فقر الدم 2 Anemia- موضوع النقاش: الثلاثاء 8\7\2008

شو صار دورنا؟

((2))
شو الظاهر الجماعة نايمين لسا؟

حسناً، جوابك صحيح أخي b.

الجواب هو ((3)).

عند البالغين السبب الأهم هو النزف المزمن((3)) (خسارة كريات الدم الحمراء بحديدها إلى خارج الجسم: فالجسم غير مجهز لتعويض النقص المستمر في مستويات الحديد من خلال امتصاصه لأن قدرته على امتصاص الحديد محدودة )، أمثلة على النزف المزمن:

1- الدورة الطمثية (أنيميا عند شابة => فكر بالطمث واسأل عن شدته وعدد الـPads المستعملة)،
2- النزف الهضمي المزمن:
- سرطان الكولون (عند مريض أكبر من 50 سنة، بقصة إمساك وبراز نحيل، ونقص وزن، ودم خفي بالبراز)

- قرحة نازّة (فكر بها عند مريض يستخدم NSAIDS –أسبرين، أيبوبروفين- بشكل مزمن للتخفيف ألم مزمن كالتهاب المفاصل أو آلام الظهر، ستجد لديه أعراض أخرى أيضاً كالألم البطني والغثيان.
آلية ذلك: -يقوم هذا النمط من الأدوية "مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية" بإنقاص بعض الوسائط الالتهابية –البروستاغلاندينات- عن طريق تثبيط أنزيمي COX1 و COX2 ، وبالمعية تنقص البروستاغلاندينات الحامية للغشاء المخاطي للمعدة => قرحات ونزوف مزمنة)

- هيموسيدورز و غودباشتور (نزوف عبر الرئة) ...

- hook warm دودة الملقوات العفجية تلتصق بجدار الأمعاء وتمص دمنا مسببةً فقر دم بعوز الحديد.
http://www.hakeem-sy.com/main/node/13921
- استئصال المعدة سبب مهم أيضاً (لدور الحمض المعدي في تفكيك الحديد من مكوناته).

بينما عند الأطفال يشكل نقص الوارد ((2)) السبب الأهم(لاسيما الأطفال المعتمدين على حليب البقر، وواردهم عادة غير كافي، لذلك ستدرسون في الأطفال أن الحديد والأغذية الغنية به تضاف بعمر من عمر 4-6 أشهر)، عند البالغين فإن اللحوم التي يأكلونها تزودهم بالحديد، وحتى الشعوب الفقيرة لا نجد لديها عوزاً في الحديد لغنى البقول التي يأكلونها بكثرة به.

((1)) أما تخرب الكريات الحمر داخل الجسم، فهو يسبب فقر دم، ولكن ليس بعوز الحديد، لأن الحديد مازال يستخدم ضمن الجسم (إلا في حال كان: انحلال مزمن من نمط داخل الأوعية بحيث يفوق قدرة الهابتو غلوبين –بروتين يربط الخضاب فور تطم الكرية في الدم- على ربط الحديد)، فهمتوا شي؟ ما في داعي بعدين حتفهموا معنى هالجملة.

((4)) زيادة الحاجة المثال عليها هو الحمل (لذلك سترون أن الحامل تزود بالحديد، وأن أشيع فقر دم عندها –لا تنسوا هنا يجب أن يكون الخضاب أقل من 10 وليس 12- هو فقر الدم بعوز الحديد).

حكينا عن الأسباب، شو رأيكم ننتقل للأعراض؟
ما هي أعراض فقر الدم بعوز الحديد؟
السؤال للثالثة

أظن أيضاً أن النزف المزمن هو الأهم

نسيت شغله هامة هي الـ Pica

((3)):
ما شاء الله مبدعين، الأجوبة صحيحة، مثل ما قلنا:

1- أعراض فقر الدم بشكل عام (تعب، زلة، شحوب)، كما قلنا هذه الأعراض "غير نوعية" لنوع معين وتتواجد في كل أنواع فقر الدم (لأنه كما ذكرنا آلية حدوثها هو نقص الأكسجين للخلايا) .

