تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

الداء القلبي الإكليلي


الداء القلبي الإكليلي

الداء القلبي الإكليلي Coronary h

إعداد : محمد طيفور

22-9-2008

 
 
الداء القلبي الإكليلي Coronary heart disease
 

 

تشريح الشرايين الإكليلية:

 

- تنشأ الشرايين الإكليلية عند جذر الأبهر، خلف الشرفتين اليمنى و اليسرى للدسام الأبهري.

  تؤمن هذه الشرايين الصبيب الدموي للعضلة القلبية، و ذلك عبر ما يسمى بالأوعية التامورية التوصيلية Epicardial conductance vessels   وتدخل من ثم إلى العضلة القلبية عبر أوعية نافذة تسمى بشرايين المقاومة Resistance arteries .تنتشر هذه الأخيرة على شكل ضفيرة من الشعريات الدموية تكون مجاورة تماما مع كل خلية عضلية قلبية.

- ينشأ الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي Left main coronary artery (LMCA) من الجيب الإكليلي الأيسر Left coronary sinus ، و يقيس طوله وسطيا 2 سم، و يمكن أن يكون بطول 1 و حتى 4 سم.

- بعد الجريان ما بين الشريان الرئوي و لسينة الأذين الأيسر، يتفرع الإكليلي الأيسر إلى فرعين: الشريان الإكليلي الأيسر الأمامي النازل Left  anterior desceding coronary artery (LAD) ، و الشريان الإكليلي المنعكس الأيسر Left circumflex coronary artery (LCA) .

- يعد هذا الوضع التشريحي الطبيعي للشريان الإكليلي الأيسر، و لكن هناك حالات عديدة مشاهدة فيها شذوذات تشريحية كأن يتفرع الإكليلي الأيسر إلى ثلاث شعب.

- بشكل عام، يغذي الأمامي النازل LAD الأجزاء الأمامية و اليسرى من البطين الأيسر.

- في معظم الحالات، يطوق الأمامي النازل قمة القلب و يشكل مفاغرة مع الشريان الإكليلي الخلفي النازل Posterior desceding coronary artery (PDA) فرع الإكليلي الأيمن.

- حيث أن الأمامي النازل يمر في الثلم بين البطينين، فإنه من الممكن أن يعطي شرايين قطرية على الوجه الأمامي للبطين الأيسر.

- يعد الشريان القطري الأول و الشريان الثاقب الأول الشرايين الأكبر المتفرعة عن الأمامي النازل، و تصغر الشرايين الحاجزية و القطرية كلما تقدم الشريان عن منشأه.

- ينشأ المنعكس الأيسر LCA من الإكليلي الأيسر الرئيسي LMCA و يجري خلفيا تحت لسينة الأذينة اليسرى، و عبر الثلم البطيني الأذيتي الأيسر.

- في معظم الحالات، ينتهي الشريان المنعكس الأيسر كشريان هامشي كليل.

- من الممكن أن يكون الشريان الرئيس المغذي للقناة الشريانية PDA .

- يغذي الإكليلي الأيمن Right coronary artery (RCA) معظم أجزاء البطين الأيمن، و كذلك الأجزاء الخلفية للبطين الأيسر.

- ينشأ الإكليلي الأيمن من فوهته في الجيب الإكليلي الأيمن، و يعبر عميقا في الثلم البطيني الأذيني، و من ثم يتقدم ليعبر على السطح الأمامي للقلب.

- عند النهاية العلوية للحافة الحادة للقلب، ينعطف الإكليلي الأيمن للخلف نحو القوس و عادة تتشعب إلى القناة الشريانية PDA و إلى الشريان الخلفي الوحشي.

- يغذي الإكليلي الأيمن أيضا فروعا وعائية هامشية، و يغذي العقدة الأذينية البطينية  AV Node، مع أن هذه الأخيرة من الممكن أن تتغذى من المنعكس الأيسر.

- في 90% من الحالات، يمر الإكليلي الأيمن عبر الثلم الإذيني البطيني الخلفي و يصبح قناة شريانية.

