الدوالي الوريديةVaricoses Veins

إعداد قصي المزوق
المراجع :
BAILEY & LOVE'S SHORT PRACTISE OF SURGERY
أمراض الأوعية الدموية و جراحتها- جامعة دمشق
Surgery at a Glance

الدوالي الوريدية للأطراف السفلية
Varicose Veins of the Lower
Extremities :

الاضطرابات الوريدية شائعة جدا وتصيب الطرف السفلي بشكل خاص .

صورة للجهاز الوريدي بالطرف السفلي
في العموم 20% من السكان سيعانون من دوالي وريدية و 2% سيكون عندهم تغيرات جلدية قد تقود للقرحات الوريدية .
منذ القدم عرف الأنسان الدوالي ،حيث أظهرت النقوش الإغريقية البارزة (BAS-RELIEF )،أشكال لمصابين بدوالٍ بارزة وضخمة يسألون العلاج .وفي بداية القرن الأول الميلادي ،وصف الطب الأسلامي طريقة الشق والاقتلاع كعلاج لدوالي الطرفيين السفليين .
الدوالي : هي توسّع الأوردة السطحية الواقعة تحت الجلد وتطاولها وتعرّجها, و التي يحصل معها قصور في الدسامات الوريدية , بحيث لاتتمكن من الانطباق الكامل عبر قطر الوريد المتوسع.

قصور الدسامات في الدوالي الوريدية

وهي احد اشيع الاضطرابات الوريدية التي تصيب الانسان و تؤثر ب 10-20 % من السكان في المجتمعات الغربية وتشهد بشكل اقل بالدول النامية ربما للاختلاف بالحمية الغذائية و عوامل وراثية , مثلا المرأة التي لاتملك قربي معه دالي وريدية خطر تطور الدوالي لديها 10% ولكن ان كان والديها مصابين سيصبح خطر ان يحصل لديه دوالي 80 % , الرجال اقل اصابة من النساء .
الأوردة السطحية مجهزة بدسامات يبعد أحدها عن الآخر 10-20 سم, تسمح بمرور الدم من الأسفل إلى الأعلى فقط, كما أنه يتفرع عنها أوردة ثاقبة تصل ما بين الجملة السطحية و الجمله العميقة, وتسمح بمرور الدم باتجاه واحد فقط نحو الجملة العميقة.
الفيزيولوجيا المرضية :
هناك نظريات كثيرة لنشوء الدوالي البدئية, تسيطر عليها ثلاثة عوامل رئيسية هي :
- قصور الدسامات .
-ضعف جدران الأوردة .
- النواسير الشريانية الوريدية .
و هي تلعب بمجملها أدواراً متنوعة, وغالباً ما تنجم من اصابة الدوران العميق أو من قصور الثواقب, وهذا يؤدي إلى ارتفاع الضغط الوريدي ضمن الدوران السطحي و نشوء الدوالي دون معرفة الظاهرة الأولى من بينها .


قصور الدسامات في الدوالي الوريدية وتوسعها وتعرجها(صورة)
و يبدأ المرض بتوسع جزئي محدود في الصافن أو بقصور أحد دساماته,وينتج عن ذلك حِمل أكبر من الدم على الدسام الذي يليه مباشرة, مما يؤدي إلى قصور هذا الأخير, وهكذا حتى تتعرض سائر الدسامات للقصور بما فيها الأوردة الثاقبة, و يسبب ذلك جريان الدم من الجملة العميقة إلى السطحية.
تنشأ دوالي الصافن بنوعيه من قصور الدسامات ضمن الوصل الصافني الفحذي أو الصافني المأبضي .

عوامل الخطورة:
والتي تترافق مع نشؤالدوالي وهي :
- وجود قصة عائلية إيجابية ،في حوالي 70-85% من أقرباء الدرجة الأولى،مقابل 10%فقط بدون وجودهذه القرابة .
- العمر فوق الخمسين سنة. ويكون العقد السادس من العمر هو ذروة الحدوث.من النادر مشاهدتها في صغار العمر من الاطفال حيث تدل في حال وجودها ،على شذوذ ولادي في الجملة الوريدية كما في تناذر كليبل ترينوني
- الجنس المؤنث. تظهر الدوالي بنسبة أكبر عند النساء (خمسة أضعاف الذكور), في العقدين الثالث و الرابع لتنخفض هذه النسبة مع تقدم العمر لتصبح 2 : 1 في العقد السادس
- تعدد الحمول (2 أو أكثر)، كثيراً ما تظهر أثناء الحمل (15% من الحوامل بسبب التأثير الهرموني على جدر الاوردة , أما التوسعات الشعرية فتظهر في حوالي 70% منهن), لكنها غالباً ما تتراجع بعد الوضع بحوالي 3-6 أسابيع.
- .أستعمال مانعات الحمل الفموية
- الوقوف لأكثر من 6 ساعات يوميا،كذلك يؤهب الجلوس المديد للأصابة بالدوالي لأنه يرفع من الضغط الوريدي عند الكاحلين بالمقارنة مع الجلوس على الأرض .
- البدانة .


