إعداد: أسامة الطيار
تاريخ آخر تحديث: 07/03/2008

أورام الكولون والمستقيم Tumors of The Colon and Rectum

     يعتبر الكولون (ومعه المستقيم) مضيفاً لأورام أولية primary neoplasms أكثر من أي عضو آخر في الجسم. ويعتبر السرطان الكولوني المستقيمي colorectal cancer السرطان القاتل الثاني بعد السرطانة قصبية المنشأ bronchogenic carcinoma. وقبل البدء بحديثنا يجب أن نعرج على  بعض المفاهيم⁽²⁾:-

• السليلة Polyp هي كتلة ورمية تنتأ protrude باتجاه لمعة المعي gut lumen. السحب (الجَرّ) على هذه الكتلة قد يخلق سليلة مسوقة stalked (أو معنقة pedunculated). وبشكل معاكس قد تكون السليلة لاطئة sessile دون سويقة.

• السلائل غير الورمية non-neoplastic تتشكل نتيجة لأمر غير طبيعي abnormal في نضج المخاطية mucosal maturation، الالتهاب inflammation أو البنية architecture. ومثالها سلائل فرط التنسج hyperplastic polyps.

• السلائل الغدية adenomatous (أو الغدومات adenomas) هي سلائل ورمية حقيقية true neoplastic وهي سلائف سرطانية precursors of carcinoma. وهي تتشكل نتيجة لتكاثر ظهاري epithelial proliferation وسوء تنسج dysplasia.

• بعض الآفات السليلية قد تكون نتيجة لأورام في تحت المخاطية submucosa أو أورام جدارية mural. ولكن كلمة سليلة polyp ما لم تخصص فإنها تشير إلى آفة في ظهارة المخاطية epithelium of the mucosa.

     كما ذكرنا قد تكون السلائل ورمية neoplastic أو غير ورمية non-neoplastic. وتتضمن السلائل الغير ورمية: الأورام العابية hamartomas، السلائل الحؤولية metaplastic (سلائل فرط التصنع hyperplastic) والسلائل الالتهابية inflammatory. إن هذه السلائل الغير ورمية لا يمكن أن تتسرطن. يمكن أن تكون السلائل وحيدة single أو متعددة multiple وتتفاوت في الحجم size من بضع مليمترات إلى عدة سنتيمترات.

     إن الغدومات الكولونية المستقيمية colorectal adenomas شائعة جداً في المجتمع الغربي ومعدل انتشارها يزداد مع العمر، فـ50% من الناس الذين أعمارهم فوق الـ60 لديهم غدومات adenomas، ونصف هؤلاء تكون الغدومات لديهم متعددة multiple. وهي أكثر شيوعاً في المستقيم rectum والكولون البعيد distal colon وتكون إما مُعَنَّقَة (مُسَوَّقَة) pedunculated أو لاطئة sessile. وتصنف السلائل نسيجياً إلى أنبوبية tubular، زغابية villous أو أنبوبية زغابية tubulovillous وذلك بناءً على بنيتها الغدية glandular architecture. إن جميع أشكال سرطانة الكولون والمستقيم colorectal carcinoma تتطور من سلائل غدية خلال 5-10 سنوات، على الرغم من أن السلائل تختلف في درجة خطورة تسرطنها. إن المميزات التي ترتبط مع خطورة أعلى لخباثة لاحقة subsequent malignancy في السلائل الكولونية:

• الحجم الكبير (> 2سم) Large size.

• تعدد السلائل Multiple polyps.

• البنية الزغابية Villous architecture.

• سوء التصنع Dysplasia.

     تكون الغدومات عادةً لا عرضية asymptomatic وتكتشف بالصدفة. وقد تسبب أحياناً نزفاً وفقراً بالدم. وفي بعض الأحيان تفرز الغدومات الزغابية كميات كبيرة من المخاط، الأمر الذي يؤدي إلى إسهال diarrhea ونقص بوتاسيوم الدم hypokalemia.

     إن اكتشاف سليلة أثناء تنظير السين sigmoidoscopy هو استطباب للقيام بتنظير للكولون colonoscopy، لأن 40-50% من هؤلاء المرضى يكون لديهم سلائل في الكولون القريب proximal polyps. إن استئصال السليلة عبر تنظير الكولون colonoscopic polypectomy يجب أن يجرى أينما أمكن إجراؤه، حيث أن الدراسات أثبتت أن ذلك ينقص خطر تطور سرطان كولوني مستقيمي لاحق وبشكل ملحوظ (انظر الصورة المجاورة). إن السلائل الكبيرة جداً أو اللاطئة يمكن استئصالها أحياناً بشكل آمن باستئصال المخاطية بالتنظير (endoscopic mucosal resection (EMR وإلا فإنها تتطلب استئصالها جراحياً. وعندما تزال جميع السلائل لدى المريض فإنه يجب أن يخضع للمراقبة بتنظير الكولون كل 3-5 سنوات، حيث أن 50% من المرضى تتطور لديهم سلائل جديدة. إن المرضى الذين أعمارهم أكبر من 75 سنة لا يحتاجون إلى إعادة تنظير الكولون حيث أن خطورة السرطان في فترة حياتهم منخفضة.

