إعلان
|
||||
لحظة من فضلك!
أهلا بكم
مشاريع 
هدية إن المحبة المحدودة تطلب امتلاك المحبوب ، أما المحبة غير المتناهية فلا تطلب غير ذاتها الفعاليات القادمة
استطلاع الرأي إلى أي مدى تعتبر أنّ الدراسة النظريّة للطبّ في كليتنا ستخدمك سريرياً في المستقبل؟ أعتبر أنّ الفائدة معدومة في ظل النظام التدريسيّ الحالي. 28% الفائدة كبيرة جداً، وهي أساس التميز العملي. 6% الأمر نسبي، يختلف من طالب لآخر، ومن مادة لأخرى. 67% عدد الأصوات: 240 أهلاً بك ! تفضل الإبحار |
رجل كبير في العمر يشكو من قصر في النفس وسعال منتج An old man with shortness of breath and productive cough
SAMO - السبت, 2008-03-29 09:12 |
الوصف الكامل Background: الشكوى الرئيسية CC: رجل قوقازي بعمر 65 عاماً جاء إليك يشكو من قصر في النفس وحمى وسعال منتج خلال الأيام الأربع السابقة. A 65-year-old Caucasian male comes to you because of shortness of breath, fever, and productive cough for the last four days
القصة المرضية HPI: الأجهزة الأخرى ROS: السوابق المرضية الشخصية PMH: لديه مشاكل طبية أخرى: ارتفاع الضغط الشرياني، داء رئوي ساد مزمن، رجفان أذيني انتيابي وداء قلبي إكليلي. His medical problems include hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, paroxysmal atrial fibrillation, and coronary artery disease.
He is taking daily-inhaled ipratropium bromide, albuterol, metformin, metoprolol, warfarin, and diltiazim. السوابق المرضية العائلية FMH: الوضع الصحي والاجتماعي SH: مدخن مزمن وكحولي. وقد أقلع عن التدخين منذ سنتين. He is a chronic smoker and alcoholic. He quit smoking two years ago.
الفحص السريري Clinical Exam: العلامات الحيوية: حرارته 38.9 درجة مئوية (102 فهرنهايت)، ضغطه الدموي 140\88 ملمتر زئبق، نبضه 110\الدقيقة، ومعدل التنفس 28\الدقيقة. أظهر مقياس الأكسجين النبضي 88% في هواء الغرفة. وأظهر الفحص نقصاً في الأصوات التنفسية وخراخر عند الفص الرئوي السفلي الأيمن. His temperature is 38.9 C (102 F). blood pressure is 140/88 mmHg, pulse is 110/m, and respirations are 28/m. Pulse oximetry showed 88% on room air. Examination shows decreased breath sounds and crackles over the right lower lobe of the lung.
التشخيص التفريقي DD: الاستقصاءات Investigations: التدبير Managment: كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!: ما هو أفضل اجراء مناسب للقيام به كخطوة تالية في تدبير هذا المريض: Which of the following is the most appropriate next step in his management?
A- Bronchoscopy. B- Sputum gram stain. C- Chest X-Ray. D- Mycoplasma serology. E- Sputum culture. F- Viral antibody assay. G- Echocardiogram. H- Cardiac enzymes. |
|||
صورة شعاعية، كإجراء أولي هو الأبسط، ثم زرع قشع
صورة شعاعية وزرع قشع
CXR+ Gram stain
CXR
بس الغريب انو COPD وعم ياخد ميتوبرولول؟؟؟
نقص في الأصوات التنفسية وخراخر عند الفص الرئوي السفلي الأيمن.
كمان CXR
في البداية أعتذر بشدة عن التأخير الطويل في الرد ولكن لظروف عملية وصحية وعلمية وتقنية
..
..
وشكراً لكل من تجاوب مع الحالة وأعدكم ألا يتكرر هذا التأخير إن شاء الله
الإجابة:
ج. صورة صدر شعاعية C. Chest X-Ray
إن مريضنا لديه ذات رئة pneumonia. وكما ذكرنا لديه داء رئوي ساد مزمن COPD. وإن السورات الحادة acute exacerbations عند مرضى الداء الرئوي الساد المزمن قد تكون جرثومية bacterial، فيروسية viral، أو لا إنتانية non-infectious.