صورة دوالي عرطلة
التصنيف :
هناك تصنيفات كثيرة ،أشهرها التصنيف المعتمد على أسباب الظهور :
1-الدوالي الولادية : أ - غياب الدسامات الخلقي .
ب- نواسير ولادية شريانية وريدية .
2-الدوالي البدئية : أ - العامل الوراثي .
ب - العامل المهني .
3-الدوالي الثانوية : أ- التهاب الأوردة .
ب- انسداد الجملة الوريدية العميقة .
ج- ناسور شرياني وريدي مكتسب نتيجة أذية شريانية .
د- قصور الصمام الثلاثي الشرف.

صورة دوالي عنكبوتية
السريريات:
ممكن ان تكون الدوالي غير عرضية
- تشوه منظر الطرف.
- الشعور بالثقل والتعب في الساقين أثناء الوقوف
Tiredness and heaviness .
- الشعور بالحرارة .
- الوذمة(تزول برفع الطرف) .
أعراض جلدية( حكة itching- التهاب جلد )
-النزف
-التهاب وريد
-اكزيما
-توذم الكاحل
شدة الاعراض غير مرتبطة بحجم الدوالي وتكون شديدة خلال المراحل الاولى .
الاختلاطات :
- تغيرات جلدية(الالتهاب, التصبغ, التليف, التقرح).
- التهابات الأوردة السطحية على مسير الدوالي.
- النزف بسبب تمزق الدوالي المتوسعة بشدة (انفجار الدوالي).
اخطر هذه الاختلاطات هو التقرح [=green]ULCERATION الذي يحدث عند اقل من 5 % من مرضى الدوالي .





صور لاختلاطات -قرحات
التشخيص :
القصة و الفحص السريري الجيد واستقصاءات اخرى .
والسؤال عن سوابق امراض وريدية مثل التهاب وريد خثري بحيث ان الوالي السطحية المتشكلة بعد الالتهاب الخثري تكون وسيلة تصريف وحيدة واستئصالها يفاقم المشكلة .
ونقوم باختبار تورنيكة TOURNIQUET اتحديد مكان عدم الاستمساك الوريدي ان وجد.

الوقاية والعلاج :
- طبق العلاج المحافظ في الدوالى الصغيرة و الغيرعرضية و دوالي الحمل
- بعض الأدوية المقوية للاوردة و المحسنة للجريان الوريدي (daflon-troxerotin-aescusan ).
- اتباع التوصيات التالية:
o تجنب الوقوف والجلوس المديدين و تجنب الأعمال المجهدة .
o ممارسة الرياضة وخاصة السباحة .
o رفع الطرفين أثناء الراحة بحدود 10-15 سم واجراء المساجات الصاعدة .
o استخدام الأربطة الضاغطة و لبس الجوارب المطاطية الضاغطة ، خصوصا أثناء الوقوف و العمل .
o تخفيف الوزن و علاج الامساك
o تجنب مصادر الحرارة
o تجنب الالبسة الضيقة و الاحذية ذات الكعب العالي جدا او المسطحة .
- أما الدوالي المتقدمة و العرضية أو الدوالي المختلطة فيجب علاجها جراحيا,كما ويمكن أن تجرى الجراحة لأسباب جمالية في جميع مراحل الدوالي.
- العلاج بالتصليب: تستخدم لإزالة الأوردة العنكبوتية،والإوردة المتوسعة القاصية والصغيرة ،كذلك الإوردة المتوسعة الناكسة بعد العمل الجراحي.
- عن طريق حقن محاليل و أدوية خاصة بالتصليب Sclerosing Agents مثل الصوديوم تتراديسيل .تتضمن الاختلاطات فرط تصبغ الجلد، أنسلاخ الجلد فوق الناحية المحقونة،ارتكاسات تحسسية ،وخثار أوردة عميقة .
وطبعا النكس شائع .
وحاليا يتم العمل على تطوير طرق التصليب باستخدام الدوبلكس ECHOSCLEROTHERAPY .

استئصال الدوالي جراحيا :
تشمل سحب الصافن الكبير او الصغير ضمن اللمعة واستئصال روافدهما السطحية المتوسعة , ويمكن اجراء ربط للوردة الثاقبة فوق او تحت اللفافة العضلية .
[/img]http://www.hakeem-sy.com/main/files/vein22.jpg[img]

سحب الصافن باستخدام السلك STREIPER (استئصال جراحي)

الاوردة الصغيرة يمكن استئصالها عن طريق شقوق صغيرة بكلابة HOOK .
[/img]http://www.hakeem-sy.com/main/files/vein23.jpg[img]
- مضادات أستطباب الجراحة:تتضمن( الحمل ،القصور الشرياني ،الوذمة اللمفية الإنتان ،الاعتلال الخثري ،ووجود ناسور شرياني وريدي ) .
- أختلاطات الجراحة:
و تتضمن (الورم الدموي ،إنتان الجروح ،الخثار الوريدي العميق ،وأذية العصب الصافن )
حديثا تم ادخال اشعة الليزر لاصلح الاورة المتوسعة و العنكبويتة عبر الجلد او الوريد .
- استئصال الدوالي بالتنظير:
- وتهدف الطريقة الى ربط الثواقب باستخدام المنظار،وهي لم تلقى أنتشارا كبيرا لكثرة اختلاطاتها .
[/img]http://www.hakeem-sy.com/main/files/vein25.jpg[img]
[/img]http://www.hakeem-sy.com/main/files/vein24.jpg[img]
دعواكم