الربو .. Asthma

إعداد: دانة الريس - السنة الرابعة
 آخر تحديث: 7-5-2008

------------
ملاحظة: من المفيد مراجعة "حجوم الرئة وسعاتها" قبل قراءة هذه الصفحة.
-----------

مقدمة وتعريف:

* يتميز الربو بحدوث فرط ارتكاس التهابي في الطرق الهوائية لمنبهات مختلفة مؤدياً إلى حدوث انسداد عكوس في الطرق الهوائية لذا يصنف الربو ضمن الأمراض الرئوية السادة . يؤدي هذا الانسداد إلى ظهور نوبات من الوزيز، السعال، ضيق الصدر والزلة التنفسية.

الوبائيات:

* ازداد انتشار الربو بشكل ثابت خلال الفترة الأخيرة من القرن الماضي في الدول ذات النمط المعيشي الغربي ويزداد أيضاً في الدول النامية. وتشير التقديرات الحالية إلى أن حوالي 300 مليون فرد مصاب بالربو حول العالم وأن حوالي 100 مليون مريض آخر سينضمون إليهم بحلول عام 2025.
* في سنين الطفولة فإن إصابة الذكور هي الغالبة، أما بعد البلوغ فتزداد نسبة إصابة الإناث لتتساوي مع الذكور في سن اليفع adolescence. بينما ترجح نسبة الإناث في الربو الذي يظهر أول مرة لدى البالغين Adults.

الآلية:

* إن آلية الربو هي آلية معقدة، والعديد من المحددات والعوامل الجينية والبيئية متورطة فيها:

*عادة ما يصنف الربو إلى نمطين:
1) النمط الأول: النمط الأرجي allergic أو الخارجي extrinsic: يعد هذا النمط المسؤول عن معظم حالات الربو لدى الأطفال وينجم عن الحساسية sensitization. تنتج هنا غلوبيلوينات مناعية معينة (IgE [النمط I]) ويرتفع عيار الـIgE الكلي في المصل. نجد في هذا النمط قصة عائلية إيجابية. ويحرض الربو الخارجي (الأرجي) بالمؤرجات allergens. ربما يشاهد أيضاً لدى المريض أعراض أخرى كالتهاب الأنف التحسسي، الشرى، الإكزيما. سير هذا النمط جيد. (اضغط هنا لمشاهدة صورة لأهم معالم هذا النمط).
@ درة طبية : تعد جزيئات براز سوس الغبار dust mite والأنواع القريبة منه السبب الأكثر شيوعاً the most common cause لإثارة الربو الأرجي حول العالم @
2) النمط الثاني: الربو ذاتي التحسس idiosynratic أو الداخلي intrinsic: يعد هذا النمط لدى البالغين Adults. ويحدث هنا الارتكاس القصبي بشكل ثانوي لتنبيه (مثير) غير مناعي، كالإصابة بالأخماج infections، استنشاق مهيجات irritating inhalaned، الهواء البارد، ممارسة التمارين، انزعاجات عاطفية emotional upset. وتكون نوبات الربو شديدة. سير هذا النمط يجعلنا أقل تفاؤلاً less favorable. (اضغط هنا لمشاهدة صورة لأهم معالم هذا النمط).
** ملاحظة:  العديد من المرضى يبدون خصائص كلا النمطين الداخلي والخارجي.

الفيزيولوجيا المرضية:

المعالم الأساسية للفيزيولوجيا المرضية للربو هي:
1) تحدد جريان الهواء:
 * والذي عادة ما يزول عفوياً أو دوائياً.
2) فرط ارتكاس الطرق الهوائية:
 * تقبض العضلات الملساء في القصبات المثار بالعديد من المنبهات الغير نوعية كممارسة التمرين، الهواء البارد..إلخ
3) التهاب الطرق الهوائية:
* فرط إفراز المخاط وتشكل سدادات مخاطية.
* وذمة edema وارتشاح الخلايا الالتهابية (إيوزينات،لمفاويات، خلايا بدينة، عدلات)  في الظهارة التنفسية.
* تسمك الغشاء القاعدي الذي يحد الظهارة التنفسية.
* تضخم وفرط تصنع العضلات الملساء.
* تخرب الظهارة.
(للمزيد من التفاصيل عن الآلية الإمراضية في الربو اضغط "هنا" )

المظاهر السريرية:

* الربو ليس مرضاً ذو نمط سريري واحد؛ بل متلازمة سريرية متغيرة تملك العديد من المظاهر.  الأعراض النموذجية تتضمن نوبات متكررة من الوزيز wheezing، ضيق الصدرchest tightness، الزلة التنفسية breathlessness، والسعال cough. المثيرات الشائعة تتضمن ممارسة التمارين وخاصة في طقس بارد، التعرض للمؤرجات allergens  أو الملوثات المحمولة في الهواء، الأخماج الفيروسية التي تصيب الطرق التنفسية العلوية (انتبه دوماً لنزلات البرد التي "تنزل إلى الصدر" أو تحتاج أكثر من 10 أيام لتزول)، الانزعاجات العاطفية emotional upsets.
* المرضى المصابين بربو معتدل الشدة ومتقطع غالباً لا تظهر لديهم أي أعراض بين النوبات التي تحدث عند الإصابة بخمج فيروسي للطرق التنفسية أو بعد التعرض لمؤرج ما. أما في الربو المستمر فإن النمط السريري المشاهد هو  وزيز وزلة مزمنان.
* يتميز الربو بنمط يومي diurnal؛ حيث تسوء الأعراض و يقل قياس الجريان الزفيري الأعظمي في الصباح الباكر.
* عندما لا يكون الربو مسيطراً عليه بشكل جيد؛ فإن الأعراض كالسعال والوزيز تزعج المريض أثناء نومه، ويستخدم عندها مصطلح الربو الليلي nocturnal asthma للدلالة على هذه الحالة.
* قد يكون السعال هو العرض الرئيسي لدى بعض المرضى دون أن يعانوا من وزيز أو زلة تنفسية، وهذا ما قد يؤدي إلى تأخر الوصول إلى التشخيص الذي يستخدم فيه مصطلح الربو السعالي cough-variant asthma لوصف الحالة.
* في بعض الحالات يرتبط ظهور الربو باستعمال الأدوية. مثلاً فاستعمال حاصرات مستقبلات بيتا الأدرنرجية (حتى لو طبقت موضعياً كقطرات عينية) قد تؤدي إلى حدوث تشنج قصبي. الأسبرين ومضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية الأخرى يترافق استعمالها مع حدوث نوبة ربو عند 10% من المرضى. عادة ما تترافق حالات الربو المثارة بتناول الأسبرين مع التهاب الجيوب الأنفية ومع بوليبات أنفية.
* الربو المهني occupational asthma هو الاعتلال الأكثر شيوعا ً most common من بين الاعتلالات التنفسية المهنية،  ويقف وراء 5% من حالات الربو التي تبدأ عند البالغين. ويجب وضعه في الحسبان عند كل المرضى الذين يبدون أعراضاً ربوية وهم في سِن العمل، وخاصةً إذا تحسنت أعراض المريض عندما يكون بعيداً عن العمل في العطل. ويبدو أن الأشخاص التأتبيين atopic والمدخنين يكونون تحت خطر أكبر للإصابة. إن التشخيص المبكر وإيقاف التعرض للعوامل المثيرة للربو يؤدي إلى تحسن سير المرض بشكل ملحوظ وربما الشفاء. إن تمييز الربو المهني يؤدي إلى نتائج طبية وقانونية مهمة ويجب أن يحث ذلك إلى إجراء مسح لساحة العمل حيث أن الموظفيين الآخرين قد يتطور لديهم المرض.
* هناك أقلية مهمة من المرضى يعانون من نوع خاص شديد من الربو، يصيب هذا النوع النساء أكثر، ويبدو أن فيه بأن دور المثيرات المؤرجية هنا أقل أهمية وتكون هنا العدلات هي المسيطرة في الطرق الهوائية.

تصنيف مرضى الربو:⁴
يمكن تصنيف مرضى الربو بحسب ظهور الأعراض لديهم (هل هي متقطعة أم مستمرة، متى تظهر، شدتها ومقدار تضيق الطرق الهوائية) إلى:
1- الربو الخفيف mild المتقطع intermittent : تظهر الأعراض أقل من مرة في الأسبوع (في بعض المراجع⁸ أقل من مرتين في الأسبوع) وعانوا من ذلك لثلاثة أشهر - النوبات الليلة أقل من نوبتين في الشهر - وظائف الرئة طبيعية أو قريبة من الطبيعي أثناء الفترة ما بين النوبات.
2- الربو الخفيف mild المستمر persistent : تظهر الأعراض أكثر من مرة في الأسبوع لكن ليس بشكل يومي (في بعض المراجع أكثر من مرتين في الأسبوع)- وظائف الرئة طبيعية أو قريبة من الطبيعي أثناء الفترة ما بين النوبات.
3- الربو المتوسط moderate  المستمر persistent : تظهر الأعراض بشكل يومي - تحدد في وظائف الرئة بدرجة خفيفة إلى متوسطة .
4- الربو الشديد severe المستمر persistent : تظهر الأعراض بشكل يومي مستمر وتؤثر على ممارسة المريض لأنشطته العادية - استيقاظ متكرر في الليل بسبب الربو - تحدد في وظائف الرئة بدرجة متوسطة إلى شديدة.