هل تذكرون أننا قلنا: أن شدة الأعراض لا تتعلق بنوع فقر الدم إنما بحالة الشخص؟
لكن هنا يوجد استثناء، ففي فقر الدم بعوز الحديد يحدث التعب بشكل مبكر وأحياناً قبل نزول الخضاب (أي قبل حدوث الأنيميا)، وذلك لأن الحديد يدخل في تركيب الهيم غير الخضابي (في السايتوكرومات والتي تتوسط تفاعلات الطاقة في الجسم –كيمياء حيوية يا ثانية ;( ).

2- أعراض وعلامات إضافية:
التهاب لسان Glossitis (يحصل أيضاً في فقر الدم بعوز B12)
Koilonychia (أظافر بشكل الملعقة spoon nails )،
http://www.hakeem-sy.com/main/node/13924

أكل التراب وغيره PICA (وهي ليست نوعية، ففي التسمم بالرصاص أيضاً يمكن ان نجد ذلك)

متلازمة بلومر فنسون

3- أعراض المرض المسبب الأصلي (سرطان كولون، قرحة نازفة ....)

ما هي المخبريات المتوقعة في فقر الدم بعوز الحديد؟
سنة خامسة (معكم عشر دقائق).

ما هي متلازمة بلومر فنسون التي تحدث في عوز الحديد (clue: تتعلق بمادة الهضمية أيضاً)
للسنة الأولى

ما هي الـPica؟ وأين ولماذا نراها؟ هل هي عرض شائع؟ وبالطريق الglossitis كأعراض وصورة.
السنة الرابعة (معكم عشر دقائق)

خفقان؟

شو مشكلتي

قصدي الخفقان من ضمن الأعراض

سلام....
عذراً على التأخير بس انت كان مقطوع....

((4)):

مخبريات: تذكرون أننا قلنا أن الحديد مكون اساسي من مكونات الهيم وبالتالي الخضاب، وبالتالي الكرية الحمراء، فنقص تركيبه سينقص الكريات الحمر (RBC count, Ht, Hemoglobin concentration)، ويصغر حجم المركبة (MCV) لنقص خضابها (MCH, MCHC) => أنيميا صغيرة الكريات، ناقصة الصباغ (كما في السيديروبلاستيك، والثلاسيميا).
Microcytic Hypochromic Anemia
ويمكننا أن نرى ذلك عيانياً لو قمنا بعمل لطاخة دم محيطية ونظرنا تحت المجهر (كريات حمر صغيرة –قارنها مع الكريات البيض لتعلم أنها أصغر من المعتاد، وشاحبة hypochromic):
http://www.hakeem-sy.com/main/node/13919

=> ذكرنا في المناقشة السابقة دراسة الحديد iron studies ، كواحدة من الاختبارات التي يجب القيام بها في الأنيميا.
ماذا تعني هذه؟
لفهمها يجب أن نفهم دورة حياة الحديد في الجسم.
هناك مستويان: مستوى الحديد المصلي في الدم، ومخازن الحديد في الجسم.
ما يهمنا في الحقيقة هو الثاني، أي:
- نقص المخازن => حديد الجسم ناقص (ولو كان مستوى الحديد في الدم طبيعي).
- المخازن طبيعية => حديد الجسم طبيعي (ولو كان مستوى الحديد في الدم منخفض).

يخزن الحديد بشكلين: الفرتين والهيموسدرين، ونجدهما في نقي العظم (الفرتين يتواجد في أماكن اخرى أيضاً).
لذلك المعيار "الذهبي" لمعرفة مستوى مخازن الحديد في الجسم هو خزعة النقي.
http://www.hakeem-sy.com/main/node/13920

لكن لحسن الحظ، هناك شكل منحل من الفرتين ينتشر في الدم، وبعياره يمكننا أن نستدل على مستوى المخزون دون القيام بعمل خزعة.

