الريح الصدرية العفوية (استرواح الصدر العفوي) .. Spontaneous Pneumothorax

إعداد: دانة الريس - السنة الرابعة
تاريخ آخر تحديث: 10-5-2008

مقدمة وتعريف:
الريح الصدرية تعني وجود هواء في في جوف الجنب. قد تحصل الريح الصدرية عفوياً أو قد تنجم عن أذية أثناء القيام بإجراءات طبية iatrogenic injury أو رض trauma للرئة أو جدار الصدر.
 إذاً تقسم الريح الصدرية إلى:

• ريح صدرية عفوية Spontaneous: والتي بدورها تقسم إلى:
  1) أولية primary: وهي التي تحدث لدى المرضى اللذين ليس لديهم أي قصة سابقة لمرض رئوي. وتشاهد بشكل رئيسي لدى الذكور اللذين تتراوح أعمارهم من 15-30 عاماً، واللذين يشكل لديهم التدخين¹، طول القامة، ووجود فقاعات قمية تحت جنبية عوامل خطر إضافية.
  2) ثانوية secondary:  وتحدث لدى المرضى المصابين مسبقاً بأمراض رئوية (الأشيع : الـCOPD والتدرن²)، وهي أكثر شيوعاً لدى المسنين. ويترافق هذا النوع مع معدل وفيات أعلى.
• ريح صدرية رضية Traumatic: وقد تنجم عن إجراءات طبية ( كأن تتلو جراحة أو خزعة صدرية) أو عن أسباب رضية أخرى.

الخصائص السريرية، أنماط استرواح الصدر العفوي وسريرياتها:
* الأعراض الأكثر شيوعاً most common هي ألم صدري جنبي مفاجئ وحيد الجانب أو زلة تنفسية. لدى المرضى الذين يعانون مسبقاً من أمراض تنفسية فإن الزلة التنفسية من الممكن أن تكون شديدة ولا تزول عفوياً.
* إن الفحص السريري لدى المرضى المصابين بريح صدرية خفيفة قد يكون طبيعياً لديهم. أما المرضى المصابين بريح صدرية أشد (تشغل أكثر من 15% من أحد نصفي الصدر) فسنجد لديهم خفوتاً أو غياباً في الأصوات التنفسية. وإن اجتماع غياب الأصوات التنفسية ووجود فرط الرنين بالقرع resonnant percusion يوجهنا لتشخيص للريح الصدرية.
* إذا كان الاتصال بين الطرق الهوائية وبين الجنب صغيراً فمن الممكن أن يعمل هذا الاتصال كصمام وحيد الاتجاه؛ بحيث يسمح للهواء بالدخول إلى جوف الجنب أثناء الشهيق ويمنعه من الخروج منه أثناء الزفير. نتيجةً لذلك تحتبس كمية كبيرة من الهواء داخل جوف الجنب ويرتفع الضغط داخل الجوف ليصبح أعلى بكثير من من قيمة الضغط الجوي، تسمى هذه الحالة بـالريح الصدرية الموترة Tension pneumothorax. يؤدي هذا الارتفاع في الضغط إلى انزياح المنصف إلى الاتجاه المقابل للإصابة، وانضغاط الرئة المقابلة السليمة، وضعف العود الوريدي الجهازي واضطراب في الجملة القلبية الوعائية. الموجودات السريرية هي زلة تنفسية مترقية مترافقة مع تسرع قلب واضح، هبوط ضغط، زرقة، وانزياح الرغامى بعيداً عن نصف الصدر الصامت. في بعض الحالات قد لا تترافق الريح الصدرية الموترة مع انزياح المنصف؛ ويحدث ذلك في حال وجود خباثة أو ندبة تثبت المنصف.
* عندما يغلق الاتصال بين الرئة وجوف الجنب نتيجة انكماش الرئة وعدم عودتها للانتشار ولا يفتح مرة أخرى، تسمى الحالة عندها بـالريح الصدرية المغلقة  closed pneumothorax. في هذه الحالة فإن وسطي الضغط داخل جوف الجنب يبقى سلبياً، وتحدث إعادة امتصاص عفوية للهواء. تعود الرئتان للانتشار خلال عدة أيام أو أسابيع. إن الإصابة بالخمج في هذا النمط غير شائعة.
* بالمقابل؛ تحدث الريح الصدرية المفتوحة open pneumothorax عندما يفشل الاتصال بين الرئة وجوف الجنب بالإغلاق ويستمر الهواء بالانتقال بحرية بين جوف الجنب والرئة. أحد الأمثلة على هذه الحالة هي عندما يحدث ناسور قصبي جنبي، والذي إن كان كبيراً فمن الممكن أن يسهل انتقال الخمج عبر مرور الهواء إلى داخل جوف الجنب مؤدياً إلى حدوث دبيلة empyema (دُبـَيْـلَـَة: تجمع مواد قيحية في جوف طبيعي، ولا سيما في الجوف الجنبوي) . غالباً ما تشاهد الريح الصدرية المفتوحة بعد تمزق فقاعة نفاخية، كهف درني، أو خراج رئوي إلى الجوف الجنبي.

الاستقصاءات:
* تظهر صورة الصدر البسيطة حافة الرئة المنكمشة حادة وواضحة، مع شفوفية تامة بينها وبين جدار الصدر (غياب انطباعات / ارتسامات الرئة). يجب الانتباه إلى التفريق بين الريح الصدرية وبين فقاعة نفاخية كبيرة موجودة مسبقاً لتفادي المحاولات الموجهة خطئاً عند القيام بالرشف aspiration، وفي حال وجود أي شك فإن إجراء تصوير طبقي محوري CTscan  هو إجراء مفيد للتفريق بينهما.
* تكشف لنا أيضاً الصورة الشعاعية البسيطة وجود انزياح في المنصف، أو وجود سوائل في جوف الجنب، أو أي أمراض رئوية موجودة.