- عادة، تنشأ القناة الشريانية من كلا الشريانين الإكليلي الأيمن و المنعكس الأيسر.

- تتغذى العقدة الجيبية الأذينية Sinoatrial node من الشريان الإكليلي الأيمن القريب في 50% من الحالات، و فروع أخرى شريانية ناشئة عن الإكليلي الأيمن.

- ينشأ من الإكليلي الأيمن أيضاً الشريان الهامشي الحاد و الفروع الأمامية الطينية.

- في 90% من الناس، يتفرع الإكليلي الأيمن إلى خلفي نازل Posterior descending artery  و إلى خلفي وحشي أبمن Right posterolateral artery .

- تتغذى العقدة الإذينية البطينية من ال  RCA في 90% من الحالات.

- تتوارد الشذوذات التشريحية للشرايين الإكليلية بنسبة 1% بشكل عام.

- أهم الاختلافات الولادية المشاهدة من خلال تصوير الأوعية هو كون منشأ المنعكس الأيسر من الإكليلي الأيمن أو من الجيب الإكليلي الأيمن، و الذي يشاهد في 0,5% من المرضى.

- يكون منشأ الشريان الأمامي النازل من جيب فالسافا الأيمن أو من الإكليلي الأيمن نفسه حالة شائعة عند وجود رباعي فاللو Fallot tetralogy.

- تقوم شبكة من الأوردة بتصريف دم الجريان الإكليلي، و تقسم هذه الشبكة إلى ثلاثة أقسام رئيسة:

            1- الجيب الإكليلي و روافده.

            2- الأوردة البطينية الأمامية اليمنى.

            3- The besian veins.

- الداء الساد غير شائع في هذه الجملة الوريدية.

- يصرف الجيب الإكليلي دم البطين الأيسر و يستقبل 85% من الدم الوريدي الإكليلي.

 

           

 

 

الداء الشرياني الإكليلي

 

الإمراضية:

 

- التصلب العصيدي للشرايين الإكليلية هو داء مترق غالبا ما يبدأ في الحياة الباكرة.

- غالبا ما تكون الأوعية فوق الشغافية هي الأكثر تأثرا ، بينما تتأثر الشرايين داخل العضلية على النحو الأقل.

- في البداية، يخضع الغشاء الداخلي المرن للشريان للتمزق فالتنكس فالتجدد. تترافق هذه الحدثيات مع توضع لعديدات السكريد المخاطية مع تكاثر للخلايا البطانية و مصورات الليف Fibroblast.

- لاحقا، تظهر مناطق نامية على شكل توضعات صغيرة من مادة شحمية موجودة تحت الطبقة الداخلية للشريان.

- في النهاية، تقود هذه العوامل إلى توضع لويحة و بالتالي إغلاق لمعة الشريان.

- في المراحل النهائية من المرض، يصبح المريض عرضيا، و قد يموت جراء تضيق ملحوظ  أو حتى انغلاق تام للمعة الوعاء، تمزق اللويحة، أو خثرة شريانية إكليلية.   

                                                                        

دور الالتهاب:

على الرغم من وجود نظريات عدة طرحت لتفسير تطور هذا المرض، إلا أن أكثر النظريات قبولا هي نظرية إصابة الخلايا البطانية المحرضة باستجابة جدارية وعائية و توضع اللبيدات.

تتدخل في هذه العملية الالتهابية جزيئات التصاق تسمى جزيئات الالتصاق الخلوي الوعائي-1 ، تعمل على ربط عدة أصناف من الخلايا البيض، الوحيدات، و الخلايا اللمفاوية T ، و بالتالي فور التصاق الخلايا البيض لالبطانة تتفعل العملية الالتهابية و ما يتخللها من مواد جاذبة و وسيطة للعملية الالتهابية.

 

                                                                                                               

 

تمزق اللويحة العصيدية Plaque rupture:

أوضحت الدراسات أن 70% إلى 80% من حالات الخثرة ذات المنشأ العصيدي تنتج عن تمزق أو شق في الغطاء الليفي للعصيدة الشريانية.

