A 42-year-old man+hematemesis and syncope

هاد هبوط ضغط أنتصابي

يعني ضخامة طحال

طبيعي يعني مافي فقر دم

لازم ناخذ بعين الأعتبار أن الأسبرين مميع للدم

براز زحيري؟؟

؟؟؟

؟؟؟

حبن

ايضا تتماشى مع الحبن

مو قصدك البراز اللي فيه دم غير مهضوم ؟؟ يعني بيكون جاية من الطرق الهضمية السفلية متل الكولون والمستقيم ؟؟

هلق انا بتذكر انو منشوف براز مارون بالنزف الشديد من الطرق الهضمية العلوية لأنو ما بيلحق الدم ينهضم ويتحول لبراز زفتي صح ؟

كمان سؤال : لما جلس الزلمة قلت انو ضغطو الانقباضي صار 90 وما جبتلنا سيرة عن الانبساطي .. لانو بهبوط الضعط الانتصابي بينزل الانقباضي والانبساطي سوا ؟؟؟

بناءاً على ما فهمت من الحالة ولا تواخذونا اذا طلعت خطأ
اول شي الزلمة عم ياخد اسبرين لمعالجة وجع ضهرو المزمن يعني ممكن نشك بالقرحة المثقوبة وبما انو عم يتقيأ دم وفي عنا حبن وضخامة طحال مجسوسة ممكن يكون دوالي مري متمزقة ... ورح نلاقي قصور قلب ايمن وضخامة كبد أو يكون سبب الدوالي الاساسي هو تشمع الكبد وارتفاع التوتر بوريد الباب.
النزف غزير وصاعق لانو عم ياخد اسبرين اللي هو الو فعل مضاد للتخثر لهيك كان عنا براز مارون والزلمة انخفض ضغطو لما قعدناه بسبب نقص الحجم ( مو كان اختبار الميل بيعتمد على فرق الضغط بين المتسطح والجالس ؟؟؟ )
بقا لازم نعوض دم وسوائل وهاد اللي بعرفو

يارب يطلع صح

هلق ممكن ننفي القرحة بناءاً على انو مافي نقص بالهيموغلوبين ؟؟؟
يعني ما في فقر دم بعوز الحديد والقرحة بتعمل فقر دم بعوز الحديد ما ؟
لهيك منقول دوالي مري متمزقة ؟

شي تاني الهيماتوكريت مارح يتبدل اذا كان النقص بشكل عام على مستوى الدم
بيتغير فقط اذا كانت الخسارة على مستوى البلازما او على مستوى احد مكونات الدم

البراز زفتي بنزف الطرق الهضمية العلوية
و مدمى بالطرق السفلية
و عليه طبقة من الدم بنزف المستقيم
بس شو يعني مارون؟؟؟

طيب لح رتب الأعراض اللي معنا لحد الآن:
1-اقياء دموي
2-اغماء
3-براز زفتي(إذا هيك معنى ماروون)
4-هبوط ضغط انتصابي
5-ضخامة طحال
6-حبن

هلأ نظريتي :
الأسبرين سبب قرحة(ما بعتقد ضروري تكون ثاقبة بيكفي تكون نازفة)
الدم صعد الى الأعلى(اقياء دموي)
والى الأسفل(براز زفتي)
فقد الدم أدى الى هبوط الضغط و الى الإغماء(ما بيتأثر الهيماتوكريت والهيموغلوبين بفقر الدم الناتج عن النزف ما هيك؟؟)
الحبن ممكن يكون سببه قصور القلب الناتج عن نقص الحجم؟
أما ضخامة الطحال فما بعرف

وممكن يكون سببه تشمع كبد

ممكن يكون سببه تشمع الكبد....
سبب تاني لا يتوافق مع حالة المريض (خثرة وريد الباب)......
هلق المريض عنده أعراض نزف هضمي علوي....مع أعراض تشمع الكبد (الحبن - ضخامة الطحال).....

السلام
انا نسيت امور الداخلية ((فما تضحكوا علي ))

بس الي فهموا من ارائكم
توجهت نحو فرط توتر وريد الباب عند رجل قد يكون كحولي ,تشمع كبد

ممكن يكون نزف دوالي مري

نعم,وهدا يدل على ان المريض قد فقد اكثر من 20 % من دمه.....

تمام.....

سأضع عبارة من kumar كما هي .....
Anaemia does not develop immediately as haemo -
dilution has not taken place, and therefore the haemoglobin
level is a poor indicator of the need to transfuse.
اي اننا لا يجب ان نعتمد على الهيموغلوبين في تقييم هدا المريض وانما نعتمد في >لك على الpulse والpb....

تمام وبالاضافة لدلك فهو مضاد لصنع بروستاغلاندين والدي يؤدي الى قرحات....

تمام........

