التهاب الزائدة الدودية الحاد: الطبقي المحوري أم الإيكو بداية؟
KMG - الأحد, 2009-04-12 15:38 | مستجدات الطب | الطب الداخلي › الهضمية › أمراض الكولون › التهاب الزائدة الدودية | السنة الرابعة | المحتوى الطبي
دمشق - حكيم: يعتبر التهاب الزائدة الدودية من أشيع الأمراض الإسعافية والتي تحتاج تداخلاً جراحياً إسعافياً لمنع الاختلاطات التي قد تكون مميتة أحياناً. يعتبر ترتيب الإجراءات التشيخصية حسب زمن طلبها من العوامل التي عليها جدل قائم في هذه المجال وتؤثر كثيراً على الممارسة الطبية الحالية.
أوضحت دراسة نشرت في المجلة الطبية الأمريكية للجراحين J Am Coll Surg في آذار 2009 أن استخدام الإيكو على يد "خبير أشعة" قبل التصوير الطبقي المحوري في مقاربة مريض يشك بأنه مصاب بالتهاب زائدة دودية لديه حساسية ونوعية ممتازين، ويخفف سلبيات إجراء الطبقي المحوري مثل الوقت الطويل للازم لإجراؤه وتعريض المريض للأشعة المؤينة الذي قد يضر مع تراكماتها مع الزمن.
أجريت دراسة تقدمية prospective على 151 مريضاً راجعوا مشفى عمومياً تعليمياً بأعراض التهاب الزائدة الدودية الحاد، أجري لهم الإيكو أولاً، ثم إن كانت نتيجة الإيكو إيجابية حوّلوا إلى العمل الجراحي وتم تقييم نتيجة التشيخص بالإيكو من خلال فتح البطن، ومن كانت نتيجة الإيكو سلبية أو محيرة حوّلوا إلى الطبقي المحوري، فإن كانت نتيجته إيجابية حولوا إلى العمل الجراحي وقيّم تشخيهم هناك بفتح البطن، ومن كان سلبياً تمت مراقبته ليومين قبل تخريجه. كانت النتائج على النحو التالي:
1. عدد المرضى الذين كان فحص الإيكو إيجابياً لالتهاب الزائدة الدودية الحاد: 79
2. عدد المرضى الذين كان تشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد صحيحاً بعد فتح البطن نتيجة ايجابية الإيكو: 71
3. عدد المرضى الذين كانت الزائدة الدودية عندهم سليمة بعد فتح البطن نتيجة إيجابية الإيكو: 8
4. عدد المرضى الذين دلّ الإيكو عندهم على تشاخيص أخرى تسبب بطناً جراحياً حاداً: 12
5. عدد المرضى الذين كانت نتيجة الإيكو محيرة أو سلبية عندهم: 60
6. عدد المرضى الذين كانت نتيجة الطبقي المحوري عندهم إيجابية بعد سلبية الإيجو أو تحيير نتائجه: 21
7. عدد المرضى الذين كان تشخيص الطبقي المحوري عندهم صحيحاً: 21
النتيجة المستخلصة من الدراسة: إن أكثر من نصف الحالات السابقة التي تتبع بروتوكول الإيكو أولاً قد وفّرت على المشفى والمريض إجراء الطبقي المحوري. وبالتالي على المشافي التي تملك خبير أشعة اتباع هذا البروتوكول.
رابط مختصر البحث على الـ PubMed: اضغط هنا.
--
خالد غانم
حكيم الطبي
شكرااااااا
كنت مفكرة أننا منلجأ للجراحة بناء على الشك السريري، ولو كانت الاجراءات الأخرى سلبية.
من أهم الأمور في الـ recommendation الجديدة أن الإيكو يجب أن يجرى على يد خبير في الأشعة وليس على يد متدرب عادي.
في المشفى التعليمي الأساسي عندنا، "المواساة"، يجرى فتح البطن في حالات الشك بالتهاب الزائدة الدودية بناء على الشك السريري بدون إجراءات تشخيصية لأسباب عديدة، منها قلة خبراء الإيكو، تكلفة الطبقي المحوري الكبيرة، سهولة إجراء فتح البطن التشيخيص والعلاجي معاً، وأخيراً: الخوف من مضاعفات تأخير العمل الجراحي على المريض في حال التشخيص الخاطئ.
يعطيكم العافية .
شكراً...
أعتقد أن الخيار الأفضل لدينا هو العمل الجراحي الإسعافي... خبراء الايكو لدينا قلة... ولا يوجد لدينا نظام لمناوبتهم في قسم الإسعاف... أما الـ CT, فالمرضى ذوي الحالة غير الإسعافية ينتظرون دورهم بسبب قلة عدد الأجهزة...فما بالكم بمريض إسعافي؟؟؟
I don't think this is a good strategy. YOu may end up with much more money spending and morbidity related to surgery if you do too many unnecessary surgeries. You will be amazed how many times you think it is appendix on clinical exam and it turns out something else or vise versa.
In my practice I don't send patients to surgery unless they have both my subjective impression (based on clinical suspision) and the objective finding ( at least leukocytosis + US )
Thank you again
If my suspision is high for appendicitis then I will not leave the patient until the issue is resolved.US is not sufficient to rule out appendicitis (espically when there is too much gases and distention) . In this case if I see leukocytosis and / or high CRP then I still prefer to do CT (CT can be done in 6-12 hours frame in our hospital) for the following reasons
1- YOu do not want to treat a nonsurgical case with surgery (i,s abdominal lymphadenitis or Yersenia enterocolitis will not be helped with appendectomy)
2- The more invasive you are the more compilcations you see. These complications could be anesthesia related or directly to the surgery
3- Even if you think of it from an economic point of view: using unecessary OR time and hospital resources is still very costly (even in almouasat)
4- If the patient gets any complication and turns out not to have appendicitis then the surgeon will be in deep trouble
I do have to mention that one has to excersie medical judgement depending on resources . For instance I will not wait for 5 days to get a CT scan to know whether the patient has appendicitis or not.
YOu will see the one of the major mistakes physicians do in real life (in our countries) is not to give the patient what he deserves in terms of investigations and trying to cut corners.
1- YOu do not want to treat a nonsurgical case with surgery (i,s abdominal lymphadenitis or Yersenia enterocolitis will not be helped with appendectomy)
2- The more invasive you are the more compilcations you see. These complications could be anesthesia related or directly to the surgery
3- Even if you think of it from an economic point of view: using unecessary OR time and hospital resources is still very costly (even in almouasat)
4- If the patient gets any complication and turns out not to have appendicitis then the surgeon will be in deep trouble
I do have to mention that one has to excersie medical judgement depending on resources . For instance I will not wait for 5 days to get a CT scan to know whether the patient has appendicitis or not.
YOu will see the one of the major mistakes physicians do in real life (in our countries) is not to give the patient what he deserves in terms of investigations and trying to cut corners
I Like to hear REAL clinician talking ..coz i rarely hear them ..& if i did i got misled ...