حيث يعمل هذا التمزق على كشف العصيدة كما هي بمحتوياتها على الجسم، فيعمل ذلك على تجمع الصفيحات و تفعيل شلال التخثر مما يؤدي في النهاية إلى تشكيل خثرة و سد لمعة الشريان.

على الرغم من عدم معرفة السبب المؤدي لتمزق العصيدة بدقة ، إلا أن هناك عدة عوامل تعد مكمن خطورة لتمزق العصيدة في حال تواجدها و هي:

        1-      لب شحمي كبير و غير متراكز.

2-      غطاء ليفي رقيق.

3-      التهاب في الغطاء الليفي أو الطبقة الخارجية للشريان.

        4-      زيادة في توعية اللويحة

5-      وجود دليل على تغير سطحي أو إيجابي في شكل الوعاء.

 

                                                                                                  

                                                                                                                                      تشكل الخثرة

 

                                                                                           

                                                                                                                    تشكل الخثرة  و تمزق الغطاء     

                                                                                         

                                                                                                       

                                                                                                                                                                        انغلاق الشريان بالخثرة

 

الأعراض و العلامات:

 

1-      ألم صدري خلف القص، و شعور بعدم الراحة.

2-      لهاث.

3-      شعور بالغثيان.

4-      ضعف عام.

5-      شعور بالنبض (خفقان).

6-      قلق.

7-      ألم بطني.

8-      عدم وعي تام.

 

غالبا ما يوصف الألم القلبي بأنه حس ضاغط عاصر حارق خلف القص قد ينتشر للكتف الأيسر و حتى الأيمن و للفك السفلي. بالطبع هذه الحالة الوصفية، و يجب الشك بداء قلبي إكليلي عند كل ألم صدري من هذا النوع.

 

 

الاستقصاءات:

 

1-      تخطيط القلب الكهربائيElectrocardiography ECG :

و هو أول الإجراءات المتبعة و أسهلها، و أكثرها توافرا، غالبا ما يؤخذ بإجابيته، و لكن سلبيته لا تنفي.

 

                                                                                                                               

2-      تخطيط الجهد الكهربائي:

و هو فحص أكثر دقة، و له نوعان، تخطيط الجهد بالدراجة ، و تخطيط الجهد بالبساط المتحرك.

                                                                                                                                          

 

3-      القثطرة القلبية:

 و هي إجراء تشخيصي و علاجي في آن واحد ، إذ يتم من خلالها فحص الشرايين المطلوبة، و في حال وجود خلل ما من الممكن إجراء عملية توسيع للشرايين المتضيقة عن طريق البالون و من ثم وضع شبكة stent.

كيفية الإجراء:

يدخل أنبوب رفيع مزود بكاميرا دقيقة في أحد الشرايين المختاة لإجراء القثطرة و الذي غالبا ما يكون الشريان الفخذي، و ذلك عن طريق إجراء شق صغير في الجلد و من ثم نحو الشريان.

يقوم الطبيب بإرسال هذا الأنبوب نحو المنطقة المراد فحصها، و من ثم تحقن مادة مضيئة من خلاله و تلتقط صور بأشعة X لهذه المنطقة بعد الحقن، تكون هذه الأشعة بجرعات خفيفة منعا لتأذي المريض.

يرى من خلال الصور مكان الشريان المتضيق و فروعه و ..إلخ.

 

                                        

4-      الرنين المغناطيسي الحلزوني ثلاثي الأبعاد 3D spiral MRI :

طريقة غير غازية، تعمل على إجراء مقاطع عديدة في الشريان المطلوب فحصه، و لكن هذا الطريقة غير دقيقة 100%  و عليها بعض التحفظات.

 

العلاج:

 

أولاً - المحافظ:

يستطب هذا العلاج في الحالات قليلة الخطورة، و التي قد تستجيب لهذا العلاج، و في بعض المرضى من ذوي الخطورة العالية، و غالبا ما تشمل مميعات الدم كالأسبرين و خافضات الشحوم، بالإضافة لاتباع الحمية الغذائية المناسبة.

