اعتلالات المفاصل الفقري: التهاب المفاصل الارتكاسي Reactive Arthritis

إعداد : فؤاد الشققي.
آخر تحديث: الأربعاء 31/10/2007
--------------------------------------------------------------

مقدمة Introduction :

يدعى أيضاً بمتلازمة رايتر Reiter’s Syndrome . وهو التهاب مفاصل قليل العدد Oligoarthritis يتوضع بشكل أساسي في الأطراف السفلية, تالٍ لالتهاب إحليل Urethritis, أو التهاب عنق رحم Cervicitis, أو التهاب معوي Dysentery Infection. تتضمن ثلاثيته التقليدية التهاب مفاصل Arthritis, التهاب إحليل Urethritis, والتهاب ملتحمة Conjunctivitis.

الوبائيات Epidemiology :

الوقوع Incedince : ما بين 1-2% من مرضى التهاب الإحليل اللانوعي يصابون بالتهاب المفاصل الارتكاسي. و تبلغ نسبة المصابين بالمرض بالمرض نحو 0.2% بعد الالتهاب المعوي. وتزداد خطورة إصابة الذكر الحامل للمستضد HLA-B27 التالية لالتهاب معوي بالشيغللا Shigellosis لتصل إلى 20%. يظهر مستضد HLA-B27 عند نحو 75-80% من المرضى.
العمر Age: تحدث معظم الإصابات في الأعمار بين 20-40 سنة.
الجنس Sex: الذكور أكثر إصابة من الإناث بنسبة 1:9, وربما يعود ذلك إلى أن التهاب الإحليل عند النساء عادة يكون غير عرضي.

الإمراضية Etiology :

تعتمد قابلية حدوث المرض على وجود أنواع عديدة من العوامل الإنتانية المحرضة, تشمل هذه العوامل كلاً من الإصابات الإحليلية بالكلاميديا Chlamydia و المتفطرات mycoplasma بالإضافة للإصابات المعوية بأنماط مصلية من السالمونيلا Salmonella والشيغيلا Shigella واليرسينيا Yersinia. يظهر نحو 75-80% من المرضى إيجابية للمستضد HLA-B27 مما يدل على دوره أيضاً في إحداث المرض, على الرغم من حدوث بعض الحالات عند سلبيي المستضد HLA-B27.

الفيزيولوجية المرضية Pathophysiology:

إن آلية تفاعل العوامل الممرضة مع المضيف والمؤدية لحدوث التهاب المفاصل الارتكاسي لا زالت غير معروفة حتى الآن. إن وجود العوامل الممرضة ليس ضرورياً لتفاقم المرض وتحوله للإزمان حيث لم تظهر زراعة السائل المفصلي وجود أي عوامل ممرضة, على الرغم من أن بعض الدراسات على الغشاء الزليل الملتهب بواسطة تفاعل سلسلة البوليميرازPolymerase Chain Reaction(PCR) والمجهر الالكتروني أظهرت تواجد عدد من العضيات في حالة الإصابة بالكلاميديا Chlamydia فقط.
كذلك فإن الاستجابة المناعية الجهازية وداخل المفصلية والتي تتضمن الأضداد داخل المفصلية Intra-articular Antibodies, الخلايا التائية T cells الارتكاسية, والمستضدات الجرثومية داخل المفصل, كل ذلك من الممكن أن يدل على وجود دور مناعي في هذا الالتهاب.
توجد ثلاث نظريات يمكن أن تفسر هذا الارتكاس:
1.الاستجابة المناعية المضخمة Exaggerated Immune Response: من الجائز أن تؤدي المستضدات الجرثومية Bacterial Antigens إلى حدوث تفاعل تصالبي Cross-Reaction مع مستضدات ذاتية Self Antigens مثل HLA-B27 وغيرها من المستضدات مؤدية إلى إثارة مناعية ضدها. ويؤدي ذلك إلى جعل التهاب المفاصل المرافق ذو طبيعة مناعية غير التهابية.
2.الاستجابة المناعية المخمدة Suppressed Immune Response: من الجائز أيضاً أن المحاكاة الجزيئية Molecular Mimicry بين المستضدات الذاتية (HLA-B27) Self Antigens وبين عدد من البروتينات الجرثومية تلعب دوراً في حماية هذه العوامل الجرثومية من تعرف الجهاز المناعي عليها, مؤدية إلى اتساع تأثيرها وانتشارها وظهور الإصابات في مناطق متنوعة. إن ما يدعم هذه النظرية وجود العضيات Organisms في مناطق الإصابة المزمنة.
3.موقع الإنتان المحمي Protected Site of Infection: إن وجود عدد من الحالات دون السريرية Subclinical من الإنتانات البولية التناسلية Genitourinary أو الهضمية Gastrointestinal يؤدي إلى تدفق متكرر للعوامل الممرضة نحو المفاصل مؤدية لحدوث التهابها. إن ما يدعم هذه النظرية هو الاستجابة النوعية المستمرة للـ IgA خلال المرض.