     إن 10-20% من السلائل تظهر دليلاً نسيجياً على الخباثة. ويوصى بالاستئصال القِطَعِي للكولون segmental colonic resection عندما: توجد الخلايا السرطانية ضمن 2 ملم من هامش استئصال resection margin السليلة، يكون سرطان السليلة قليل التمايز poorly differentiated أو يوجد غزو لمفاوي lymphatic invasion؛ حيث أنه قد يوجد (بنسبة تصل إلى 10%) ورم متبقي residual tumor أو انتشار لمفاوي lymphatic spread.

     تصنف متلازمات داء السلائل بناء على التشريح المرضي histopathology كما في الجدول التالي، ويجدر بنا أن نشير إلى أن سلائل الأورام العابية في داء السلائل الشبابي ومتلازمة بويتز-جيغرز ليست ورمية بحد ذاتها، إلا أن هذه الاضطرابات تترافق مع زيادة في خطورة حدوث خباثات معينة (مثل: في الثدي، الكولون، المبيض ovary والدرق thyroid).

داء السلائل الغدومية العائلي (Familial Adenomatous Polyposis (FAP

     هو اضطراب غير شائع (1 من كل 13000) ينتقل بوراثة جسمية سائدة autosomal dominant وهو مسؤول عن 1% من السرطانات الكولونية المستقيمية. وينتج عن عن طفرة في الخط الانتاشي germline mutation للمورثة APC على الذراع الطويل للصبغي 5، وتليها طفرة أخرى مكتسبة في الأليل (الصنو) allele المتبقي. إن الـAPC هي مورثة كبيرة ويوجد لها أكثر من 1400 طفرة مختلفة ولكن أغلبها يؤدي إلى بروتين APC مبتور truncated. هذا البروتين بشكله الطبيعي يكون مسؤولاً عن العديد من الوظائف في تنظيم تقلب الظهارة الكولونية colonic epithelial turnover، ويرتبط بشكله الطبيعي بـβ-Catenin ويحتجزه وهو الأمر الذي لا يستطيع القيام به عندما يكون طافراً، ما يؤدي إلى السماح لـβ-Catenin بالانتقال إلى النواة حيث يزيد التعبير upregulates expression عن العديد من المورثات.

     إن حوالي 20% من الحالات تظهر كطفرة جديدة ودون قصة عائلية للمرض. سيظهر في هذا الداء مئات إلى آلاف السلائل الكولونية عند 80% من المرضى بعمر 15 سنة (انظر الشكل المجاور)، مع أعراض كالنزف المستقيمي تبدأ بالظهور بعد بضع سنوات. وهؤلاء الأشخاص المصابين سيتطور لديهم سرطان بعد 10-15سنة من ظهور الغدومات و90% منهم سيتطور لديهم سرطان كولوني مستقيمي بعمر 50 سنة. وعلى الرغم من المراقبة فإن 1 من كل 4 مرضى FAP تقريباً سيكون لديه سرطان عند اجراء اسئتصال الكولون colectomy.

     تظهر في المعدة سلائل غدد القاع الكيسية الغير ورمية  non-neoplastic cystic fundic gland polyps ولكن السلائل الغدومية يمكن أن تظهر أيضاً بشكل نادر. الغدومات العفجية deuodenal adenomas تظهر عند أكثر 90% من المرضى وتكون أكثر شيوعاً حول مجل فاتر ampulla of Vater. ويحدث التحول الخبيث فيها إلى السرطانة الغدية adenocarcinoma عند 10% وهو السبب الرئيسي لوفاة من أجروا استئصال كولون اتقائي prophylactic. وهناك العديد من المظاهر خارج المعوية التي يمكن رؤيتها في FAP يمكن تلخيصها بـ:

• كيسات بشروية تحت الجلد subcutaneous epidermoid cysts (في الأطراف والوجه والفروة scalp؛ تحدث في متلازمة غاردنر Gardner's syndrome)

• أورام عظمية حميدة benign osteomas، وخاصة في الجمجمة وزاوية الفك السفلي (تحدث في متلازمة غاردنر Gardner's syndrome)

• شذوذات سنية (10-20%؛ تحدث في متلازمة غاردنر Gardner's syndrome)

• فرط النمو الخلقي للظهارة الصباغية الشبكية (congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE

• الأورام الرباطية desmoid tumors

• شحمومات lipomas

     تحدث الأورام الرباطية desmoid tumors عند نسبة من المرضى تصل إلى الثلث وتظهر عادة في المساريقا mesentery أو جدار البطن. وعلى الرغم من أنها حميدة إلا أنها قد تصبح كبيرة جداً مسببة ضغطاً على الأعضاء المجاورة، انسداداً معوياً أو نقص في التوعية وتكون إزالتها صعبة. وتستجيب في بعض الأحيان للمعالجة الهرمونية بالـTamoxifen، والدواء اللا ستيروئيدي Sulindac قد يسبب تراجعاً في بعض الأحيان بآليات مجهولة. إن فرط النمو الخلقي للظهارة الصباغية الشبكية CHRPE يحدث عند البعض ويظهر كآفات شبكية مصبغة مدورة داكنة (الصورة المجاورة). وعند ظهورها عند شخص معرض للخطر فإنها تنبئ بوجود FAP بنسبة 100%. هناك ما يسمى بمتلازمة توركوت Turcot's syndrome وهي تتصف بـFAP مع أورام عصبية مركزية (ورم نجمي astrocytoma أو ورم أرومي نخاعي medulloblastoma).

