أدواء الأمعاء الالتهابية Inflammatory Bowel Disease

     أدواء الأمعاء الالتهابية (IBD)  تشمل :

• التهاب الكولون القرحي (Ulcerative Colitis(UC

• داء كرون (Crohn Disease(CD

وهما مرضان انتكاسيان مزمنان غير معروفا السبب، قد يستمران لسنوات. هذان المرضان يتشابهان في كثير من المظاهر لدرجة يصعب معها التمييز بينهما. ويعرفان بأدواء الأمعاء الالتهابية مجهولة السبب Idiopathic Inflammatory Bowel Disease. داء كرون يصيب أي قطعة من السبيل المعدي المعوي من الفم أو المري وحتى الشرج. أما التهاب الكولون القرحي فهو يقتصر فقط على الكولون.

     تكون الأمعاء الطبيعية في حالة استتباب التهابية فيزيولوجية، ثمثّل توازن ديناميكي بين :

1. العوامل التي تفعِّل الجهاز المناعي للمضيف، كميكروبات اللمعة والمستضدات الغذائية ومحرضات الالتهاب الداخلية.
2. دفاع المضيف الذي يحد من الالتهاب ويحافظ على سلامة المخاطية.

إن أسباب اختلال هذا التوازن تبقى غير مفسرة، ولذلك المرضان مجهولا السبب. ومع أن المرضين قد يتشابها في الكثير من الصفات المهمة المرضية، إلا أن هناك صفات خاصة لكل منهما تمكننا من وصفهما كمرضين منفصلين. وفي محاولة لشرح منشئهما، بينت الدراسات الآتي:

• التأهب الوراثي Genetic Predisposition :

     هناك بعض الشك في أن العوامل الوراثية ذات أهمية في حدوث أدواء الأمعاء الالتهابية مجهولة السبب. احتمال إصابة الأقارب من الدرجة الأولى 3 إلى 20 مرة، ويبدي التوائم متماثلوا اللواقح معدل تواؤم بنسبة 30% إلى 50% لداء كرون، وأقل من ذلك لالتهاب الكولون القرحي. المسح الجيني للمرضى المصابين يوحي بوجود العديد من المواقع على الكروموزومات (الصبغيات) 3 ، 7 ، 12 ، و 16 المتورطة في المرض. والأكثر إثارة هو الاكتشاف الحديث لوجود الموقع IBD1 على الصبغي 16. ومع بقاء اختلال الوظيفة المناعية، يتصل كل من داء كرون والتهاب الكولون القرحي مع معقد التوافق النسيجي II .

نواتج الجين المتورط NOD2 تفعل العامل النووي كاباB هو (NFκB) في البالعات الكبيرة macrophage استجابة لعديد السكاكر الشحمي lipopolisaccharide البكتيري، وبالتالي هو متورط في تنظيم الجواب الالتهابي المناعي

والمثير أن التهاب الكولون القرحي يرتبط مع HLA-DR2 (في اليابان)، بينما يبدو أن داء كرون يرتبط مع كل من HLA-DR1 و HLA-DQw5. هذه الارتباطات تبين أن كلا الداءين له شكل وراثي.

• العوامل المناعية Immunilogic Factors :

     الدلائل المتراكمة توحي بأن كلا المرضين مرتبطان مع اختلال عميق في مناعة المخاطية. والاستنتاج المهم من الدراسات أن هناك العديد من أشكال عدم الانتظام المناعي التي قد تقود إلى أدواء الأمعاء الاالتهابية. وبإبقاء ذلك في البال، نرى أن هناك عددا هائلا من الشذوذات المناعية ملاحظة في مرضى داء كرون والتهاب الكولون القرحي، ويبدو أن خلايا T هي التي تقود لأدواء الأمعاء الالتهابية.

قد تشاهد بعض الأضداد الذاتية كالأضداد المضادة لسيتوبلازما العدلات (ANCA) في بعض مرضى التهاب الكولون القرحي، التي يعتقد بأنها ثانوية للمرض.

• العوامل الجرثومية Microbial Factors :

     المواقع التي تصاب بأدواء الأمعاء الالتهابية –الجزء البعيد من الدقاق والكولون- مليئة بالجراثيم. ومع أنه لا يوجد دليل بأن الهذه الأمراض تتسبب بها الجراثيم، إلا أنه من المحتمل أن تكون هذه الجراثيم هي المستضد القادح المؤثر على المناعة. وهذا ظاهر في التجارب على الفئران، أن أدواء الأمعاء الالتهابية تظهر في وجود الفلورا الطبيعية ولكنها لا تظهر في الأمعاء الخالية من الجراثيم.

• بعض العوامل الأخرى Other Factors :

• شائع جدا في يهود الأسكينازي Ashkenazi Jewa.
• مترافق مع التهاب الدرق الماعي الذاتي والذئبة الحمامية الجهازية SLE.
• التهاب الكولون القرحي UC أشيع عند عدم المدخنين non-smokers  والمدخنين السابقين ex-smokers.
• معظم مرضى داء كرون من المدخنين.
• يرتبط مع الحمية ذات السكر المنقّى الصافي قليل الثمالات.
• استئصال الزائدة الدودبة appendicectomy يحمي من التهاب الكولون القرحي UC.

