إعداد : فؤاد الشققي.
آخر تحديث: السبت 15/3/2008
--------------------------------------------------------------
مقدمة Introduction:
النقرس الكاذب Pseudogout والتكلس الغضروفي Chondrocalcinosis تسميتان لاعتلال مفصلي ناجم عن توضع بلورات بيروفوسفات الكالسيوم Calcium Pyrophpsphate Dihydrate (CPPD) ضمن المفاصل مؤدية لحدوث تنكس Degeneration في الغضروف المفصلي. وتتراوح التظاهرات الناجمة عنه من اللاعرضية Asymptomatic إلى الالتهاب المفصلي المزمن Chronic arthritis.
الوبائيات Epidimiology:
الانتشار Prevalence: يعد مرضاً شائعاً مع تقدم العمر, ويصيب 50% من المرضى بعد عمر 85 سنة.
العمر Age: عادة ما يحدث بعد العقد الخامس ويزداد حدوثه مع تقدم العمر, إن حدوثه في مراحل مبكرة ( قبل العقد الرابع ) يشير إلى وجود سبب ثانوي لحدوثه.
الجنس Sex: النساء أكثر إصابة بقليل من الرجال, والنسبة بينهما هي 1:1.4.
العرق Race: تصاب جميع الأعراق بصورة متساوية.
السببيات Etiology:
إن معظم حالات الإصابة هي حالات فردية Sporadic , دون وجود أي سبب معروف يؤدي لحدوثها, بينما لوحظ وجود بعض الحالات العائلية Familial, حيث لوحظ انتشار هذا المرض بشكل كبير عند بعض العائلات, ويعتقد بوجود خلل عند هذه العائلات يؤدي ارتفاع في تراكيز البيروفوسفات Pyrophosphate عند بعض الأشخاص بينما يؤدي لخلل في مورثة الكولاجين Collagen عند بعضهم الآخر.
يمكن أن يحدث المرض أيضاُ مرافقاً للحالات الشديدة لالتهاب العظم والمفاصل Osteoarthritis, كما يمكن للمرض أيضاً أن يسبب بنفسه التهاب عظم ومفاصل Osteoarthritis عن طريق التنكس الغضروفي الحاصل.
تعتبر الأسباب الاستقلابية Metabolic من الأسباب الثانوية لحدوث المرض, ومن الوارد ترافقه مع : فرط نشاط جارات الدرق Hyperparathyroidism الهيموكروماتوز Hemochromatosis قصور الدرق Hypothyroidism نقص فوسفات الدم Hypophosphatasia نقص مغنزيوم الدم Hypomagnesemia وداء ويلسون Wilson’s Disease. بينما من الاحتمال ترافقه مع الأمراض التالية: النقرس Gout, الداء السكري Diabetes Mellitus , والتمعر Ochronosis.
الفيزيولوجية المرضية Pathophysiology:
تتوضع البلورات بشكل أساسي في الغضروف المفصلي Articular Cartilage في المناطق المركزية منه, وفيما بعد تنتقل الإصابة لتشمل الحواف والهوامش مؤدية لتشكلي فجوات مبعثرة ضمن الغضروف المفصلي والغشاء الزليل Synovial Membrane, لتشكل بالنهاية كتلاً كبيرة من البلورات.
يتطلب تشكل البلورات حدوث تبدل في أحد المكونات الشاردية ionic (مثل الكالسيوم Calcium أو البيروفوسفات Pyrophpsphate) أو ارتباط كليهما. كما يمكن لعدد من العوامل أن تغير من حالة الغضروف ( إزالة عوامل مثبطة Inhabiting factors أو إضافة عوامل منوّيّة Nucleating Agents) تساهم في تشكل البلورات في المناطق حول الخلايا الغضروفية Chondrocyts. ثم يتم إفراز البيروفوسفات Pyrophosphate من قبل الخلايا فيما بعد.
يؤدي توضع بلورات بيروفوسفات الكالسيوم إلى تصلب Stiffness الغضروف, اضطراب خواصه الحاملة للثقل, و تسريع حدوث التغيرات التنكسية Degeneration Changes. وتحدث الهجمات المفصلية الحادة Acute Arthritic Attack نتيجة تحرر البلورات في المسافة المفصلية Joint Space.
يتوازن تركيز البيروفوسفات Pyrophosphate والكالسيوم Calcium في السائل المفصلي Synovial Fluid مع كمية البلورات في الغضروف المفصلي, لذلك فإن التآكلات Erosions المستمرة في الغضروف المفصلي تؤدي إلى تحرير بلورات الكالسيوم والفوسفات ضمن السائل المفصلي, مؤدية لحدوث النوبة الحادة. كما أن العملية التنكسية في الغضروف المفصلي الناجمة عن الالتهاب تؤدي لزيادة كمية البلورات داخل المسافة المفصلية Joint Space.بالإضافة لذلك فإن الفساد الشديد الناجم عن القوى الحاملة للثقل weight-bearing المؤثرة في الغضروف يؤدي إلى زيادة تحرر البلورات.
