موضوع طبي للنقاش:عسرة البلعdysphagia

هلق بما أنو عسرة البلع للسوائل و الأطعمو الصلبة...
لدينا :
achalasia , SDES , schleroderma

and so mostly we have a neuromuscular disorder

هذه الجملة تشير الى اضطرابات في حركية المري متل الاكاليزيا تشنج المري المعمم

الازدياد التدريجي في عسرة البلع وعمر المريض 47 سنة تضع سرطان المري بين الاختيارات

and it is progressive....so DES should be omitted from our diagnosis

DES....diffuse esophageal spasm
sorry ....

لهلأ صار عنا:
4 تشاخيص تفريقية

ممكن يكون في شي من برا عم يضغط : Like Lung cancer for example

ضمن التشاخيص التفريقية رتج زنكر ..اذا كبر الرتج وامتلأ بالطعام فقد يضغط على المري ويسبب عسرة بلع ..ولو انه هذه ليست القصة الوصفية له

أي رتج في أي مستوى في المري ممكن أن يسبب عسرة بلع ...

lets first devide dysphagia
1- nasopharyngeal
2- Esophageal

then lets defind esophageal into
1- Motility related (functiona)
2- Mechanical (narrow lumen)

then after that lets devide mechanical into (
a- intraluminal (with a problem or pathology arising from the mucosa of the esophagua)
and b- Extra luminal ( which is compression of the lumen by an outside lesion (in the mediastinum)

and each category could be either benign of malignant

If you think of dysphagia this way then you will not miss a single cause

we can also divide the mechanical obstruction into:
1-progressive
a-with weight loss:cancers
b-no wight loss: peptic stricture

2-intermittent:lower esophageal ring

شكراً للتصنيف دكتور ABIM ..ولكن هل يختلف الاجراء الاولي الذي نقوم به بين هذه الحالات ..أم اننا في جميع الحالات نقوم باجراء لقمة باريتية Barium swallow ومن ثم التنظير Endoscopy ?

اذاً من الكلام السابق:
ماذا يجب أن نسأل المريض ؟؟؟؟؟؟

القصة المرضية؟؟

متى بدأت الشكوى .
مستمرة أم متقطعة .
هل توجد مراحل من التحسن أم تسوء بشكل تدريجي .
ذكر المريض أنها للسوائل والجوامد معا
الأعراض المرافقة .
استعراض بقية الأعراض الهضمية : حرقة خلف القص ، غثيان إقياء ، إسهال إمساك مع التفصيل بالشكاية الايجابية .
أعراض عامة : نقص شهية ، نقص وزن ، حرارة ، تعرق ليلي .
استعراض بقية الأجهزة الأخرى .
السوابق المرضية ، الدوائية ، الجراحية ، التحسسية .
القصة الاجتماعية : تدخين ، كحول ( يشرب نعم أو لا وعدد المرات والكمية والفترة ).

وكمان سعال(مرافق للاكاليزيا)
قصة سفر(شاغاز...)
.........

وهي مخطط لمقاربة مريض عسرة بلع مشابه للتقسيم يلي حكى عنو الدكتور عمر...

تكملة الحالة:
عند سؤال المريض تبين انه يعاني من سعال ليلي و قلس regurgitationاطعمة غير مهضومة بعد تناول الطعام بعدة ساعات ...
الفحص السريري:المريض طبيعي بالفحص السريري......

الان ماهي الخطوة التالية؟؟؟؟

سلام

+هل لها علاقة بحرارة الطعام ؟

لقمة باريتية

اذاً بالقصة المرضية ..فيما يتعلق بال dysphagia:
القصة:
اولاً نحدد هل عسرة بلع مريئية esophageal dysphagia ام فموي- بلعوميةoropharyngeal dysphagia
لنحدد هل عسرة البلع مريئية ام بلعومية-فموية:
1-نسأل المريض عن مكان الاحساس العسرة خلف القص ام عند العنق...
على الرغم من ان 30 بالمية من الحالات التي يقول بها المريض ان العسرة في العنق يكون السبب هو المري وليس بلعومي-فموي...

2-وجود احد صفات العسرة البلعومية الفموية التالية:
صعوبة ببدء البلع...
يوجد قلس للسوائل عند البلع بحيث تخرج من الانف...
يوجد سعال عند البلع ...
يوجد حاجة الى البلع عدة مرات حتى تتخلص من كامل اللقمة(أي انه عند البلع بيعلق اكل بالبلعوم فبيضطر المريض انو يبلع مرة تانية ...وهيك لحتى ما يبقى اكل بالبعوم)

ثانياً :اذا كان السبب مريئي فيجب باستخدام القصة ان نحدد هل السبب ميكانيكي ام حركي:
1-هل هي للسوائل ام للاطعمة...
اذا كان الاثنين معاً فالسبب حركي..
اذا كان اطعمة فقط فهو ميكانيكي..وبعدها ممكن ان يتطور الى السوائل ايضاً...
2-منذ متى ,وهل تتطور ام كما هي ؟؟

ثالثاً

يجب ان نحدد ايضاً فيما اذا كان السبب حقاً عسرة بلع ام هو بلع مؤلمodynophagia (وهو الالم عند البلع ويستغرق فقط الوقت الذي تمر به اللقمة عند البلع)...