وكملخص لما سبق، أدواء الأمعاء الالتهابية هي مجوعة أمراض ذات مناشئ متعددة، والتي تتميز بالجواب المناعي المضخم والهادم للمخاطية. وتأذي الأنسجة في أدواء الأمعاء الالتهابية يحتمل أن يبدأ إثر العديد من السبل الوراثية والمناعية المتنوعة، والتي تتحور وتتعدل بالمؤثرات البيئية، والتي تشمل الجراثيم ومنتجاتها.

والالتهاب هو الطريق النهائي المعروف لأدواء الأمعاء الالتهابية. وكلا من تظاهرات السريرية والتغيرات الشكلية هي بشكل أساسي نتاج تفعيل الخلايا الالتهابية والتي هي العدلات في البداية ثم تتبعها الوحيدات. نواتج هذه الخلايا الالتهابية تسبب أذية غير محددة للنسج.

حيث يسبب الالتهاب :
1) إضعاف سلامة الحاجز الظهاري المخاطي
2) خسارة في وظيفة امتصاص الخلاية الظهارية السطحية
3) تفعيل الوظيفة الإفرازية للخلايا الظهارية في الخبايا.

وبالتالي يقوم الالتهاب تدمير الظهارة، الذي يقود إلى خسارة واضحة في الحاجز الظهاري والوظيفة الامتصاصية . وهذه كلها تتطور إلى اسهال دموي متقطع، الذي يميز هذه الأمراض. ومعظم المداخلات العلاجية تعمل كليا أو جزئيا على من خلال التنظيم الأدنى للجهاز المناعي.

التهاب الكولون القرحي هو داء التهابي قرحي يصيب الكولون ولكنه يقتصر فقط على المخاطية وتحت المخاطية، وتبقي على الطبقات الأخرى، إلا في الحالات الشديدة.

يبدأ التهاب الكولون القرحي في المستقيم proctitis، ويستمر للأعلى بشكل مستمر، وفي بعض الأحيان يشمل كامل الكولون pancolitis.

في الآفات القديمة، تتقاصر الأمعاء وتنتفخ مناطق متكاثرة من مخاطية أماكن مختلفة من الكولون مشكلة بوليبات كاذبة psuedopolyps.

التعرض للعضلية المخاطية والضفائر العصبية قد يوقف الوظيفة العصبية العضلية، وعندها يتوذم الكولون تدريجيا مشكلا ما يسمى "الكولون العرطل" megacolon.

التغيرات التشريحية المرضية لالتهاب الكولون القرحي هي ما يحدث للمخاطية من التهاب وتقرح وتأذي المخاطية في الطورين الحاد والمزمن:

• ترتشح الوحيدات في الصفيحة الخاصة. ترتشح العدلات في الطبقة الظهارية وتشكل خراجات الخبايا crypt abscesses.
• يقود هدم المخاطية إلى التقرح، ويمتد إلى تحت المخاطية وأحيانا يمتد للعضلية المخاطية.

خلل التنسج dysplasia، يتميز بتكديس الخلايا في باطن الخبايا والأنوية لاالنمطية وزيادة انقسام الخلايا، الذي قد يقود لتطور سرطان الكولون.

هذا الداء قد يصيب أي منطقة من السبيل المعدي المعوي، من الفم وحتى الشرج. وأكثر الأماكن إصابة في هذا الداء هي: نهاية الصائم والجهة اليمنى من الكولون، الكولون لوحده، ثم الأعور والصائم.

عندما يتطور المرض بشكل كامل يتميز بالصفات التالية:

• محددة الحدود والعملية الالتهابية عابرة لسماكة كامل جدار الأمعاء entire wall، مع تأذي المخاطية.
• وجود أورام حبيبية (حبيبومات) غير متجبنة  non-caseating granulomas  في 40% إلى 60% من الحالات.
• وجود شقوق مع تشكل نواسير.

يكون جدار الأمعاء متوذم وثخين، بسبب الالتهاب، التليف، وفرط التصنع للعضلية الخاصة.وبالنتيجة تتضيق لمعة الأمعاء. الميزة الأساسية في داء كرون هي أنه يكون متعدد القطع المصابة ، والتي يتخللها قطع غير مصابة “skip lesions”.

توجد قرحات عميقة والتي تظهر بشكل شقوق خطية linear fissure، فتظهر المخاطية بشكل ما يسمى “cobblestone”. وتتطور بين طيات المخاطية شقوق ضيقة. امتداد الشقوق يقود لنواسير fistula أو تشكل خراجات abscess في السبيل المعوي.

