تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

مريضة تشكو من ألم بطني شرسوفي..A pt complaining of Abd. pain in the epigastrium


مريضة تشكو من ألم بطني شرسوفي..A pt complaining of Abd. pain in the epigastrium


حالة سريرية

الشكوى الرئيسية CC

السيدة "ر" عمرها 50 عاماً جاءت إلى عيادتك تشكو من ألم بطني.

القصة المرضية HPI

أخبرتك المريضة بأنها تعاني من نوبات (هجمات) من الألم خلال الأشهر الأخيرة الماضية. يتوضع الألم في الناحية الشرسوفية epigastric region، ويستمر لأربع ساعات تقريباً، وكثيراً ما يوقظها ليلاً. وصفت لك المريضة الألم بأنه حس مغص cramping-like، حاد، شديد جداً، ويستمر ثابتاً لعدة ساعات. أحياناً ينتشر الألم إلى الجانب الأيمن من الظهر. ويترافق الألم بالإقياء.
قد تحدث عدة هجمات للألم خلال الأسبوع الواحد، وقد تمر أسابيع وأشهر دون أي نوبات.
أخبرتك المريضة بأنها لم تشك سابقاً من ألم بطني، كما أن الألم لا يزول بالتغوط. أيضاً ذكرت لك بأن الألم لا يتحسن على الطعام ولا باستخدام مضادات الحموضة.ونفت أيضاً قصة حفلة شرب alcohol bingeing

السوابق المرضية الشخصية PMH

لم تستعمل المريضة مضادات الالتهاب الغيرستيروئيدية، وليس لديها قصة قرحة معروفة. لم تشك المرضية من سابقاً من ألم في خاصرتها أو من بيلة دموية. أيضاً ليس هناك توقف في مرور البراز أو الغازات.
ليس لدى المريضة شوابق رجفان أذيني، احتشاء عضلة قلبية، قصور قلب احتقاني، أمراض شرايين إكليلية، ولا أمراض وعائية محيطية. ولم تجر المريضة أي عمليات جراحية سابقاً.

الفحص السريري Clinical Exam

قمت بإجراء الفحص السريري للمريضة؛كانت العلامات الحيوية مستقرة لديها ولا حرارة. بفحص الرأس والعنق لم يظهر لديها لون يرقاني. الرئتان طبيعيتان بالإصغاء، ولم يظهر الفحص القلبي شيئاً.
البطن لين soft مع حس عدم ارتياح معتدل في الشرسوف عند قيامك بالجس العميق، وعلامة مورفي سلبية.

الاستقصاءات Investigations

أجري للمريضة إيكو للربع العلوي الأيمن للبطن وأظهر عدة حصيات مرارية صغيرة ضمن المرارة. القناة الصفراوية الجامعة كانت طبيعية ولم يشاهد أي شيء آخر غير طبيعي. ليباز المصل ذو قيمة طبيعية والاختبارات المصلية للملوية البوابية Helicobacter pylori كانت سلبية.

كتابة حرة وطرح موضوع النقاش!

الآن وبعد أن عرفنا التشخيص، ما هو التدبير الواجب اتخاذه في هذه الحالة؟

by
بعد التخرج


يوجد في هذه المنطقة من البنى المؤلمة: الجلد، المعدة، البنكرياس، الكولون، العفج، الأبهر.

قد يكون الألم في هذه المنطقة أيضاً منعكساً من التهاب المرارة أو التهاب الزائدة الدودية.

حسب القصة الماضية، أضع في التشخيص:

التهاب مرارة
قرحة معدية أو عفجية.
التهاب بنكرياس (لكن هل يأتي بشكل هجمات؟ لا أعلم)
التهاب زائدة دودية (لكن هل يأتي بشكل هجمات؟ لا أعلم)
حمى البحر الأبيض المتوسط (مع أنه لم يتم ذكر ارتفاع حرارة مرافق)

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


أين الفحص السريري ... أين العلامات الحيوية وفحص بقية الأجهزة؟؟؟؟؟القصة العائلية السوابق
حتى القصة ناقصة كتييييير

moonberg's picture
moonberg
بعد التخرج


بالتأكيد هذه ليست كل الحالة Cool (لذا كتبت: تشخيص تفريقي أولي)

لنحلل صفات الألم الموجودة لدينا، وسنضع -لكل صفة على حدة- أهم التشخيصات التفريقية:
1- الموقع: الشرسوف:
عادة ما يكون الألم في الشرسوف ناجماً عن قرحة معدية، قولنج مراري، التهاب بنكرياس.
2- الألم على شكل نوبات (هجمات):
IBS، قولنج كلوي، قولنج مراري، إقفار مساريقي.
3- الألم حاد، شديد، ماغص:
يوجهنا هذا النوع من الألم إلى انسداد حشا أجوف (قولنج صفرواي-قولنج كلوي-انسداد أمعاء)..