المظاهر السريرية Clinical Features:

يبدأ المرض عادة بشكل حاد Acute بعد 2-4 أسابيع من التعرض لإنتان بولي تناسلي أو هضمي. مع ظهور التهاب إحليل Urethritis,التهاب ملتحمة Conjunctivitis,والتهاب مفاصل قليل العدد Oligoarthritis غير متناظر Asymmetrical يصيب عادة الأطراف السفلية. عادة ما يكون مترافقاً مع أعراض جهازية كالحمى Fever ونقص الوزن والضعف Fatigue.
المظاهر المفصلية Musculoskeletal Manifestation :
إن التهاب المفاصل القليل Oligoarthritis غير المتناظر Asymmetrical هو أشيع التظاهرات المفصلية للمرض, وغالباً ما يشمل المفاصل الحاملة لثقل الجسم كالورك والركبة. هذا الالتهاب قد يكون حاداً Acute ومحدداً لنفسه Self-limited, لكنه غالباً ما يكون مزمناً Chronic ومتكرراً Relapsing. في المراحل المتقدمة للمرض قد تصاب المفاصل الصغيرة في اليد مؤدية لحدوث التهاب الأصابع Dactylitis كما يحدث في اعتلالات المفاصل الفقرية الأخرى.

تعد اعتلالات الأوتار والأربطة Enthesopathy من مظاهر التهاب المفاصل الارتكاسي, ويعد التهاب اللفافة الأخمصية Plantar Fasciitis والتهاب وتر أشيل Achilles Tendonitis الأكثر شيوعاً.

تحدث إصابة المفاصل الحرقفية العجزية Sacroiliitis بشكل غير متناظر عند 20% من المرضى, ويكون الألم الظهري شائعاً عند نحو 50% من المرضى, رغم ذلك فإن إصابات العمود الفقري تكون طفيفة معظم الأحيان ومن النادر حدوث داء فقاري مترقٍ كما في التهاب الفقار المقسط Ankylosing Spondylosis.
المظاهر البولية التناسليةGenitourinary Manifestations :
يعد التهاب الإحليل Urethritis سواءً كان عرضياً أو غير عرضي من المظاهر الشائعة في داء رايتر. كذلك يعد التهاب البروستات المزمن Chronic Prostatitis شائعاً حيث يصيب 80% من المرضى.
المظاهر العينية Ocular Manifestations:
يعد التهاب الملتحمة Conjunctivitis جزءاً من ثلاثية المرض, عادة ما يكون حاداً ومحدداً لنفسه ويمكن أن يكون متكرراً Recurrent. يمكن أن يحدث التهاب العنبة الأمامية Anterior Uveitis عند نحو 20% من المرضى وهو مؤكد للمرض, من الممكن أن يكون مزمناً ويحتاج للمعالجة الموضعية أو الجهازية بالستيروئيدات corticosteroids منعاً لحدوث اضطرابات الرؤية.

المظاهر الجلدية Skin Manifestation:
يعد تقرن الجلد السيلاني Keratoderma Blennorrhagica من المظاهر المميزة للمرض, وهو آفات صفيحية Plaque-like وسفية scaling غير مؤلمة تظهر في أي مكان في الجسم وغالباُ في الراحتين والأخمصين, وهو موجه بشدة للمرض. كذلك يظهر التهاب الحشفة الحلقي Circinate Balanitis بشكل شائع, وهو عبارة عن تآكلات Erosion حمامية Erythematous غير مؤلمة متوضعة في الحشفة وقد تنتشر لفوهة الأحليل. كذلك قد تظهر بعض التقرحات في الغشاء المخاطي للفم بشكل شائع.

تظهر الأظفار ثخينةThickened ومتفتتة Crumble, تماثل حثل الأظافر Onychodystrophy المشاهد في الإصابات الفطرية Mycotic Infection أو الصداف Psoriasis, لكن دون وجود التنقرات Pitting.

المظاهر القلبية Cardiovascular Manifestations:
في المراحل المبكرة للمرض تظهر تغيرات تشمل الاحتكاكات التامورية Pericardial Rubs العابرة والحصار القلبي من الدرجة الأولى First-degree Heart Block. في الحالات المزمنة والمتقدمة من المرض, يمكن أن يحدث التهاب أبهر Aortitis مشابه للحاصل في التهاب الفقار اللاصق Ankylosing Spondylosis.