     العرض الأهم هو الاسهال المدمى bloody diarrhea. الهجمة الأولى هي الأكثر شدة، ثم تتعاقب ثورات وهدءات. لدى القليل فقط من المرضى أعراض مزمنة وغير متراجعة. قد يثار النكس بالشدات العاطفية، والأخماج، والتهابات السبيل الهضمي، والصادات أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDS. تعتمد الملامح السريرية على مكان ونشاط المرض.

التهاب المستقيم proctitis يسبب نزفا مستقيميا rectal bleeding و انفصال المخاطية من مكانها mucus discharge، والذي قد يترافق أحيانا مع الزحير tenesmus. بعض المرضى يمررون برازا سائلا قليل الكمية، بينما يصاب آخرون بالإمساك. ولا تحدث أعراض بنيوية.

الالتهاب السيني المستقيمي proctosigmoiditis يسبب اسهالا مدمى bloody diarrhea مع مخاط. والمرضى أصحاء بنيويا فيما عدا القليل من المرضى ذوي المرض المحدود الفعال والذي يتطور لديهم: حمى، ونوام، وحس عدم ارتياح في البطن.

التهاب الكولون الواسع يسبب اسهالا مدمى bloody diarrhea وع تمرير المخاط. وفي الحالات الشديدة يحدث فقد الشهية (قهم) anorexia، وفتور malaise، ونقص وزن weight loss، وحمى fever، وتسرع القلب tachycardia، وعلامات التهاب البريتوان peritoneal inflammation.

     العرض الأهم هو الألم البطني abdominal pain و الاسهال diarrhea و نقص الوزن weight loss.

داء كرون الصائمي ileal يسبب ألما بطنيا، بسبب الانسداد المعوي تحت الحاد. ومع وجود الكتلة الالتهابية، إلا أن الخراج داخل البطن أو الانسداد الحاد قد يكون السبب.يترافق الألم في معظم الأحيان مع الاسهال الذي يكون مائي ولا يحتوي دمًا ولا مخاطا. ومعظم المرضى تقريبا يفقدون وزنا، لأنهم يمتنعون عن الأكل عندما يثير لديهم نوبة الألم، وقد يكون فقد الوزن أيضا بسبب سوء الامتصاص. وبعض المرضى يأتون بأعراض عوز الدسم والبروتينات والفيتامينات.

التهاب الكولون في داء كرون يماثل نظيره في التهاب الكولون المزمن. يتظاهر المرض بإسهال مزمن، وتمرير المخاط. يتضاهر المرض أيضا ببعض الأعراض البنيوية، كالنوام والفتور والقهم ونقص الوزن. الإبقاء على المستقيم مع إصابة ما حول الشرج هي معلم لداء كرون.

يتظاهر الكثير من المرضى بأعراض إصابة الأمعاء الدقيقة والكولون. والقليل منهم لديهم إصابة معزولة حول الشرج، إقياءات من جراء انسداد صائمي، أو تقرحات شديدة في الفم.

يظهر الفحص السريري دلائل على نقص الوزن، فقر الدم anemia، التهاب اللسان glossitis، التهاب الصوارين angular stomatitis. كما يوجد إيلام بالبطن قوق المنطقة الملتهبة. قد تظهر كتلة بطنية بسبب الأمعاء المتسمكة أو خراج داخل البطن. توجد النواسير والشقوق حول الشرج في 50% على الأقل من المرضى.

في الأمعاء

• التهاب الكولون الشديد والمهدد للحياة Sever, life-threatening inflammation of the colon

     تحدث في داء كرون والتهاب الكولون القرحي كليهما. في الحالات الشديدة يتمدد الكولون (الكولوم العرطل السمي toxic megacolon)، وسموم الجراثيم تعبر بحرية عبر المخاطية المصابة إلى الدوران البابي ثم الجهازي. يحدث هذا الاختلاط غالبا خلال الهجمة الأولى. يجب أن تؤخذ صورة البطن البسيطة abdominal X-ray يوميا، لأنه عندما يتمدد الكولون المعترض transverse colon إلى أكثر من 6 سنتيمترات فإن هناك خطورة عالية جدا لانثقاب الكولون.

• انثقاب الأمعاء الدقيقة أو الكولون Perforation of the small intestine or colon

     قد يحدث الانثقاب بدون تطور الكولون العرطل السمّي.

• النزف الحاد المهدد للحياة Life-threatening acute hemorrhage

    النزف الناجم عن تآكل شريان كبير هو اختلاط نادر لكلا المرضين.

• النواسير وأمراض حول الشرج Fistulae and perianal disease

      النواسير التي تصل بين عروة وأخرى في الأمعاء المصابة، أو بين عروة من الأمعاء مع المثانة أو المهبل، هي اختلاط نوعي لداء كرون ولا يحدث في التهاب الكولون القرحي. النواسير المعوية-المعوية enteroenteric fistulae تسبب الاسهال وسوء الامتصاص بسبب متلازمة العروة العمياء blind loop syndrome. النواسير المعوية-المثانية enterovesical fistulae تسبب انتانات بولية ناكسة recurrent urinary infection وبيلة غازيّة pnumaturia. النواسير المعوية-المهبلية تسبب لفظ محتويات معوية من المهبل. قد يسبب التنوسر أيضا خراجات أو شقوق أو نواسير حول شرجية أو وركية مستقيمية. قد تكون هذه سببا مهما للإمراضية.

