رابعة: حالة اليوم.... باطنة.!

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته:
الفئة:8
الستاج:قلبية
بالنسبة لحالة اليوم لم تكن المعلومات المأخوذة من خلال الاستجواب واضحة أو موحهة لتشخيص صحيح "حتى أن هناك معلومات النأخوذة من الاستجواب تتنافي مع الذي ذكر في اضبارة المريض" لذلك سأذكر المعلومات التي تمكنت من الحصول عليها من اضبارة المريض.
الحالة:
المريض:م.م ، عمره 52 عاماً،متزوج ولديه 8 أولاد.
مدخن سابق،توقف عن التدخين من 8 أشهر وكان يدخن معدل 35باكيت\سنة.
الشكوى الرئيسية:
دوار+زلة تنفسية.
بالنسبة للدوار:
المريض يشكو من الدوار من حوالي شهر ،حسب وصف المريض:
الدوار حقيقي مستمر يزداد بتغير الوضعية ، لا يترافق مع غثيان أو إقياء أو طنين أذني " المريض صرح بذلك خلال الاستجواب اليوم"
بالنسبة للزلة التنفسية:
من الدرجة الثالثة أوالرابعة مع زلة اضجاعية ليلية انتيابية من عدة سنوات.
حالة المريض العامة:
مريض واعي،متجاوب،متوجه بحالة عامة مقبولة(نقص سمع)
فحص المريض:
بالتأمل نرى أن لدى المريض شحوب بالوجه والملتحمةلازرقة،لا لون يرقاني،لا احتقان وداجي ولايوجد وذمات انطباعية.
الرأس والعنق:
لا صداع،لاشواش رؤيا،دوار،ضخامة عقدية لمفاوية خلف العضلة القترائية اليسرى مطاطية القوام ممضة بالجس تقاس5X7سم،ضخامة عقدية مغبنية ،عقد بالأيمن مطاطية تقاس1X2 ،عقدتين بالأيسر تقاس 1X2.
فحص القلب:
غيرمنتظم،S1،S2 متسرع مع احتداد في أصوات القلب"من الاضبارة"
النبض مجسوس،منتظم،متناظر،64،عدم توافق بين صدمة القمة ونبض الشريان الكعبري"من خلال فحص المريض اليوم"
الصدر:
صافي،متناظر،لا خراخر،لاوزيز،يوجد لدى المريض سعال خفيف منتج لقشع أبيض ،جس خفقان،ألم صدري بالجهة اليسرى "علماً أن المريض نفى الألم الصدري خلال الاستجواب"
البطن:
لين متنفس،لا ضخامة حشوية،نقاط ألمية سلبية،حركات حوية طبيعية.
البولي التناسلي:
حرقة بولية،لا تغير لون البولولا أصفر غامق،صادر بولي جيد.
السوابق المرضية:
زلة اضجاعية ليلية انتيابية من عدة سنوات.
HTN(ارتفاع ضغط شرياني):من 6 سنوات.
سكري من 6 أشهر معالج فموياً.
داء تاجي من 10 سنوات.
لمفوما هودجكن مشخص من 7 سنوات معالجة كيمياوياً آخر شوط قبل شهر.

بدي افهم كيف حصلت على الإضبارة و فوق هيك نسفت كل شي نقاش صار بامدرج

بس برافو

الاضبلرة كانت مع المريض والدكتور سمح بقرائتها وأنت بطبيعة الأحوال بإمكانك تلحق المريض إلى غرفتع وتقرأ الاضبارة كماتريد ، أما عن نقاش المدرج لوكان مفيد لن أبخل به عليكم بل على العكس بيضيع وما بوجه لأي تشخيص.

أول شي بدي هنيكون عالفكرة ..

تاني شي : برأيي كل حالة بتحطوها يفضل أنكن تحطو معا مكان تواجد المريض الحالي (الشعبة و الغرفة) و أول حرفين (مثلاً) من اسم المريض بركي حدا بحب يفحص المريض و يشوف شو عندو موجودات ..

او بركي حدا شاف موجودات بالقصة هون وهو لسا ما شافها على مريض فعلي .. ممكن يلحق المريض عالشعبة ..

بتصور هيك بيصير الموضوع كمان أفيد.

بالتوفيق.

السلام عليكم
ف:1
باطنة صدرية
23|9|2008

المريض:م.ش ، عمره 60 عاماً،متزوج ولديه ولدواحد. السكن الحالي مخيم اليرموك
متقاعد من 2 سنة "سائق سابقاً"
مدخن لمدة 30 عام "10 باكيت سنة""،توقف عن التدخين من2 سنة
غير كحولي ..لا استخدام لأي مواد مهدئة أو مخدرة

الشكوى الرئيسية
ضيق نفس متطور للأسوأ
القصة المرضية
بدأت القصة من 2 شهر عى شكل ضيق نفس تطورت بشكل متدرج نحو الأسوأ من 7أيام على شكل ضيق نفس ليلي يوقط المريض من نومه ..يحاول المريض تخفيف الحالة بالاضطجاع للأمام مستخدما وسادتين
لم يذكر المريض وجود زلة جهدية ولكن يوجد زلة انتيابية ليلية .لاوجود للألم الصدري او نفث دم ترافقت الحالة بسعال جاف توقف من 10 أيام "علاج"
السوابق المرضية : سكري نمط 2 من 4 سنوات غير مضبوط بشكل جيد
لا يوجد قصة ضغط ..يوجد قصة مشكلة قلبيةمن سنتين

السوابق الجراحية : قثطرة مجازة شريانية أكليلية من سنتين
السوابق الدوائية :خافضات سكر فموية_ كابوتين_لوسارتان_لازيكس_اسبرين _نتروغليسرين_ثيوبريل_دواء للسعال
السوابق العائلية: سلبية
السوابق التحسسية :سلبية
استعراض بقية الأجهزة:

شعور بترفع حروري غير مقيس مع تعرق ..يوجد نقص شهيةونقص وزن"15كغ"خلال شهرين لا يوجد غثيان أو اقياء البطن متبارز قليلاً . تناذر موثي(.تقطيع بول..تغيرات بعدد مرات التبول)
حالة المريض العامة:
مريض واعي،متجاوب،متوجه بحالة عامة جيدة جداً
فحص المريض:
بالتأمل :لازرقة،لا لون يرقاني،يوجد احتقان وداجي يصل لحافة الفك السفلي يزداد بالضغط في المراق الأيمن .توجد تدبة عمل جراحي على الساق اليمنى
شكل االصدر طبيعي يوجد علمة احمرار موضعة+ ندبة عمل جراحي على القص يوجد سحب خفيف بين الأضلاع..
الجس لا ضخامة عقدية لمفاوية لا يوجد انحراف رغامى
هناك خفوت اهتزازات في قاعدة الرئة اليمنى +تحدد حركة بالرئة اليمنى مقارنة ع اليسرى
القرع
أصميةفي قاعدة الرئة اليمنى
الاصغاء
خفوت أصوات في الثلث السفي للرئة اليسرى+خراخر شهيقية في القاعدة اليسرى
انعدام أصوات في قاعدة الرئة اليمنى

النبض مجسوس، غير منتظم،|76|...

البطن لين متنفس، ضخامة كبدية ممضة ..

الانطباع البدئي : قصور قلب شامل +انكسار معاوضة أدت الى"" تناذر انصباب سائل ف قاعدة الرئة اليمنى."

التدبير البدئي :بزل جنب أيمن
صورة صدر بسيطة
استشارة قلبية:ايكو قلب +ECGهوفر 24 ساعة
CTمع بروتوكول صمة

يا عيني عليكون