 

ثانياً - العلاج الجراحي:

1-      التوسيع بالبالون و وضع شبكة stent :

و هي أشيع المداخلات الجراحية على القلب في الوقت الراهن، نظرا لسهولة إجرائها نسبيا، و قلة الاختلاطات الناجمة عنها.

التوسيع بالبالون Balloon dilation :

و يسمى أيضا بالجراحة الوعائية داخل اللمعة عبر الجلد Percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA .

في هذه المداخلة يقوم الجراح بإدخال سلك القثطرة الذي يحوي البالون نحو الوعاء المتضيق، و من ثم يقوم بنفخ هذا البالون فيعمل ذلك على إبعاد اللويحة المتصلبة و لصقها بجدار الوعاء.

أصبحت هذه العملية نادرة نسبيا نظرا لخطورة النكس العالية التي تتبعها ، لذا فهي غالبا ما تترافق مع وضع شبكة stent.

 

                                                                                                               

 

                                                                                       

 

وضع شبكة Stent:

و هذه المداخلة تأتي غالبا بعد التوسيع بالبالون أو معها في نفس الوقت.

يدخل سلك القثطرة الحاوي على البالون،محمولا عليه هذه الشبكة، عند الوصول إلى الوعاء المطلوب، ينفخ البالون، و معه في نفس الوقت تفتح الشبكة. عند سحب البالون تظل الشبكة في مكانها، لتعمل كسقالة دائمة تقي هذا الشريان المتضيق سابثا من التضيق في وقت لاحق.

بعد أسابيع قللة، تنمو بطانة الشريان Endothelium على السطح المعدني للشبكة و تغطيه.

                               

 

 

Drug-eluting stent:

بعد فترة من إجراء عمليات وضع ال Stent، وجد أن هناك حالات تنكس بعد فترة، نظرا لحدوث تخثر حول الشبكة ليعمل ذلك على تضييق الوعاء من جديد و إعادة الكرة. لتفادي هذه المشكلة، طور الأطباء شبكة مطلية بمادة دوائية مديدة التحرر تعمل على منع التخثر و منع تكاثر الخلايا عليها و بالتالي الالتصاق بها، فيحول ذلك دون عودة التضيق restenosis.

بعد تطوير هذه الشبكة، انخفضت نسبة النكس عن مثيلتها في الشبكة التقليدية إلى نحو 25-30 %.

 

2- عملية القلب المفتوح Open heart surgery :

أحدثت هذه العملية عند إجرائها لأول مرة ضجة كبيرة و كانت سبقا جديدا في عالم جراحة القلب و الأوعية، نظرا لحلها العديد من المشالكل التي استعصت على المداخلات الجراحية الأخرى.

كانت المشكلة الكبرى تكمن في إيجاد جهاز يعمل كبديل للقلب و الرئة، و بعد اختراعه صار من الممكن إجراء هذه العملية.

غالبا ما تجرى هذه العملية عند وجود تضيق شديد في الشريان بحيث لا يمكن إجراء عملية شبكة Stent له، أو عند وجود إكثر من ثلاث شرايين متضيقة بآن واحد.

 

المراجع:

 1- Sabiston textbook of surgery

2- http://www.texasheartinstitute.org/hic/topics/proced/

3- http://www.cts.usc.edu/zglossary-heartlungmachine.html

4- http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/002950.htm

5- http://www.openheart.net/

6- http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4674

7- http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=angiocath&bhcp=1

8- http://en.wikipedia.org/wiki/Drug-eluting_stent

9- http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics/Proced/angioplasty.cfm

10- http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4721

 

 

 

 

 

 

Stranger4ever's picture
by
بعد التخرج


بخصوص التنسيق.. أرجوكم لا تلوموني ، انا أستخدم المتصفح firefox و عند تنسيق الصفحة تمت المعاينة على هذا المتصفح ، بعدما أدرجت الصفحة ، خطر ببالي افتح الصفحة بال explorer العادي ، شفت إنو التنسيق تغير ، لذلك بعتذر ، بس في نسبة كبيرة من الطلاب بستخدموا ال firefox ، لذلك رح خلي التنسيق على حالو ... ما تواخذونا D:

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+