سورات الربو Exacerbations of asthma:
يتخلل سير مرض الربو سورات تتميز بـ: زيادة الأعراض، تدهور قيمة الجريان الزفيري الأعظمي PEF وزيادةً في درجة التهاب الطرق الهوائية. معظم الهجمات يحدث فيها تدهور مترقي خلال عدة ساعات أو عدة أيام، لكن في بعض الحالات من الممكن أن تحدث مع إنذار قليل أو دون إنذار، وتسمى عندها بالربو سريع الانكسار brittle asthma. من الممكن أن تنتج هذه السورات عن الإصابة بالأخماج (الفيروسية هي الأكثر شيوعاً)، الفطورMoulds   (النَّوباء  Alternaria{وهي جنس من الفطريَّات النَّاقصة} و  cladosporium المُبَغْثَرَة {جنس  من الفِطريَّات})، غبار الطلع Pollen (خاصة بعد العواصف الرعدية). وتترافق زيادة تلوث الهواء بازدياد عدد حالات القبول في المشفى.
@ درة طبية : تعد الأخماج التنفسية هي المثير (المنبه) الأكثر شيوع اًmost common لإحداث سورات الربو. وبينت الدراسات أن الفيروسات (الفيروس التنفسي المخلوي respiratory syncytial virus بالنسبة للأطفال الصغار، والفيروسات الأنفية rhinoviruses  لدى البالغين) هي المسببات الرئيسية @

الربو الحاد الشديد acute severe asthma (الحالة الربوية status asthmaticus):
يشير هذا التعبير  إلى هجمات الربو الشديدة المهددة الحياة والتي لا تستجيب للمعالجة الروتينية. هذه الهجمات قد تكون مفاجئة وقد تكون مميتة بسرعة، لكن في أغلب الحالات يُظهر المرضى قصة زلة تنفسية متدرجة خلال ساعات أو أيام، مع زيادة استخدام الموسع القصبي (نتيجة عدم استجابة الحالة). المظاهر السريرية للحالة هي كالتالي:

• قيمة الـPEF  تساوي 33-50% من القيمة المتوقعة (أقل من 200 ل/د).
• سرعة التنفس أكثر من  أو تساوي 25 مرة/ د .
• سرعة القلب أكثر من أو تساوي 110 ضربة/ د .
• عدم تمكن المريض أثناء كلامه من إكمال جملة واحدة في نَفَسٍ واحد.
   العلامات المهددة للحياة عند المصابين بنوبة ربو حادة شديدة هي:
• صدر صامت silent chest.
• انخفاض الضغط الشرياني hypotension.
• PEF يساوي ثلث قيمته المتوقعة / الأفضل.
• زرقة cynosis.
• تشوش (تخليط) confusion.
• سبات coma.
• الضغط الجزيئي لـO₂ أقل من 8 ك.باسكال (60 ملم زئبقي) (خصوصاً إذا تمت معالجة المريض بالأكسجين).
• الضغط الجزيئي لـCO₂ طبيعي.
• الجهد التنفسي المبذول ضعيف.
• بطء قلبي bradycardia أو لانظميات arrhythmias.
• إنهاك exhaustion.
  العلامات التي تدل على حالة ربو قاربت الوفاة:
• ارتفاع قيمة الـ PaCO_2.
  مع / أو:
• الحاجة إلى التهوية الميكانيكية مع ارتفاع ضغوط النفخ inflation pressures.
   

الفحص السريري والاستقصاءات:

يعتمد تشخيص الربو على الربط بين القصة السريرية  وبين التظاهرات المتبدلة لانسداد الطرق الهوائية.

الفحص السريري:
بشكل عام نجد لدى المريض : تسرع تنفس tachypnea، تسرع قلب tachycardia ، انخفاض الأصوات التنفسية، وزيز wheezing، تطاول زمن الزفير prolonged expiratory، فرط وضاحة hyperresonance، استعمال العضلات التنفسية المساعدة (الثانوية)، ومن الممكن مشاهدة نبض عجائبي possible pulsus paradoxus . وأيضاً قد نشاهد الصدر البرميلي Barrel chest لدى بعض المرضى. اختباراً رخيصاً ومتوفراً، وبشكل

اختبارات الوظائف الرئوية:
* يعتبر مقياس الجريان الأعظمي Peak flow meter اختباراً رخيصاً ومتوفراً، ويشكل طريقة سهلة وبسيطة لتأكيد التشخيص. يجب على المريض أن يقوم بتسجيل قراءات الجريان الأعظمي بعد استيقاظه في الصباح وقبل أن يأوي إلى فراشه في المساء. إن تغير قيمة  الجريان الزفيري الأعظمي Peak Expiratory Flow PEF خلال النهار لأكثر من 20%  وبحيث تكون القيمة الصغرى (الأخفض) في الصباح يعتبر مشخصاً، ومقدار التغير يعطي بعض الإشارة إلى شدة الحالة. إن تجريب إعطاء الستيروئيدات القشرية ( مثلاً بجرعة 30 ملغ / اليوم لأسبوعين) قد يكون مفيداً في تسجيل تحسن الجريان الزفيري الأعظمي المشاهد عادة لدى مرضى الربو.

* يمكننا بواسطة قياس الـFEV1 والـVC باستخدام مقياس التنفس spirometer إظهار وجود التظاهرة الانسدادية للطرق الهوائية، ونتمكن من تأكيد التشخيص عند إجراء القياس بعد إعطاء الموسعات القصبية؛ وذلك إذا لاحظنا ارتفاعاً مقداره 15% (200 مل) في مقدار الـFEV1 (يسمى هذا الاختبار باختبار العكوسية Reversibility Test) . أيضاً يساعد مقياس التنفس بشكل خاص في تسجيل شدة انسداد الطرق الهوائية لدى المرضى الذين يعانون من سوء وظيفة الرئة.

