العقم وطب الجنين

ما هو تعريف العقم و ما هو مجال عمل طب الجنين

العقم هو عدم قدرة الزوجين أو أحدهما على الانجاب بعد سنة كاملة من المعاشرة الزوجية بهدف الحمل .
بالنسبة لمجال عمل طب الجنين أنا بالضبط ما بعرف بس يمكن متابعة تطور الجنين والوقاية من التشوهات وكشفها بشكل باكر وكذلك كشف الأمراض المورثية وغيرها بشكل باكر ويمكن محاولة علاج بعض الحالات داخل الرحم ...هذا اللي فكرت فيه
أنا من جهتي كطالبة سنة سادسة اللي بعرفه عن الجنين هو شي مخزي وحتى التوليد وعلم أمراض النساء رغم اني جبت علامة عالية ودارسة مراجع بس بحس انه معلوماتي مخبصة وفايتة بالحيط وللآن ما بعرف قارب مريضة بشكل جيد الحق على مين بالضبط ما بعرف !!

السلام عليكم
تعريفك للعقم بشكل عام صحيح لكن قليل من الملاحظات مثلا في حال كان عمر المراة فوق ال 35 سنة لا ننتظر حتى السنة من اجل تشخيص العقمو ذلك بسبب تدني احتياطي المبيض بعد هذا العمرو انخفاض نوعية البيوض و ارتفاع بنسبة فشل التعشيش و لكن يجب ان نكون اسعافيين اكثر و هناك من ينتظر حتى عامين للبدء بالاجراءات الفعالةعند ازواج شباب اي يجب النظر للامور بالطب بشكل مرن قليلا و عدم جعل الطب قوالب واظن بجتمعنا يجب التعامل مع هذه الحالات بشكل شخصي هذا رايي فقط

طب الجنين يدور حول التشخيص الباكر لامراض الجنين بانواعها و التدبير المناسب لها
و ايضا يدخل فيه برامج المسح لتشخيص الاضطرابات الصبغية و تشوهات الجهاز العصبي المفتوحة
هو من فروع الطب الصعبة نوعا معا و لايمكن العمل به بشكل فردي و لكن يحتاج الى طاقم طبي متكامل و الذي يتضمن طبيب توليد متخصص طبيب اخصائي بالايكوغرافي و الفحوص الشعاعية طبيب وراثة طبيب اطفال و هذا الحد الادنى لانشاء مركز لطب الجنيني و التشخيص ما قبل الولادة

سوال هل لديك توجه من اجل هذا الاختصاص
كلنا مررنا بهذه المرحلةو حتى نستطيع التعلم يجب ان نجتهد قدر الامكان و ننتبه الى شي اساسي هو
ماذا يجب ان اتعلم بهذه المرحلة من دراستي للطب

على كل الاحوال اذا كنت موافقة انا اعمل من اجل مشروع اظنه صعب و يحتاج الى طاقات مثلكم من اجل الوصول و لو مع مجموعة من الاطباء لانشاء نظام طبي متكامل مبني على الطب المسند بالدليل ووضع الخطوطالاساسية لممارسة اختصاص التوليد و النسائية بالنسبة للطبيب الاخصائي و العام و هذا الشي سبقنا به الغرب منذ عقود و لكن يجب ان نعمل لذلك

الشي الثاني اساس ممارسة الطب هو تشجيع النقاش بالحالاالطبية و عدم الوقوف عند ما يقوله الاخرين يجب ان نكون متحفزين للنظر للبعيد و عدم الاكتراث بالجو المحبط المتواجد حولنا

جاءك زوجين الى عيادتك من اجل تاخر الانجاب
كيف تبدا بمقاربة هذين الزوجين؟

الزوج :
قصة سريرية كاملة أي حمل سابق تم تحقيقه , أخماج بالسبيل البولي ، التهاب بروستات ، التهاب خصية ، نكاف سابق ، تدخلات جراحية تعرض للرصاص , علاجات كيماوية ، أدوية سابقة ممكن تأثر ، تدخين كحول ، تعرض لحرارة عالية ...
فحص سريري كامل .
تحليل سائل منوي .
الزوجة :
الدورة الشهرية هل هي منتظمة أو غير منتظمة ؟
أعراض الاباضة " تبدلات الثديين والمزاج و الوذمات ..."
ايكو للجهاز التناسلي وممكن صورة ظلبلة لتقييم النفوذية الرحم ولبوقين .
معايرة LH والبروجسترون في منتصف الطور اللوتئيني
اختبار لتقييم عامل المخاط العنقي .