التشخيص والتدبيرDiagnosis and Management

     إن الاكتشاف المبكر للأشخاص المصابين وقبل أن تظهر الأعراض هو أمر أساسي. ويمكن استبعاد هذا الداء من التشخيص التفريقي إذا كان تنظير السين sigmoidoscopy طبيعياً. في الحالات المشخصة حديثاً مع طفرات جديدة فإن الاختبار الجيني بواسطة تحليل ارتباط الـDNA linkage analysis DNA يؤكد التشخيص، ويجب أن يخضع جميع أقارب الدرجة الأولى first-degree realatives للاختبار أيضاً. في العائلات المعروف وجود FAP لديها يجب أن يجرى الاختبار المباشر للطفرة direct mutation testing لجميع أفراد العائلة المعرضين للخطر بعمر 13-14 سنة. هذا الاختبار باضع بشكل أقل less invasive من تنظير السين المنتظم regular sigomoidscopy والذي يحتفظ به للأفراد المعروف وجود الطفرة لديهم. الأشخاص المصابين يجب أن يخضعوا لقطع الكولون colectomy بعد إتمام المرحلة المدرسية أو الجامعية. إن الإجراء الأفضل هو القيام باستئصال الكولون والمستقيم الكامل مع مفاغرة الجيب اللفائفي بالشرج total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis. ويوصى بالقيام بالتنظير الهضمي العلوي upper gastrointestinal endoscopy بشكل دوري وذلك لكشف الغدومات العفجية deuodenal adenomas.

متلازمة بويتز-جيغرز Peutz-Jeghers syndrome

     تتصف هذه المتلازمة بوجود سلائل أورام عابية عديدة في الامعاء الدقيقة والكولون، إضافة إلى وجود تصبغات ميلانينية melanin pigmentation على الشفتين والفم والأصابع (انظر الشكل المجاور). أغلب الحالات تكون لا عرضية ولكن قد يشاهد النزف المزمن، فقر الدم أو الانغلاف المعوي intussusception. هناك خطر ضئيل ولكنه هام لحدوث سرطانة غدية في الكولون أو الأمعاء الدقيقة وخطر لحدوث سرطان في البنكرياس، الرئة، المبيض، الثدي وباطن الرحم endometriium. يحدث هذا الاعتلال نتيجة لطفرات باترة truncating mutations في مورثة serinine-threonine kinase على الذراع القصير للصبغي 19 (STRK11-LKB1).

داء السلائل اليفعاني Juvenile polyposis

     عشرات إلى مئات سلائل أورام عابية مليئة بالمخاط تكون موجودة في الكولون والمستقيم. ثلث الحالات تكون موروثة بشكل جسمي سائد ونسبة تصل إلى 20% من المرضى يتطور لديهم سرطان كولوني مستقيمي قبل سن الأربعين. معايير التشخيص هي: وجود 10 سلائل يفعانية أو أكثر في الكولون، وجود سلائل يفعانية في في مكان آخر من الأمعاء أو وجود أي عدد من السلائل عند من لديهم قصة عائلية. غالباً ما توجد طفرات في الخط الانتاشي germline mutations في المورثة الكابتة suppressor للورم SMAD4، وكذلك طفرات في الـp53 والـp21. يجب أن يجرى تنظير كولون مع خزعات biopsies كل 1-3 سنوات.

     على الرغم من ندرته نسبياً في العالم النامي فإن السرطان الكولوني المستقيمي ثاني أشيع خباثة باطنية وثاني سبب للوفيات السرطانية في الدول الغربية. معدل الحدوث في المملكة المتحدة هو 50-60 من كل مئة ألف، أي 30000 حالة سنوياً. ويزداد شيوع الحالة بعد عمر الخمسين.

