التهاب المفاصل بالبلورات Crystal Deposition Diseases: النقرس Gout

إعداد : فؤاد الشققي.
آخر تحديث: الثلاثاء 11/3/2008
--------------------------------------------------------------

مقدمة Inroduction:

النقرس Gout مرض شائع ناجم عن خلل في استقلاب حمض البول مؤدياً لنوبات متكررة من التهاب المفاصل, وتوضع بلورات حمض البول في الأنسجة, وتخرب المفصل في حال لم يتم معالجته. ويعد النقرس خلافاً للعديد من الأمراض الرثوية مرضاً قابلاً للعلاج. يعتمد التشخيص على بزل المفصل Joint Aspiration وفحص السائل الزليل Synovial Fluid. ويؤدي التشخيص والعلاج الباكر لنتائج ممتازة, بينما يؤدي إهماله إلى حدوث النقرس التوفي Tophaceous Gout.

الوبائيات:

الانتشار Prevalence: تتراوح نسبة انتشار المرض حوالي 1%, وهو أشع التهابات المفاصل عند الرجال بعد سن الأربعين.
الجنس Sex: يعد النقرس مرض الرجال, حيث يحدث عند الرجال أكثر من النساء بنسبة 1:10.
العمر Age: ترتفع مستويات حمض البول Uric Acid عادة بعد البلوغ Puberty, ويكون ارتفاعها عند الرجال ضعفي النساء,لا تحدث هجمات النقرس عادة عند الرجال قبل عمر 30 سنة, وقبل سن الضهي Menopause عند النساء, لكن يمكن للتظاهرات الكلوية أن تظهر بعمر أبكر.
العرق Race: يظهر عند السود بنسبة أعلى بقليل من البيض.

السببيات Etiology:

يترافق النقرس مع ارتفاع مستمر أو نوبي في مستويات حمض البول ليصل فوق 7 ملغ/دل . ويعتمد تركيز حمض البول Uric Acid في الدم على التوازن الحاصل بين إنتاج البورينات Purine Synthesis وبين طرحها عبر الكلية والأمعاء. وبالتالي فإن أي خلل في أحد الآليتين يؤدي إلى خلل في تركيز حمض البول في الدم.
إن زيادة إنتاج البورينات تشكل 10% من أسباب ارتفاع حمض البول Hyperuricemia في النقرس, وإن زيادة الإنتاج هذه قد تكون بدئية Primary ناجمة عن اضطرابات أنزيمية من أهمها عوز أنزيم Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase أو ما يسمى بمتلازمة ليش – نيهان Lesch-Nyhan syndrome. أما الأسباب الثانوية Secondary فتتضمن العوامل التي تؤدي إلى زيادة تخرب الخلايا مثل السرطانات الدموية Hematologic Malignancies, المعالجة الكيماوية للسرطان Cancer Chemotherapy, والانحلال الدموي المزمن Chronic Hemolysis.
يشكل نقص إطراح البورينات نحو 90% من أسباب ارتفاع حمض البول, ولعل أشيع الأسباب على الإطلاق هو استخدام الأدوية مثل المدرات Diuretics , البيرازيناميد Pyrazinamide, والجرعات المنخفضة من الأسبرين Aspirin. من الأسباب الأخرى نذكر القصور الكلوي Renal Failure, التسمم بالرصاص Lead Poisoning, والحماض اللبني Lacatic Acidosis الناجم عن تناول الكحول, الإقياءات Vomiting, والتمرينات Exercise.

الفيزيولوجية المرضية Pathophysiology:

1.إن ارتفاع حمض البول المستمر أو التقلب المفاجئ في تركيز حمض البول (كالذي يحدث عند التجفاف Dehydration, أو عند الإدخال المباشر لعلاجات محفزة لبيلة حمض البول Uricosuric Therapy) قد يؤدي لتشكل توفات مجهرية Microtophi (تجمعات بلورية صغيرة) في الغشاء الزليل Synovial Membrane والغضروف.
2.وبعدة آليات, تتمزق التوفات المجهرية وتتحرر البلورات Crystals للمسافة المفصلية. كما يمكن للتبلور العفوي لليورات أن يحدث عند إشباع السائل المفصلي باليورات Urate, وتعد الرضوض Trauma , تغيرات حرارة المفصل, وتقلبات تركيز حمض البول في الدم أو في السائل المفصلي من أهم العوامل التي تتدخل في الحدثية السابقة.
3.يتم تغطية بلورات اليورات بالغلوبولينات المناعية Immunoglunolins ومكونات المتممة Complement Components. إن هذا الالتحام يحفز البلعمة Phagocytosis بواسطة العدلات Neutrophils.
4.تندمج الجسيمات البلعمية Phagosomes في العدلات الحاوية على البلورات مع الجسيمات الحالة Lysosomes التي تعمل أنزيماتها على حل البروتينات المغطية للبلورات, أما البلورات العارية فمن الظاهر أنها تعمل على تمزيق الغشاء البلعمي Phagomembrane.
5.تتحرر الوسائط الالتهابية مثل الانترلوكين 6 (IL6) من البالعات الزليلية المتمزقة بواسطة البلورات, ومن الممكن لهذه الوسائط أن تكون مسؤولة عن انتشار الحالة الالتهابية للمفاصل والنسج الرخوة المجاورة.
6.من الممكن للبروتينات الشحمية Lipoproteins أن تدخل للمفصل المصاب وترتبط بالبلورات, مؤدية للتخفيف من العملية الالتهابية.