• السرطان Cancer

     ترتفع نسبة خطر سرطان الكولون عن المرضى المصابين بالتهاب الكولون الشامل لمذة تزيد عن 8 سنوات. الخطر المتراكم في التهاب الكولون القرحي قد يرتفع لحدود الـ 20% بعد 30 سنة، ولكنه منخفض في داء كرون. تتطور الأورام في أماكن خلل التنسج dysplasia وقد تكون متعددة.

يخضع مرضى التهاب الكولون القديم والشامل لبرنامج مراقبة بتنظير الكولون colonoscopy، والذي يبدأ بعد 8 إلى 10 سنوات من التشخيص. تؤخذ خزعات متعددة عشوائية كل 10 سنتيمترات من الكولون، وتؤخذ خزعات إضافية من المناطق المرتفعة أو المتقرحة. وتُدرج تغيرات خلل التنسج إلى منخفض الدرجة low-grade ومرتع الدرجة high-grade. إن تقييم الخزعات هو تقييم شخصي، وفي حال ظهر التهاب فعال فإن ذلك يجعل تشخيص خلل التنسج صعبا.

إن المرضى الذين لا يملكون أدلة على خلل التنسج أو يملكون خللا منخفض الدرجة فقط، يخضعون لاختبارات مسح كل سنة إلى سنتين. أما أولئك الذين يملكون خللا مرتفع الدرجة فيجن أن يخضعوا لعملية استئصال كامل الكولون panproncocolectomy، بسبب الخطورة العالية عندهم لتطوير سرطان الكولون.

خارج الأمعاء

     تعتبر أمراض الأمعء الجهزية من الآفات الجهازية، وفي بعض الأحيان تكون الأعراض الجهازية طاغية على تلك الصورة السريرية المعروفة. بعض الأعراض تتظاهر عند انتكس الالتهاب المعوي، وبعضها يتظاهر لوحده دون علاقة مع فعالية مرض الأمعاء.

     إن الصعوبة التشخيصية الرئيسية هي  التفريق بين الهجمة الأولى لالتهاب الكولون الحاد من الخمج. وعلى العموم، الاسهال الذي يدوم لأكثر من 10 أيام في الدول الغربية ليس من المشتبه أن يكون نتيجة للخمج. قد نشك بالخمج عند وجود قصة سفر لبلاد أجنبية أو استعمال الصادات (كالتهاب الأمعاء الغشائي الكاذب pseudomembranous colitis) أو الاتصالات الجنسية المثلية. أيضا فحص البراز المجهري والبحث عن سموم المطثيات الصعبة Clostridium difficile أو بيوضها وكيساتها، وكذلك فحص المستنبت الجرثومي، وأيضا تنظير السين sigmoidoscopy وأخذ الخزعات من المستقيم، وزروع الدم والاختبارات المصلية، جميعها مفيدة لتحديد الانتان.

     يشخص داء كرون عادة بموثوقية دون فحوص نسيجية. فحص الكريا البيض الموسوبة الإنديوم indium أو التكنيتيوم technetium قد يساعد في تشخيص القطع المعوية المصابة. قد نقوم بأخذ خزعات أو بعمليات استئصال جراحي في الحالات لا النموذجية لنفي الأمراض الأخرى (الجدول أعلاه). وذلك يتم عادة بالتنظير الهضمي endoscopy عن طريق تنبيب اللفائفي بتنظير الكولون colonoscopy، ولكن أحيانا يكون فتح البطن laparotomy أو تنظير البطن laparoscopy مع الاستئصال أو أخذ خزعات من كامل سماكة الكولون ضرورويا.

     إن هذه الاستقصاءات تؤكد التشخيص، وتبين انتشار المرض وفعاليته، كما تبين الاختلاطات النوعية.

تعداد الدم الكامل full blood count قد يظهر فقد الدم من النزف أو سوء امتصاص الحديد أو حمض الفولبيك أو الفيتامين B12. ينخفض تركيز ألبومين المصل عند تعاظم اعتلال الأمعاء المضيّع للبروتين protein-losing enteropathy، والتي تعكس مرضا فعالا وشاملا، أو بسبب سوء التغذية. ترتفع سرعة التثفل ESR عند تفاقم المرض او في الخراجات. ويساعد ارتفاع تركيز CRP في مراقبة فعالية داء كرون.

الدراسات الجرثومية Bacteriology

     إن إجراء المستنبتات البرازية stool cultures هدفه هو استبعاد الخمج المعوي في مرضى السورات الحادة من أدواء الأمعاء الالتهابية. وينصح أيضا بمستنبتات الدم في المرضى المشخص لديهم التهابات أمعاء أو داء كرون الذين تطورت لديهم حمّى.