الحديد المصلي، السعة الرابطة للحديد، الفرتين.
بمجرد رؤية فقر دم صغير الكريات، يجب الشك بالأربعة وأشيعهم عوز الحديد => فوراً قم بعمل دراسة للحديد.
النهفة هلق:
• مخازن حديد ناقصة (ومستوى حديد الدم طبيعي أو ناقص) => فقر دم بعوز الحديد.

• مخازن الحديد طبيعية (ومستوى حديد ناقص) => فقر دم مرافق لمرض مزمن.
• مخازن حديد طبيعية أو زائدة (ومستوى حديد زائد) => سيديروبلاستيك أنيميا.
• مخازن حديد طبيعية (ومستوى حديد طبيعي) : أي دراسة الحديد طبيعية => ثلاسيميا => قم بعمل رحلان خضاب.

بنظرة إلى هذه الصورة:

لنقم بعمل مقارنة مع فقر الدم المرافق لمرض مزمن:

خلينا نعيدهم مرة ثانية:
• مخازن حديد ناقصة (ومستوى حديد الدم طبيعي أو ناقص) => فقر دم بعوز الحديد.

• مخازن الحديد طبيعية (ومستوى حديد ناقص) => فقر دم مرافق لمرض مزمن.
• مخازن حديد طبيعية أو زائدة (ومستوى حديد زائد) => سيديروبلاستيك أنيميا.
• مخازن حديد طبيعية (ومستوى حديد طبيعي) : أي دراسة الحديد طبيعية => ثلاسيميا.

• يبقى في مخبريات هذه الأنيميا أن نذكر: يحصل زيادة صفيحات (يحاول النقي أن يصنع كريات حمر فما بيقدر => بيطلع معه صفيحات)، يزداد RDW (يحدث هذا الشيء عندما نجد تفاوت في أحجام الكريات)،
• بالملخص:
o فقر دم: نقص RBC count, Ht, Hemoglobin concentration
o صغير الكريات ناقص الصباغ: نقص MCV,MCH, MCHC
o بعوز الحديد: نقص iron levels, ferritin, وزيادة TIBC
o الشبكيات: ناقصة.
o مرتفع الصفيحات
o ومرتفع RDW

أختم بملاحظتين مهمتين:
- فقر الدم بعوز الحديد نادراً ما تعتبر تشخيصاً بحد ذاتها، والأفضل أن نعتبرها عرضاً أو علامة فهي تشير إلى مرض ما => عند اكتشافها يجب دوماً معرفة السبب (ابحث عن السبب، مثلاً: رجل كبير => الخطوة التالية هي تنظير كولون للبحث عن سرطان فيه).

كيف تتوقعون أن يتم العلاج؟
سنة أولى.

في البداية هي تعريف الـPICA:

هي اضطراب له علاقة بالأكل. وتعرف بالقيام بشكل مستمر بأكل مواد غير غذائية لمدة لا تقل عن شهر واحد لدى الأشخاص اللذين لا يفترض لديهم وجود هذا السلوك (كالأطفال فوق 18-24 شهراً).

يمكن أن تشمل المواد الغير طعامية: الطين، التراب، الرمل، الحجارة، الشعر، محايات أقلام الرصاص، الورق.............. إلخ.

غالباً ما تشاهد لدى الأطفال، ولكنها أيضاً تعد اضطراب الأكل الأكثر شيوعاً لدى الأفراد اللذين يعانون من اضطرابات التطور.

أسباب الـPICA:
- عوز لعناصر غذائية (الحديد، الكالسيوم، الزنك....)
- الكرب stress.
- اضطرابات حيوية كيميائية.
- مستوى اجتماعي اقتصادي متدني.
- لدى من يعانون من اضطراب التطور العقلي.
- وقد تكون شيئاً طبيعياً ضمن عادات المجتمع!!