اي ممكن القرحة ...بس بحالتنا مو مقوبة لانو مادكروا العلامات المرافقة للقرحة المثقوبة:
no bowel sounds
and rigid abdomen
intense pain
direct or rebound tenderness

تمام..بما انو المريض كان بالbar فمنستنتج انو بيشرب كحول وبالتالي ممكن يكون عندو تشمع كبد والدي يودي الى ارتفاع الضغط بوريد الباب والدي يودي الى ضخامة طحال و دوالي المري ........

كيف بنعوض السوائل ؟؟

يعني لونه احمر غامق جدا يعني زفتي....

طيب ماشي مشان مال عماقتبس ...لهلأ صار عنا من التشاخيص التفريقية :
نزف دوالي مريesophagealor gastric varices
peptic ulcer.........
شو ممكن يكون كمان DDx تشخيصات تفريقية؟؟؟

منعوض اول شي مصل فيزيولوجي لبين ما يجهز الدم.....

تشخيص تفريقي للنزف الهضمي

ناسور ابهري معوي عند مريض اجرى جراحة على الابهر بسبب ام دم ابهرية

قرحة عفجية

Mallory–Weiss
تدبير الصدمة
اكسجة
مراقبة قلبية
فتح وريدين بقثطرة 18G فورا
البدء بتسؤيب المحاليل crystalloid ليترين فورا

في حال عدم وجود دم موافق يعطى زمرة دم O

معناتو الحلقة صارت
كحول أدى إلى قصور كبدي أدى إلى تجمع الدم في الوريد الطحالي وإلى حبن وإلى دوالي المري

المريض يأخذ أسبرين أدى إلى زيادةالنزف الهضمي أدى إلى أعراض نقص الحجم

شكرا بسام لأنو تفسير بقاء الخضاب طبيعي ما طلع معي

في شغلة كمان مكن اتكون ساهمت بالحالة
الأسبرين
المريض كحولي وصار عندو مشكلة كبدية
بهل الحالة الاسبرين لح يزيد الوضع سوء

سؤال:
انا بتذكر بالاعراض والتشخيص انو البراز الزفتي غير براز مارون
البراز الزفتي اسود
براز مارون احمر
الزفتي من الطرق الهضمية العلوية ومارون من السفلية
بيجوز يكون مارون من العلوية لما بيكون النزف صاعق ومالحق الدم ينهضم ويتحول للاسود ...
بينشاف براز مارون بنزف الكولون والمستقيم والشقوق الشرجية

مااااااااااا ؟؟؟

بتذكر بالادوية انو الاسبرين بيخرب الكبد بناءا على الجرعة مو على الازمان ؟؟؟ يعني الكبد بيطرح بشكل طبيعي الاسبرين بس بيسبب اذية كبدية اذا كان فوق حد محدد ما ؟؟

حلو....وكمان باقي اسباب...
يعني لهلأ صار عنا:
1- ةدوالي بالمري او بالمعد..esophagealor gastric varices
2-peptic ulce [b]قرحةبالمعدة او بالعفج)
3-ناسور ابهري معوي عند مريض اجرى جراحة على الابهر بسبب ام دم ابهرية0مكن الاسباب النادرة)
4-Mallory–Weiss syndrome ويلي هي تمزق بالمخاطية تبع المري خاصة بعد محاولات اقياء متكررة......
5-ادا كان التمزق مو بس بالمخاطية تبع المري وانما بكل الجدار تبع المري...فشو صار اسم المتلازمة...؟؟؟؟

هلأ ادا بدنا نعد تفريقات تشخيصية للنزف الهضمي العلوي لسا في كمان اكتر بس من اشيع شي:

1)قرحة بالعفج -25 بالمية
2-قرحة بالمعدة 20-بالمية
3-mallory-weiss
4-دوالي.مري او معدة.
5-التهاب معدة...

وفي اسباب اخرى نادرة متل ناسور ابهري معوي واسباب يرطانية وغيرها....ز

عفارم عليك.....معلم...والله صح ....
لون البراز مع الدم يتوقف على الموضع وعلى السرعة التي خرج منها فالبراز الزفتي عادة هو الدي يرافق النزف الهضمي العلوي اما الmaroon فهو يرافق السفلي او العلوي في حال كان النزف صاعق...وكمان قرأت ان البراز الزفتي ممكن ان ينشأ من نزف سفلي ادا كان هناك انسداد...يعني بدنا نحط ببالنا السرعة يلي عميطلع فيها الدم.....
بس هون نحن ليش عمنفكر بالنزف العلوي ؟؟؟
لانو العرض الرئيسي هو اقياء دموي وهادا بيجي من فوق والمريض بياخد اسبرين ويلي هو تاني سبب من الاسباب التي تؤدي الى القرحة-سؤال:شو هو اول سبب؟؟) وكمان المريض بما انو بيشرب كحول فلازم نحسب حساب الدوالي .....