هل بدأنا نتوجه الآن أكثر Rolling Eyes Idea
برأيكم؛شو ممكن نسأل المريضة لحتى نتوجه أكتر للتشخيص؟

Captain87
بعد التخرج

We could ask about :

Relationship with food (either the symptoms are aggreviated or relieved) :

so we could be directed to Peptic ulcer or Gallblader or Pancreatitis.

Relationship with Stress:

So we could be directed to IBS.

billooo's picture
billooo
السنة السادسة

Quote:
Relationship with Stress:

So we could be directed to IBS.

هممممممم

العلاقة مع الـ stress ليست معياراً ذهبياً يمكن أن يوجه مجرى تفكير الطبيب نحو الـ IBS. ولا يشخص IBS إلا بعد استكمال القصة الكاملة والفحص السريري والاستقصاءات الضرورية دون وجود سبب عضوي. ثم إن الألم يوقظها من الليل Rolling Eyes

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم

Quote:
We could ask about :

Relationship with food

صحيح Surprised
(سأورد الإحابات بعد إكمال بقية الأسئلة)

إذاً .... عن ماذا أيضاً نسأل؟؟
وين همتكم رابعة Eye-wink

Captain87
بعد التخرج

We should ask about the period of the attack more specifically, relationship with eating (time and type ) , and also about vomiting and fever .
A.M


ممكن نسأل إذا في أطعمة محددة بتزيدو ، بزيد عالبرد أو الشدة مثلا

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


ممكن أيضا السؤال إنو بتحس براحة بعد الإقياء أو لا، و هل يوجد سوابق قرحة معدية أو GERD

Stranger4ever's picture
Stranger4ever
بعد التخرج


بالقصة :
هل توجد أعراض مرافقة أخرى :
عسرة بلع / عسرة بلع مؤلمة ,heart burn ,إسهال ,إمساك ...
قلبية ألم صدري , زلة ,خفقان ,...
صدرية سعال,بحة بالصوت , ألم صدري , زلة
عصبية صداع دوار ...
محرضات ومخففات الألم (هامة جدا)
تطور المرض مترقي أم ثابت ؟
سوابق المريضة
المرضية, دوائية , جراحية , العائلية ...

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم


does the pain response to analgesics or not Rolling Eyes ?

another question Surprised ;
You mentioned that the pain wakes her up at night for several times... So, did she change her sleeping position in order to avoid its happening ?

prettyflower's picture
prettyflower
بعد التخرج


عفواَ على التدخل ...
برتي محرضات ومخففات الألم بتدخل فيها كل الأسئلة اللي أنت ذكرتيها وغيرك ذكرها ...
وهون لازم نشوف المريض أحيانا كيف جاية لعنا على العيادة ممكن نعرف من مشيته ووضعية جلوسه مكان الألم وتقدير لشدته

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم


Good discussion so far .
But before we put any diagnosis we have to finish the history and examine the patient
I have couple of comments
Someone put the diagnosis of cholecystitis in the differential. We have to realize that cholecystitis in not a pain for 1-2 hours ,rather is a pain the lasts longer and associated with certain clinical findings. The same could be said about pancreatitis and appendicitis

ABIM's picture
ABIM


يسلمو هنود Surprised

~~

فينا كمان نسألها للسيدة "ر" إذا خفت شهيتها عالأكل بآخر فترة بسبب هالألم الماغص ........

وإذا نحفت ( لاحظت نقص بوزنها ) كمان ؟

prettyflower's picture
prettyflower
بعد التخرج

Quote:
does the pain response to analgesics or not Rolling Eyes ?