* إن زيادة التقبض القصبي (فرط ارتكاس الطرق الهوائية AHR : Airway Hyper-reactivity) لمختلف المثيرات المباشرة وغير المباشرة (كممارسة التمارين، الهواء البارد، الغبار، الدخان، والمواد الكيميائية كالهيستامين والميثاكولين) هو مكمل لتعريف الربو، وقد يساعد في التشخيص لدى المرضى الذين أظهروا تسجيلات طبيعية لوظائف رئة. فمثلاً لدى المرضى الذين تظهر الأعراض لديهم بوضوح عند ممارسة التمارين؛ قد نلاحظ لديهم بعد اختبار الجهد هبوطاً في الـFEV1 أو في الــPEF.
يُعد فرط ارتكاس الطرق الهوائية ذو حساسية عالية لكنه ذو نوعية منخفضة، أي أنه يملك قيمة تنبؤية سلبية عالية لكن إيجابيته قد تشاهد في حالات أخرى كالـCOPD، التوسع القصبي، والداء الليفي الكيسي. أُحدثت الآن اختبارات التحدي التي يستعمل فيها الأدينوزين adenosine والتي قد يتحسن معيار النوعية فيها.

* إن تشخيص الربو المهني قد يكون صعباً ومن الأفضل طلب مساعدة  أخصائي. يقوم المريض هنا بتسجيل الجريان الأعظمي كل ساعتين ومن الأفضل القيام بذلك أيضاً لفترة يكون فيها المريض بعيداً عن العمل. قد تساعدنا هذه الوسيلة لكنها غالباً ما يصعب القيام بها. يمكن أيضاً طلب اختبار تستثار فيه القصبات بالعامل المشتبه به. ويمكن القيام بـاختبارات وخز الجلد أو عيار الـIgE النوعي التي قد تساعد في تأكيد الحساسية تجاه العامل المشتبه به.

الفحص الشعاعي:
* غالباً لا تفيدنا الفحوص الشعاعية للوصول إلى التشخيص، لكنها قد تشير إلى التشخيصات البديلة المطروحة.
* يصاحب الربو الحاد مشاهدة فرط  انتفاخ hyperinflation، وقد يشاهد أيضاً انخماص فص رئوي إذا أغلق المخاط قصبة كبيرة.
* إذا شوهد الارتشاحات (والتي أحياناً يرافقها انخماص فص رئوي) فإن ذلك يقترح الإصابة بالربو المختلط بداء الرشاشيات القصبي الرئوي ( ABPA (Asthma complicated by BronchPulmonary Aspergillosis .
* يفيد التصوير الطبقي المحوري عال الدقة ( HRCT (High Resolution CT للبحث إن كان المريض مصاباً بالتوسع القصبي.

قياس الحالة الأرجية:
* في حالات الربو التأتبي atopic: قد يُشاهد ارتفاع تعداد الحمضات في القشع والدم المحيطي، أيضاً يرتفع عادة الـIgE الكلي في المصل.
* تعد اختبارات وخز الجلد اختبارات بسيطة وتعطي تقييماً سريعاً للحالة التأتبية.
* أيضاً نستطيع تقييم الحالة التأتبية لدى المريض بعيار الـIgE النوعي.

تقييم التهاب الطرق الهوائية:
بفحص القشع المنتَج والهواء المزفور نستطيع إجراء تقييم غير غازٍ non-invasive لالتهاب الطرق الهوائية، وقد يكون مفيداً في تشخيص الربو ومساعداً في تسجيل فعالية المرض.

التدبير:

مبادئ التدبير:
إن الأهداف التي يجب أن نسعى إليها عند وضع المعالجة هي:

•  الوصول إلى التحكم بالأعراض، والحفاظ على هذا التحكم.
 
• منع حدوث سورات (نوبات) الربو.
•  الحفاظ على وظيفة الرئة أقرب ما تكون إلى الطبيعي.
 
• تجنب التأثيرات الضارة الناجمة عن أدوية الربو.
• منع تطور حالة التحدد الغير عكوس في الطرق الهوائية.
• منع الـوفيات الناجمة عن الربو.

ويمكن الوصول إلى هذه الأهداف باتباع مقاربة ذات خطوات حكيمة.

تثقيف المريض:
إن الطبيعة المتغيرة للربو تجعلنا نقترح بأن تشجيع المريض على تحمل مسؤولية التحكم في  أعراضه سيؤدي إلى تحسن النتائج السريرية. يجب أن يبدأ تثقيف المريض متى ما تم وضع التشخيص ومتابعته في الزيارات اللاحقة. يجب أن يعرف المرضى (أو من يقوم على رعايتهم) علاقة الأعراض بالالتهاب، وأهمية ظهور الأعراض المفتاحية key symptoms لديهم (كالاستيقاظ في الليل)، والأنواع المختلفة من الأدوية وكيف يؤثر قياس الجريان الزفيري الأعظمي PEF  في اتخاذ قرارت التدبير.