ملاحظة صغيرة:
الاسبرين هو بشكل اساسي مضاد لاصطناع البروستاغلاندينات وبهده الالية بشكل اساسي تحدث القرحة الناتجة عنه وعن غيره من الNSAID....
د
معناتها الاسئلة هلأ:
شو السبب الاول للقرحة ؟؟
شو هي المتلازمة يلي بصير فيها تمزق لجدار المري كاملا(b انت لازم تعرفها لانو ن>كرت بمشارطكةمن مشاركات نقاش الدم)

متل ما حكيتو ومتل ما شرح الدكتور خلف الخطوة الان هي تعويض النقص في الدموشرح الدكتور خلف دلك...
الان ما الخطوة التالية؟؟؟؟

ملاحظة :شباب ادا حدا عندو اي شي على اللي عمقولوا يقلي مشان نحكي فيه....

هي رابط مفيد

http://www.emedicine.com/med/topic3565.htm

Duodenal ulcer disease is associated with Helicobacter pylori infection

Boerhaave syndrome

تمام دكتور شكراً لك...
اذاً
السبب الاشيع للقرحة هو الملوية البوابية helicobacter pylori....

والمتلازمة التي يتمزق فيها جدار المري كاملاً هي متلازمة boerhaaver...

والان ما الخطوة التالية بالنسبة لمريضنا بعد تدبير الصدمة التي تكلم عنها الدكتور khalaf77

Very good discussion
It is estimated that 15% of what seems to be lower GI Bleed (red blood in stool ) will be from an upper source with fast blood transit.
This patient is clearly cirrhotic and in cirrhosis the most likely cause of bleed (60-70% is variceal bleed) .Still duodenal and gastric ulcers are not uncommon (25-30%)
ASA on the other hand can lead to ulcers in the stomch or duodenum.
OK so now what do we do with the patient mangement?

التدبير
تنبيب انفي معدي و غسل معدة
Nasogastric Tube and Gastric Lavage

في حال دوالي مري يمكن اجراء مايلي
Endoscopy وربط الدوالي
Vasopressin
في حال امكانية اجراء التنظير

Sengstaken-Blakemore Tube يوقف النزف في حوالي 80% من حالات دوالي المري

هذه المعلومات من مرجع لذلك قد تكون غير حديثة تماما
ولكن للمشاركة فقط و تذكر بعض امور الطب الاكثر شيوعا

the first important measurement is to stabilize the patient with fluid and blood resuscitation while EGD is being prepared for immediate endoscopic ligation if bleeding is still active, installing a central line is not a bad thing in this setting since he is clearly loosing lots of blood and the variceal bleeding is the most common cause of this patient's case, adminerstering non-selective beta blocker is reasonable but i don't think it will affect the acute fase but it will rather reduce the portal vein pressure and decreases the long term mortality.
so:

1- install 2 iv lines and start with ringer's or regular saline.
2- order blood type and cross match 4-5 units of red cells, complete blood is not contraindicated but packed red cells is better.
3- install central line
4- order EGD, if variceal bleed is confirmed, banding ligation is the solution, if the endoscopist can see where the bleeding is, because in many cases you will find blood everywhere and it may block the endoscopist's vision
5- install urinry cath and watch for urin outcome, because if hypotension develops-which is far worse than orthostatic hypotension- then the patient is in shock, and god be with him.
6- monitor blood pressure and heart rate
7- variceal bleeding is an ICU case not like ulcer bleeding that can many times be treated in regular room not necessarily in the ICU.

what's left to be said, is variceal bleeding is the worst type of GI bleed.
i don't think NGT is recommended here.

dr.ABIM, did i miss anything?

Dear Ablackside
You said it all.
We do also use Proton pump Inhibitors IV drip which have a role in reducing the morbidity associated with nonvariceal GI bleed. And when we suspect variceal bleed we also start octreotide IV drip
The main thing is to focus on stablizing the patient with . IV fluids/ transfusion , correcting coagulopathy, IV proton pump inhibitors
, IV Octreotide and finally endoscopy
As for NG tube is is needed whe there is ongoing vomiting only and not needed in all cases

Here is a question: It was said the the endoscopist may not see well due to sever bleeding. What is the method that can improved stomach visualization?

SO the question : HOw does octreotide help in variceal GI bleed?
the other questionis : Can we do something to improve stomach visualization during endoscopy?

FOr the first question the answer is: Ocetreotide (somatostatin analogue)can reduce splanchnic cirulation and hence the pressure inside the varices leading to temporary bleeding control (that can be controlled later with banding as mentioned earlier)

As for the second question I will keep it open for more additional suggestions and reviews. The answer to this question came in 2003 from a European trial and more studeis came since then in 2006 showing the benefit of... in improving endoscopy yield if given 30-90 minutes IV before endoscopy.

SO do you know what it is ?