إإإعداد: محمد طيفور

 آخر تحديث: 30-3-2008  

 

 

 تعد الرضوض مشكلة صحية كبيرة و مهمة، وأحد أهم أسباب الوفيات و الإعاقة سواء في البلدان المتحضرة أم النامية، حيث تقع الرضوض في المرتبة السابعة من الأمور المسببة للوفيات، إذ تسببت بمقتل 5.8 مليون شخص عام 2000. في الولايات المتحدة ، تعد الرضوض السبب الرئيسي في وفيات الأطفال و الأشخاص حتى عمر 44 عاماً.

 

 

ترتبط الوفيات الحاصلة إثر الرضوض بالوقت الذي مضى عليها، إذ تشكل الوفيات بعد ثوان أو دقائق من الرض أكثر من نصف وفيات الرضوض، و تنتج بشكل رئيس عن إصابات الأبهر، القلب، جذع الدماغ، الحبل الشوكي أو نتيجة الإصابة بضائقة تنفسية شديدة.

تشكل الوفيات بعد ساعات من الإصابات القسم الثاني الأكبر من الوفيات، و تشكل 30% منها، بينما تشكل الوفيات بعد 24 ساعة من الرض الجزء الباقي، و تنتج غالبا عن التهاب حاصل أو فشل في عمل أحد الأعضاء.

                           

                                        مخطط يبين العلاقة بين المدة ما بعد الرضوض و الوفيات الناجمة عنها

 

 

 

- المسح الأولي ABCs:

 

أولا: الطريق الهوائي Airway:

يكون الطريق الهوائي سالكا في حال كان المريض واعياً و يتحدث بنغمة صوت طبيعية.

نتحتاج طريق هوائي airway في حال كان المريض غير واع أو كان تنفسه يصدر ضجة أو قرقعة.

يمكن تأمين تنفس المريض عن طريق  تنبيب المريض عن طريق الأنف أو الفم، و في حال تعذر ذلك نلجأ لخزع الرغامى أو خزع الغشاء الحلقي الدرقي.

 

 

 

ثانيا: التنفس Breathing:

 

إن سماع الأصوات التنفسية في جانبي الصدر و وجود أكسجين كاف بقياس ال oximetry يدل عادة على تنفس جيد.

 

ثالثاً: الصدمة Shock:

تتضمن الأعراض السريرية للصدمة التالي:

            * ضغط دموي منخفض ( أقل من 90 مم زئبق انقباضي)

            * نبض سريع خيطي.

            * صبيب بولي منخفض ( أقل من 0.5 مل لكل كغ بالساعة)

            * المريض شاحب، عطشان، و مهتاج.

 

في الرضوض، يمكن أن تنتج الصدمة عن :

            * النزف (صدمة بنقص الحجم).

            * سطام تاموري.

            * ريح صدرية توترية أو متوترة.

يتضمن العلاج الأساسي للصدمة بنقص الحجم التداخل الجراحي لإيقاف النزف، و من ثم تعويض السوائل.

يكون تعويض السوائل بالشكل الآتي: لتران من رينغر-لاكتات بدون سكر، يتبعه تعويض دم حتى يصل الصبيب البولي إلى 0.5 - 2 ملم لكل كغ بالساعة بحيث لا يتجاوز الضغط الوريدي المركزي 15 مم زئبق.

يتضمن تدبير السطام التاموري أولا التقييم السريري، و هنا في حال الشك به لا يطب أشعة X بل نختار السونوغرام ، و من ثم عند التأكد من وجوده ينصب الاهتمام على تفريغ السائل الزائد، و تعطى السوائل و الدم بينما يتم التفريغ.

يتضمن تدبير الريح الصدرية التوترية تأكيد تشخيصها سريريا بفحص غازات الدم و ليس بأشعة X ، و من ثم التفجير تحت الماء.

 

 

 

 

 

 

 

القاعدة الأولى في رضوض الرأس أن الرضوض النافذة تتطلب مداخلة جراحية لإصلاح الضرر الحاصل.