تجنب العوامل الـمحرضة:
* يعد هذا الجانب مهماً بخاصة عند مرضى الربو المهني، حيث أن نتيجة القيام بتجنب هذه العوامل هي إحدى الحالات التي يشفى فيها الربو أو يتحسن فيها بشكل فعلي وجوهري. وبشكل مماثل فإن التعرف على وجود حساسية تجاه حيوان منزلي يجعلنا نفترض بأن تحسناً في الحالة سيحدث في حال أخرج الحيوان خارج المنزل رغم أن مستويات الزغب dander في المنزل قد تأخذ عدة سنين قبل أن تنزل بشكل فعلي. يمكن التقليل من التعرض لسوس الغبار dust mite بتديل السجاد carpets بألواح أرضية floorboards وباستخدام  بطانيات (شراشف) غير نفوذة. لكن حتى اليوم فإن تسجيل تحسن في التحكم في الربو لا يزال صعباً بعد القيام بما سبق؛ فالعديد من المرضى يبدون حساسية للعديد من المستضدات، وبالتالي يكون اتباع استراتيجيات تجنب العوامل المحسسة أمراً شبه مستحيل.
يعد القيام بإجراءات للتقليل من التعرض للفطور fungus والتعرض للصراصيرcockroaches  أمراً قابلاً للتطبيق، كما أنه يجب تجنب الأدوية المعروفة بمشاركتها في إحداث أو تحريض نوبات الربو.
* ينصح المرضى بعدم التدخين.

مقاربة الخطوات الحكيمة لتدبير الربو A stepwise approach to the management of asthma:

الخطوة الأولى: استعمال مشابهات بيتا 2 الأدرينرجية  الإنشاقية قصيرة الأمد العرضي Occasional use of inhaled short-acting B2-adrenoreceptor agonist bronchodilators:
إن المرضى المصابين بربو خفيف mild ومتقطع intermittent يكفيهم عادة استعمال مشابهات بيتا 2 الأدرينرجية  الإنشاقية قصيرة الأمد عند الحاجة لها. العديد من المرضى وأطبائهم  يستهينون بشدة الربو هذه، لكن الواجب متابعة هؤلاء المرضى بشكل جيد. في حال وجود قصة لسورة ربو شديدة severe exacerbation يجب إعادة تصنيف المريض ووضعه تحت تصنيف "الربو المستمر persistent asthma".
الخطوة الثانية: إعطاء العلاج الواقي المنتظم Introduction of regular preventer therapy:
يجب البدء بالإعطاء المنتظم لـمضادات الالتهاب (المفضل منها هي الستيروئيدات القشرية الإنشاقية Inhaled corticosteroids ICS) بالإضافة إلى استعمال مشابهات بيتا2 الإنشاقية عند الحاجة لها لدى أي مريض:
* عانى من سورات ربو خلال السنتين الماضيتين.
* يستعمل مشابهات بيتا2 الإنشاقية 3 مرات أو أكثر في الأسبوع.
* يعاني من الأعراض 3 مرات أو أكثر في الأسبوع.
* يوقظه الربو ليلاً مرة في الأسبوع.
تعتبر الجرعة المقبولة للبدء هي 400 ميكروغرام من البيكلوميتازون ديبروبيونايت Beclometasone dipropionate BDP (أو ما يكافؤها) بالنسبة للبالغين. يعتبر الـBDP والبدزونايد Budesonide BUD متكافئان تقريباً في الممارسة السريرية، بالرغم من أنه من الممكن أن يكون هناك اختلافات في الأدوات المستعملة للإعطاء delivery devices. الفلوتيكازون Fluticasone والموميتازون Mometesone لديهما فعالية سريرية مكافئة لـBDP أو BUD بنصف الجرعة.
الخطوة الثالثة: إضافة علاج Add on therapy:
* في حال بقيت السيطرة على الربو ضعيفة بالرغم من المعالجة المنتظمة بالـICS فيجب إجراء مراجعة شاملة لحالة المريض مع الأخذ بالاعتبار بشكل خاص الالتزامَ بالعلاج والتقنية المستخدمة لأخذ الدواء الإنشاقي. قد يفيد بعض المرضى رفع جرعة الـICS ، لكن في الغالب يجب إضافة علاج جديد بعد الوصول إلى جرعة 800 ميكروغرام في اليوم من الـBDP (أو ما يكافئ ذلك) لدى البالغين.
* تمثل مشابهات بيتا 2 طويلة التأثير long-acting B2-agonists LABAs  الخيار الأول first choice للعلاج المضاف؛ حيث أنها دائماً كانت تحسّن التحكم في الربو وقللت من تكرار وشدة سورات الربو مقارنة بإعطاء الـICS فقط . من هذه المجموعة نذكر السالميتيرول Salmeterol والفوروموتيرول Foromoterol (مدة التأثير تصل إلى 12 ساعة). طُوّرت مركبات إنشاقية تجمع بين الـICS و الـLABAs، تتميز باستعمال سهل، وتزيد الالتزام بالعلاج وتجعلنا نتجنب القلق من أن المريض قد يستعمل فقط الـLABAs كعلاج وحيد.
* تعتبر مضادات مستقبلات اللوكوترينات Leukotriene receptor antagonists (كالمونتيلوكاست motelukast بجرعة 10 ملغ في اليوم)  أدوية جديدة نسبياً، ويمكن أن تعطى فموياً وتخفف من السورات.
* مركبات التيوفللين Theophyllines قد تكون مفيدة لدى يعض المرضى، لكن بسبب استقلابها الغير معروف تماماً وميلها لإحداث تداخلات مع العديد من الأدوية وآثارها الجانبية البارزة .. كل هذا ساهم في جعل استخدامها محدوداً.
الخطوة الرابعة: في حال التحكم الضعيف بالرغم من استعمال جرعة متوسطة من الـICS وإضافة علاج جديد : إضافة علاج رابع
 Poor control on moderate dose of inhaled steroid and add on therapy : addition of a forth drug
* لدى البالغين من الممكن زيادة جرعة الـICS إلى 2000 ميكروغرام في اليوم من الـBDP أو الـBUD.
* يجب استعمال مستحضر ستيروئيدات قشرية أنفية لدى المرضى الذين تظهر لديهم أعراض تنفسية علوية بارزة.
* يمكن أيضاً التفكير في إضافة معاكسات مستقبلات اللوكوترينات، مركبات التيوفيللين، أو مشابهات مستقبلات بيتا2 بطيئة الإطلاق slow release.
* في حال لم يعطي التدبير بإعطاء علاج جديد الفائدة فيتوجب إيقافه.
* يجب استعمال الإيتراكونازول Itraconazole فموياً لدى المرضى المصابين بالربو المختلط بداء الرشاشيات القصبي الرئوي ABPA.
* هناك بعض الأدوية الجديدة كالأضداد وحيدة النسيلة الموجهة ضد الـIgE ربما تساعد في التدبير، ولازالت تُنتظرنتائج الدراسات القادمة .
الخطوة الخامسة: الاستعمال المستمر أو المتكرر للستيروئيدات الفموية Continuous or frequent use of oral steroids:
في هذه المرحلة يجب أن يوصف العلاج بالبريدنيزولون Prednisolone (الذي يعطى عادة كجرعة وحيدة صباحية في اليوم) بأقل جرعة تمكننا من التحكم بالأعراض. يجب الانتباه إلى أن المرضى الموضوعين على العلاج بأقراص الستيروئيدات القشرية  طويل المدى (أكثر من 3 أشهر) أو اللذين يأخذون أكثر من 3 أو 4 أشواط (كورسات) دوائية في السنة معرضون لظهور الآثار الجانبية الجهازية للستيروئيدات القشرية. يمكن الوقاية من حدوث تخلخل العظام osteoporosis لدى هذه المجموعة باستعمال البيسفوسفونات Bisphosphonate.
تخفيض خطوة علاجية Step-down therapy:
عند الوصول إلى التحكم بالربو يتوجب حينها معايرة جرعة الستيروئيدات القشرية الإنشاقية ICS (أو الفموية) بحيث يأخذ المريض أقل جرعة تحافظ على تحكم فعال في الربو.