إن مرضى الداء الرئوي الساد المزمن لديهم خطورة عالية للإنتان الرئوي respiratory infection نتيجة لشذوات مرضية تكمن وراء ذلك (كالشذوذات النسيجية في الطرق الهوائية وضعف في الجهاز المناعي المحلي للمضيف). إن الجراثيم الأكثر شيوعاً في تسببها بسورات حادة للداء الرئوي الساد المزمن هي: العقديات الرئوية S. pneumoniae، المستدميات النزلية H. influenza، الموراكسيلة النزلية M. catarrhalis. قد يكون تحديد أن المريض لديه سورة داء رئوي ساد مزمن إنتانية أمراً صعباً سريرياً. ولكن وجود السعال المنتج productive cough، الحمى fever، نقص الأكسجة hypoxia، والموجودات الإصغائية auscultatory findings كما عند مريضنا هو أمر موحٍ suggestive بوجود ذات رئة. إن صورة الصدر الشعاعية CXR هي الاستقصاء التمهيدي الأكثر فائدة والذي يجب إجراؤه أولاً لدى أي مريض نشك أن لديه ذات رئة (الخيار ج Choice C).
(الخيار أ Choice A) التنظير القصبي Bronchoscopy هو مساعد مفيد في بعض حالات الانتانات التنفسية (ذات الرئة بالمتكيسات الرئوية الكارينية PCP pneumonia، الفطرية fungal). ولكن لا يوصى بإجرائها بشكل روتيني أو كاستقصاء تمهيدي عند الشك بوجود ذات الرئة.
(الخيار ب Choice B) فحص القشع بتلوين غرام Sputum gram stain هو استقصاء مفيد في ذات الرئة. حيث أن عينة تحتوي أكثر من 25 كرية بيضاء معتدلة PMN وأقل من 10 خلايا ظهارية epithelial cells في ساحة مجهرة بالتكبير الضعيف low power field تمثل عينة قيحية purulent specimen. ولكن المشكلة تكمن في أنها غير نوعية nonspecific وأننا كثيراً ما نرى الفلورا الفموية البلعومية oropharyngeal flora. العديد من الأطباء لا يطلبون هذا الاختبار من أجل ذات الرئة المكتسبة في المجتمع community acquired pneumonia حيث أنه كثيراً ما يصعب التعرف على الميكروب المسبب لذات الرئة. وفي أكثر الحالات يكون العلاج تجريبياً empirical بعد أخذ صورة الصدر الشعاعية CXR.
إن إجراء الزروع من القشع sputum cultures بشكل روتيني هو أمر مختلف عليه (الخيار هـ Choice E). أولاً لصعوبة تفسيرها لأن العديد من العضويات في التجويف الفموي البلعومي التي تسبب ذات الرئة تكون مرهفة fastidious (أي ذات احتياجات تغذوية واستزراعية معقدة) وتتضمن العقديات الرئوية والمستدميات. والصعوبة الثانية هي أن هذه العضويات المرهفة قد تنمو أسرع overgrow من العضويات الأخرى التي سببت ذات الرئة. ومشكلة أخرى هي صعوبة التفسير في حال وجود مستعمر colonizer (كالعنقوديات الذهبية المقاومة للميثيسيلين MRSA والزوائف pseudomonas). إضافة إلى اختلاف امتثال مخابر الأحياء الدقيقة السريرية لمعايير أخذ العينات sample standards.
وكمحصلة لما ذكرنا فإن الحساسية والنوعية متغيرة وليست ثابتة وتختلف من دراسة لأخرى.
(الخيار د Choice D) المتفطرات Mycoplasma تسبب ذات رئة (لا نمطية atypical) تتصف بحمى وسعال جاف وارتشاحات حول سرية perihilar ثنائية الجانب على صورة الصدر الشعاعية. الاختبارات المصلية للمتفطرات mycoplasma serology تجرى بشكل نادر حيث أن فعاليتها لا تتناسب مع تكلفتها not cost effective وأكثر المعالجات التجريبية (أزيثروميسين azithromycin، ليفوفلوكساسين levofloxacin، جاتيفلوكساسين gatifloxacin) غالباً ما تغطي هذه العضويات (اللا نمطية).
------------
بالتوفيق
..