-كسور الجمجمة الخطية غي المفتوحة تترك بدون مداخلة للالتئام الذاتي.

فيما يتعلق برضوض الرأس ، فإن أي حالة رض على الرأس مترافقة بغياب وعي تحتاج لإجراء تصوير طبقي محوري محوسب CT Scan ، و يراقب المريض لمدة 24 ساعة في حال لم يظهر لديه ورم دموي.

من أهم علامات كسور قاعدة الجمجمة:

       1-     عيون الراكون

       2-     نز سائل من الأذن أو الأنف

             3-     تكدم خلف الأذن

طبعا في حال ظهور هذه الأعراض يجرى CT فورا.

يمكن أن يتسبب رض الرأس في تخريب النسيج العصبي بأحد ثلاث طرق:

      1-     عن طريق الضربة البدئية

      2-     ورم دموي تالي للرض ضغط على محتويات الرأس.

      3-     ارتفاع ضغط داخل القحف Increased intracranial pressure (ICP).

بالنسبة للحالة الأولى لا يوجد علاج، أما الثانية فيمكن أن يتم التخلص منها بالعلاج الجراحي، و الثالثة يتم تخفيفها أو الحماية منها بإجراءات و تدابير طبية معينة

و بسياق الحديث عن رضوض الرأس، لا بد من ذكر إصابتين مهمتين ناتجتين عن رض الرأس:

 أولا: الورم الدموي فوق الجافية الحاد Acute epidural hematoma:

و يحدث نتيجة رض متوسط القوة على أحد جانبي الرأس، و يحمل نفس صفات متتابعة كلاسيكية: فيكون المريض أول الأمر غير واع، و من ثم يتبع ذلك بفترة صحوة يعود فيها المريض طبيعيا جداً دون أي أعراض  أخرى و يعود لنشاطاته الطبيعية، ثم تأتي مرحلة الدخول في السبات Coma مرة أخرى،و نلاحظ هنا حدقة متوسعة توسعا ثابتا غالبا في جهة الإصابة، مع خزل شقي مقابل مع وضعية فصل دماغ.

يظهر ال CT ورم دموي بشكل عدسي.

                                                        

                                ورم دموي فوق الجافية                                        شكل ترسيمي للورم الدموي فوق الجافية

 

ثانيا: الورم الدموي تحت الجافية الحاد Acute subdural hematoma :

و يحمل نفس صفات التتابع سابقة الذكر، و لكن الرض هنا يكون أكبر و المريض أكثر اعتلالا من سابقه(غير صاح تماما) ، و يكون الضرر الذي لحق بالنسيج العصبي كبيرا و خطيراً بسبب الرض الأولي الكبير و القوي. يظهر الطبقي المحوري CT شكلا هلاليا أو نصف قمري للورم الدموي.إذا عمل الورم على إزاحة محتويات الخط الناصف فهنا قد تفيد الجراحة، و لكن الإنذار هنا عادة سيئ، و إذا لم يوجد هذا الانزياح، فهنا يركز الاهتمام على منع حصول أضرار إضافية ناتجة عن زيادة الضغط داخل القحف(ICP). الإجراءات المتخذة في هذه الحالة هي:

            1- مراقبة ال ICP.

            2- رفع الرأس

            3- إجراء فرط تهوية

            4- تجنب فرط السوائل، مع إعطاء المانيتول أو الفيوروسيمايد لكن دون الوصول بالإدرار إلى مرحلة الضغط الجهازي الأصغري.

            5- التقليل من استهلاك الأوكسجين و ذلك بخفض درجة حرارة الجسم.

                                            

                               الورم الدموي تحت الجافية                              شكل ترسيمي للورم تحت الجافية

 

 

القاعدة الأهم في رضوض العنق أن الرضوض النافذة تحتاج للجراحة الاستكشافية في حال وجود ورم دموي ممتد و متزايد في الحجم، تدهور في العلامات الحيوية أو علامات واضحة لإصابات مريئية أو رغامية ( مثل السعال أو بصق الدم).