التنظير الهضمي Endoscopy

     إن تنظير السين Sigmoidoscopy مع أخذ الخزعات هو استقصاء بسيط ولكنه أساسي في كل المرضى اذين يتظاهرون بإسهال. في التهاب الكولون القرحي يكون تنظير المستقيم غالبا غير طبيعي مع نقص المكونات الوعائية vascular pattern  والتحببات granularity ووالهشاشة friability والتقرحات ulceration. في داء كرون الالتهاب البقعي مع التقرحات العميقة المتفرقة، والأمراض حول الشرج (الشقوق والنواسير).

قد يظهر التهاب الكولون التهابا فعالاً مع سليلات كاذبة أو كارسينوما مختلطة. وتؤخذ خزعا تلتحديد امتداد المرض، حيث ان تقييم المرض يكون ناقصا بالاعتماد فقط على المظاهر المشاهدة بالتنظير الهضمي. وكذلك تؤخذ خزعات للبحث عن عسرة التنسج عند المرضى الذين لديهم التهاب كولون طويل الأمد.

إن الشذوذات المشاهدة في التهاب الكولون القرحي  بالفحص العياني والنسيجي تكون مندمجة (مستمرة دون انقطاع) وأكثر شدة في الكولون البعيد والمستقيم. لا يحدث تشكل للتضيقات في غياب السرطان.

إن الشذوذات المشاهدة في التهاب الكولون بداء كرون بالتنظير الباطني تكون بقعية مع وجود مخاطية طبيعية بين مناطق الشذوذات، تكون القحات الشبيهة بالقلاع والقرحات الأعمق والتضيقات شائعة.

دراسات الباريوم Barium Studies

     إن رحضة الباريوم barium enema هي اسقصاء أقل حساسية من تنظير الكولون في استقصاء التهاب الكولون. يكون الكولون قصيرا في التهاب الكولون القرحي طويل الأمد، ويفقد الثنيات (القبيبات) haustra ليصبح أنبوبيا، وتشاهد السليلات الكاذبة pseudopolyps . تحدث سلسلة من الشذوذات في داء كرون، وقد تكو ن المظاهر مشابهة لتلك المشاهدة في التهاب الكولون القرحي. ولكن الآفات القافزة skip lesions والتضيقات strictures والقرحات الأعمق deeper ulcers تكون مميزة. قد يظهر الجزر reflux إلى اللفائفي الانتهائي التضيقات والقرحات.

تكون دراسات التبين contrast studies للأمعاء الدقيقة طبيعية في التهاب الكولون القرحي، ولكن في داء كرون تكون المناطق المصابة متضيقة ومتقرحة وتكون التضيقات المتعددة شائعة.

استقصاءات أخرى Other Investigations

إن الصورة الشعاعية للبطن abdominal X-ray أساسية في في تدبير المرضى المتظاهرين بمرض فعال شديد. في التهاب الكولون قد يوجد توسع في الكولون Dilatation of the colon  أو وذمة في المخاطية mucosal edema (بصمة الإبهام 'thumb-printing') أو دليل على الانثقاب perforation. قد يوجد دليل على انسداد الأمعاء أو انزياح العرى المعوية بكتلة.

قد يظهر التصوير بالأمواج فوق الصوتية Ultrasound تسمك في عرى الأمعاء الدقيقة وتطور الخراجات في داء كرون.

تظهر الكريات البيض الموسومة بالنظائر المشعة radio-labled مناطق الالتهاب الفعّالة. هذه الطريقة أقل دقة من الطرق الأخرى كما انها قليلة النوعية أيضا، ولكنها مفيدة في المرضى المعتلين بشدة والذين يحظر عندهم استخدام الاختبارات الغازية invasive tests.

التصوير بالرنين المغناطيسي MRI دقيق جدا في وصف الإصابة الحوضية والعجانية في داء كرون.

         إن المعالجة الأفضل تعتمد على كفاءة الفريق بما فيهم الأطباء والجراحين وأخصائيي الأشعة والتغذية. كلا المرضين -داء كرون والتهاب الكولون القرحي- هما هالتان تستمران مدى الحياة، ولهما عقابيل اجتماعية ونفسية. إن المجموعات الداعمة للمرضى والموجهين لحم بالغ الأثر في تثقيف وتعليم وطمأنة المريض. والأهداف المفتاحية هي التالية :

• معالجة الهجمات الحادة.
• منع النكس.
• كشف الخباثات في المراحل المبكرة.
• انتقاء المرضى للعمل الجراحي.

العلاج الطبي لالتهاب الكولون القرحي Medical Management of Ulcerative Colitis :

     تعتمد المعالجة على شمول وفعالية المرض.

