العصيات إيجابية الغرام الغير مشكلة للأبواغ Non-Spore-Forming Gram Negative Rods

إعداد : أسامة الطيار
آخر تعديل : 22/10/2007

------------------------

ملاحظة : كل صورة يظهر لها تعليق عند مرور مؤشر الفأرة عليه. اقرؤوه فهو يحوي جملا متممة ومساعدة على الفهم إن شاء الله.

------------------------

سنتحدث عن العصيات إيجابية الغرام الغير مشكلة للأبواغ والتي تتضمن الوتديات الخناقية واللستيريا المستوحدة وتشترك هاتان الجرثومتان في أنهما تسببان الخمج عند الأطفال Pediatric.

الوتديات الخناقية CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

الوتدية الخناقية هي العامل الممرض المسؤول عن مرض الخانوق diphtheria. تستعمر هذه الجرثومة في البلعوم مشكلة غشاء كاذباً رمادياً grayish pseudomembrane يتألف من فبرين fibrin وخلايا بيضاء leukocytes وخلايا ظهارية متنخرة necrotic epithelial cells وخلايا الوتديات الخناقية. ومن هذا المكان (أي البلعوم) تطلق الجرثومة ذيفاناتها الخارجية القوية إلى مجرى الدم. هذه الذيفانات تصيب بشكل خاص القلب والخلايا العصبية وذلك عن طريق تدخلها في تصنيع البروتين.

أثناء عملك في غرفة إسعاف الأطفال سيأتيك طفل يعاني من حمىfever والتهاب بلعوم sore throat. وهناك نضحة exudate التهابية مظلمة على بلعوم الطفل وتظهر أغمق وأسمك من من تلك المشاهدة في التهاب البلعوم بالعقديات strep throat. وعلى الرغم من أنك ستشعر برغبة في نزع هذه الأغشية الكاذبة الملتصقة بشدة، إلا أنك يجب أن تقاوم هذه الرغبة لأنك إذا نزعتها سيحدث نزف يؤدي إلى تعزيز الامتصاص الجهازي لهذا الذيفان القاتل.

ولكي تكون الطالب اللامع في غرفة إسعاف الأطفال فيجب عليك أن تعرف فوراً أن هذا الطفل قد يكون مصاباً بالخانوق. ولذلك يجب ان تعرف أنك تتعامل مع ذيفان قوي جداً وأخبر طبيبك فوراً ألا يتسكع ويضيع الوقت (TELL yoUR InTErn not to "loaf around" (Loeffler's . وفوراً أرسل مسحة swab من البلعوم الحنجري والبلعوم الأنفي للزرع على وسط أغار تيلوريت البوتاسيوم potassium TELLURITE agar ووسط المصل الدم المخثر للوفلر Loeffler's coagulated blood serum media. ولكن نتائج هذا الزرع تحتاج إلى أيام لتصبح جاهزة !!! يمكنك أن تجرب تلوين غرام لعينة من الغشاء الكاذب ولكن العصيات إيجابية الغرام لا تظهر دائماً. وبما أنه لا يوجد وقت للعب مع الدفتيريا، يفضل دائماً أن تبدأ بالعلاج وفق الطريقة التالية المكونة من 3 خطوات:

1. مضاد الذيفان Antitoxin: إن مضاد ذيفان الدفتيريا يعطل فقط الذيفان الموجود في الدوران والذي لم يصل بعد إلى النسيج الهدف لذلك يجب أن يعطى بسرعة لمنع إصابة القلب والجهاز العصبي.
2. البنسيلين Penicillin أو الإريثرومايسين Erythromycin: أي من هذه الصادات سيقتل الجرثومة مانعاً بذلك إطلاق المزيد من الذيفانات الخارجبة وجاعلاً المريض غير ناقلٍ للعدوى.
3. لقاح الـDPT vaccine DPT: يجب أن يتلقى الطفل لقاح الـDPT حيث أن الإصابة بالوتديات الخناقية لا تسبب دائماً مناعة ضد إنتانات لاحقة بهذه العضوية. وترمز أحرف لقاح الـDPT إلى: الـD=Diphtheria الخانوق وP= Pertussis أي الشاهوق (السعال االديكي Whooping Cough) والـT= Tetanus أي الكزاز. الجزء المختص بالخانوق يحتوي على ذيفان الخانوف المعطل بالفورمالين.

الآن وبعد أن قدمنا العلاج يمكننا الجلوس والاسترخاء والتأكد من اشتباهنا السريري بالخانوق. على طبق تيلوريت البوتاسيوم تظهر مستعمرات الوتديات الخناقية بلون رمادي إلى اسود خلال 24 ساعة . وعلى وسط مصل الدم المخثر للوفلر بعد فترة حضانة 12 ساعة ومن ثم التلوين بزرقة الميثيلين methylene blue ستظهر الوتديات بشكل جراثيم عصوية متعددة الأشكال.

