إعداد: دانة الريس - السنة الرابعة
تاريخ آخر تحديث: 17-3-2008

 القولنـج المراري.. التهـاب المرارة الحاد والمزمن
Biliary Colic.. Acute & Chronic Cholecystitis

ما هو القولنج المراري؟ ومتى يحدث؟

* يحدث القولنج المراري عندما تسد حصاة صفراوية Gallstone قناة الحويصل الصفراوي Cystic duct وتتقلص المرارة مواجهةً هذا الانسداد، فتظهر لدى المريض أعراض كأعراض أحد المتلازمات الكلاسيكية من متلازمات انسداد حشا أجوف: ألم شديد، ثابت، بشكل موجات من المغص Crampy waves تعطل المريض عن ممارسة أعمال الحياة اليومية.
* قد يحدث القولنج المراري أيضاً كنتيجة لخلل في مصرة أودي أو تندب يؤدي إلى الانسداد.

 التوضع، الصفات، التطور..

* يتوضع الألم في المراق الأيمن RUQ  أو في الشرسوف Epigastrium. قد يأتي الألم على شكل شريط يمتد على مساحة القسم العلوي من البطن، ونادراً على القسم المتوسط من البطن. قد ينتشر الألم إلى الظهر(ذروة الكتف اليمنى)، الخاصرة اليمنى، أو إلى الصدر.
* يستمر الألم عادة لأقل من 2 – 4 ساعات، إذا استمر الألم أكثر من 6 ساعات فإن ذلك يدعونا للتفكير بحدوث أحد الاختلاطات (التهاب المرارة، التهاب بنكرياس). ويأتي الألم بشكل نوبات تفصل بينها فترات خالية من الألم تمتد من أسابيع إلى سنوات.
* عادة ما يبدأ الألم بعد 1 إلى 4 ساعات من تناول الطعام، أو قد يوقظ المريض من نومه ليلاً. قد يهيئ لحدوثه أيضاً تناول الوجبات الدسمة.
* عادة ما يترافق الألم بالغثيان nausea والإقياء vomiting.
* يزول الألم عندما تمر الحصاة خارجة من عنق المرارة. ويتحسن الألم الشديد بسرعة واضحة fairly rapidly، لكن قد يبقى حس عدم ارتياح متوسط لمدة يوم إلى يومين.

الفحص السريري:

قد يظهر الفحص السريري مضضاً في المراق الأيمن ومرارة مجسوسة.

الاستقصاءات:

* يعتبر الإيكو هو الاختبار المفضل  Test of Choiceلهذه الحالة؛ حيث تبلغ حساسيته 89% ونوعيته 97%.
* الصورة الشعاعية البسيطة: نادراً ما تشخص؛ حيث أن ما نسبته 10-15% فقط من الحصيات المرارية تظهر بواسطة الصورة الشعاعية البسيطة.
* قد يحتاج المرضى إجراء ERCP من أجل نفي وجود حصيات في القناة الجامعة.

العلاج:

* استئصال المرارة Cholecystiectomy  هو علاج شافي، ويمكن أن تجرى العملية بشكل انتخابي .elective
* المرضى الغير مرشحين للعمل الجراحي يجب تعديل نظامهم الغذائي (اجتناب المحرضات كالأطعمة الدسمة).

* قد يكون التهاب الحويصل الصفراوي حاداًAcute، مزمناً Chronic، أو قد يكون التهاباً حاداً متداخلاً مع التهاب مزمن. ويترافق التهاب المرارة تقريباً بشكل دائم مع وجود حصيات صفراوية^.Gallstones. وتتوزع وبائيات حدوثه متوازية بشكل كبير مع وبائيات حدوث الحصيات الصفراوية.
* يُعد التهاب المرارة من أشيع أسباب (دواعي) جراحة البطن في الولايات المتحدة الأمريكية.

     يترافق التهاب المرارة الحاد بشكل دائم تقريباً مع انسداد عنق المرارة أو انسداد قناة الحويصل الصفراوية Cystic duct بواسطة الحصيات الصفرواية. ويحدث هذا الأمر في 90% من حالات التهاب المرارة الحاد ويسمى عندها بـالتهاب المرارة الحاد الحصوي. النسبة المتبقة (10%) تحدث في غياب الحصيات الصفراوية ويسمى عندها الالتهاب بـالتهاب المرارة الحاد اللاحصوي.

_________________________

 سنتكلم في البداية بلمحة موجزة عن نوعي التهاب المرارة الحاد الحصوي واللاحصوي، وذلك بذكر الأسباب والآلية الإمراضية لكل منهما. ثم نتناول الأعراض، الاستقصاءات، والعلاج لالتهاب المرارة الحاد.