السببيات Etiology

     إن كلاً من العوامل البيئية والوراثية مهمة في نشوء السرطان الكولوني المستقيمي:

• الحالات الإفرادية sporadic تشكل 80%
• سرطان الكولون الغير سلائلي الوراثي (hereditary non-polyposis colon cancer (HNPCC يشكل 10%
• FAP تشكل 1%
• القصص العائلية الأخرى تشكل 10%
• الداء المعوي الالتهابي inflammatory bowel disease يشكل 1%

العوامل البيئية Environmental factors

     يعتقد أن العوامل البيئية مسؤولة عن أكثر من 80%  من الحالات الإفرادية من السرطان الكولوني المستقيمي. هذا الشكل مبني على الاختلافات الجغرافية الواسعة لمعدلات الحدوث وانخفاض الخطر عند الأشخاص الذين هاجروا من دول عالية الخطور إلى دولة منخفضة الخطورة. يعتقد أن العوامل الغذائي dietary factors هي الأكثر أهمية ويمكن تلخيصها في الجدول التالي. ومن عوامل الخطر الأخرى المعروفة:-

• حالات طبية
• الغدومات الكولونية المستقيمية
• التهاب الكولون القرحي والتهاب الكولون بداء كرون الواسع وطويل الأمد
• المفاغرة الحالبية السينية ureterosigmoidostomy
• ضخامة الأطراف acromegaly
• المعالجة الشعاعية الحوضية pelvic radiotherapy
• حالات أخرى
• البدانة ونمط الحياة الركوني sedentary lifestyle - قد يكون متعلقاً بعوامل غذائية
• التدخين (الخطر النسبي 1.5-3.0)
• الكحول (ارتباط ضعيف)
• الاستخدام المنتظم للأسبرين Aspirin

العوامل الوراثية Genetic factors

     يتطور السرطان الكولوني المستقيمي نتيجة لتراكم  العديد من الطفرات المورثية تنشأ من سبيلين رئيسيين: عدم استقرار الصبغي chromosomal instability وعدم استقرار الساتل الدقيق microsatellite instability.

الطبيعيي Normal	الغدوم المبكر Early Adenoma	الغدوم المتوسط Intermediate Adenoma	الغدوم المتأخر Late Adenoma	السرطانة Carcinoma		المزيد من الطفرات استقلال الإرساء (ضعف تثبت الخلايا) Anchoring indepndence تصنيع الإنزيمات الحالة للبروتين Protease تصنيع الإنزيم الصانع للقسيم الطرفي Telomerase المقاومة للعديد من الأدوية التهرب من الجهاز المناعي
المورثة المفتاحية Key gene	APC (adenomatous polyposis coli)	K-ras	DCC (deleted in colon cancer)	p53
الصبغي	5 الذراع الطويل	12 الذراع القصير	18 الذراع الطويل	17 الذراع القصير
الوظيفة الطبيعية	"البواب Gatekeeper"	بروتين عابر للغشاء مرتيط بـGTP يتوسط الإشارات الانقسامية (p21)	متعددة: دور في الموت الخلوي المبرمج، بروتين كابح للورم	يزداد عند حدوث الأذية الخلوية حيث يوقف الدارة الخلوية ليسمح بإصلاح الـDNA أو حدوث الموت الخلوي المبرمج
التغير	طفرة باترة	طفرات تؤدي لزيادة في الوظيفة	خبن أليلي Allelic deletion	خبن أليلي Allelic deletion؛ وطفرات تؤدي لزيادة في الوظيفة
التأثير	التقدم نحو تطور الغدوم المبكر	تكاثر خلوي	؟ دور في الغزو invasion وحدوث النقائل metastasis	تكاثر خلوي؛ وموت خلوي مبرمج عليل
خطوات نشوء السرطان: الحوادث الجزيئية المتورطة في تنشؤ السرطان الكولوني المستقيمي

     عدم الاستقرار الصبغي Chromosomal instability. يحدث فيه طفرات أو خبن deletions في أقسام من الصبغيات مع خسارة في تغيارية الزيجوت loss of heterozygosity وإيقاف فعالية مورثات خاصة كابحة للورم.  في خسارة تغايرية الزيجوت يحذف أليل من مورثة ولا يحدث إيقاف لفعالية المورثة حتى تحدث طفرة تالية في الأليل الآخر.

     عدم استقرار الساتل الدقيق Microsatellite instability. يحدث فيه طفرة في الخط الإنتاشي في مورثة من 6 مورثات ترمز الإنزيمات المسؤولة عن إصلاح الأخطاء التي نحدث في الـDNA بشكل طبيعي أثناء تضاعفه (إصلاح سوء توافق الـDNA mismatch repair DNA)؛ وهذه الجينات تسمى hMSH2 وhMSH6 وhMLH1 وhMLH3 وhPMS1 و hPMS2. أخطاء التضاعف تتراكم ويمكن كشفها في الساتل الدقيق microsatellite من متتاليات الـDNA المتكررة. كما تحدث أخطاء التضاعف في المورثات المنظمة الهامة، الأمر الذي يؤدي إلى أنماط ظاهرية phenotypes غير مستقرة وتراكم العديد من الطفرات الجسمية في أنحاء المجين genome والتي تؤدي في النهاية إلى تشكيل السرطان. تتشكل بهذه الطريقة القليل من السرطانات الإفرادية sporadic cancers وتقريباً جميع حالات الـHNPCC.