تستجيب العدلات Neurtophils للبلورات المتحررة المغطاة بالـ IgG أو المتممة Complement وتعمل على ابتلاعها, ويؤدي ذلك لتحرير المزيد من العوامل الالتهابية مثل البروستاغلاندينات Prostaglandins والكولاجيناز Collagenase. وتكون الاستجابة الالتهابية الناجمة عنها أقل من تلك الناجمة عن بلورات حمض البول Uric Acid.
المظاهر السريرية Clincal Features:
يعتبر غضروف الركبة والغضروف الهلالي أشيع مناطق الإصابة, ويمكن لـ CPDD أن يقلد عدداً من الحالات الأخرى. توجد 5 أشكال سريرية لهذا المرض:
1.الشكل غير العرضي Asymptomatic:
هو أشيع الأشكال , لا تظهر فيه أي أعراض, ويترافق فقط بتغيرات في الصور الشعاعية. يزداد حدوثه مع التقدم بالعمر.
2.النقرس الكاذب Pseudogout:
يظهر على شكل إصابة مفصلية وحيدة Monoarthritis. تظهر الإصابة على شكل هجمة حادة مترافقة بتورم Swelling, حرارة warmth, احمرار erythema , وألم في المفصل. تعد الركبة المكان الأشيع للإصابة, إلا أنه من الممكن أن تصاب مناطق أخرى. يمكن للالتهاب أن ينتشر للمفاصل المجاورة, كما يمكن أن تظهر بعض الأعراض الجهازية مثل الحمى Fever وارتفاع الكريات البيض Leukocytosis عند كبار السن. تدوم الهجمة بين عدة أيام إلى عدة أسابيع, ويعود المفصل طبيعياً بين الهجمات.
3.التهاب العظم والمفاصل الكاذب Pseudo-osteoarthritis:
يشكل نحو 50% من الحالات, وعادة ما يأتي المرضى بمظاهر سريرية وشعاعية مشابهة لتلك الموجودة في التهاب العظم والمفاصل Osteoarthritis. يمكن أن تحدث هجمات حادة في نصف الحالات, كما تحدث إصابة الركبة والتقفعات الانثنائية Flexion Contractures بنسبة أكبر من حدوثها في التهاب العظم والمفاصل OA.
4.الداء الرثياني الكاذب Pseudorheumatoid Arthritis:
يظهر عند 5% من المصابين. يتظاهر على شكل التهاب مفاصل عديد Polyarthritis متناظر Symmetric يصيب المفاصل الصغيرة لليد (المفاصل بين السلامية القريبة PIP والمفاصل السنعية السلامية MCP). تحدث إصابة الركبة بشكل أكبر, وتترافق شعاعياً بتغيرات تآكلية مشابهة للموجودة في الداء الرثياني RA. تترافق بيبوسة Stiffness صباحية, تسمك الغشاء الزليل Synovial thickness, والتشوهات Deformities المفصلية.
5.الاعتلال العصبي الكاذب Pseudoneuropathic:
يحدث عند أقل من 5% من الحالات, يظهر على شكل اعتلال مفصلي تخربي Detructive arthropathy شديد مشابه للاعتلال العصبي لكن دون دليل على وجود سبب عصبي له.أكثر شيوعاً في الركبة والكتف.
التشخيص Diagnosis:
المميزات التشخيصية السريرية Clinical Diagnostic distinctions:
-إن وجود دلائل سريرية أو شعاعية على تغيرات مشابهة لتغيرات التهاب العظم OA والمفاصل في مفصل لا يصاب عادة فيه يوجه التفكير نحو التهاب المفاصل بتوضع بلورات بيروفوسفات الكالسيوم CPDD.
-وجود هجمات حادة Acute Attacks من التهاب مفاصل مترافقة مع حالة التهاب عظم ومفاصل OA واضحة يوجه نحو CPDD.
-وجود التهاب مفاصل حاد حادث بعد فترة قصيرة من مرض أو عملية جراحية يوجه نحو التهاب مفاصل بالبلورات Crystal-mediated arthritis سواءً كان النقرس Gout أو النقرس الكاذب Pseudogout.
-عندما تكون التغيرات الشعاعية أكثر تطابقاً مع تغيرات التهاب العظم والمفاصل OA عند مريض لديه صورة سريرية مشابهة للداء الرثياني RA فإن ذلك يوجه نحو CPDD.