 _________________________

التهاب المرارة الحاد الحصوي Acute Calculous Cholecystitis:

* كما ذكرنا؛ يحدث هنا الالتهاب كنتيجة لانسداد عنق المرارة أو قناة الحويصل الصفراوي Cystic duct بالحصيات الصفراوية. ويعد الاختلاط الرئيسي الأكثر شيوعاً the most common للحصيات الصفراوية، والسبب الأكثر شيوعاً the most common لإجراء استئصال المرارة الإسعافي.
* قد تحدث الأعراض بشكل مفاجئ، وتشكل حالة إسعافية عادة. وفي أحيان أخرى قد تكون الأعراض متوسطة وتزول دون تدخل دوائي.
الآلية الإمراضية:
* في البداية يحدث التهاب المرارة الحاد الحصوي نتيجةً لتهييج والتهاب جدار المرارة، اللذان يحدثان في سياق الانسداد المعيق لمرور الصفراء.
* تقوم إنزيمات الفوسفوليباز المشتقة من الطبقة المخاطية بحلمهة الليستين الموجود في الصفراء؛ لينتج عن ذلك الليزوليستين ذو التأثير السمي على الطبقة المخاطية. تتخرب الطبقة المخاطية الغليكوبروتينية الموجودة في الحالة الطبيعية لحماية ظهارة الطبقة المخاطية، وكنتيجة لذلك تتعرض الظهارة إلى التأثير المباشر المنظف detergent للأملاح الصفراوية.
* تفرز البروستاغلاندينات ضمن جدار المرارة المتضخم وتسهم في التهاب مخاطية وجدار المرارة.
* تضخم الحويصل الصفراوي وارتفاع الضغط ضمن لمعته قد يؤثران سلباً على الجريان الدموي (يعيقانه) ضمن الطبقة المخاطية.
* يحدث ما سبق بغياب الخمج بالجراثيم، فقط لاحقاً قد يتطور تلوث بالجراثيم.

التهاب المرارة الحاد اللاحصوي Acute Acalculous Cholecystitis:

من بين المرارات المستأصلة بسبب الالتهاب الحاد تتراوح نسبة المرارات الغير حاوية على حصيات صفراوية بين 5% إلى 12%. تحدث معظم هذه الحالات عند المرضى المعتلين بشدة seriously ill patients مثل:
    1) المرضى الذين أجريت لهم عمليات كبيرة (غير صفراوية)، وذلك عندما يكونون في مرحلة ما بعد العملية postoperative state.
    2) المرضى المصابين برض شديد severe trauma (حوادث مركبات، أذيات حروب).
    3) المرضى الذين تعرضوا لحروق شديدة severe burns.
    4)المرضى المصابين بإنتان sepsis.
    5) في مرحلة ما بعد الولادة postpartum state.
الآلية الإمراضية.
يعتقد بأن تداخل (تشارك) آليات عدة هو وسبب حدوث الالتهاب الحاد اللاحصوي، تتضمن هذه الآليات: التجفاف dehydration، الركودة الصفراوية gallbladder stasis وتشكل الطين (الوحل) الصقراوي Biliary sludge ، إعاقة الجريان الوعائي، وفي النهاية التلوث الجرثومي.

المظاهر السريرية لالتهاب المرارة الحاد:

* تكون الأعراض أكثر شدة وأطول زمناً من أعراض القولنج الصفراوي، كما تظهر هنا العلامات الالتهابية كارتفاع الحرارة.
* المظهر السريري الأكثر شيوعاً most common هو ألم في القسم العلوي من البطن (الربع العلوي الأيمن، الشرسوف)، والذي غالباً ما ينتشر إلى ذروة الكتف الأيمن.
* علامة مورفي Murphy sign (عدم القدرة على إكمال التنفس عند إجراء الجس العميق للربع العلوي الأيمن بسبب شعور المريض بالمضض) : حساسيتها 65% ونوعيتها  87%.

* المظاهر الأخرى:
- ارتفاع درجة حرارة خفيف: تظهر لدى 35% من المرضى.
- الغثيان nausea  والإقياء vomiting.
- يظهر اليرقان jaundice  وترتفع إنزيمات الكبد فقط في حال سدت حصية صفراوية القناة المشتركة.