     يعتبر الـHNPCC مسؤولاً عن 10% من السرطانات؛ وهو يحدث عند هؤلاء الذين لديهم فصة عائلية وغالباً في سن مبكرة. إن الدراسات العائلية للعائلات التي تعاني من HNPCC تشير إلى وجود نموذج من الوراثة الجسمية السائدة. المعايير الضرورية لتشخيص هذه الحالة هي:

• 3 أقارب أو أكثر لديهم سرطان كولون (على الأقل قريب واحد من الدرجة الأولى)

• سرطان كولوني مستقيمي في جولين أو أكثر

• على الأقل فرد مصاب تحت عمر 50 سنة

• استبعاد داء السلائل الغدومي العائلي FAP
  * هذه المعايير صارمة جداً ومن الممكن أن تخفق في كشف بعض العائلات الذين لديهم طفرات. ويجب أن نفكر بـHNPCC في جميع الأفراد الذين لديهم سرطان كولوني مستقيمي أو سرطان باطن رحم وأعمارهم تحت 45 سنة.

     خطورة حدوث سرطان كولوني مستقيمي عند الأشخاص المتأثرين وراثياً خلال حياتهم هي 80%. العمر الوسطي لتطور السرطان هو 45 سنة، وعلى عكس سرطان الكولون الإفرادي فإن ثلثي الأورام تحدث في الجزء القريب من الكولون. وعند مجموعة من المرضى يكون هناك زيادة في معدل حدوث سرطانات باطن الرحم، المبيض، السبيل البولي، المعدة، البنكرياس، الأمعاء الدقيقة والجهاز العصبي المركزي؛ وتعزى إلى وراثة طفرات مختلفة في المورثات المسؤولة عن إصلاح الـDNA.

     الأشخاص الذين تنطبق عليهم معايير التشخيص المذكورة يجب أن يجرى لهم تحليل لشجرة النسب pedigree assessment، اختبار وراثي وتنظير كولون. وهذه الإجراءات يجب أن يُبدَاً بها بعمر 25 سنة تقريباً أو قبل 5-10 سنوات من بلوغ العمر المساوي لعمر أصغر حالة سرطان في العائلة. ويجب أن يعاج تنظير الكولون كل 1-2 سنة، وبالرغم من كل ذلك فاحتمال ظهور سرطان في الفترات الفاصلة بين تكرار التنظير ما زال قائماً.

     هناك 10% من المرضى ليس لديهم HNPCC ولكن لديهم قصة عائلية لسرطان كولوني مستقيمي. خطر الإصابة بسرطان أثناء الحياة عند من لديهم قريب أو قريبان من الدرجة الأولى مصابين هو 1 لكل 12 و2 لكل 6 على التوالي. ويزداد الخطر في حال كانت إصابة الأقارب في أعمار مبكرة. المورثات التي تتواسط هذا الارتفاع في الخطورة غير معروفة.

التشريح المرضي Pathology

     إن الغالبية العظمى من السرطانات الكولونية المستقيمية هي سرطانات الغدية Adenocarcinoma وهي (أي السرطانات الغدية الكولونية المستقيمية) تمثل 70% من الخباثات التي تنشأ في السبيل المعدي المعوي. إن أغلب الأورام تنشأ نتيجة تحول خبيث لبوليب غدومي حميد. إن أكثر من 65% تحدث في السين والمستقيم rectosigmoid وحوالي 15% تحدث في الأعور cecum أو الكولون الصاعد ascending colon. الأورام المتزامنة تظهر في 2-5% من المرضى. مجهرياً يكون القسم الأعظم من السرطانات إما سليلي polypoid و"متفاطر fungating" أو حلقي annular ومضيق constricting. الانتشار يحدث عبر جدار الأمعاء. قد تغزو سرطانات المستقيم أحشاء الحوض والجدران الجانبية. الغزو اللمفاوي هو أمر شائع عند التظاهر at presentation، وكذلك الانتشار عبر الدوران البابي والدوران الجهازي ليصل إلى الكبد وإلى الرئة بدرجة أقل. يعتبر التصنيف المرحلي للورم tumor staging هو العامل الأهم في تحديد الإنذار prognosis.

التصنيف المرحلي ⁽⁶⁾ Staging

     يعد تحديد مرحلة stage السرطان الكولوني المستقيمي colorectal cancer أمراً هامة وذلك لارتباط المرحلة مع بقيا المريض على المدى الطويل long-term survival. إضافة إلى استخدامها في تحديد المريض الذي يجب أن يخضع للعلاج المساعد adjuvant therapy. على الرغم من أن تصنيف Dukes كان هو المستخدم بشكل واسع في الماضي إلا أن نظام TNM هو الأكثر استخداماً في الوقت الحالي.