الفحص السريري:
غالياً لا يدل على شيء ..ولكن علينا ان نفحص الجلد(لنفي الامراض الجهازية كتصلب الجلد..)
واشضاً تحري وجود علامات عصبية او وجود قصة stroke والتي تعتبر السبب الاشيع للoropharyngeal dysphagia

عسرة بلع مريئية esophageal dysphagia ام فموي- بلعومية:
oropharyngeal dysphagia:

ال

— Initial testing in patients with dysphagia should be based upon the medical history . Patients with dysphagia usually require early referral since most will need an endoscopy. Patients with a history or clinical features suggesting a proximal esophageal lesion (eg, surgery for laryngeal or esophageal cancer, Zenker's diverticulum, or radiation therapy), a complex (tortuous) stricture (eg, history of caustic injury or radiation therapy), or achalasia should be evaluated initially with a barium swallow [56] . In these patients, a barium swallow may be a more sensitive test and potentially safer than upper endoscopy; intubation of the proximal esophagus during endoscopy is done relatively blindly, thereby risking perforation in patients with upper esophageal pathology. In other patients, proceeding directly with an upper endoscopy is a reasonable option [57] . In addition to its diagnostic value, endoscopy offers an opportunity to obtain tissue samples and to perform a therapeutic intervention.

اذاً من الكلام السابق:
الاجراء المفضل هو الendoscopy لاننا بواسطته ممكن ان نحصل على استكشاف المري+خزعة....
ولكن هناك بعض الحالات لا نستخدم فيها التنظير والتي نستطيع انم نتحرى عنها بالقصة او بالفحص السريري ,كرتج زنكر (خوفاً من انثقابه)او الاكاليزيا ,,

يعني كل مريض الو خاصية معينة وقصة معينو وتقييم لحال وما فينا نعمم (الUsmle world قايل انو البلعة الباريتية هو initial test of choice)....

ننتظر الدكتور عمر لنرى ماذا يقول ليفيدنا يخبرته,

سؤال دكتور:
بالuptodate قايلين انو اذا كان اكاليزيا منعمل barium swallow واذا طلع ال beak -like tapering فالخطوة التانية هي الmanometry
سؤالي:
هل الباريوم كافي لنفي الاكاليزيا الثانوية الناتجة عن الخباثة...... ام لازم نعمل تنظير....

طبعا السؤال عن الدواء مهم ، خصوصي بالأعمار الكبيرة:
1.أدويتهم أكثر.
2.بيأخذوا وضعية الاستلقاء أكثر من غيرهم.
3.مدخول السوائل أقل،بالإضافة لمستوى إفراز لعابي أقل.
4.عندهم مشاكل حركية و ميكانيكية بالمري أكثر.
............................
BTW:
guess what this CUP is called??

The traditional teaching still puts barium swallow as an intial lest for evaluation of dysphagia in many instances. I don't have a problem with that as long endscopy is done later. Ruling out or confirming malignancy (aw well as secondary achalsia) can not be done without endoscopy. And let me tell you I had patients with normal barium swallow but when endoscopy was done cancer was found
From a more practical point of view I heavily rely on endoscopy in the appraoch of dysphagia and if the patient is on a limited budget and I have to choose one test then definately endoscopy is the way to go.
But for boards purposes (and passing exams) barium is considered first in the algorithm of diagnotic testing.
In real life not too many care whether you can diagnose DES or nutcracker esophagus or even esophageal webs. The disaster is when you miss a malignant (esp early malignant lesion)

see this
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18034883?ordinalpos=24&itool=EntrezSy...

Barium has the following advantages
1- Certain diagnoses canot be made by endoscopy (DES, Nutcracker)
2- It is helpful when planning for endoscopy (to avoid perforation in a diverticulum or plan for the endoscopy (be prepared to deal with the stricture)

كلام صحيح كمان هيك قايلين بالسيسيل:
Barium study does not obviate the need of endoscopy and manometric study
يعني كأنو بالنهاية الدراسة الباريتية تحصيل حاصل والأساس هو التنظير وقياس الضغوط.

وبما أن اللقمة الباريتية لا تؤكد الأكالازيا فالأولى أن تكون غير مفيدة في الخباثات....

وكمان في شغلة حلوة في تشخيص الأكالازيا أننا إذا قمنا بإجراء صورة شعاعية للصدر فسنلاحظ غياب في الفقاعة الهوائية الموجودة في قاع المعدة.

وشكرا للدكتور ABIM على هذه المعلومات القيمة.....

دكتور عمر، معنى كلامك
if i have aquestion in usmle like this one, the answer is barium study
but in practice, the answer is endoscopy

هيك قصدك؟ انا كنت مفكر انو the answer is endoscopy in both !