احرصي دائما على تواصل جيد مع المريض حاوي ان تري الزوجين معا انتبه الى الضغط النفسي الناتج عن الاستشارة و لا تحاولي ان ترهقيالزوجين كثيرا في اول زيارة اجعليها زيارة هدفها الاساسي بناء الثقة

الزيارة الاولى قد تحتاج من الوقت حوالي 30 دقيقة

بالبدايةابدئي باجراءات بسيطة غير مكلفة عند المراة مثلا
مخخط الحرارة اليومي الصباحي
ما هي النقاط الاساسية التي يجب ان تخبري المريضة عنها

طلبت تحليل سائل منوي للرجل ما هي النقاط الاساسية التى يجب ان تركزي عليها

اهم المور النفسية المتعلقة بالعقم هي الشعور بالذنب و قلة احترام الشخص لذاته لذلك وجود الزوجين معا يساعدهما على مواجهة ذلك

النقطة الهامة هي عدم النظر الى ان الزوج او الزوجة عقيم يفضل مصطلح نقص الخصوبة

وعادة ينظر الى (الزوجين كوحدة)اي الزوجان مخصبان او الزوجان ناقصا الخصوبة

قياس الرارة بشكل يومي بعد الاستيقاظ مباشرة وفي السرير...هل هناك تعليمات أخرى.....؟

أن تكون آخر مرة تم فيه القذف من أسبوع...
أن يتم جمع السائل المنوي في وعاء نظيف...
أن يتم إيصاله للمخبر خلال 20 د...(لست متأكداً من الوقت بشكل دقيق)

قياس الحرارة اليومي يجب تسجيل الايام التي حصل بها جماع ايضا ما هو المخطط الطبيعي

تحليل السائل المنوي مدة الانقطاع بين 3و 5 ايام فقط يتم جمع السائل في وعاء عقيم يوضع السائل في المخبر

ما هو تحليل السائل المنوي المقبول من الناحية التقنية حاليا في العالم

امراةبعمر 25 حامل لاول مرةراجعتك بعد غياب الطمث باسبوعين واختبار الحمل البولي ايجابي

ماذا تفعل

مخطط الحرارة الطبيعي أن تكون الحرارة منذ بداية الدورة الطمثية بحدود 36,8 تقريباً ثم ترتفع يوم الإباضة وتستمر بنفس المستوى المرتفع إلى نهاية الدورة الطمثية......

رح اكتب اللي متذكره:
الحجم 2 - 5 مل....
عدد النطاف 50 - 150 مليون....
أقل من 25% من النطاف غير متحركة...
أقل من 25% من النطاف غير شاذة.....
الـ ph قلوي خفيف (لا أتذكر الرقم )....

ماذا أفعل لأي هدف؟ تشخيص الحمل؟

الحرارة ترتفع بعد الاباضة بحوالي يوم مع بدء اللوتنة وهذا ما يسمى بالمخطط ثنائي الطور يجب ان يكون هذا الارتفاع حوالي 14 يوم و في حال كان اقل من 12 يوم يجب الشكبقصور الطور اللوتيني

تحليل السائل المنوي المقبول حاليا هو الذي يطابق توجيهات منظمة الصحة العالمية 1997 الحجم من 2-5 اللون ابيض كدر ال ph 7,1 -8 اللزوجة تميع خلال نصف ساعة التعداد اكثر من 20 مليون بالمل الحركة A+B اكثر من 50 % الاشكال الطبيعية حسب معايير كروغر الشديدة اكثر من 15% و العادية اكثر من30% عدد الخلايا المدورة اقل من مليون بالمل حيوية النطاف اكثر من 80 بالمئة