الاستقصاءات:

* مخبرياً: يجب إجراء تعداد عام وصيغة CBC، أميلاز (للبحث عن حدوث التهاب بنكرياس حاد كاختلاط للحصيات المرارية)، ليباز، اختبارات وظائف الكبد LFT.
يلاحظ ارتفاع الكريات البيضاء Leukocytosis لأكثر من10.000 : كرية في 63% من الحالات، لكن هذا الارتفاع غير شائع لدى المسنين لأن العلامات الالتهابية لديهم قد تكون منخفضة.
* الوسيلة التشخيصية الأكثر فعالية most efficient هي إجراء إيكو للربع العلوي الأيمن من البطن. الموجودات التي توجه نحو مشكلة صفراوية هي: ازدباد ثخانة جدار المرارة، وجود سائل حول الحويصل الصفراوي، وجود حصيات صفراوية.

* قد يظهر التصوير الشعاعي البسيط للبطن والصدر الحصيات المرارية (10-15% من الحصيات قابلة للظهور بالأشعة)، نادراً ما يشاهد غاز ضمن المرارة ؛ ويكون عندها ناجماً عن تشكل ناسور بين المرارة والأمعاء. أيضاً تعد الصورة الشعاعية اختباراً مهماً لنفي إصابة الفص السفلي الرئوي بذات الرئة ولنفي حدوث انثقاب حشا أجوف.

العلاج:
** قاعدة : عندما يصبح التحصي الصفراوي عرضياً، عندها يكون العلاج هو استئصال المرارة **
* اقبل المريض في المشفى، قم بإعطائه سوائل وريدية، وأعط المريض كمية جيدة وكافية من الشوارد replete electrolytes.
* أعط المريض أيضاً مضادات حيوية وريدية، السيفالوسبورين (كالسيفوروكسامين cefuroxamie) يعد العلاج الأفضل the drug of choice ، ايضاً أعط الميترونيدازول للمرضى المعتلين بشدة severely ill patients.
* قم بإجراء استئصال مبكر للمرارة (خلال 72 ساعة) مع إجراء ERCP قبل العملية أو تصوير الطرق الصفراوية أثناء العملية intraoperative cholangiogram لنفي وجود حصيات في القناة الجامعة.
* لدى المرضى الذين يعانون من مشاكل صحية هامة (الداء السكري مثلاً)  وفي حال كانت حالتهم مستقرة هيموديناميكياً يمكن تأجيل العمل الجراحي لأربع أو ستة أسابيع ريثما يزول الالتهاب الحاد.

     قد يكون التهاب المرارة المزمن تكملةً لنوبات التهاب المرارة الحادة، لكن في معظم الأحيان يتطور الالتهاب المزمن دون وجود أي سوابق لقصة التهاب مرارة حاد.

الآلية الإمراضية:

* كما في التهاب المرارة الحاد؛ يترافق حدوث التهاب المرارة المزمن بشكل دائم تقريباً مع وجود الحصيات المرارية. لكن يبدو أنه ليست هي  التي تلعب الدور المباشر في حدوث الالتهاب ولا في تطور الألم، خاصة وأن التهاب المرارة المزمن اللاحصوي يشاهد بنفس الأعراض والقصة المرضية.
* يهيئ فرط إشباع الصفراء إلى حدوث أمرين: الالتهاب المزمن، وفي معظم الأحيان؛ تشكل الحصيات الصفراوية. الأحياء الدقيقة كالـإيشريشيا كولي ecoli  و الـمكورات المعوية enterococci تظهر فقط في ثلث عينات الصفراء المزروعة.

الأعراض:

* بعكس التهاب المرارة الحاد؛ لا يستلزم التهاب المرارة المزمن حدوث انسداد يعيق الجريان الصفراوي، لكن الأعراض الناجمة عن التهاب المرارة الحصوي المزمن مماثلة للأعراض في النوع الحاد لكنها أقل حدة، وتتدرج شدتها من القولنج الصفراوي إلى ألم غير فعال (خفيف- حس عدم ارتياح) في الربع العلوي الأيمن للبطن وعدم ارتياح في الشرسوف، غالباً ما يأتي أثناء الليل وبعد وجبة ثقيلة.
* لأن معظم المرارات المستأصلة في جراحات انتقائية (انتخابية) بسبب الحصيات الصفراوية تظهر دلائل لالتهاب المرارة المزمن، فعلى المرء أن يستنتج أن الأعراض الصفراوية تظهر بعد وقت طويل من وجود الحصيات في المرارة ووجود درجة خفيفة من الالتهاب.

العلاج:

يمكن أن يتعافى المريض عفوياً أو بعد العلاج بالمسكنات والمضادات الحيوية. عادة ما ينصح المرضى بإجراء عملية انتخابية elective لاستئصال المرارة بالتنظير.

 الحصيات الصفراوية..