تتضمن المقاربات الانتقائية الأخرى ما يلي:

            1- في الطلقات النارية التي أصابت المنطقة العلوية: تصوير شرايين.

            2- في الطلقات النارية التي أصابت خلف العنق: تصوير شرايين، تصوير مري، تنظير مري، تنظير قصبات.

            3- في جروح الطعنات: تتم مناطرة و مراقبة المطعونين في مناطق علوية و متوسطة ممن ليس لديهم أعراض واضحة.

في كل المرضى الذين تعرضوا لرض كليل على الرقبة، يجب التأكد أولا من سلامة العمود الرقبي..

في حال وجود خلل عصبي يجب اللجوء للتصوير لفحص العمود الرقبي، و يعامل نفس المعاملة المريض السليم الذي يعاني من ألم موضعي في المنطقة الرقبية عند الجس.

نجري في هذه الحالة بالترتيب:

            1- صورة أمامية خلفية بسيطة (Anteroposterior (AP.

            2- في حال سلبية السابقة، نجري طبقي محوري CT.

 

 

- القطع التام: عادة لا يحتاج لفحص سريري، إذ إن تشخيصه سهل جدا: لا شيء يعمل( حسيا كان أم حركيا) تحت منطقة الإصابة.

- القطع النصفي (Brwon-Squard): يكون نتيجة قطع (سكين مثلا)، يسبب شللا و فقدانا في الحس العميق بعيدا في نفس الجهة المصابة و لكن بعيدا عن منطقة الإصابة.

- متلازمة الحبل الأمامي Anterior cord syndrome: تشاهد في الكسور التهتكية في الأجسام الفقرية. يشاهد نقص في الوظيفة الحركية، نقصان في الألم و الإحساس بالحرارة في الطرفين بعيدا عن منطقة الإصابة، مع تواجد كل حس الاهتزاز و الوضعة.

- متلازمة الحبل المتوسط Central cord syndrome: و تحدث في الأكبر سناً عند حدوث تمطيط قسري للعنق. يتواجد شلل و حس بالألم على شكل حرقة في النهايات العلوية، مع تواجد معظم وظائف النهايات السفلية.

 

التدبير: أفضل الإجراءات التشخيصية لإصابات العمود الفقري هو التصوير بالرنين المغناطيسيMRI، و يمكن استخدام أشعة X أو الطبقي المحوري CT-Scan في حال البحث عن إصابة عظمية فقط.

بعد تشخيص الإصابة، يمكن أن تعطى جرعة كبيرة من الكورتيكوستيروئيدات. تجرى بعد ذلك الإجراءات الجراحية المناسبة.

 

 

كسور الأضلاع: من الممكن أن تكون مميتة عند كبار السن، حيث تسبب آلاما شديدة تعمل على إحداث نقص تهوية يؤدي إلى انخماص رئة يحدث بدوره ذات رئة. يتم العلاج هنا بإحصار العصب موضعيا.

- الريح الصدرية البسيطةPlain pneumothorax:

و الحديث هنا عن الريح الصدرية الناتجة عن الرض ( أي غير الريح الصدرية العفوية).

تحدث هذه الريح نتيجة رض نافذ في جدار الصدر، ناتج عن حافة حادة لضلع مكسورة أو أي آلة أو سلاح حاد آخر.

نلاحظ قصراً متوسطا في التنفس، و أحد جانبي الصدر تغيب فيه الأصوات الصدرية، مع اشتداد أصوات بالقرع.

نقوم هنا بإجراء صورة بسيطة ، و من ثم وضع مفجر صدر.

 

                                              

                                                 ريح صدرية                                                    ريح صدرية متوترة

 

- تدمي الصدر Hemothorax :

تحدث بنفس الطريقة، و لكن الجهة المصابة تعطي أصمية بالقرع. تشخص الحالة بإجراء صورة بسيطة X-Ray.