المظاهر السريرية Clinical features

     تختلف الأعراض وذلك تبعاً لموقع السرطانة. في أورام الكولون الأيسر يكون النزف  الشرجي الطازج شائعاً ويحدث الانسداد مبكراً (⁽⁶⁾ لصغر قطر الكولون الأيسر والقوام الصلب للبراز فيه). وأورام الكولون الأيمن تتظاهر بفقر دم نتيجة للنزف الخفي (⁽⁶⁾ فيتظاهر بضعف weakness ووهن fatigue) أو تتظاهر بتبدل في عادات التغوط، لكن الانسداد يكون مظهراً متأخراً في الكولون الأيمن (⁽⁶⁾ نتيجة لكبر قطره والقوام السائل للبراز فيه فهو عرض نادر). يظهر ألم قولنجي (مغصي) colicky في اسفل البطن عند ثلثي المرضى (⁽⁶⁾ نتيجة للانسداد) ويحدث النزف عند 50%. القليل من المرضى يتظاهر المرض لديهم بأعراض انسداد أو انثقاب يؤدي إلى التهاب بريتوان peritonitis، خراج موضع localized abscess أو تشكل ناسور fistula. سرطانة المستقيم عادة ما تسبب نزفاً مبكراً (⁽⁶⁾ ومتكرراً)، نزاً مخاطياً mucus discharge أو الشعور بعدم الإفراغ الكامل feeling of incomplete emptying (فيكون ⁽⁶⁾ لديه زحير tenesmus وحاجة ملحة urgency). حوالي 10-20% من المرضى يتظاهر المرض لديهم بشكل فقر دم بعوز الحديد  أو بشكل نقص في الوزن لوحده.

     بالفحص قد نجد كتلة مجسوسة، علامات فقر دم أو ضخامة في الكبد نتيجة للنقائل hepatomegaly from metastases. أورام الجزء السفلي من المستقيم قد تكون مجسوسة بالفحص الإصبعي digital examination و⁽⁶⁾ إذا كانت مجسوسة متثبتة فإنها تقترح وجود امتداد نحو أرضية الحوض pelvic floor. ويكون ⁽⁶⁾  الفحص عادة طبيعياً إلا في الحالات المتقدمة (كبر حجم الورم فيصبح مجسوساً والنقائل الكبدية تضخم الكبد).

الاستقصاءات Investigations

     تنظير السين الصلب rigid sigmoidoscopy سيكشف أقل من ثلث الأورام. تنظير الكولون (انظر الصورة المجاورة) هو الاستقصاء الأفضل لأنه أكثر حساسية ونوعية من رحضة الباريوم barium enema. إضافة إلى إمكانية استخدامه لأخذ خزعة من الورم واستئصال السلائل أيضاً. الإيكو عبر الشرج endoanal ulrasound أو مرنان الحوض pelvic MRI تستطيع تحديد مرحلة سرطان المستقيم بدقة. تصوير الكولون بالتصوير المقطعي المحوسب CT colography "تنظير الكولون الافتراضي virtual colonoscopy"  هي تقني غير باضعة حساسة لتشخيص الأورام والسلائل الأمبر من 1 سم ويمكن استخدامه في حال لم نستطع إكمال تنظير الكولون أو كان تنظير الكولون يشكل خطورة عالية. التصوير المقطعي المحوسب CT له أهمية في كشف النقائل الكبدية hepatic metastases، على الرغم من ازدياد استخدام الإيكو داخل العملية intraoperative ultrasound لهذا الغرض. في نسبة من المرضى يوجد ارتفاع في تراكيز المستضد السرطاني الجنيني (carcinoembryonic antigen (CEA في المصل، ولكن هذا قابل للتغير ولذلك فهو قليلاً ما يستخدم في التشخيص. إن قياس CEA يعتبر ذو أهمية في متابعة المريض follow-up ويمكن أن يساعد في كشف النكس recurrence مبكراً.

أساسيات في تشخيص السرطان الكولوني المستقيمي ⁽⁶⁾ Essentials of Diagnosis

• الأعراض أو العلامات تعتمد على موقع الورم.

• الكولون القريب: دم خفي في البراز، فقر دم.

• الكولون البعيد: تغيرات في عادات التغوط، براز مدمى.

• موجودات وصفية عند اجراء رحضة الباريوم أو تصوير الكولون بالتصوير الطبقي المحوسب.

• يؤكد التشخيص يتنظير الكولون.

التشخيص التفريقي ⁽⁶⁾  Differential Diagnosis

     إن الأعراض الغير نوعية لسرطان الكولون يمكن أن تختلط مع أعراض متلازمة الأمعاء الهيوجة irritable bowel syndrome، داء الرتوج diverticular disease، التهاب الكولون الإقفاري ischemic colitis، داء الأمعاء الالتهابي inflammatory bowel disease، التهاب الكولون الانتاني infectious colitis، والبواسير hemorrhoids. يجب أن ننفي الورم في كل مريض عمره أكبر من 40 سنة ويعاني من براز مدمى hematochezia أو تغير في عادات التغوط change in bowel habits أو لديه فقر دم بعوز الحديد غير مفسر unexplained iron deficiency anemia أو دم خفي في البراز occult blood in stools.