* لدينا ثلاثة أنواع من الحصيات الصفراوية:

1) الحصيات الكوليسترولية: بحدث هذا النوع من الحصيات بسبب عدم التوازن في الصفراء بين الكوليسترول، الأملاح الصفراوية، والفوسفولبيدات بحيث تزداد نسبة الكوليسترول الغير مقترن مع الأملاح الصفراوية والفوسفوليبيدات في الصفراء. تشكل هذه الحصيات ما نسبته 75% من الحصيات الصفراوية.
2) الحصيات الصباغية: يعد ارتفاع البيلروبين الغير مقترن هو السبب الأساسي لتشكل الحصيات الصباغية.
3) الحصيات المختلطة: تترافق مع الشذوذات التشريحية، الركودة، عمليات جراحية سابقة، أخماج سابقة.

* المظاهر السريرية للحصيات الصفراوية:

- 90% صامتة سريرياً.
- 10% : يمكن أن تسبب: قولنج مراري - التهاب المرارة الحاد الحصوي - التهاب الطرق الصفراوية - يرقان انسدادي (عند حدوث انسداد في القناة المشتركة) - التهاب المرارة المزمن - التهاب البنكرياس.

عودة إلى الفقرة

_______________________________________________

الطين الصفراوي Biliary sludge:

يشير مصطلح "الطين الصفراوي" إلى تشكل صفراء جيلاتينية تحوي العديد من الحصيات الكروية المجهرية المؤلفة من حبيبات بيلوروبينات الكالسيوم وبلورات الكوليسترول والغليكوبروتينات. يعتبر ترسب الطين الصفراوي عاملاً مهيئاً مهماً لتشكيل الحصيات الصفراوية لدى معظم المرضى. يتشكل الطين الصفراوي بشكل متكرر في الحالات الطبيعية، لكنه غالباً ما يحل أو يزال في المرارة؛ فقط في حوالي 15% من المرضى يبقى ويشكل الحصيات الصفراوية. يشكل الصيام، عدم استخدام الطريق الهضمي للتغذبة (تغذية وريدية مثلاً..) والحمل حالات أيضاً تترافق مع تشكل الطين الصفراوي.

عودة إلى الفقرة

_______________________________________________

ERCP

- الـERCP هو اختصار لـEndoscopic Retrograde CholangioPancreatography
أي: تصوير الطرق الصفراوية والبنكرياسية بالتنظير الراجع.
- تصوير الطرق الصفراية بالتنظير الراجع هي تقنية تجمع بين استعمال المنظار وبين التصوير المفلورfluroscopy.
- تقوم هنا الأشعة السينية بإظهار الأقنية الصفراوية بمساعدة فيديو المنظار المستخدم؛ حيث أن الطبيب عبر المنظار يشاهد جوف المعدة والعفج ويحقن صباغاً ضمن الأقنية الصفراوية والبنكرياسية لكي تظهرها الأشعة السينية.
- يستعمل الـERCP بشكل أولي لتشخيص وعلاج مشاكل الأقنية الصفراوية والبنكرياسية؛ كالحصيات الصفراوية، التندبات...
- أما سبب ورود كلمة "الراجع" في التسمية فهو للدلالة الاتجاه الذي يقوم فيه المنظار بحقن الصباغ فيه.
- الصورة على اليسار ERCP لطرق صفراوية طبيعية

 - للمزيد من المعلومات عن هذه التقنية..
http://en.wikipedia.org/wiki/Endoscopic_retrograde_cholangiopancreatography
http://www.gastro.org/wmspage.cfm?parm1=860

عودة إلى الفقرة
 

1- Elsevier. Boon et al.: Davidson's Principles & Practice of Medicine 20th Edition. 2006
2- SAUNDERS. Robbins, Cotran, Kumer. Basic Pathology 6th edition 1997
3- McGraw-Hill-LANGE. Stern et al. Symptoms to Diagnosis.1st edition 2006
4- McGraw-Hill. Kasper et al Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition 2005
5- Lippincott Williams & Wilkins. Jarrel. NMS surgery casebook. ist edition 2003
6- First Aid Step 2 CK. 5th edition
7- Thieme. Silbernagl, lang. Color atlas of pathphysiology. 2000
8- Blackwell Science. Grace, Borley. Surgery at a Glance, 2nd edition 2002
9- http://www.emedicine.com/med/TOPIC346.HTM
10- http://www.emedicine.com/radio/TOPIC158.HTM
11- http://en.wikipedia.org/wiki/Endoscopic_retrograde_cholangiopancreatography
12- http://www.gastro.org/wmspage.cfm?parm1=860

تمت بحمد الله..