التهاب الكولون الفعّال Active Proctitis :

     في الأدواء الخفيفة وحتى المتوسطة، تعتبر رحضات الميسالازين Mesalazine enema وحدها أو متحدة مع الميسالازين الفموي oral mesalazine الخط الأول للعلاج. إن الستيروئيدات القشرية الموضعية topical corticosteroids  أقل فعالية ، ومحصورة للمرضى غير المتحملين للـ Mesalazine. يعالج المرضى غير المستجيبين للعلاج السابق بالبريدنيزولون الفموي oral prednisolone بجرعة 40 ملغ يومياً .

التهاب الكولون القرحي يساري الجهة الفعال أو الواسع Active Left-sided or Extensive Ulcerative Colitis:

في الحالات الفعالة الخفيفة تكون جرعة عالية من أمينوساليسيلات aminosalicylates مترافقة مع الأمينوساليسيلات الموضعي والستيروئيدات القشرية corticosteroids فعالة . إن البريدنيزولون الفموي 40 ملغ يومياً هو استطباب للداء الأكثر فعالية أو عندما يكون العلاج بالأمينو ساليسيلات غير فعال .

التهاب الكولون القرحي الشديد Severe Ulcerative Colitis:

     يتم تدبير المرضى الذين تفشل استجابتهم للعلاج الفموي وأولئك الذين يتظاهرون بالتهاب أمعاء شديد في المشفى ويجب أن تتم مراقبتهم من قبل الطبيب والجراح :

• سريرياً : نراقب ظهور الألم البطني ، الحرارة ، معدل النبض ، ظهور الدم في البراز وتواتره .
• مخبرياً : نراقب الهيموغلوبين ، تعداد الكريات البيض ، الألبومين ، الشوارد ، ESR، CRP.
• شعاعياً : نراقب توسع الكولون على صورة البطن البسيطة abdominal X-ray.

تتضمن العلاجات المساعدة السوائل الوريدية intravenous fluids لتصحيح التجفاف جنباً إلى جنب مع الدعم الغذائي nutritional support ، وعادة يتم ذلك فموياً ، وهي مفضلة على الوريدية وذلك للمرضى سيئي التغذية .

تعطى الستيروئيدات القشرية الوريدية ( methylprednisolone ميثيل بريدنيزولون 60 ملغ ، أو hydrocortisone هيدروكورتيزون 400 ملغ يومياً تسريباً مستمراً ) ، وتستعمل أيضاً الأمينوساليسيلات الفموية والموضعية مع أن تأثيرها في الأدواء الشديدة غير واضحة .

يوضع المرضى غير المستجيبين للستيروئيدات القشرية على السيكلوسبورين ciclosporin أو infliximab الوريدي ، والتي تغني في 30% من الحالات عن استئصال الكولون الإسعافي .

المحافظة على الهجوع Maintenance of Remession:

     ينصح بالعلاج المحافظ مدى الحياة لكل المرضى ذوي الإصابة الواسعة والمرضى ذوي الإصابة البعيدة والذين ينكس لديهم المرض أكثر من مرة في السنة .

تعتبر الأمينوساليسيلات الفموية إما -الميسالازاين mesalazine أو البالسالازيد balsalazide- علاجات الخط الأول . يمتلك السلفاسالازين نسبةً مرتفعة من حدوث الأعراض الجانبية ، ولكن لا بد من تقديمه للمريض المصاب باعتلال مفاصل مرافق .

ويعالج المرضى المعالجين بالأمينوساليسيلات مستمرو النكس رغم معالجتهم، يعالجون بالثيوبرينات thiopurines .

العلاج الطبي لداء كرون Medical Management of Chron Disease :

الداء الفعال Active Disease :

     يعالج المرضى ذوو التهاب الكولون الفعال active colitis أو التهاب الكولون واللفائفي ileocolitis بطريقة مشابهة لالتهاب الكولون القرحي . يعتبر كل من الأمينوساليسيلات aminosalicylates والستيروئيدات القشرية corticosteroids فعالَين ويؤثران في هجوع التهاب الكولون والتهاب الكولون واللفائفي الفعالين .

في الحالات الشديدة يستطب استعمال البريدنيزولون الوريدي intravenous prednisolone ولكن يجب نفي وجود الخراجات والنواسير قبل البدء بالعلاج بالستيروئيدات القشرية . وبخلاف التهاب الكولون القرحي فإن الحمية الأولية والكيميائية تزيد الهجوع. تتضمن الآليات الممكنة اجتناب المستضدات الطعامية ، والتأثيرات المناعية غير النوعية .

يعالج المرضى ذوو الداء اللفائفي المعزول بالستيروئيدات القشرية . البيوديزونايد Budesonide هو دواء ملائم لعلاج الداء الفعال متوسط الشدة مع أنه أقل فعالية من البريدنيزولون . وإن الأمينوساليسيلات لها بعض الفوائد الإضافية ولكن هناك بعض الدلائل على الدعم باستخدام المترونيدازول الفموي oral metronidazole. المرضى الذين يستجيبون بضعف في المراحل الباكرة يخضعون إلى الاستئصال الجراحي وهذا يترافق مع هجوع طويل الأمد في معظم الحالات .