لحسن حظ الأطفال غير الممنعين لا تطلق جميع الوتديات الخناقية هذا الذيفان الخارجي. فكما أن المجموعة A من المكورات العقدية الحالة للدم بيتا يجب أن تستذاب lysogenized أولا من قبل العاثيات bacteriophage المعتدلة لكي تنتج الذيفان المولد للحمامى erythrogenic كي تسبب الحمى القرمزية. كذلك أيضا فإن الوتديات الخناقية يجب أن تستذاب من قبل عاثية معتدلة لإنتاج ذيفان الخانوق.
إن هذا الذيفان القوي يتكون من تحت وحدتين: تحت الوحدة B ترتبط Bind بالخلية الهدف وتسمح بدخول تحت الوحدة A إلى داخل الخلية. وما أن تصبح تحت الوحدة A داخل الخلية تعيق تصنيع البروتينات عن طريق تعطيلها لعامل الإطالة (Elongation Factor (EF2 والذي يشارك في ترجمة translation الـmRNA الخاص بحقيقيات النوى إلى بروتينات. لاحظ هذه المقارنة المثيرة: الصادات المضادة للريبوسوم Anti-ribosomal antibiotics مصممة انتقائياً لتثبيط تصنيع البروتين في الخلايا الجرثومية (بدائيات النوى). لهذا يمكن اعتبار الذيفان صاداً حيوياً للإنسان human antibiotic لأن إصابتها للقلب والجهاز العصبي قد تكون مميتة.

اللستيريا المستوحدة LISTERIA MONOCYTOGENES

عندما يقول المحاضر أو الأستاذ تلك العبارة السخيفة "الجراثيم سلبية الغرام لديها ذيفان داخلي بينما الجراثيم إيجابية الغرام لا تملك" يمكن أن تقول وبكل تكبر أن الليستيريا المستوحدة هي عصية إيجابية الغرام متحركة ولديها ذيفان داخلي! وعلى الرغم من أن التظاهر السريري لهذه الحقيقة هو موقع جدل إلا أن تلك اللحظة الرائعة التي تخالف بها كلام محاضرك هي لحظة نادرة.

وإذا حاول محاضرك أن يفرض عليك طاعته فسوف يقوم وبقصد الانتقام بشرح كيف أن اللستيريا المستوحدة تظهر تحيزاً للنسيج العصبي (إن اللستيريا المستوحدة عضية مقاومة للحرارة وتعيش في الحليب المبستر قليلاً poorly pasteurized وعندما يتناولها المضيف فإنها تخترق مخاطية الجهاز الهضمي وتجتاح البلاعم وتنمو بداخلها، وتنتشر عبر الدم لتنحاز نحو النسيج العصبي)، ولهذا فهي سبب شائع لالتهاب السحايا meningitis عند مجموعتين من الناس. المجموعة الأولى هي الولدان neonates الذين يلتقطون هذه الجرثومة من أمهاتهم اللاعرضيات أثناء الولادة. وتعد اللستيريا المستوحدة ثالث أشيع سبب لالتهاب السحايا عند الولدان مسبوقة بالمجموعة B من العقديات والإيشريكيا الكولونية Escherichia Coli. المحموعة الثانية هي المرضى المضعفون مناعياً immunosuppressed patients كالمصابين بالسرطان أو زرع كلوي أو إيدز AIDS. وتكون نسبة الوفيات عند الإصابة بالتهاب السحايا في هذه المجموعة عالية جداً.

قد تتساءل لماذا تصيب هذه العضوية الولدان والمضعين مناعياً ولا تصيب الأسوياء مناعياً. السبب الرئيسي هو أن اللستيريا المستوحدة هي زميل مقاوم تستطيع أن تختبئ وتعيش ضمن خلايا مناعية معينة كالبلاعم macrophages والعدلات neutrophills والتي تستطيع أن تبلعم أو تلتقم الأجسام الغريبة كالجراثيم. ويما أنها تستطيع العيش داخل أو خارج الخلايا فإن اليستيريا المستوحدة تسمى جراثيم داخل خلوية مخيرة faculative intracelluler organisms. ولكن في الأشخاص الاسوياء مناعياً يقوم الجهاز المناعي بإطلاق عوامل تفعل البلاعم وتجعلها قادرة على تحطيم الجراثيم الهاجعة ضمنها . يسمي أخصائيو المناعة هذه الطريقة في تحطيم اللستيريا بــالمناعة المتواسطة بالخلايا cell-mediated immunity. ولكن الولدان (حتى عمر 3 أشهر) والمرضى المضعفين مناعياً لا يستطيعون تفعيل الخلايا البالعة سامحين بذلك بنمو اللستيريا المستوحدة وإخماجها للسحايا. وبما أن الحمل قد يخفف المناعة الخلوية أيضاً فإن اليستسريا المستوحدة قد تصيب النساء الحوامل أيضاً وقد يتطور لديهن التهاب سحايا وقد لا يتطور مرض سريري ويبقين لا عرضيات.

عندما يتطور التهاب السحايا لدى مريض لديه خطورة عالية للإصابة باللستيريا المستوحدة فمن المهم أن تعالج تجريبياً بصادات تغطي هذه الجراثيم. وبعد تأكيد الإصابة الجرثومية بالبزل القطني (تحليل السائل الدماغي الشوكي يظهر عدداً كبيراً من العدلات، ومستويات عالية من البروتين، وغلوكوز منخفض، وتلوين غرام للسائل الدماغي الشوكي قد يظهر عصيات إيجابية الغرام) يجب أن نضيف إما الأمبيسيلين Ampicillin أو التريميثوبريم-سلفاميثوكسازول Trimethoprim-sulfamethoxazole إلى الخطة العلاجية حيث أن هذين الصادين يغطيان اللستيريا.

------------------------

حالات سريرية :-

1. أحياء دقيقة 22: التهاب حلق مع أعراض قلبية وعصبية Microbiology 22: Sore throat with cardiac and nervous symptoms
2. أحياء دقيقة 23: رضيع لديه التهاب في السحايا Microbiology 23: An Infant with Meningitis

------------------------

المراجع References:

1. Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple
2. MicroCARDS
3. Medical Microbiology
4. Lippincott Illustrated Reviews: Microbiology
5. Todar's OnlineTextbook of Bacteriology

تم بحمد الله ..