المظاهر السريرية Clinical Features:

1.ارتفاع حمض البول غير العرضي Asymptomatic Hyperuricemia:
هو عبارة عن ارتفاع في مستوى حمض البول دون وجود أي أعراض كالتهاب المفاصل Arthritis أو الحصيات الكلوية Nephrolithiasis, إن ارتفاع حمض البول في الدم يزيد من خطر تشكل الحصيات الكلوية, ويكون هذا الخطر أكبر في حال ارتفاع حمض البول داخل البول Hyperuricuria لأكثر من 1000 مغ/يوم. كما يزداد خطر حدوث الاعتلال البولي الانسدادي الحاد Acute Obstruction Uropathy وهو شكل من أشكال قصور الكلوي الحاد الناجم عن المعالجات الكيماوية للسرطانات Cancer Chemotherapy.
2.الهجمة الحادة للنقرس Acute Gouty Arthritis:
تظهر الهجمة الحادة للنقرس عادة بشكل مفاجئ ومباغت Explosively Sudden مع إصابة مفصل واحد Monoarthritis, ويعد المفصل المشطي السلامي الأول First Metatarsophalangeal المكان الأشيع لحدوث الهجمة عند 70% من المرضى, والذي يسمى أيضاً نقرس إبهام القدم Podegra, ويمكن أن تصاب المفاصل الأخرى كالكاحل Ankle , الركبة, والمفاصل الصغيرة لليدين والقدمين , تحدث الهجمة عادةً ليلاً مؤدية لإيقاظ المريض من النوم, ويتطور بشكل سريع تورم Swelling, احمرار Erythema , مضض Tenderness, وحرارة Warmth في المفصل مع ألم شديد. تترافق الهجمات الشديدة مع أعراض عامة كارتفاع الحرارة Fever, الغثيان Nausea وارتفاع في سرعة التثفل ESR. ويمكن للحالة الالتهابية أن تنتشر للنسج الرخوة المجاورة مقلدة التهاب النسيج الخلوي Cellulitis.

تستمر النوبة عدة أيام لتزول عفوياً, ويمكن لبعض الحالات الشديدة أن تستمر لعدة أسابيع, وتعود المفاصل لوضعها الطبيعي في الفترة الفاصلة بين الهجمات Intercritical period.
عدد قليل من المرضى تحدث لديهم هجمة واحدة دون أن تتبعها هجمات أخرى, أما معظم المرضى فتحدث لديهم هجمات متكررة Recurrent من المرض. ويمكن أن تتحول الإصابة المفصلية الوحيدة إلى متعددة Polyarthritis نتيجة امتداد الالتهاب إلى المفاصل المجاورة.
تتحرض نوبة النقرس تحت تأثير عدد كبير من العوامل من أهمها: الأدوية وعلى رأسها المدرات Diuretics, الكحول Alcohol, الانخفاض المفاجئ في تركيز حمض البول كما يحدث عند استعمال Allopurinol, الرضوض Trauma, الجراحة Surgery, والجهد الشديد.
3.النقرس المزمن Chronic Gout:
يدعى أيضاً النقرس التوفي Tophaceous Gout, ويعد المرحلة النهائية من النقرس غير المعالج, يتميز بتشكل التوفات Tophi وتوضعها في مناطق مختلفة من الجسم. تتشكل التوفة من بلورات حمض البول محاطة بخلايا التهابية والتي تكون محاطة بدورها بنسيج متليف, وعادة تتشكل في المناطق ذات الحرارة المنخفضة التي تخف فيها قابلية البلورات للانحلال.
يعد صيوان الأذن Pinna أكثر المناطق التي تتوضع فيها التوفات, ويمكن أن تتوضع أيضاً على سطوح المفاصل المصابة, السطوح الباسطة للساعد Extension Surfaces of Forearms , الأجربة Bursae مثل التهاب الجراب الزجي Olecranon Bursitis, والأغماد Sheaths.