صراحة، أثناء مقابلة المرضى بالستاج، لا أسأل هذا السؤال لأني لا أعلم الفائدة من الجواب عليه. هل هناك فائدة معينة؟

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


أكيد !!
اذا الألم بيستجيب على المسكنات فهذا شي ضروري للتشخيص التفريقي وخطة العلاج وأيضا سوابق دوائية !!
شكرا بريتي ...عم قول شو نسيت الأعراض العامة !!Embarrased
الوزن , الشهية , حرارة (مقاسة , غير مقاسة ) , تعرق , تعب ووهن .

drhanadi's picture
drhanadi
طبيب مقيم

Quote:
اذا الألم بيستجيب على المسكنات فهذا شي ضروري للتشخيص التفريقي وخطة العلاج وأيضا سوابق دوائية !!

كيف يعني؟

شو التشخيصات التفريقية يلي بتروح من القائمة؟ وهل نمتنع عن أعطاء مسكنات في خطة العلاج؟ وما علاقة السوابق الدوائية؟ Rolling Eyes

KMG's picture
KMG
طبيب مقيم


أهلاً بالجميع Very Happy
شكراً جزيلاً د.عمر لمشاركتك، أرجو أن تكمل معنا.

قمت بإكمال باقي القصة (اللون الخمري)، باقي الأعراض التي ذكرتموها (الشهية، الوزن..) لم تذكر المريضة عنها شيئاً.

Captain87
بعد التخرج

Quote:
period of the attack more specifically, relationship with eating (time and type )
Quote:
ممكن نسأل إذا في أطعمة محددة بتزيدو

هون المريضة ما عطت جواب محدد؛ بس السيدة "ر" قالت إنو وجبة العشاء هي الوجبة الرئيسية بالنسبة إلها وكتير أيام بتاكل وجبات تقيلة، وغالباً ما بتطول السهرة بعد ما تتعشى وبتقوم بتنام بعد الأكل بشوي..
قدرتلنا إنو الفترة بين ما تخلص عشاها وبين ظهور الألم تقريباً بين ساعة وأربع ساعات..Rolling Eyes

موضوع المسكنات..
أذكر من محاضرات د.زادة بأن الألم القولنجي يخف على المسكنات، بس مالي متأكدة وحدور على الموضوع. إذا حدا قراها بشي كتاب ياريت يحطلنا ياها وبكون إلو من الشاكرين Surprised
على كل الأحوال بالنسبة لمريضتنا: لم يسأل طالب الدراسات الذي استجوب السيدة "ر" عن استخدامها للمسكنات (كان عندو مناوبة مبارح فما كان مصحصح Eye-wink ).

--------------------------

الآن.. ما هي الخطوة التالية؟

Captain87
بعد التخرج


It may help to ask if the pain responds to anatcids or acid suppresive therapy. But whether it does or doea not respond to antispasmodics I don't beileve that will aid you in making the dianosis. On the ther hand it is still important to know what treatment the patient took and how he/she felt on it. After all you do not want to re-event the wheel with useless medications.

ABIM's picture
ABIM


سؤال قريب من هاد إجاني بالفحص:
المريضة كان عمرها شي 35،
إجت بألم شرسوفي صرله 4 ساعات،
بجس البطن مضض بالمراق الأيمن، يزيد مع أخذ نفس (مورفي).
البيليروبين 1.5
الكريات البيض 14 ألف.

وبنص القصة حط هالعبارة: أمها توفت باحتشاء بعمر الـ37، ماهي Best initial step ؟
ECG
أم US

أنا اخترت ECG، قريت القصة شي 5 مرات، وكل مرة مر على كل هالمعلومات تشدني لالتهاب مرارة، ضليت محتار، و بآخر ثانية من الفحص كبست إيدي US.
باعتبارهم سألوا عن الخطوة البدئية، والمريضة عندها عامل خطورة كبير لازم نبلش بالـECG مهيك؟ لننفي الخطير أولاً وخصوصاً أن الاحتشاء عند السيدات بيجي بأعراض لا نموذجية عادةً؟ (ألم لأربع ساعاتمع كريات بيض ومورفي Rolling Eyes )

DAM's picture
DAM


Dear Abdulrahman
Your answer is right. I may still do EKG but there is no doubt in my mind that the FIRST test is US.