التدبير Management

الجراحة Surgery

     يزال الورم مع هامش اسئصال ملائم والعقد اللمفية حو الكولون pericolic lymph nodes. وتتم استعادة الاستمرارية بالتفاغر المباشر direct anastomosis أينما أمكن ذلك. السرطانات ضمن الـ2سم القريبة من حافة (حِتار) الشرج anal verge قد تتطلب بتراً بطنياً عجانياً abdominoperineal resection وفغر (تفميم) الكولون colostomy. يجب أن تجر استشارة قبل العملية لجميع المرضى حول الحالة الممكنى للفغر stoma. استئصال مساريقا المستقيم التام (total mesorectal excision (TME يقلل من معدل النكس ويزيد البقيا في سرطان المستقيم. تستأصل النقائل المنعزلة إلى الكبد أو الرئة أحياناً في مرحلة متأخرة.

     بعد العملية يحب أن يخضع المريض لتنظير كولون بعد 6-12 شهر وبشكل دوري بعد ذلك للبحث عن النكس الموضعي أو تطور آفات جديدة "متبدلة التوقيت metachronous" والتي تحدث في 6% من الحالات.

العلاج المساعد Adjuvant therapy

     ثلثا المرضى يكون لديهم انتشار إلى عقدة لمفاوية أو انتشار بعيد (مرحلة Dukes C) عند التظاهر ونتيجة لذلك يكونون قد تخطوا مرحلة الشفاء باستخدام الجراحة لوحدها. معظم حالات النكس تحدث في خلال الـ3 سنوات التالية للتشخيص.

     تنكس سرطانات الكولون موضعياً في مكان القطع، في العقد اللمفاوية، الكبد والبريتوان peritoneum. العلاج الكيميائي المساعد Adjuvant chemotherapy باستخدام 5-فلورويوراسيل وحمض الفولينيك (لتخفيف السمية) folinic acid and 5-fluoruracil ولمدة 6 أشهر يحسن البقيا بدون مرض disease-free والبقيا الكلية overall survival عند المريض الذين لديهم سرطان كولون بمرحلة Dukes C عند حوالي 4-13%. العلاج الشعاعي قبل العملية pre-operative radiotherapy يمكن أن يعطى للمرضى الذين لديهم سرطان مستقيم ثابت كبير وذلك لتقليل مرحلة down-stage الورم، وبالتالي يصبح قابلاً للاستئصال وتقليل النكس الموضعي. سرطانات المستقيم بمرحلة Dukes C وبعض السرطانات بمرحلة Dukes B يجرى لهم علاج شعاعي بعد العملية post-operative radiotherapy لتقليل نسبة النكس الموضعي في حال تم اشراك هوامش القطع الجراحي.

التلطيف Palliation

     العلاج الجراحي يكون للورم الأولي يكون مناسباً لبعض المرضى الذين لديهم نقائل وذلك لمعالجة الانسداد، النزف أو الألم. العلاج الكيميائي الملطف بـ5-فلورويوراسيل وحمض الفولينيك folinic acid & 5-flourouracil يحسن البقيا، وعند فشلها يمكن استخدام  الخط الثاني للعلاج second-line therapy بـirinotecan. العلاج الشعاعي الحوضي pelvic radiotherapy يكون مفيداً أحياناً لعلاج الأعراض المستقيمية المكربة كالألم، النزف أو الزحير الشديد severe tenesmus. العلاج التنظيري بالليزر endoscopic laser therapy أو بوضع دعامة stent insertion معدنية قابلة للتوسع expandable يمكن استخدامه لإزالة الانسداد.

الوقاية والتحري Prevention and screening

     أثبت بالدليل أن السرطان الكولوني المستقيمي قابل للوقاية. لا يوجد في الوقت الحالي إرشاجات في المملكة المتحدة للوقاية الأولية بالتغييرات في العادات الغذائية أو في نمط الحياة.

الوقاية الكيميائية Chemoprevention

     لا يوجد حتى الآن عامل عامل فعال وآمن وطويل الأمد. أكثر العوامل الواعدة حالياً هي الأسبرين Aspirin، الكالسيوم Calcium وحمض الفوليك Folic acid. يوجد فرط في التعبير عن الـCOX-2 في العديد من السلائل وأغلب السرطانات الكولونية المستقيمية حيث يكون لها دور مضاد للموت الخلوي المبرمج anti-apoptic. نتيجة لنقص في معطيات التجارب والأمور المتعلقة بالأمان بشأن مثبطات الـCOX-2 النوعية المتوفرة حالياً فقد تم منع استخدامها كعوامل كيميائية وقائية.

الوقاية الثانوية (التحري Secondary Prevention (Screening

     تهدف الوقاية الثانوي إلى كشف وإزالة الىفات في مرحلة مبكرة أو قبل الخباثة. يوجد العديد من الطرق المحتملة:-

• التحري واسع الانتشار بالإجراء المنتظم لفحص الدم الخفي في البراز fecal occult blood (FOB) testing يقلل معدل الوفيات في السرطانة الكولونية المستقيمية (اجراؤه كل 1-2 سنة أدى إلى نقص في معدل الوفيات الكلي بمقدار 16% في إحدى الدراسات) ويزيد من نسبة الكشف المبكر للسرطان. هذه الاختبارات ينقصها الحساسية والنوعية حالياً وهي بحاجة للتحسين. في الولايات العربية المتحدة يوصى باجراء FOB سنوياً بعد عمر الخمسين.