التدبير:
* في حالة الريح الصدرية الأولية .. وعندما يكون بعد حافة الرئة عن جدار الصدر أقل من 2 سم، بالإضافة إلى كون المريض لا يشكو من زلة تنفسية، فلا داعي لأي تدخّل وستشفى الحالة عفوياً.
* لدى المرضى الشباب المصابين بريح صدرية عفوية متوسطة moderate أو كبيرة large فإن رشف الهواء باستخدام إبرة عبر الجلد يعد إجراءً بسيطاً وجيد التحمل وبديلاً عن تفجير الصدر الوربي intercostal tube drainage، حيث أنه يعطينا فرصة نسبتها 60-80% لتجنب تفجير الصدر. لكن لدى المرضى اللذين يعانون مسبقاً من أمراض رئوية فحتى وجود ريح صدرية ثانوية خفيفة قد يؤدي إلى حدوث قصور تنفسي لديهم، لذلك يحتاج جميع هؤلاء المرضى إلى إجراء تفجير صدر وربي ومراقبتهم داخل المشفى inpatient.
* عند الحاجة لإجراء تفجير الصدر؛ يدخل المفجر في الورب الـ4 أو الـ5 أو الـ6 على الخط الإبطي المتوسط بعد تسليخ كليل مباشرة إلى الجنب الجدارية ليمر عبرها. وبجب أن يدفع الأنبوب بالاتجاه القمي، ويوصل بمفجر تحت الماء محكم أو إلى صمام هايمليك وحيد الاتجاه one-way Heilmich valve، ويُثبت بإحكام على جدار الصدر. إن استعمال الملقط في تثبيت المفجر على جدار الصدر خطر جداً ولا يستطب استعماله. يجب أن يُزال المفجر بعد 24 ساعة من عودة الرئة إلى التمدد بشكل كامل وتوقف خروج الفقاعات الهوائية.
*  إن عدم توقف الفقاعات الهوائية عن الخروج خلال 5-7 أيام هو استطباب لإجراء عمل جراحي.
* في حال توقفت الفقاعات عن الخروج في الزجاجة تحت الماء قبل عودة تمدد الرئة بشكل كامل فإن الأنبوب قد يكون مسدوداً أو منفتلاً أو منزاحاً عن مكانه.

* ينبغي أن يعطى كل المرضى أوكسجيناً إضافياً؛ حيث أن هذا يسرع من عود امتصاص الهواء من قبل الجنب.
* يجب أن لا يتنقل المرضى المصابون بريح صدرية مغلقة بواسطة الطائرة؛ حيث أن الهواء المحبوس سيتمدد بسبب الارتفاع. ليس هناك دليل واضح على المدة التي يجب أن يتجنب المريض فيها التنقل بالطائرة بعد تمام الشفاء، ويُقترح انتظار أسبوع إلى أسبوعين، مع التأكد من الانتشار الكامل للرئة.
* يجب أن ينصح المرضى بالابتعاد عن التدخين وإعلامهم بمخاطر ريح صدرية ناكسة.

الريح الصدرية العفوية  الناكسة Recurrent spontaneous pneumothorax:
بعد حدوث الريح الصدرية العفوية يمكن أن يحصل النكس خلال عام من إجراء الرشف aspiration أو التفجيرdrainage، وذلك لدى 25% من المرضى، ويجب عندها تطبيق علاج نهائي فوري. يوصى بإجراء إيثاق جنب جراحي surgical pleurodesis لدى كل المرضى اللذين أصيبوا بريح صدرية ثانية حتى لو كانت في نفس الجانب ipsilateral، ويجب أن يجرى ذلك بعد أول حادثة ريح صدرية ثانوية إذا كان احتياطي التنفس المنخفض يؤدي إلى  نكسٍ خطر. يمكن أن يتم ذلك إما بواسطة تخريش الجنب pleural abrasion أو باستئصال جزئي للجنب parietal pleurectomy إما أثناء عمل جراحي (إجراء شق صدر جراحي thoracotomy) أو من خلال تنظير الصدر thoracoscopy. إن المرضى اللذين يخططون لمتابعة نشاطاتهم التي يكون فيها حدوث الريح الصدرية خطراً بشكل خاص (كالطيران أو الغوص) يجب ايضاً أن يخضعوا للعلاج النهائي بعد أول حادثة إصابة بريح صدرية عفوية أولية.

1: أكثر من 90% من المصابين بالريح الصدرية العفوية مدخنون، ويزداد الخطر النسبي مع ازدياد كمية السجائر المدخنة يومياً. (اضغط هنا للعودة إلى الفقرة).
2: من الأمراض الرئوية الأخرى التي تسبب استرواح الصدر العفوي الثانوي: الربو، الخراجات الرئوية، احتشاءات رئوية، كارسينوما قصبية المنشأ، وكل أشكال الأمراض الرئوية التليفية والكيسية. (اضغط هنا للعودة إلى الفقرة)

Elsevier. Boon et al.: Davidson's Principles & Practice of Medicine 20th Edition. 2006 -1
2- http://www.emedicine.com/med/TOPIC1855.HTM

-  أسباب الريح الصدرية، كلمات مفتاحية
-  الأسباب الأكثر شيوعاً للريح الصدرية العفوية الثانوية
- الريح الصدرية، صورة شعاعية بسيطة

تمت بحمد الله..