ABIM's picture
ABIM

Quote:
الألم لا يزول بالتغوط. +وكثيراً ما يوقظها ليلاً

معناتها مالو كولوني ,يعني مو Ibs

Quote:
ذكرت لك بأن الألم لا يتحسن على الطعام ولا باستخدام مضادات الحموضة

مو ألم قرحي

Quote:
But before we put any diagnosis we have to finish the history and examine the patient
I have couple of comments
Someone put the diagnosis of cholecystitis in the differential. We have to realize that cholecystitis in not a pain for 1-2 hours ,rather is a pain the lasts longer and associated with certain clinical findings. The same could be said about pancreatitis and appendicitis

ومو ألم مراري أو بنكرياسي..

معناتها شوShocked Shocked Question Question

الحالة الها أكتر من شهر ونص ,,؟؟

mbs2380's picture
mbs2380
بعد التخرج

Quote:
اقتباس:
الألم لا يزول بالتغوط. +وكثيراً ما يوقظها ليلاً

معناتها مالو كولوني ,يعني مو Ibs

صحيح، وليس ناجماً عن انسداد أمعاء لأن المريضة لا تشكو من توقف مرور البراز والغازات.

Quote:
اقتباس:
ذكرت لك بأن الألم لا يتحسن على الطعام ولا باستخدام مضادات الحموضة

مو ألم قرحي

أيضاً صحيح، والمريضة ليس لديها قصة قرحة سابقة، نفت استعمال الـNSAID's، ولم تجر أي عمليات جراحية.

Quote:
اقتباس:
But before we put any diagnosis we have to finish the history and examine the patient
I have couple of comments
Someone put the diagnosis of cholecystitis in the differential. We have to realize that cholecystitis in not a pain for 1-2 hours ,rather is a pain the lasts longer and associated with certain clinical findings. The same could be said about pancreatitis and appendicitis

ومو ألم مراري أو بنكرياسي..

للدقة أكثر؛ فالألم مو ناجم عن التهاب مرارة cholecystitis. بس ممكن كتير يكون مراري المنشأ Idea Idea ..

شو رأيكم حكماء Eye-wink

Captain87
بعد التخرج


أجري للمريضة إيكو للربع العلوي الأيمن للبطن وأظهر عدة حصيات مرارية صغيرة ضمن المرارة. القناة الصفراوية الجامعة كانت طبيعية ولم يشاهد أي شيء آخر غير طبيعي. ليباز المصل ذو قيمة طبيعية والاختبارات المصلية للملوية البوابية Helicobacter pylori كانت سلبية.

جواب الحالة:
ناقشت المريضة حالتها مع طبيبها ومع جراح، ووافقا على أن أعراضها ونتيجة الإيكو تتماشيان مع "قولنج مراري". ليباز المصل الطبيعي ينفي التهاب البنكرياس، عدم استخدام الـNSAIDs وسلبية الاختبارات المصلية للملوية البوابية تجعل القرحة مستبعدة. أيضاً ليس لدى المريضة عوامل خطورة للإصابة بإقفار مساريقي.

الآن وبعد أن عرفنا التشخيص؛ ما هو التدبير الواجب اتخاذه في هذه الحالة؟

Captain87
بعد التخرج


laparoscpic cholecystectomy
despite how much i hate sending a patient to surgery, but she has symptomatic gall stones.

dr.tabban's picture
dr.tabban


السلام عليكم ..صحيح ان الموضوع قديم ولعل البعض قد وجد اجابة وتشخيص واضح ودقيق لهذه الحالة ..ولكن انا مجبر على توضيح ووضع تشخيص دقيق بإذن الله لهذه الحالة لمساعدة من يبحث عن علاج وتشخيص ..(ملاحظة مهمة): عندما يشكوا الشخص من أي ألم كان إياك ثم إياك ان تذكر له إنه يمر في حالة نفسية .. عليك البحث فإن أول العلاج هو التشخيص الصحيح ولا تستسلم ..بالنسبة للحالة المذكورة:بما ان المريض ليس له سوابق وتاريخ مرضي وجميع الفحوصات سليمة للأعضاء المحيطة بالألم .. بالتالي:

١- وجود إلتهاب في فقرات الظهر العليا او الوسطى .. ويتم التأكد من خلال عمل أشعة مقطعية بالصبغة فقط.لا يتم الكشف عنها في الاشعة العادية ولا في التحاليل، وعلاجها بالمضادات الحيوية الوريدية لمدة لاتقل عن شهر بجرعات متساوية وبمراقبة شديدة + دهان المنطقة الشرسوفية والظهر بنفس الوقت بمراهم موضعية المسكنة والمضادة للألتهاب مرة واحدة مساء قبل النوم بالاضافة الى العلاج الطبيعي من رياضة السباحة الخفيفة فقط وبالماء الدافئ واخذ حمام البخار لمدة ١٠ دقائق ٣ مرات بالاسبوع على الاقل وتجنب تدليك المنطقة. يفضل شرب او اكل اعشاب الحلبة والزنجبيل خلال هذه الفترة بالاضافة الى اعشاب (القسط الهندي): ويؤخذ مرة واحدة باليوم بجرعة صغيرة لمدة شهر فقط.