عادة يتم وضع مفجر، و لا نحتاج لجراحة، حيث يتوقف النزف عادة من تلقاء نفسه، و في بعض الحالات النادرة عندما يصاب وعاء دموي كبير(الشريان الوربي)، يجرى بضع الصدر.

العوامل التي تحدد الحاجة إلى جراحة هي وجود أكثر من 1500 مل من الدم في الصدر، أو الحصول على أكثر من 600 ملل من الدم من خلال المفجر خلال 6 ساعات.

 

                                                       

                                                                            تدمي الصدر

 

-في حال الرضوض الكليلة، يمكن أن تكون أو لا تكون عناك أعراض ظاهرة. للوقاية من اختلاطات إصابات خفية، نقوم بعمل كل من:

أشعة X، مراقبة غازات الدم، خمائر القلب(التروبونين)، و تخطيط القلب الكهربائيECG.

- جروح الصدر الماصة Sucking chest wounds  (أي ذات الصمام وحيد الاتجاه):

و تحصل عن حدوث جرح في جدار الصدر يحدث صماما وحيد الاتجاه يدخل الهواء إلى داخل الصدر خلال الشهيق، و لا يسمح بخروجه أثناء الزفير. هذه الحالة مميتة إذا لم يتم علاجها بشكل سريع، حيث تحدث ريحا صدرية توترية. يكون العلاج الإسعافي بوضع قطعة تسمح بخروج الهواء و تمنع امتصاصه.

- الصدر السائب Flail Chest :

حالة تحدث عن حدوث كسور متعددة في الأضلاع تسمح لقطعة من جدار الصدر بالتكهف أثناء الشهيق و التقبب أثناء الزفير لتحدث ما يسمى بالتنفس التناقضي Paradoxic breathing .

المشكلة الأكبر هنا هو حدوث تكدم للرئة خلف منطقة الإصابة، و تكون الرئة هنا حساسة جدا لفرط السوائل، فنعمل هنا على تقييد السوائل، و إعطاء الغروانيات بدل السوائل البلورانية، و مع إعطاء مدرات بولية، كما تجب مراقبة غازات الدم، و يجب الحذر من حدوث قطع الأبهر.

                                       

                                                   صدر سائب، صورة شعاعية، لاحظ الجهة اليمنى

 

- التكدم الرئوي Pulmonary contusion: يظهر مباشرة بعد الرض، و يتظاهر بتدهور في غازات الدم و يعمل على إظهار النسيج الرئوي بلون أبيض على صورة أشعة X، من الممكن ان لا تظهر الأعراض حتى 24 ساعة بعد الرض الأولي.

- تكدم القلب Myocardial contusion: يجب الاشتباه به في كسور القص. يتم تشخيصه بتخطيط القلب الكهربائي ECG.كما تعد معايرة التروبونين مشخصة و دقيقة تماما. العلاج يكون للوقاية من الاختلاطات مثل اللانظميات.

- تمزق الحجاب الحاجز الرضي Traumatic rupture of the diaphragm: و يتظاهر بوجود جزء من الأمعاء في جوف الصدر( بالفحص السريري و الصورة البسيطة)، و يكون دائما بالجهة اليسرى. يتم التشخيص بتنظير البطن، أما الجراحة فتكون عبر البطن.

- تمزق الأبهر الرضي Traumatic rupture of the aorta: و يعد إصابة خفية مهمة جداً. يكون هذا التمزق عادة عند الخط مابين قوس الأبهر و الأبهر النازل، و يتطلب حدوثه حدوث إصابة كبيرة متباطئة.

يكون عادة لا عرضيا إلى أن ينفجر الورم الدموي المحتوى خلال الطبقة الخارجية للشريان Adventitia مسببة بذلك بقتل المريض.

يجب الشك بتمزق الأبهر عن طريق قصة الإصابة، أو عند وجود عظام مكسورة من التي يكون كسرها صعبا عادة مثل الضلع الأولى، الكتف و القص.