-عند وجود مرض يترافق مع CPDD مثل فرط نشاط جارات الدرق Hyperparathyroidsm, والهيموكروماتوز Hemochromatosis خاصة عند الأشخاص الذين أعمارهم أقل من 55 سنة مع هجمات متكررة recurrent من التهاب المفاصل arthritis.
-في حالة وجود اعتلال مفاصل عصبي Neuropathic Arthropathy يجب أن يوضع CPDD في التشخيص التفريقي له.
المخبر Labs:
إن إيجاد البلورات المميزة يعد مشخصاً للمرض. تظهر البلورات معينية الشكل Rhomboid, إيجابية الانكسار المزدوج birefringence بشكل ضعيف, وحمراء اللون على المجهر الضوئي المستقطب Polarized Light, وتعد علامة واسمة للمرض. يمكن لهذه البلورات أن تكون داخل خلوية Intracellular أو خارج خلوية Extracellular, لكنها أقل عدداً من بلورات النقرس. وعند الشك بوجود التهاب مفاصل إنتاني Septic Arthritis مرافق يجرى الفحص مع تلوين غرام Gram Stain.
يكون السائل المفصلي التهابياً مع عدد الكريات البيض 10,000 – 20,000 /مم, معظمها من العدلات Neutrophils.
الاختبارات المصلية الروتينية غي مفيدة, ويمكن للكريات البيض وسرعة التثفل ESR أن تكون مرتفعة. بينما للاختبارات المصلية للأمراض المرافقة أهمية كبرى خاصة عند المرضى أصغر من 55 سنة. حيث يطلب عادة قيم الكالسيوم Ca والفوسفات Po4 والمغنزيوم Mg وغيرها لتحري الأمراض المختلفة.
الدراسات الشعاعية Imaging Studies:
تعد التغيرات الشعاعية متمثلة بالتكلس الغضروفي Chondrcalcinosis دليلاً قوياً و موجهاُ لـ CPDD. وتظهر على شكل تكلسات Calcifications في الغضاريف الزجاجية Hyaline Cartilage, الغضاريف الليفية Fibrocartilage, الغشاء الزليل Synovial Membrane, الأوتار Tendons,والجراب المفصلي Bursae. وتكون أكثر شيوعاً في الغضروف الهلالي للركبة Knee Menisci, القرص بين الفقري Intervertebral disk, والارتفاق العاني Symphysis Pubis.
إن وجود تغيرات نموذجية لالتهاب العظم والمفاصل في مفاصل قليلة الإصابة مثل الرسغ Wrist, المرفق, الكتف والمفاصل السنعية السلامية MCP يقترح الإصابة بـ CPDD, ويمكن للكيسات تحت الغضروفية Subchondral Cysts أن أكثر انتشاراً, كما يمكن للنتوءات شصية الشكل Hook-like osteophytes أن تتواجد مترافقة مع إصابة المفاصل السنعية السلامية MCP.
يمكن أن تظهر الصور الشعاعية تغيرات مشابهة للاعتلالات العصبية Neuropathy لكن دون وجود أي أذية عصبية وذلك في الحالات الشديدة لـ CPDD. حيث تظهر تخلخلاً في المفصل Joint Disorganization وتشظٍ في العظام Bone fragments.
التنظير Arthroscopy:
يمكن مشاهدة بلورات بيروفوسفات الكالسيوم في الغضروف المفصلي, كما يمكن مشاهدة التغيرات التنكسية في المفصل Degenerative Changes.
التدبير Management:
1.الهجمة الحادة Acute Attack:
يتم معالجة الهجمة الحادة بالرشف المفصلي Joint Aspiration وحقن الستيروئيدات داخل المفصل Intra-articular Cortecosteroids, ويتم إضافة معالجة جهازية بالستيروئيدات في حال وجود التهاب مفاصل متعدد Polyarthritis.
يمكن أن تستعمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs, لكنها أقل فعالية, ويستخدم الكولشيسين Colchicine كخط علاج أخير لفعاليته المنخفضة ولتأثيراته الجانبية الشديدة.
2.المعالجة الوقائية Prophylaxis:
لا يوجد أي حمية فعالة, لذلك تستعمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs ونادراً جرعات صغيرة من الكولشيسين Colchicine كوقاية.
------------------------------------------------------------
المراجع:
NMS Medicine
Davidson's principles and practice in Medicine
http://www.emedicine.com/med/topic1938.htm
Cicel
Kumar & Clark Clinical Medicine
MedStudy
شكرا فؤاد ......
الله يعطيك العافية ..