كيف تخطط لتدبير و متابعة هذه السيدة الحامل مبدئيا خلال الثلث الاول من الحمل

اا كان تحليل السائل المنوي غير طبيعي ما الخطوة التالية

ممممم
في الثلث الأول ( والثاني) من الحمل...تكون الزيارة الدورية كل شهر .....
يتم تقدير الحمل وتطوره عبر الفحص السريري...والأمواج فوق الصوتية....
تقصي وجود أمراض مزمنة لدى السيدة (السكري, ارتفاع الضغط الشرياني) مع قياس دوري لسكر الدم والضغط الشرياني.....
إعطاء النصيحة حول التغذية والأدوية المسموح بها.....

في البداية أعتقد أنه يجب إعادة التحليل...خوفاً من الخطأ....
إذا كان التحليل الثاني غير طبيعي...يتم أخذ قصة مرضية كاملة...أمراض مزمنة....شدات نفسية.....أعراض بولية حديثة.....

نسيت شيئاً في التدبير...إعطاء حمض الفوليك خوفاً من عوزه الذي يؤدي لتشوهات عصبية لدى الجنين....

حاول ان تتعامل مع الحالة كما وان المريضة تاتي الى عيادتك وهي الان بالاسبوع السابع من الحمل

ما هي النقاط الهامة بالقصة و الفحص السريري
الفحوص المخبرية في هذه المرحلة
متى تقرر اجراء الايكو الاول لها و ما هو الهدف من هذا الايكو

تعيد تحليل السائل المنوي ليس خوفا من الخطا و لكن لتاكيد التشخيص ما هي الفترة الفاصلة بين التحليلين و هل اعادة التحليل اجبارية حتو وان اجريت التحليل الاول في مخبر ذو كفاءة عالية

سأحاول.....

بالقصة والفحص الأعراض المرافقة (غثيان...إسهال...أعراض بولية)
والألم بطني أو نزف مهبلي (نزوف الأشهر الأولى من الحمل).....وجود أمراض سابقة....قصة تعرض لمرض حموي (الحصبة الألمانية, الحماق)....أدوية يتم أخذها...سوابق تحسسية...سوابق ولادات....
الفحوص المخبرية:
CBC,فحص سكر الدم, فحص بول وراسب,فحص أمراض منتقلة بالجنس, زمرة الدم.....
الايكو الأول لتأكيد الحمل...يتم إجراؤه عند بدء النبض عند الجنين .... لا أذكر لكن أعتقد في اليوم 8 - 12.....

لا أذكر ما الفترة...هل هي أسبوعين؟
أعتقد من الضروري التأكد باختبار ثانٍ...لكني لا أعرف الأسباب التي يمكن أن تجعل الاختبار الأول غير طبيعي...

القترة الفاصلة بين التحليلين هي على الاقل شهرين لان الفترة الازمة لتشكل النطاف هي 74 يوم و تحليلين للسائل المني ضروريين للتشخيص

طبعا لا اريد الدخول بتفاصيل معقدة حول تقنيات التحليل

السوال السائل المنوي بعد القذف يتجلط و ينحل هذا التجلط بعد حوالي20-30 دقيقة بحرارة الغرفة اذا لم بنحل السائل المنوي بعد ساعتين فالسائل غير طبيعي

ما هي الاهمية السريرية لنقص التجلط و نقص الانحلال للسائل المنوي و ما هو تدبير هذه الحالات

عندما نريد ان نطلب تحاليل يجب ان نفكر بالكلفة المادية على المريض
النقاط التي يجب التركيزعليها في هذه الزيارة
بالفحص وزن المريضة,الضغط,
تصنيف المريضة منخفضة او عالية الخطورة
التركيز على قصة التعرض للتوكسوبلاسموز و CMV وPARVOVIRUS B9
عومل الخطورة للحمل الهاجر
التحاليل يجب ان تكون موجهة حسب القصة و لكن على الاقل الخضاب و الهيماتوكريت , بول راسب و زرع بول , زمرة دموية مع عامل الريزوس التهاب الكبد ب