الفحصان الأكثر استعمالا في هذه الحالة هما الطبقي المحوري الحلزوني Spiral CT-Scan، و تصوير الأبهر وعائيا. يكون تدبير الحالة جراحيا.

 

- تمزق الرغامى و القصبات الرئيسة الرضي Traumatic rupture of trachea and major bronchus:

و يتم الشك به في حال وجود انتفاخ تحت الجلد في الجزء العلوي من الصدر أو السفلي من العنق، أو عند وجود تسريب هواء كبير من خلال أنبوب المفجر.

يتم عمل تنظير قصبات، و يكون هنا تشخيصيا و علاجيا، إذ يسمح بتنبيب و بالتالي تأمين مجرى هوائي ما بعد الآفة.

 

- يتضمن التشخيص التفريقي للانتفاخ تحت الجلد في المناطق آنفة الذكر:

1- تمزق المري    2- الريح الصدرية المتوترة أو التوترية.

 

- الصمة الهوائية Air embolism: و يتم الشك بها عند الموت الفجائي لمريض تعرض لرض على الصدر و موضوع على منفسة أو مفجر صدر. يمكن أن تحدث أيضاً عندما ينفتح الوريد تحت الترقوة على الهواء عن طريق إجراءات معينة مثل القثطرة الوريدية المركزية مثلا، و تؤدي هذه الصمة إلى انهيار مفاجئ و حصار قلب.

يتضمن التدبير الإسعافي تمسيد القلب مع وضع المريض بالوضعية الجانبية اليسرى و للأسفل. تكون الوقاية من هذه المشكلة عن طريق اتخاذ وضعية ترينديلينبرغ عن عمل إجراءات تتعلق بالأوردة الكبرى في العنق.

- الصمة الشحمية Fat embolism: تسبب أيضا ضائقة تنفسية في المريض المرضوض الذي من الممكن أن لا يكون قد عانى من رض على الصدر.

الشكل النمطي هنا هو مريض برضوض متعددة، مع كسور متعددة في عظام طويلة، و يطور طفحاً نمشياً في الإبط و العنق، يترافق هذا مع حمى، تسرع قلب، و تعداد صفيحات منخفض، كما يمكن أن يظهر أعراض ضائقة تنفسية مثل نقص الأكسجة، و ظهور بقع ثنائية الجانب على الصورة الشعاعية البسيطة.

يكون حجر الأساس في المعالجة هو الدعم التنفسي،و لذلك يعد التشخيص على أساس الموجودات المخبرية مثل تواجد قطيرات الدسم في البول غير ضروري.

العلاجات الأخرى لهذه الحالة مثل الهيبارين و الستيروئيدات تم إلغاء التعامل بها.

 

 

- الطلقات النارية: تتطلب فتح بطن استقصائي لإصلاح الإصابات داخل البطنية، و ليس دائما من الضرورة إزالة الطلقة.

- جروح الطعنات تسمح بمقاربات فردية أكثر.إذا تبين بشكل جلي بأن الإصابة نافذة (عن طريق بروز الأحشاء)، فإن فتح البطن الاستقصائي يعد ضروريا في هذه الحالة.

يعد كذلك الفتح ضروريا في حال عدم استقرار هيموديناميكي أو أي علامات لتخريش البريتوان. في حال غياب الأعراض السابقة، يكتفى  باستقصاء إصبعي، و في حال كان غير حاسم نلجأ للتصوير الطبقي المحوري CT-Scan.

- الرضوض الكليلة للبطن: تحتاج لفتح البطن الاستقصائي في حال ظهور علامات البطن الجراحي الحاد، و إلا، فيجب التأكد من وجود أو عدم وجود إصابات داخلية، التأكد من عدم وجود نزيف داخلي إلى الجوف البريتواني، و إذا ما كان هذا النزف يحتاج لإيقاف بالتداخل عليه أو أنه يتوقف من تلقاء نفسه. يكون الشك بالنزيف الداخلي حال كون  المريض يدخل في صدمة مع ضغط وريدي مركزي منخفض Low CVP دون وجود علامات خارجية على نزيف حاصل.