التشخيص Diagnosis:

القصة والفحص History & Examination:
قد يكون من الصعب تشخيص التهاب المفاصل الارتكاسي عندما تحدث المظاهر السريرية المتنوعة ضمن فترة طويلة من الزمن, لكنه يكون سهلاً عندما يظهر التهاب المفاصل Arthritis, التهاب الإحليل Urethritis أو التهاب الأمعاء Dysentery, التهاب الملتحمة Conjunctivitis, والآفات الجلدية المخاطية بشكل متزامن. وعادة ما يوضع التشخيص المؤقت عند وجود التهاب مفاصل قليل العدد سلبي المصل مترافق مع أحد هذه المرافقات خارج المفصلية, ولا بد من البحث عن هذه الإصابات أثناء القصة والفحص السريري.
المخبر Labs:
عادة ما تكون سرعة التثفل ESR ومستويات البروتين الارتكاسي CRP مرتفعة خلال سير المرض. قد يظهر فقر الدم Anemia المرافق للأمراض المزمنة. ويمكن أن يحدث كثرة كريات بيضاء Leukocytosis وكثرة صفيحات Thrombocytosis في الطور الفعال للمرض. يمكن مشاهدة أضداد Antibodies من نوع IgA نوعية. كما يظهر تحليل البول وجود بيلة قيحية Pyuria غير إنتانية.
يكون السائل المفصلي منخفض اللزوجة مع ارتفاع كبير في عدد الكريات البيضاء فوق 50,000/مم مع سيطرة لعديدات النوى Polymorphonuclear لكنه يكون عقيماً بالزرع.
يكون اختبار المستضد HLA-B27 إيجابياً عند 80% من المرضى. بينما يكون اختبار العامل الرثياني RF سلبياً.
الأشعة Imaging Studies:
في المراحل المبكرة للمرض قد لا تظهر أي تغيرات شعاعية, لكن مع تقدم المرض تظهر التبدلات في المفاصل المصابة والتي تشمل التآكلات المفصلية قليلة العدد غير المتناظرة, تقارب المسافة المفصلية, ونقص العظم Osteopenia حول المفاصل. ويمكن ملاحظة التشكلات العظمية الجديدة خاصة في مكان ارتكاز وتر أشيل Achilles Tendon و اللفافة الأخمصية Plantar Fascia.

يحدث التهاب المفصل العجزي الحرقفي Sacroiliitis في 10% من الحالات الحادة و50% من الحالات المزمنة, ويكون غير متناظر Asymmetrical.

التدبير Managment:

تتضمن المعالجة:
1. التدريب Exercise:
ينصح المرضى بالراحة حتى يتضاءل الالتهاب ومن ثم القيام بتمرينات ملائمة تساهم في الحفاظ على حركة المفصل وتمنع حدوث التقفعات Contractures.
2. الأدوية Drugs:
تعد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs العلاج الأساسي للمرض, ويعتمد اختيار المضاد على الاستجابة, وعادة ما يكون الإنندوميتاسين Indomethacine أكثرها فاعلية.
تستخدم الستيروئيدات الموضعية في الحالات الفردية التي لا تستجيب للـ NSAIDs .
يتم استخدام الأزاتيوبرن Azathioprine والميتوتركسات Methotrexate -والتي تعد خط العلاج الثاني- في الحالات الشديدة والمزمنة, كما يستخدم السلفاسالازين Sulfasalazine في الحالات التي لا تستجيب للعلاج بالـ NSAIDs. ولم يتم حتى الآن معرفة الآلية التي تؤثر بها هذه الأدوية على سير المرض.
يتم وصف الصادات في المراحل المبكرة للمرض والمترافقة مع التهاب إحليلي Urethritis. توصف عادة الأدوية من مجموعة الـ Tetracycline وتمتد فترة العلاج حتى 3 أشهر. تفيد هذه الأدوية في إقلال شدة وإزمان المرض.

الإنذار Prognosis:

من الشائع حدوث الإزمان والنكس Recurrent في المرض. حوالي 60-80% من المرضى يعانون من شكايات مفصلية أو خارج مفصلية معاودة أو كلاهما. وقد يصاب 25% من المرضى بالعجز بسبب المرض. المشاكل طويلة الأمد مثل قلس الأبهر Aortic Regurgitation واضطرابات النقل القلبي غير شائعة, ولكنها تزداد مع إزمان المرض. المرضى إيجابيو المستضد HLA-B27 لديهم إصابات أكثر ويعانون من الإزمان والنكس بشكل أكبر.
-----------------------------------------------------------------------------------------
المراجع:
NMS MEdicine
Davidson's principles and practice in Medicine
www.e-medicine.com
Cicel
Kumar & Clark Clinical Medicine