الايكو الاول يجب ان يجرى بين الاسبوع 11و الاسبوع13و6 ايام والهدف منه
تحديد عمر الجنين بقياسات الجنين
قياس Nuchal translucency thickness
اخذ فكرة عن مورفولوجي الجنين و نفي اصابات الجملة العصبية المفتوحة
معايرة تركيز FREE bHCG and PAPP-A
وذلك من اجل مسح الاضطرابات الصبغية في الثلث الاول من الحمل

السائل المنوي بعد القذف يتجلط و ينحل هذا التجلط بعد حوالي20-30 دقيقة بحرارة الغرفة اذا لم بنحل السائل المنوي بعد ساعتين فالسائل غير طبيعي

ما هي الاهمية السريرية لنقص التجلط و نقص الانحلال للسائل المنوي و ما هو تدبير هذه الحالات

نقص التجلط انسداد في قناة الحويصل المنوي لأنه التجلط يحدث بفعل مفرزات الحويصل المنوي .
أما نقص الانحلال للسائل المنوي يعني وجود اضطراب في البروستات أو التهابات لأنه الانحلال يحدث بفعل أنزيمات مفرزة من البروستات .
التدبير يمكن تقييم البروستات والحويصل المنوي وعلاج الالتهاب ان وجد ويمكن جراحة !!
ولا مرة مرت معي معلومات عن هيك شي

نقص التجلط قد يعكس انسداد في القناة الدافقة ejaculatory duct او غياب خلقي في الحويصل المنوي و نقص الانحلال يعكس مشكلة بروستاتية
في حال غياب الحويصالمنوي يجب الانتباه لوجود التليف الكيسي في العرق القوقازي

الجراحة ؟؟؟؟؟؟؟؟

يمكن المعالجة عن طريق الامناء الصنعي IUI او في حال الحاجة للاخصاب المساعد طبيا يحضر السائل المنوي بخلطه مع كمية مماثلة من وسط صنعي و استعمال سرينغ من اجل جعل العينة اقل لزوجة و يمكن استخدام عوامل حالة ايضا مثل التربسين

شكراً دكتور....
بس في عندي سؤال...

اللي بعرفه أنا أنه تكوين النطاف بيكون بشكل متتابع...يعني إذا فحصنا خصية بعد البلوغ رح نلاقي خلايا ناضجة وأخرى فير مرحلة النضج وثالثة في المرحلة البدئية...وبالتالي كل يوم تقريباً في كمية من النطاف الناضجة...إذاً ما الحكمة من تأخير الفحص الثاني 74 يوماً...

تشكل النطاف عملية معقدة و الخلايا المنتشة تتبع نمطا محددا
كل تجمع من الخلايا المنتشة يمر بمراحل متعددة و عدد هذه المراحل يعتمد على النوع مثلا عند الانسان 6 مراحل. تتابع هذه المراحل عبر الزمن يسمى spermatogenic cycle و تدومكل دورة عند الانسان حوالي 16 يوم. ومن اجل تطور نطفة عند الانسان بدءا من الخلية المنتشةالمنوية A و حتى نطفة ناضجة نحتاج حوالي اربع دورات و لذلك حوالي تقريبا 64 يوم و تحتاج النطاف لنضج في البربخ حوالي 10 ايام و لذلك يكون المجموع حوالي 74 يوم

تشكل النطاف داخل الانبوب المنوي هو حلزوني الشكل

المرفق	الحجم
Sans titre.jpg	38.56 كيلوبايت

شكراً د. محمد.....

ان ما نراه في السائل المنوي يعكس حال النطاف قبل شهرين ولكن التقييم البدئي لتحليل السائل المنوي يتضمن حسب توصيات منظمة الصحة العالمية تحلييلين بفاصل حوالي 3 اسابيع و اذا كانا مختلفين فان تحليل ثالث مطلوب و لكن ما نقوم به بفرنسا بشكل عام هو بفاصل من شهر الى ثلاث اشهر بين التحليلين