تحتاج التوفات لفترة طويلة حتى تصل لأحجامها الكبيرة, وتتعلق سرعة ومدى تطورها بشكل أساسي مع مستويات حمض البول في الدم. ويترافق تشكل التوفات مع تآكلات Ersions في العظام والغضاريف المفصلية المصابة نتيجة توضعها فيها.
4.الاضطرابات الكلوية Renal Manifestations:
يمكن أن تحدث في أي مرحلة من مراحل النقرس, وتعد الحصيات البولية أشيع الأعراض الكلوية المرافقة للنقرس, يزداد حدوثها في المناخ الحار. الإصابات الكلوية الأخرى تتضمن اعتلال الكلية المزمن بالبلورات Chronic urate Nephropathy نادر الحدوث.

5.المرافقات الأخرى Other Manifestations:
يترافق حدوث النقرس مع عدد من المشاكل الأخرى لم يتم حتى الآن معرفة سبب ترافقها معه:
-البدانة Obesity: عادة ما يرتفع حمض البول مع ارتفاع وزن الجسم, وتحدث هجمات النقرس بشكل أكبر عند البدينين, ويعتقد أن للبدانة دوراً في نقص إفراغ البورينات.
-الداء السكري Diabetes Mellitus: إن ضعف تحمل السكر شائع في مرضى النقرس, وقد يعود ذلك للبدانة المرافقة.
-ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension: على الرغم من أن ارتفاع الضغط الشرياني شائع في مرضى النقرس, إلا أنه لا توجد علاقة واضحة بين ارتفاع ضغط الدم وارتفاع حمض البول في الدم.
-ارتفاع شحوم الدم Hyperlipidemias: إن ارتفاع شحوم الدم من النمط 2 و4 شائع حدوثه مع النقرس, لكنه أقل أهمية من البدانة وتناول الكحول.
-التصلب العصيدي Atherosclerosis: إن معظم الوفيات في النقرس ناجمة عن الداء القلبي الوعائي أو الحوادث الوعائية الدماغية Cerebrovascular Accidents.

التشخيص Diagnosis:

القصة History:
يجب الشك دوماً في النقرس عند أي هجمة حادة لالتهاب مفاصل وحيد Monoarthritis عند رجل فوق 40 سنة. إصابة الإصبع الكبيرة للقدم Poderga غير نوعية للنقرس ويمكن أن تحدث في عدد من الأمراض الأخرى.
في حال تشكل عقيدات مرفقية عند مريض سلبي العامل الرثياني, يجب أن يوضع النقرس المزمن في عين الاعتبار.
المخبر Labs:
يعد بزل السائل المفصلي Aspiration أهم إجراء يتم اتخاذه من أجل تأكيد التشخيص, إن وجود بلورات حمض البول في السائل المفصلي يعد مشخصاً للنقرس. تفحص العينة بالمجهر الضوئي المستقطب Polarized Light, حيث تظهر البلورات إبرية الشكل needle-like سلبية الانكسار المزدوج Birefringence. يكون السائل المفصلي أثناء الهجمة التهابياً, حيث يتراوح عدد الكريات البيض 10,000 إلى 60,000/مم, مع سيطرة العدلات Neutrophils.

عادة ما يكون مستوى حمض البول في الدم مرتفعاً, لكن ارتفاع حمض البول Hypreuricemia ليس مشخصاً للنقرس, حيث يعد من أقل الاختبارات المستخدمة في تشخيص النقرس. ويمكن لحمض البول أن يكون مرتفعاً عند بعض الأشخاص الطبيعيين, كما يمكن أن يرتفع في عدد من الأمراض الأخرى.
يمكن أن يترافق النقرس مع ارتفاع في شحوم الدم Hyperlipidemia وحدوث بيلة دموية Hematuria.
الدراسات الشعاعية Imaging Studies:
يمكن للصور الشعاعية أن تبدي تغيرات ناجمة عن النقرس, لكنها غير مشخصة له. أهم هذه التغيرات التورم في النسج الرخوة, والتآكلات Ersions في العظام والغضاريف, وتتميز التآكلات النقرسية بأنها تكون ذات حواف بارزة Overhanging edges.

تظهر التوفات في المراحل المتأخرة من النقرس, وقد تكون متكلسة.