هي صورة للglossitis

كأنو بالصورة الأولى في غلط
المستطيل تحت المستطيل الزهري

شو صار معكم؟

شو مشكلة الصور
على كل الglossitis هو التهاب اللسان ويصبح سطحه أملس وتختفي الحليمات
ممكن يكون لأسباب متعددة متل فيروسات أو جراثيم أو جروح أو حروق
و طبعا ببعض أشكال فقر الدم

صباح الخير
آسفة عالتأخير

___________

أولا منعالج السبب الأساسي
ثانيا ممكن نعطي حديد عن طريق الفم(حبوب-أكيد ما منطعميه بسامير )

((5))

كيف نعالجها؟
-عالج السبب (الذي تحريته).
- عوض مخازن الحديد:
حديد فموي (وهو أفضل من الوريدي: الوريدي قد يسبب حساسية، والاثنان يملكان نفس الاستجابة العلاجية => لا داعي للوريدي إلا بحالات: عدم القدرة على تحمل الفموي، سوء امتصاص عند المريض، الحاجة لتعويض كميات كبيرة).
تعود الشبكيات للارتفاع بعد 3-4 يوم => قم بمعايرتها بعد 5-7 أيام،
الخضاب سيأخذ وقتاً أطول ريثما يرتفع (حوالي 3 أسابيع) => تحر الخضاب أيضاً بعد شهر، في حال لم تتصلح قم بعمل قياسات خضاب دورية، وإذا لم تعالج خلال شهرين (وإذا كنت تعالج ما تشك بأنه نقص وارد) يجب أن تشك بوجود نزف خفي يجري لم تقم بتحريه بعد (رتج ميكل عند الأطفال، أو خباثة خفية مثلاً).

استمر بالتزويد بالحديد لمدة 5 أشهر بعد عودة الخضاب لقيمته الطبيعية (لتعبئة مخازن الجسم).

استراحة عشر دقائق.

هي صورة عن التهاب اللسان

___________

b إلك مستقبل كبير إن شاء الله.

أي اقتراحات؟ أي مشاكل خلال المناقشة؟

بلومر فنسون (عم دور عليها، مو متأكدة):
مو هي تمزقات في المرئ نتيجة إقياءات شديدة؟؟

متلازمة بلومر فنسون :

( عسرة بلع +أظفار ملعقية +لسان أملس بلون لحمي )

___________

هاد الحكي بالمراجع تحت اسم Boerhaave's Syndrome

عرفتي هلق ليش كلهم جايين سوا
عادة عند النساء، هنا عسرة البلع تنجم عن شبكة مريئية في القسم العلوي للمري (بعكس شاتزكي والتي تتخذ القسم السفلي مكاناً لها)، الشبكة هشة وعلاجها بسيط.

يعتمد:
إذا تمزق بالمخاطية فقط => مجرد إقياءات مدماة.
وهي ما يسمى متلازمة مالوري وايس (عادة تلتئم لوحدها، ممكن تخثيرها بمعالجة ضوئية).

أما إذا تمزق بكل جدار المري (يعني انفتح على المنصف) => التهاب منصف شديد (ألم، ارتفاع حرارة، ارتفاع كريات بيض، وحالة انسمامية => متلازمة بورهوف وتحتاج جراحة فورية).

كلاهما يأتي بعد ليلة كحولية طويلة تلاها إقياء شديد ومتكرر.

هلأ هدول بيصيرو من نقص الحديد.. واللي إذا كانت بلومر فنسون هي تمزقات بالمري.. بيصير من النزف نتيجة التمزق.

هلأ اللي متأكدة منه إنو هي المتلازمة هي مشكلة بالمريء، فشي متوقع نلاقي عسرة بلع

*بلومر فنسون : عسرة بلع بعوز الحديد تؤهب لسرطان مري شائك الخلايا SCC

*نلاحظ في الصورة الشعاعية :بلومر-فينسون :
( رف على الوجه الأمامي للمري )

___________

وأخيراً.. هديك اسمها مالوري ويس

شكراً عالتذكرة