إن إعطاء الإنفلكسيماب infliximab تسريباً وريدياً خلال 4- 8 أسابيع على ثلاث مراحل يزيد من الهجوع في المرضى ذوي داء كرون الفعال في أي مكان من السبيل الهضمي . وهو فعال أيضاً في علاج الاختلاطات خارج المعوية كتقيح الجلد المواتي pyoderma gangrenosum وبعض أشكال التهاب المفاصل arthritis. تعتبر الأخماج (كالسل) مضادات استطباب للـinfliximab ، وقد تختلط بتفاعلات تحسسية . قد ينكس المرض بعد العلاج بحوالي 12 أسبوعاً ، ولذلك تعطى العوامل المعدلة للمرض كالثيوبيورينات thiopurines والميثوتركسات methotrexate بجانب الـinfliximab للمحافظة على الهجوع . يسبب الـinfliximab –على خلاف الستيروئيدات القشرية– شفاءً ملاحظاً في المخاطية ، ولكن قد يقود ذلك للتندب والتضيق ، ولذلك يستخدم بحذر في المرضى ذوي الداء المضيق stenosing disease.

يواجه المرضى ذوو الداء الكولوني اللفائفي الواسع والمنتشر تحديات علاجية ذات شأن . وقد نحتاج إلى استخدام مزيج من المعالجة الدوائية والدعم الغذائي والعلاج الجراحي والتوسيع التنظيري بالبالون للتضيقات في أوقات مختلفة .

النواسير والإصابات حول الشرجية Fistulating and perianal disease :

     تتطور النواسير عادةً في داء كرون الفعال وتترافق عادةً مع الإنتان. إن معرفة مكان الناسور هو الخطوة الأولى في العلاج ، ويتضمن ذلك التصوير الشعاعي بالباريوم barium radiology والطبقي المحوري CT والمرنان MRI. ويستلزم ذلك التداخل الجراحي surgical intervention جنباً إلى جنب مع علاج المرض الأساسي بالستيروئيدات القشرية والدعم الغذائي (عادةً TPN) وذلك في معظم الحالات. الخط الأول لعلاج الإصابات حول الشرج هو استخدام المترونيدازول metronidazole و/أو سيبروفلوكساسين ciprofloxacin . وتستخدم الثيوبرينات thiopurines في الداء المزمن . يحتاج معظم المرضى إلى الفحص تحت التخدير لتحديد مكان الخراجات المختلطة والتضيقات والنواسير .

أظهر تسريب الـinfliximab خلال 4 – 8 أسابيع شفاءً للنواسير الجلدية المعوية والإصابات حول الشرج .

المحافظة على الهجوع Maintenance of Remession:

     الخطوة الأكثر فعالية -وهي أعظم من أي علاج أو تداخل دوائي- هي الانقطاع عن التدخين smoking cessation.

تمتلك الأمينوساليسيلات تأثيراً ضعيفاً. ويعالج المرضى ذوو الانتكاس لأكثر من مرة في السنة بالثيوبرينات . ويعالج المرضى المقاومون للآزاثيوبرين أو 6–مركابتو بيورين6-mercapto purive  بالميثوتركسات methotrexate مرة في الأسبوع بالترافق مع حمض الفوليك folic acid.

يدبر المرضى ذوو الداء العدائي باستعمال مزيج من العوامل المعدلة للمناعة immunomodulating agents والـinfliximab .

لا تستخدم الستيروئيدات القشرية طويلاً لأنها تؤدي إلى فقد العظم osteopenia وتأثيرات جانبية أخرى ، مع عدم منع النكس .

العلاج الجراحي Surgical treatment:

التهاب الكولون القرحي Ulcerative Colitis :

     يتطلب 60% من مرضى التهاب الكولون القرحي الواسع الجراحة في آخر الأمر . وتعتبر نوعية الحياة المضطربة مع التأثير على الحياة المهنية والاجتماعية والعائلية هي الأكثر أهمية لهذه المعالجة .

تشمل الجراحة إزالة كامل الكولون والمستقيم وهي تشفي المريض . وقبل الجراحة يجب أن ينصح المرضى من قبل الأطباء وممرضات عمليات الفغر والمرضى الذين خضعوا لجراحة مشابهة . يكون خيار الإجراء إما استئصال كامل الكولون والمستقيم panproctocolectomy مع فغر للفائفي (تفميم اللفائفي) ileostomy أو استئصال الكولون والمستقيم proctocolectomy مع مفاغرة جيبية لفائفية شرجية ileal-anal pouch anastomosis. ويجب مراجعة الكتب المدرسية الجراحية من أجل معلومات أوفر.

داء كرون Crohn Disease :

     استطبابات الجراحة مشابهة للاستطبابات في التهاب الكولون القرحي . غالباً ما تكون العمليات ضرورية لمعالجة النواسير والخراجات والإصابات حول الشرج ، وقد تكون ضرورية أيضاً لتحرير انسداد الأمعاء الدقيقة أو الغليظة .