• يبقى تنظير الكولون هو المعيار الذهبي ولكنه يتطلب الخبرة وهو مكلف ويحمل مخاطراً، والعديد من الدول ينقصها الموارد لتقديم هذا النوع من التحري.

• تنظير السين المرن flexible sigmoidoscopy هو الخيار البديل وقد أظهر استخدامه نقصاً في معدل الوفيات  الكلي بسبب السرطان الكولوني المستقيمي بمقدار 35% (70% في الحالات التي تنشأ في السين والمستقيم) ويوصى باجرائه كل 5 سنوات بعد عمر الخمسين عند كل الأشخاص في الولايات المتحدة الأمريكية.

• التحري باستخدام التحليل الجزيئي الوراثي molecular genetic analysis شيء مأمول مثير ولكنه غير متوفر بعد.

     1- استئصال المخاطية بالتنظير (Endoscopic Mucosal Resection (EMR

     هو اجراء تنظيري بديل للاستئصال الجراحي للآفات الورمية في المخاطية mucosa وتحت المخاطية submucosa والسرطانات داخل المخاطية intramucosal cancers.يتم فيه حقن مادة (سالين عالي التوتر hypertonic saline مثلاً) بمقدار 10-40 مل على الأقل تحت المخاطية وذلك لفصل الآفات في المخاطية وتحت المخاطية عن العضلية muscularis propria وبالتالي ترتفع الآفة ومن ثم تستأصل (بالسنارة snare مثلاً). وتستخدم في أورام المعدة واامري والكولون. ومن اختلاطاتها النزف والانثقاب. ⁽³⁾

عودة إلى الفقرة..

     2- طفرة الخط الإنتاشي Germline Mutation

     ⁽⁵⁾ هو تغير موروث في الـDNA يحدث في خلية منتشة germ cell (خلية ستصبح بويضة أو نطفة) أو في اللاقحة zygote في مرحلة الخلية الواحدة. وعندما تنتقل إلى الطفل فإن هذه الطفرة تكون موجودة في جميع خلايا الجسم. إن هذا النوع من الطفرات يلعب دوراً مفتاحياً في العديد من الأمراض الوراثية، كما يلعب دوراً في أنماط محددة من السرطان (كالورم الأرومي الشبكي retinoblastoma، وورم ويلمس Wilms tumor).

عودة إلى الفقرة..

1. Elsevier. Boon et al.: Davidson's Principles & Practice of Medicine 20th Edition
2. Saunders. Kumar et al.: ROBBINS BASIC PATHOLOGY 7th Edition
3. UpToDate 2007 V.15.1: Overview of endoscopic mucosal resection of gastrointestinal tumors
4. Gifu City: http://www.city.gifu.lg.jp/c/11020088/11020088.html
5. MedicineNet.com: http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=15923
6. McGrawHill. McPhee et al.: CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2007: pages: 653 and 654
7. American Joint Committee on Cancer: http://www.cancerstaging.org/education/tnmschema/tnmschema.html
8. Gastroenterology Associates of Central Virginia: http://www.gastrocentralva.com/screening/index.php
9. The Liverpool Ocular Oncology (Eye Cancer) Centre: http://www.eyetumour.com/ocular_tumours.php

نموضج متحرك Animation

• سرطان الكولون Colon Cancer

درر طبية Pearls

• النزف المستقيمي Rectal Bleeding
• فقر الدم بعوز الحديد IRON DEFICIENCY ANEMIA
• الهجمة الحادة للإمساك : Acute Onset Of Constipation
• النزف الهضمي الإسعافي : Gastrointestinal bleeding - emergency
• Remember!! in GI bleeding
• The diagnostic tool of colon cancer
• The mainstay of chemotherapy for GI tract malignancies
• انسداد الأمعاء الغليظة Large Bowel Obstruction
• انسداد معوي (ألم بطني، وإقياء، وسويات سائلة غازية بالصورة الشعاعية) + نمشات في الفم ، ما هو التشخيص؟
• مسح لسرطان كولون.
• rectal bleeding-النزف المستقيمي

صور طبية Medical Images

• سرطانة كولونية مستقيمية (رحضة باريوم) (Colorectal carcinoma (Barium Enema
• سرطان كولون "رحضة باريتية"
• سلائل كولونية Colonic Polyps
• التصنيف المرحلي للسرطان الكولوني المستقيمي Staging of Colorectal Cancer
• سلائل كولونية غدومية Adenomatous Colonic Polyps
• التصبغات الميلانينية في متلازمة بويتز-جيكرز Melanin Pigmentations in Peutz-Jeghers Syndrome

حالات سريرية Clinical Cases

• رجل يعاني من ألم بطني وإمساك
• female with lower GI bleeding
• GI case #1

تم بحمد الله ..