علاج سورات الربو الخفيفة إلى متوسطة الدرجة: (راجع تعريف السورات في الأعلى ضمن فقرة المظاهر السريرية)
* فيما مضى ساد اعتقاد واسع بأنه من الممكن منع تهديد حدوث سورات الربو بمضاعفة جرعة الـICS، لكن الدراسات الحديثة فشلت في إثبات هذا الاعتقاد. لذلك غالباً ما نحتاج أن نعطي المريض أشواط courses قصيرة "إنقاذية" من الستيروئيدات القشرية الفموية (بريدنيزولون 30-60 ملغ في اليوم) لكي نستعيد السيطرة على الأعراض. ولا توجد ضرورة للإنقاص التدريجي للجرعة عند سحب المعالجة ما لم تكن المعالجة قد أعطيت لأكثر من ثلاثة أسابيع.
* استطبابات الأشواط "الإنقاذية" تتضمن:

• تدهور مترقي للأعراض والـPEF ، يزداد يوماً بعد يوم.
• هبوط قيمة الـPEF تحت الـ60% من أحسن قيمة سجلت لذات المريض.
• بدء ظهور اضطراب في النوم بسبب الربو، أو تفاقم هذا الاضطراب.
• بقاء الأعراض الصباحية إلى فترة منتصف النهار.
• تناقص تدريجي في الاستجابة لموسعات القصبات الإنشاقية.
• وجود أعراض شديدة تستدعي المعالجة بالموسعات القصبية إرذاذاً أو زرقاً.

تدبير الربو الحاد الشديد (الحالة الربوية):(راجع تعريف الربو الشديد الحاد في الأعلى ضمن فقرة المظاهر السريرية)
التقييم المبدئي:
يجب إجراء تقييم فوري للمريض الذي يبدي المظاهر السريرية الدالة على الربو الشديد الحاد، ويجب أن يتضمن تقييم قدرته على الكلام، سرعة النبض، ضغط الدم، سرعة التنفس، ودرجة إشباع الأكسجين SaO₂. ويجب أيضاً قياس الـPEF ( إلا إذا كانت حالة المريض شديدة تمنعه من التعاون) والأسهل أن يتم التعبير عنه كنسبة مئوية من القيمة المتوقعة الطبيعية أو أفضل قيمة سابقة تم الحصول عليها بتطبيق أفضل معالجة. من الضروي أيضاً إجراء قياس غازات الدم الشرياني لتحديد قيمة الـPaCO₂  (حيث أن قيمته الطبيعية والمرتفعة تعد من دلائل الخطر). ليس من الضروي القيام بصورة صدر بسيطة فورية إلا إذا وجد اشتباه بوجود ريح صدرية.