وبخلاف التهاب الكولون القرحي فإن الجراحة لا تشفي المرض، ونكس المرض هو القاعدة . لذلك يجب أن تكون المداخلة الجراحية محافظة ما أمكن لتقلل نقص الأمعاء العيوشة ولتجنب إحداث متلازمة الأمعاء القصيرة .

المرضى الذين لديهم أجزاء موضعة من التهاب الكولون في داء كرون قد يدبرون بقطع قطعي segmental resection و/أو عملية تصنيع التضيقات المتعدد multiple stricturoplasties والذي يتم فيها قطع التضيقات بشكل طولاني ثم تخاط بشكل عرضاني. . المرضى الآخرون الذين لديهم التهاب كولون واسع يحتاجون إلى استئصال كامل للكولون total colectomy ولكن يجب تجنب تشكيل جيب لفائفي شرجي ileal-anal pouch  بسبب الخطورة العالية لنكس المرض ضمن الجيب وتشكل لاحق للناسور والخراج وقصور الجيب. المرضى الذين لديهم داء كرون حول الشرج يدبرون بشكل محافظ ما أمكن وذلك بتصريف الخراج وتجنب إجراءات القطع أو الإجراءات التصنيعية.

الطفولة Childhood :

     يمكن لالتهاب الكولون القرحي وداء كرون أن يتطور قبل سن المراهقة . يتسبب المرض المزمن بفشل النمو growth failure ومرض العظم الاستقلابي metabolic bone disease وتأخر البلوغ delayed puberty. إن نقص التواصل المدرسي والاجتماعي بالإضافة إلى الاستشفاء المتكرر يمكن أن يكون له نتائج نفسية اجتماعية مهمة. إن علاج هؤلاء الأطفال مشابه لذلك الموصوف للبالغين ويمكن أن يحتاجوا لاستخدام الستيروئيدات القشرية والأدوية المثبطة للمناعة وللجراحة . من المهم مراقبة الطول والوزن والتطور الجنسي .

الحمل Pregnancy :

     عادةً لا تتأثر فعالية الداء المعوي الالتهابي بالحمل على الرغم من أن النكس قد يكون أكثر شيوعاً بعد الولادة . المعالجة الدوائية التي تشمل أمينوساليسيلات aminosalicylates, and والستيروئيدات corticosteroids والآزاثيوبرين azathioprine يمكن أن نستمر بها بأمان خلال الحمل .

     إن توقع الحياة عند مرضى الداء المعوي الالتهابي مشابه الآن لما هو عليه عند عموم السكان . على الرغم من أن العديد من المرضى يحتاجون إلى الجراحة وإلى القبول في المشفى لأسباب أخرى فإن الغالبية لديهم سجل عمل ممتاز ويتابعون حياة طبيعية . حوالي 90% من مرضى التهاب الكولون القرحي لديهم فعالية متقطعة للمرض . بينما 10% لديهم أعراض مستمرة . ثلث أولئك مرضى التهاب الكولون الشامل يخضعون لاستئصال الكولون في غضون خمس سنوات من التشخيص .

     حوالي 80% من مرضى داء كرون يخضعون للجراحة في مرحلة ما ، و 70% منهم يحتاجون لأكثر من عملية واحدة خلال فترة حياتهم . في 50% من الحالات يحدث النكس السريري التالي للجراحة الاستئصالية في غضون عشر سنوات .

     يعاني بعض المرضى من إسهال مائي نتيجة لالتهاب الكولون المجهري (بالخلايا اللمفاوية) . تكون المظاهر الخارجية بتنظير الكولون طبيعية لكن الفحص النسيجي للخزعات يظهر سلسلة من الشذوذات .

    يتميز التهاب الكولون الكولاجيني Collagenous colitis بوجود عصابة ثخينة من الكولاجين تحت المخاطية وتشاهد عادةً رشاحة التهابية مزمنة . المرض أكثر شيوعاً عند النساء ويكون مترافقاً بالتهاب المفاصل الرثياني والسكري والداء الزلاقي . يكون لدى المرضى قصة إسهال مائي متقطع Collagenous colitis ويكون العلاج مبنياً على استخدام الأدوية المضادة للإسهال antidiarrhoeal والبيزموت bismuth والأمينوساليسيلات aminosalicylates والرحضات الستيروئيدية الموضعية topical corticosteroid enemas .

1. مقارنة بين التهاب الكولون القرحي وداء كرون :

2. بعض مظاهر داء كرون:

3. أخذ خزعة من التهاب الكولون القرحي :

4.الأدوية المستخدمة في علاج أدواء الأمعاء الالتهابية:

1. Elsevier. Boon et al.: Davidson's Principles & Practice of Medicine 20th Edition
2. Saunders. Kumar et al.: ROBBINS BASIC PATHOLOGY 7th Edition
3. Color Atlas and Text of Clinical Medicine