المحفظة الخلفي :
2- اغشية ثانوية :
3- تكاثر النسيج الظهاري للعدسة :مسببا نكس الساد
4- الزرق : تحدث ب20%
5- انفصال الشبكية : نادر

التأهيل :
يجب الانتباه ومنع تطور الغمش amblyopia

تصحيح انعدام العدسة بزرع العدسات داخل العين والعدسات اللاصقة .



المراجع :



    

Kanski clinical ophthalmology 6th-
-كتاب أمراض العين - جامعة دمشق.
-Aids to ophthalmolo
Ophthalmology A Short Textbook-
www.emedicine.com
ophthalmology secrets in colors 3th
A TEXTBOOK OF c L I N I C A L OPHTHALMOLOGY 3rd edition-
:

تمت بحمد الله ..



up

seema's picture
seema
السنة السادسة


شكرا للمرور ..
وسقى الله Razz

qusei


شكراً تأكدت من خلاله من سؤالين بالفحص الوطني طلعوا عندي صح فالشكر مدوبلEye-wink

د.ربى's picture
د.ربى
طالب دراسات عليا


شكرا ً على هذه الصفحات المفيدة ، و الله يجزيك الخير .

A.A.T's picture
A.A.T
طالب دراسات عليا


Very Happy

heart beat's picture
heart beat
السنة الخامسة


عفوا قصيEye-wink
أنا ما انتبهت على هي الصفحة قبل ما نزل مشاركتيEye-wink ...
بعدين ما صار شيEye-wink ....فيك تحزفها ..
هي المشاركة اكيد أحلى بكتير ومعلومات أكبر ومفيدة اكتر ..
تحياتي...

heart beat's picture
heart beat
السنة الخامسة


لا ليش الحذف
زيادة الخير خير ....

qusei


عمل و لا أروع Very Happy Very Happy
الله يعطيك ألف عافية Surprised
فتحت كذا مرجع لاقرأ عن الساد .. بس ما في و لا واحد شمل كل هالمعلومات Exclamation
شكرا كتير دكتور Very Happy Very Happy

Ranim's picture
Ranim
السنة السادسة


ماشاء الله .. لمّا أقرأ الصفحة .. لكن مجرد النظر إليها يعملنا بالجهد المبذول لإنشائها ..
الله يعطيك العافية دكتور ...

S.AMH's picture
S.AMH
بعد التخرج


مجهود جبار جزاك الله كل خير

dr_bashar_x2's picture
dr_bashar_x2
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+