المعالجة الفورية:
* الأكسجين: يجب أن يعطى الأكسجين بتراكيز عالية (ونعطي أكسجيناً مرطباً إن أمكن)، ويجب الحفاظ على درجة إشباع الأكسجين فوق 92% لدى البالغين. إن وجود تركيز عال من الـPaCO₂ لا يُوجب علينا تخفيض تركيز الأكسجين. ويعد فشل الحصول على أكسجة مناسبة إحدى استطبابات اللجوء إلى التهوية المساعدة.
* موسعات قصبية إنشاقية بجرعات عالية: تعد مشابهات مستقبلات بيتا2 الأدرنرجية قصيرة الأمد هي الخيار الأول first choice من بين الموسعات القصبية. يتم في المستشفيات إعطاؤها بالشكل الأكثر ملائمة عبر جهاز إرذاذ مع الأكسجين، لكن يمكن أيضاً لإعطاء السالبوتامول salbutamol باستخدام منشقة مقاسة الجرعة metered dose inhaler MDI موصول بأداة فاصلة spacer device أن يعطي درجة مكافئة من توسع القصبات ويمكن أن يستعمل في العناية الأولية primary care. يؤمن الـ: إبراتروبيوم برومايد Ipratropium bromide  علاجاً إضافياً موسعاً للقصبات ويجب أن يضاف إلى السالبوتامول salbutamol لدى مرضى الربو الشديد الحاد أو اللذين يعانون من الهجمات المهددة للحياة.
* الستيروئيدات القشرية الجهازية: تقوم الستيروئيدات القشرية الجهازية بتقليل رد الفعل الالتهابي وتعجل من زوال سورة الربو. يجب أن تعطى لكافة المرضى اللذين يعانون من الربو الشديد الحاد.غالباً نستطيع أن نقوم بإعطائها عبر الطريق الفموي (بريدنيزولون 30-60 ملغ)، لكن من الممكن أن نستعمل الهيدروكورتيزون (200 ملغ) وريدياً لدى المرضى الغير قادرين على البلع أو اللذين يعانون من الإقياء.
* إعطاء سوائل وريدية: العديد من المرضى يعانون من التجفاف نتيجة فقدانٍ كبيرٍ غير محسوس للماء، ومن الممكن أن تساعدهم الإماهة. أيضاً قد يكون من الضروري إعطاء البوتاسيوم لأن الإعطاء المتكرر للسالبوتامول من الممكن أن ينقص قيمة بوتاسيوم المصل. 

المعالجة اللاحقة:
إذا لم يتحسن المريض فهناك العديد من الخيارات التي يمكن تنفيذها. فمن الممكن لـلمغنيزيوم المعطى وريدياً أن يعمل على زيادة توسع القصبات لدى المرضى اللذين يظهرون قيمة الجريان الزفيري الأعظمي PEF أقل من 30% من القيمة المتوقعة. بعض المرضى يبدون استفادة من استعمال الأمينوفيللين وريدياً، لكن يجب أن تتم مراقبتهم جيداً. من الممكن أن تتوافر قريباً للاستعمال مضادات مستقبلات اللوكوترينات الوريدية.

مراقبة العلاج:
يجب أن يقاس الـPEF كل 15-30 دقيقة ثم كل 4-6 ساعات. ويجب أن نتحقق برواسطة مقياس الإشباع بأن درجة إشباع الأكسجين SaO₂ تبقى دائماً فوق 92%. ومن الضروري أن يتم بشكل متكرر قياس غازات الدم الشرياني إذا كانت قيمة الـ PaCO₂ البدئية مرتفعة أو طبيعية، أو إذا كان الضغط الجزيئي للأكسجين PO₂ أقل من 8 ك باسكال (60 ملم زئبق)، أو إذا تدهورت حالة المريض.

استطبابات التهوية المساعدة لدى مرضى الربو الشديد الحاد ( تنبيب الرغامى و التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع):

• السبات Coma.
• توقف التنفس Respiratory arrest.
• تدهور الضغوط الجزيئية لغازات الدم الشرياني رغم المعالجة الجيدة؛ بحيث:
  PaO₂ أقل من  8 ك باسكال (60 ملم زئبق) ومستمر بالهبوط.
  PaCO₂ أكثر من 6 ك باسكال (45 ملم زئبق) ومستمر في الصعود.
• الشعور بالإنهاك Exhaustion، التخليط confusion، نعاس drowsiness.