أهم العلامات التي تدل على حدوث نزيف داخلي:

            1- انخفاض في ضغط الدم.

            2- نبض خيطي سريع.

            3- ضغط وريدي مركزي منخفض.

            4- صبيب بولي منخفض.

            5- المريض بارد، شاحب، مضطرب، يرتجف، عطشان، و يتعرق بشكل غزير.

تحدث هذه الأعراض عند فقدان 25% أو 30% من حجم الدم الإجمالي (حوالي 1500 ملل)، و يسمح الجوف البريتواني بتجمع هكذا كمية بعكس الرأس مثلا.

مهما كانت كمية الدم خفية في الجوف البريتوان، فإن باستطاعة الطبقي المحوري كشفها بسهولة و لو كانت بضعة مئات ميليمترات.

و لتقرير ضرورة العمل الجراحي أم لا نلجأ للقاعدة التالية:

- إذا كان المريض يعاني من إصابات داخلية ليست بالكبيرة و تحسن وضعه بعد الإنعاش بالسوائل فهنا لا يوجد داع للعمل الجراحي.

- إذا كان المريض يعاني من إصابات داخلية كبيرة، و لم تتحسن العلامات الحيوية لديه بالإنعاش بالسوائل، فهنا تعد الجراحة مطلبا ضرورياً.

يمكن استخدام ال CT لتقييم وجود نزيف دموي في حال كون المريض متزنا هيموديناميكياً، إذا إن آلة التصوير تتطلب ذلك، و في حال عد اتزان المربض، يتم ما يسمى بغسيل البريتوان التشخيصي Diagnostic peritoneal lavage DPL، أو بالتصوير بالسونوغرام.

يعطي كل من الإجراءين السابقين نتيجة نعم أو لا، و لا يقرر مقدار النزف بالضبط أو مكانه.

- تمزق الطحال: هو أهم سبب أهمية لنزيف داخلي في البطن بعد رض كليل عليه. يوجد عادة مساعدات في التشخيص، مثل كسر في أحد الأوراب في الجهة اليسرى.

عادة يعمل الأطباء أقصى جهدهم لإصلاح الطحال بدلا من استئصاله، نظرا لوظيفته شديدة الأهمية في المناعة، سيما عند الأطفال.

في حال تعذر إصلاح الطحال كأن يكون محطماً و مهشما بشكل كبير، أو أن هناك خطراً محدقا بالحياة من خلال عملية الإصلاح الجراحي، يلجأ للاستئصال و لكن قبل الاستئصال، تعطى و بشكل لا بد منه لقاحات ضد البكتيريا ذات المحفظة ، و هي:

            1- المكورات الرئوية Pneumococcus

            2- المستدميات النزلية ب Haemophilus influenza B

            3- المكورات السحائية Meningococcus

يعالج الاعتلال التخثري الذي قد يحصل خلال العمل الجراحي على رضوض عديدة أو بسبب نقل دم متكرر بنقل صفيحات مع بلازما طازجة.

و في حال حصول حماض  أو انخفاض في درجة الحرارة، يوقف العمل الجراحي فورا إلى حين عودة الأمور إلى طبيعتها و من ثم استئناف العمل الجراحي.

 

- متلازمة الحجرات البطنية:

و تحدث عند تجمع كميات زائدة من الدم و السوائل الذي قد يكون تم إعطاؤها خلال إجراء العمل الجراحي، فيلاحظ وقت عملية إغلاق الجروح  أن الجرح متورم و لا يمكن إغلاقه إلا عند إجراء شد مفرط.

في هذه الحالة يغطى مكان الجرح بشبكة قابلة للمتصاص أو بقطعة بلاستيكية غير قابلة للامتصاص تزال عندما يصبح من الممكن إغلاق الجروح.

من الممكن أن لا تظهر هذه المتلازمة إلا في اليوم الثاني بعد إجراء ا&#