٢- انفلات،.انفتاق، تحرك او اصابة عصب الغضروف الشرسوف وهذه حالة نادرة جداً تسمى بوجع او ألم (الرهابة) .. بالقفص الصدري تكون وتزيد آلامها في الحركة من إلتواء، إنحناء، رفع اوزان ثقيلة، يوقض من النوم بسب التقلبات الحركية اللا ارادية اثناء النوم وللأسف لا يمكن الكشف عنها بالاشعات والتحاليل، يتم الكشف عليها بالفحص السريري فقط وذلك بالضغط على منطقة الشرسوف ..علاجها لا يقل عن مدة ٦ اشهر .. من المسكنات وبعض الاعشاب مثل الحلبة والزنجبيل ومقويات الاعصاب والعظام.

٣- في حال وجود ارتجاع متكرر لأحماض المعدة للمريء والحنجرة ووجود حرقة في منطقة الشرسوف  .. ربما يدل على وجود فتق بالحجاب الحاجز او ضعف في عضلة المريء وربما الاثنان معاً ..هنا يتم التشخيص والتأكد من خلال منظار المعدة و وفحص (المينو متري) وهو جهاز يوضع لمدة ٢٤ ساعة + فحص انقباض عضلة المريء من الانف إلى المعدة ..وفي هذه الحالة يتم علاجها بمضاداة الحموضة + انزيمات هاضمة للأمعاء والقولون + مقويات عضلة المريء + مهدء للقولون مثل الليبراكس بجرعات خفيفة ( لان مضادات الحموضة توقف افراز انزيمات المعدة والمريء والامعاء والقولون ايضاً + مكملات غذائية .. (تجنب اخذ علاج الجاناتون .. لانه يؤثر على الاعصاب والعضلات اللا ارادية وانه ممنوع بالدول المتقدمة مثل امريكا، بريطانيا واوروبا، وللاسف مصرح به في الدول العربية وبعض شرق آسيا).. وفي حال عدم الاستجابة للعلاج لمدة ٣ - ٦ اشهر وجوب عمل عملية بتقنية حديثة وهي (الستريتا) في لندن وامريكا فقط لانها دقيقة وبحاجة لممارس لها نصيحة وبصراحة لا تعملها بالدول العربية الا عند دكتور موثوق به .. وهي لتقوية عضلة المريء بعيداً عن الجراحة وعمل عملية قديمة معروفة بإسم نيسن الجراحية (المعروفة بسحب المعدة للأسفل وفصل الطحال عنها وربطها حول المريء) ..ربما في حال عدم وجود نتائج ايجابية بعد تقنية الستريتا قد نحتاج الى رتق الحجاب الحاجز فقط جراحياً ..

٤- القولونج المراري كما ذكرة الاخوة.ملاحظات مهمة في العلاج:تجنب المشروبات الغازية و الوجبات السريعة وجميع انواع مثيرات الغازات والحموضة والتقليل من القهوة والمنبهات والسهر وعدم التعرض للبرودة بأنواعها.اخذ النوم الكافي والراحة وعدم بذل مجهود، والاعتماد على اكل المنزل الناضج النظيف بوجبات كثيرة منتظمة وبكمية قليلة، واكل كمية كافية من الفواكة اللا حمضية يومياً يفضل انها تكون وجبة العشاء واهمها وجود التفاح الاحمر .. وقبل كل وجبة ١٥ دقيقة يجب شرب ٦٠٠ مل/ل ماء على الاقل.تجنب اكل المطاعم ..

انصح بإستخدام اعشاب القسط الهندي بجرعة خفيفة مرة واحدة باليوم لمدة شهر فقط.- اتمنى اني لا اكون قد نسيت شيئ .. وأسأل الله الشفاء العاجل للجميع ..

Dr.fahad11
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+