الإنذار Prognosis:
* إن ما ينتج عن الربو الحاد الشديد جيد بشكل عام. ولحسن الحظ فإن الوفاة نادراً ما تنجم عن الربو، لكن عدداً من الوفيات يحدث عند الشباب والعديد منها يمكن منعه. إن الفشل في ملاحظة شدة الهجمة من الطبيب الذي يجري تقييم الحالة أو من المريض يؤدي إلى إعطاء علاج أقل فاعلية من العلاج المطلوب والتأخر في إعطاء العلاج المناسب لشدة الحالة.
* قبل تخريج المريض من المشفى يجب أن تكون حالته مستقرة على الأدوية التي تعطى عند التخريج (العلاج الإرذاذي يجب أن يكون قد أوقف على الأقل منذ 24 ساعة)، ويجب أن تصل قيمة الـPEF إلى 75% من القيمة المتوقعة أو من أحسن قيمة سجلت لدى المريض.
* توفر لنا الهجمات الحادة فرصة للبحث عن ولتحديد العوامل المثيرة للربو،  ولإيصال أفكار التثقيف عن الربو، ولوضع خطة مكتوبة احتياطية للتدبير الذاتي لدى المريض.
* يجب أن يعطى المريض موعداً مع طبيب عام أو مع ممرضة مختصة بالربو خلال فترة يومي عمل للمريض يقوم بهما المريض بعد التخريج، ويجب أن يتابع المريض حالته مع عيادة مشفى مختصة خلال شهر من الزمن.

ملاحظة: بعض هذه الروابط حوته أسطر هذه الصفحة .. والبعض الآخر لم يوضع ضمنها..

درر طبية: قد تحوي من النقاشات والمعلومات المفيدة ما لا تجده في مكان آخر!

أعراض الربو،ثلاثيات
تعريف الحالة الربوبة
شرح عن حجوم الرئة وسعاتها
ما الاختبار الأكثر شيوعاً لإثبات تشخيص الربو ؟ ما المبدأ الذي يعتمد عليه هذا الاختبار ؟
اختبار العكوسية ..
العوامل المهيئة لحدوث نوبة الربو الحادة، كلمات مفتاحية
الربو هو أحد أسباب السعال، ما هي الأسباب الأخرى؟
الربو هو أحد أسباب الوزيز، ما هي الأسباب الأخرى؟
الربو هو أحد أسباب الريح الصدرية، ما هي الأسباب الأخرى؟
المنبه الأكثر شيوعاً لإثارة سورات الربو
العلامات المهددة للحياة لدى المرضى المصابين بالربو الحاد الشديد، كلمات مفتاحية
أي من الأدوية التالية يمنع إعطاؤه لطفل بعمر 10 سنوات يعاني من ربو Asthma ؟ولماذا ؟

صور ومخططات: قيل .. الصورة تغني عن ألف كلمة!

الصدر البرميلي، مخطط & آلية حدوثه
صورة لمريض يظهر لديه صدر برميلي وسحب بين الأضلاع
مقياس الجريان الأعظمي
مقياس التنفس
أهم معالم الربو التحسسي (الخارجي)
أهم معالم الربو الداخلي
مخطط اختبار العكوسية
مخطط اختبار الجهد

فلاشات: إذا كانت الصورة تغني عن ألف كلمة .. فما بالكم إن كانت تحركت!
الربو؛ الآلية والعلاج ، فلاش .. فلاش أكثر من رائع .
حجوم الرئة وسعاتها ، فلاش

مخططات عن الآلية الإمراضية للربو:
الآلية الإمراضية المناعية
أهم نقاط الفيزيولوجية المرضية للربو

حالات سريرية: حان وقت التطبيق العملي!
فتاة صغيرة أحضرت إلى الإسعاف تعاني من كرب تنفسي حاد ..
شاب يعاني من وزيز، ضيق صدر، وزلة تنفسية ..

ما يتعلق بعلاج الربو من درر ومخططات:
علاج هجمة الربو الحادة: درر طبية - العلاج المفضل.
علاج الربو المعتدل إلى الشديد: درر طبية - العلاج المفضل.
علاج الربو المستمر درر طبية - العلاج المفضل.
كرومولين الصوديوم درر طبية - تعريف عنه.
علاج الربو درر طبية - كلمات مفتاحية
الأدوية المستخدمة في علاج الربو صور طبية - مخطط
الموسعات القصبية صور طبية - مخطط.
الستيروئيدات القشرية صور طبية - مخطط.
مشابهات مستقبلات بيتا الأدرنرجية صور طبية - مخطط.
مثبتات الخلايا البدينة صور طبية - مخطط.
مضادات اللوكوترينات صور طبية - مخطط.
 

1- Elsevier. Boon et al.: Davidson's Principles & Practice of Medicine 20th Edition. 2006
2- Lippincott Williams & Wilkins. Allen R. Myers, NMS medicine, 5th edition
3- Color atlas and text of clinical medicine
4-David Warrell et al, Oxford Textbook of Medicine, 4th edition, 2003
5-Fischer et al, Kaplan USMLE step 2 CK, 2005-2006
6- First Aid Step 2 CK. 5th edition
7- http://www.emedicine.com/ped/TOPIC152.HTM
8- Lippincott Williams & Wilkins, Richard A.Harvey et al. Pharmacology, 3rd edition
 

تم بحمد الله وفضله..