التدبير Management:

1.ارتفاع حمض البول اللاعرضي Asymptomatic Hyperuricemia:
إن وجود ارتفاع في حمض البول دون وجود أي دليل على توضع لبلورات حمض البول في المفاصل لا يستدعي أي علاج, إنما يتم إرشاد المريض إلى العوامل التي يمكن أن تؤهب لحدوث هجمة النقرس كالكحول والأدوية وغيرها.
2.النقرس الحاد Acute Gouty Arthritis:
تزداد فعالية العلاج الدوائي كلما كان تطبيقه بشكل أكير, كما أن الراحة وعدم تحريك المفصل هو إجراء هام من إجراءات العلاج.
تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSIADs العلاج المفضل عند حدوث هجمة حادة للنقرس, وتستخدم بجرعات كبيرة قصيرة الأمد. يعد الإندوميتاسين Indomethacin الخيار الأكثر استخداماً إلا عند كبار السن خوفاً من تأثيراته العصبية المركزية. يجب الحذر عند استخدام هذه المركبات عند المرضى ذوي الاعتلالات الهضمية, الكلوية, والكبدية. وفي حال وجد مانع استطباب لها يمكن استخدام مثبطات خميرة السيكلوأوكيجيناز 2 (COX-2) التي أعطت مفعولاً جيداً في النقرس.
يعتبر الكولشيسين Colchicine خياراً روتينياً لمرضى النقرس وهو ذو فعالية عالية لكنه ليس المفضل بسبب تأثيراته الجانبية الهضمية الشديدة كالإسهال Diarrhea والإقياء Vomiting والتي تظهر عند 80% من المرضى. تظهر فعاليته العظمى خلال أول 12 – 24 ساعة وتتناقص تدريجياً بعد ذلك. يمكن أن يعطى وريدياً وفموياً.
يتم إعطاء الستيروئيدات القشرية Corticosteroids في الحالات التي لا تستجيب لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية والكولشيسين.يمكن أن تعطى في الوريد IV, في العضل IM, فموياً, داخل المفصل Intra-articular, أو بشكل غير مباشر عبر ACTH.
3.النقرس بين النوبات Intercritical Gout:
يكون هدف العلاج هو الوقاية والتخفيف من حدوث النوب الحادة, وعادة ما يتم استخدام الكولشيسين أو جرعات صغيرة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs لمنع حدوث نوبات جديدة.
4.النقرس المزمن Chronic Gout:
يوجه العلاج إلى التخفيف من المستويات المرتفعة لحمض البول في الدم. يوجد نوعان من الأدوية هي الأدوية التي تزيد من طرح حمض البول في البول Uricosuric Drugs , والأدوية التي تخفف من إنتاج حمض البول أي مثبطات خميرة الكزانيتن أوكسيداز Xanthine Oxidase Inhibitors. والهدف من هذه الأدوية تخفيف مستويات حمض البول إلى أقل من 6 مغ/دل حتى تسمح للبلورات المتوضعة داخل الأنسجة بالانتقال للدم والإطراح.
يمكن للأدوية الطارحة لحمض البول أن تكون فعالة في التخفيف من تركيزه في الدم. هذه الأدوية مثل البروبينيسيد Probenecid والسولفينبيرازون Sulphinpyrazone تعطى عادة للمرضى ذوي الإفراغ اليومي لحمض البول أقل من 700 مغ , ذوي الوظيفة الكلوية الطبيعية, والذين ليس لديهم أي قصة لحصيات بولية.
تعمل الأدوية التي تخفض من إنتاج حمض البول ومن أهما الألوبورينول Allopurinol على تثبيط خميرة كزانتين أوكسيداز Xanthine Oxidase والتي تحول الكزانتين إلى هيبوكزانتين Hypoxanthin ومن ثم حمض البول Uric Acid. وتؤدي هذه الفعالية إلى خفض إعادة إنتاج حمض البول. تعطى هذه الأدوية للمرضى ذوي الإطراح اليومي من حمض البول فوق 1000 ملغ, ذوي تصفية للكرياتينين Creatinine Clearance أقل من 30 مل/د, النقرس التوفي Tophaceous Gout, وسوابق حصيات كلوية Nephrolithiasis.

الحمية Diet:

لا حاجة لحمية بروتينية شديدة بل يطلب فقط التخفيف من الأطعمة التي تزيد من البورينات Purine داخل الجسم. كما ينصح بتخفيف تناول الكحول. يتم تشجيع المرضى البدينين على التخفيف من الوزن, لكن ينصح بعدم وصف حمية قاسية خوفاً من حدوث الحماض اللبني Lactic Acidosis الذي يزيد من مستويات حمض البول.
------------------------------------------------------------
المراجع:
NMS Medicine
Davidson's principles and practice in Medicine
http://www.emedicine.com/med/topic924.htm
Cicel
Kumar & Clark Clinical Medicine
MedStudy